endoskopik olarak tedavi edilen safra kaçağı olgularının retrospektif analizi

35 Pages·2015·0.59 MB·Turkish

T.C.
SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ

ENDOSKOPİK OLARAK TEDAVİ EDİLEN SAFRA KAÇAĞI
OLGULARININ RETROSPEKTİF ANALİZİ

Dr. Nihal BAŞ

İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI
Prof. Dr. M. Cem KOÇKAR

ISPARTA - 2015
ii
TEŞEKKÜR
İç Hastalıkları eğitimim ve tez çalışmalarım boyunca yardım ve desteklerini
esirgemeyen tez danışmanım Prof. Dr. Muhammed Cem KOÇKAR’a, İç Hastalıkları
Anabilim Dalı diğer tüm değerli öğretim üyelerine, araştırma görevlisi arkadaşlarıma
ve her zaman yanımda olan, sonsuz sevgi ve desteği için eşim Aydın’a, varlığımı
esirgemeyeceğim oğlum Kağan Ege’ye ve beni büyütüp yetiştiren anne ve babama
sonsuz teşekkürlerimi sunarım.

Dr. Nihal BAŞ
Isparta - 2015
iii
İÇİNDEKİLER
TEŞEKKÜR ............................................................................................................... ii
İÇİNDEKİLER ......................................................................................................... iii
KISALTMALAR DİZİNİ ........................................................................................ iv
TABLOLAR DİZİNİ ................................................................................................. v
ŞEKİLLER DİZİNİ .................................................................................................. vi
1. GİRİŞ ve AMAÇ .................................................................................................... 1
2. GENEL BİLGİLER ............................................................................................... 2
2.1. Safra Kesesi ve Yollarının Embriyolojisi ......................................................... 2
2.2. Safra Kesesi ve Yollarının Anatomisi ............................................................... 2
2.3. Endoskopik RetrogradKolanjiyopankreatografi Tanımı ve Endikasyonları ..... 5
2.4. Safra Kaçağı ...................................................................................................... 6
2.5. Safra Kaçağı Tanısı ve Hastaya Yaklaşım ........................................................ 7
2.6. Safra Yolu Yaralanmasında Endoskopik Tedavi .............................................. 8
3. MATERYAL ve METOT .................................................................................... 10
3.1. Hastaların Seçimi ............................................................................................ 10
3.2. ERKP Prosedürü ve Biyokimyasal Analiz ...................................................... 10
3.3. Komplikasyonların Tanımı ve Sınıflandırılması ............................................. 10
3.3.1. Pankreatit ................................................................................................. 11
3.3.2. Kolanjit ..................................................................................................... 11
3.3.3. Kanama .................................................................................................... 11
3.4. İstatistiksel Analiz ........................................................................................... 11
4. BULGULAR ......................................................................................................... 12
5. TARTIŞMA .......................................................................................................... 15
SONUÇ ...................................................................................................................... 21
ÖZET ......................................................................................................................... 22
SUMMARY .............................................................................................................. 23
KAYNAKLAR ......................................................................................................... 24
iv
KISALTMALAR DİZİNİ
ERKP : Endoskopik Retrograd Kolanjiopankreatografi
MRG : Manyetik Rezonans Görüntüleme
MRKP : Manyetik Rezonans Kolanjiopankreatografi
EST : Endoskopik Sfinkterotomi
LK : Laparoskopik Kolesistektomi
AK : Açık Kolesistektomi
SD : Standart Deviasyon
ALT : Alanin Transaminaz
AST : Glutamat-Oxalasetat transaminaz
ALP : Alkalen Fosfataz
GGT : Gama-Glutamil Transferaz
CRP : C Reaktif Protein
DM : Diyabetes Mellitus
HT : Hipertansiyon
v
TABLOLAR DİZİNİ
Tablo 1. Safra yolu yaralanmalarının değerlendirilmesinde kullanılan
Amsterdam kriterleri. ................................................................................................... 6
Tablo 2. Hastaların demografik, klinik ve laboratuvar özellikleri ........................... 12
Tablo 3. Endoskopik ve cerrahi olarak tedavi edilen hastaların temel demografik
ve laboratuar özellikleri.............................................................................................. 14
vi
ŞEKİLLER DİZİNİ
Şekil 1. Ekstrahepatik safra yolları ve anatomik görünümü ........................................ 4
1
1. GİRİŞ ve AMAÇ
Safra yolu yaralanmaları günümüzde tanısı ve özellikle tedavisinde
güçlüklerle karşılaşılan, yüksek morbidite ve mortalite oranıyla seyreden
hastalıklardır (1). En sık karşılaşılan nedenleri laparoskopik kolesistektomiler (LK),
açık kolesistektomiler (AK), karaciğer kist hidatiği ve operasyonları, karaciğer
transplantasyonu, hepatik lobektomi, koledok eksplorasyonu, biliyer malignite
cerrahisi ile değişik nedenli operasyonlar, abdominal travma ve kolelityazistir. LK
safra kaçağı sıklığını arttırsa da toplam komplikasyon oranını ve hastanede kalış
süresini azalttığı bilinmektedir (2, 3). AK ile safra kaçağı görülme oranı %0.1-0.2
iken, LK ile safra kaçağı görülme oranı %0.4-0.6 olarak saptandığı belirtilmiştir (4).
Safra kaçağı en sık sistik kanalda ve takiben intrahepatik kanalda görülür.
Safra yolu yaralanmalarının %51’i postoperatif dönemde fark edilirken,
%49’u intraoperatif olarak fark edilip, gelişmiş laparoskopik cerrahi manüplasyonlar
ile bu problemlerin çoğu intraoperatif dönemde giderilmektedir (5). Laparoskopik
olarak yapılan akut kolesistit vakalarında safra yolu yaralanmaları % 4’e kadar
çıkmaktadır (6). Major safra kanalı yaralanmaları % 11 mortaliteye sahiptir ve
çoğunlukla hepatojejunostomi gibi geniş operasyonlara ihtiyaç duyulmaktadır (7).
LK sonrası safra yolu yaralanmalarının büyük çoğunluğu, erken dönemde ya safra
yolu tıkanma bulguları ile ya da safra kaçağı bulguları ile belirti vermektedir. Bu
hastalarda görülen devam eden karın ağrısı, bulantı ve kusma, karın şişkinliği, ateş ve
sarılık olması durumunda akla safra kaçağı gelmelidir (8).
Bu çalışmada, Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji
Bilim Dalı’nda, safra kaçağı nedeniyle endoskopik olarak tedavi edilen hastaların
retrospektif analizinin araştırılması ve literatürlerle karşılaştırılması amaçlanmıştır.
2
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Safra Kesesi ve Yollarının Embriyolojisi
Karaciğer ve safra yolları fetal yaşamın 4. haftasında, vitellus kesesinin baş
kısmında, primer ön barsağın ventral duvarından tomurcuk şeklinde keselenmeye
başlar. Bu tomurcuklardan ikincisi karaciğerin sağ ve sol loblarını oluştururken ilk
ana tomurcuk uzayarak bir yandan ana safra kanalını yaparken diğer tarafında
hepatik kanalı oluşturur. İlk tomurcuktan ikinci bir tomurcuklanma şeklinde safra
kesesi oluşur. Safra kanalı, intrauterin yaşamın erken devresinde açık iken bir süre
sonra epitelyum proliferasyonu sonucu lümene doğru kalınlaşmaya başlar ve içi
dolarak solid yapı haline gelir. Daha sonra safra kesesi tomurcuğu bu solid yapının
ortasından boşalmalarla oluşmaya başlar. Böylece tüm safra yolları rekanalize olur
ve organlar morfolojik şeklini almaya başlar. Rekanalizasyonun gerçekleşmemesi
sonucu safra kesesi gelişmez veya atrezik kalır. Beşinci haftada sistik kanal, hepatik
kanal ve safra kesesi anatomik şeklini alır. Üçüncü ayda ise fetal karaciğer safra
salgılamaya başlar (9).
2.2. Safra Kesesi ve Yollarının Anatomisi
Safra kesesi karaciğerin sağ ve sol loblarını birleştiren interlobar fissürün
kaudal ucunda lokalize olan armut şeklinde safra depolayan bir organdır. Uzunluğu
7-10 cm, genişliği 3-5 cm, duvar kalınlığı 2-3 mm olup lümeni 30-50 cc arasındadır.
Dört anatomik kısımdan oluşur: Fundus, gövde, infindibulum ve boyun (10, 11).
Fundus; safra kesesinin en büyük kısmıdır ve karaciğerin ön kısmına kadar
uzanır. Gövde huni şeklinde incelerek boynu oluşturur ve sistik kanal ile birleşir.
Boyun kısmı aşağı doğru cepleşir, infindibulum veya hartmann poşu adını alır. Safra
kese taşları en sık infindibuluma yerleşir. Boyun; duktus sisticus ile birleşen
kısımdır. Kese boynundaki ve sistik kanal duvarındaki spiral mukozal membran
katlantılarına "Heister valvleri" ismi verilir.
Sistik kanal safra kesesinin boynundan başlar ve başladığı yerde bir kıvrım
yaparak omentum minusun ligamentum hepatoduodenale parçasının iki yaprağı
arasında sola ve aşağıya uzanarak duktus hepatikus kommunis (ana hepatik kanal) ile
3
birleşir. Sistik kanal, ligamentum hepatoduodenale içerisinde arteria hepatika
propria’nın sağında, vena porta’nın da önünde ilerler. Sistik kanalın uzunluğu
değişebilmekle birlikte genellikle 2-4 cm kadardır ve çapı 3-4 mm’dir. Kese ile
karaciğer yatağı arasında doğrudan drenajı sağlayan küçük safra kanalları (luschka)
bulunabilir. Bu kanallar kolesistektomi esnasında gözden kaçabilir ve safra fistülüne
neden olabilir. Sistik kanal insanların dörtte üçünde koledoğa dik bir açı yaparak
birleşir. Sağ hepatik arter bu birleşim yerinin hemen arkasında yer alır. Nadiren sistik
kanal, sağ hepatik kanala ya da aşağıda retroduodenal kanala açılabilir. Sistik kanalın
hepatik kanal ile birleşmesi değişik şekillerde olabilir, bu cerrahi açıdan önem taşır
(10, 12-14).
Sistik arter %95 oranında sağ hepatik arterden çıkar. Nadir olarak sol hepatik,
common hepatik, gastroduodenal veya superior mezenterik arterlerden
kaynaklanabilir. Sistik arter, sağ hepatik arterden çıktığında genellikle sistik kanal
medialinde ona komşu ve paralel seyreder. Fakat bu ilişki her zaman böyle
olmayabilir. Eğer arter sağ hepatik arterin proksimalinden ya da common hepatik
arterden çıkarsa, hepatik kanala çok yakın yer alabilir ve ligatüre edildiğinde hepatik
kanal yaralanabilir. Sistik arter, safra kesesini, hepatik duktusları ve üst koledoku
beslemektedir. Safra kesesinin venöz kanı, sistik ven ile portal vene ve doğruca
karaciğere giren küçük venlerle sağlanır. Lenfatik dönüş karaciğere ve portal ven
etrafındaki lenf nodlarına olur. Safra kesesinin sinirleri çölyak pleksustan gelir (12).
Safra salgısı hepatositlerden, ince safra kanaliküllerine (Herring kanalları)
bırakılır. Çok sayıda kanalikül birleşerek interlobuler duktusları oluştururlar.
İnterlobuler duktuslar birleşerek septal safra kanallarını oluşturur, septal kanallar da
sağ ve sol hepatik kanalları meydana getirir. Sağ ve sol hepatik kanallar porta
hepatisin dışında birleşerek ana hepatik kanalı oluşturur.
Ekstrahepatik safra yolları; sağ ve sol hepatik kanallar ve bu iki kanalın
birleşiminden oluşan ana hepatik kanal; safra için depo görevi yapan safra kesesi;
sistik kanal ve sistik kanalın ana hepatik kanalın birleşmesiyle oluşan koledoktan
oluşur. Hepatik kanal 4 cm uzunluğundadır ve sistik kanal ile birleştikten sonra
koledok adını alır. Koledok ortalama 7-11 cm uzunlugunda ve 5-10 mm
genişliğindedir. Koledoğun üst kısmı ya da supraduodenal kısmı hepatoduodenal
4
ligamanın serbest kenarı içinde portal venin önünde ve hepatik arterin sağında yer
alır. Orta kısmı (retroduodenal) vena kava inferiorun önünden, portal venin
lateralinden ve duodenum 1. kısmının arkasından geçer. Distal üçte birlik kısmı ya da
pankreatik kısım duodenum posteromedial duvarında oblik seyreder ve bu bölümün
orta kısmında sıklıkla ana pankreas kanalı ile birleşir. Vaterpapillasında duodenuma
açılır. Ampulla vateri pankreatobiliyer kanalın papilla içindeki dilatasyonudur.
Ampulla vateri düzeyinde ortak safra kanalı ve pankreatik kanal distal ucunu
çevreleyen ve safra akışını kontrol eden düz kas hücrelerine Oddi sfinkteri adı verilir.
Olguların %10’unda koledok duodenuma açılmadan önce pankreasın ana kanalı ile
birleşmez ve ayrı ayrı duodenuma açılabilir (11-13).

Şekil 1. Ekstrahepatik safra yolları ve anatomik görünümü (12)