En evaluering af forebyggelse af opioid-overdosisdødsfald med NALOXON

75 Pages·2016·6.33 MB·Danish

En evaluering af forebyggelse af
opioid-overdosisdødsfald med NALOXON
INDHOLD
FORORD 5 DEL 2. PRAKTISKE FORHOLD OMKRING RED LIV 61
OPSAMLING 7 INDLEDNING 61
Baggrund og formål med RED LIV 7 1. ORGANISERING OG IMPLEMENTERING 63
Tilrettelæggelse af projekt og evaluering 7 2. LEVERANCER 65
Resultater 7 2.2 Tasker 66
Etik 8 3. HÅNDTERING OG DELEGATION 71
ANBEFALINGER 9 4. INFORMATIONSMATERIALE 73
1. BAGGRUND FOR PROJEKT RED LIV 13 5. REGISTRERING OG DELTAGERINFORMATION 77
1.1 Overdoser og deres konsekvenser 13 6. DATAINDSAMLING TIL KVALITETSSIKRING 79
1.2 Ikke-dødelige overdoser 13 7. KURSER 81
1.3 Risikofaktorer for overdosis 14 7.1 Udvælgelse af deltagere til kurserne: 81
1.4 Hvad er Naloxon? 14 7.2 Kursusafholdelse 82
1.5 Erfaringer med Naloxon-baseret overdosisbehandling 19 8. FORMIDLING OG EKSTERNT SAMARBEJDE 91
1.6 Hvordan administreres Naloxon? 22 8.1 Erfaringsudveksling med nordiske lande. 91
2. ERFARINGER FRA PILOTPROJEKT I KØBENHAVNS KOMMUNE 27 8.2 Formidlingsplan 91
2.1 Kurser i overdosis 27 8.3 Officielle præsentationer. 91
2.2 Barrierer for undervisning og udbredelse 28 8.4 Medieomtale 93
3. RED LIV 29 BILAG 1. PULJEOPSLAG, SUNDHEDSSTYRELSEN 96
3.1 Metode 30 BILAG 2. MILEPÆLSPLANLÆGNING, MARTS 2013 – JUNI 2015 100
4. RESULTATER 37 BILAG 3. ANSØGNING OM UDLEVERINGSTILLADELSE 106
5. DISKUSSION 51 BILAG 4. GENEREL UDLEVERINGSTILLADELSE 108
6. OPSKALERING 53 BILAG 5. MEDICINOPBEVARING 110
6.1 Forslag til struktur og økonomi for en national overdosisforebyggende indsats 53 BILAG 6. INSTRUKS FOR LÆGER I RÅDGIVNINGSCENTER KØBENHAVN 114
6.2 Central landsdækkende ressourceenhed 53 BILAG 7. TRÆNERVEJLEDNING, INDHOLDSFORTEGNELSE 118
6.3 Lokale kommunale forebyggelsesenheder 53 BILAG 8. PLAKATER TIL BRUGERKURSER 119
6.4 Opgaver i central enhed/koordinering 53 BILAG 9. RED LIV BEHANDLING AF OVERDOSIS 129
6.5 Undervisning/koordinering 54 BILAG 10. TEST TIL TRÆNERE 145
6.6 Undervisning/medhjælper /dataopsamler/sparringspartner 54
6.7 Undervisning af lokale trænere 54
6.8 Transport 54
6.9 Materialeudgifter 54
6.10 Medicinudlevering 54
6.11 Kontorfaciliteter 55
Oversigt over opgaver, ansvarlige fagpersoner og ressourcer 55
Oversigt over opgaver i decentral enhed 56
REFERENCER 57
FORORD
Dette er en rapport om projekt RED LIV, som blev gennemført i 2013-2015 af Sund-
hedsTeam, Center for Udsatte Voksne og Familier, i samarbejde mellem Sundheds-
styrelsen, Københavns Kommune, Aarhus Kommune, Glostrup Kommune og Odense
Kommune.
Projektet havde til formål at afdække muligheden for at uddanne relevant personale,
tidligere stofbrugere og pårørende i overdosisforebyggelse ved hjælp af det morfin-
blokerende stof Naloxon, og det fungerede som en udvidelse af et mindre overdosis-
projekt med Naloxon, som blev gennemført i Københavns Kommune 2010-2011.
Rapporten er delt i to dele. Del 1 beskriver anbefalinger, baggrund, gennemførelse
og resultater fra projektet. Del 2 beskriver de praktiske forhold omkring afviklingen
af projekt RED LIV.
Vi vil gerne takke koordinatorer og læger i de 4 kommuner og landsfølgegruppe;
medlemmerne i styregruppen, Lis Bjarnesen, Bo Møller Nielsen og Helle Petersen,
for overblik og konstruktive indspark, samt lektorerne Morten Hesse og Birgitte
Thylstrup, Center for Rusmiddelforskning, Aarhus Universitet, for hjælp med data-
indsamling, databearbejdning og rapportskrivning.
Sidste men ikke mindst vil vi gerne takke trænerne, som lagde tid i uddannelsen og
kontakten med brugere og pårørende, og alle de brugere og pårørende, som har
stillet sig frivilligt til rådighed for at kunne redde andre.
København, december 2015
Marian Jørgensen projektkoordinator, RED LIV
Henrik Thiesen, overlæge projektleder, RED LIV

5
OPSAMLING
BAGGRUND OG FORMÅL MED RED LIV ønskede projektet at belyse under hvilke forhold
Danmark er blandt de lande i Europa som har den overdoser forekommer, og hvordan de håndteres.
højeste dødelighed på grund af overdosis med
narkotika med 244 dødsfald i 2012. Selvom antal- TILRETTELÆGGELSE AF
let af narkotikarelaterede dødsfald faldt en smule PROJEKT OG EVALUERING
fra 2008, er dødeligheden stadig en af de højeste i RED LIV projektet involverede en større gruppe på
Europa. Samtidig udgør overdosisdødsfald toppen over 487 deltagere fra 7 steder i 4 kommuner i Dan-
af et isbjerg af ukendt størrelse, hvor overdoser, mark. Kurserne blev gennemført efter et såkaldt
som ikke har dødelig udgang, medfører alvorlige ”train-the-trainers” design, hvor eksperter undervi-
somatiske problemer, og bidrager til en generel ser trænere, så de opnår de nødvendige kompeten-
dårlig helbredstilstand, forringelse af livskvalitet, cer for at kunne gennemføre kurser i forebyggelse
og besværliggør forbedring af livssituation (se af- af overdoser for personer, som skal kunne gennem-
snit 1.2 om Naloxonbehanding i praksis). Selv om føre indsatsen i praksis.
en overdosis af narkotika ikke medfører døden,
betyder det, at åndedræt og blodtryk falder, hvil- I løbet af sommeren 2015 blev der gennemført en
ket medfører en manglende iltning af kroppens opfølgning af alle kursusdeltagerne. Opfølgningen
organer, som kan medføre alvorlige skader på en blev gennemført i form af spørgeskemaer, som
række organsystemer, herunder hjernen og hjerte- blev indtastet på en webbaseret database, og som
karsystemet. omhandlede deres oplevelse af forebyggelseskur-
set, og deres erfaringer med at behandle overdoser
Men en overdosis kan behandles med en antidot, efter kursusdeltagelse.
og her anvendes oftest Naloxon, hvilket også er
gjort i dette projekt. Jo hurtigere behandlingen RESULTATER
sker, des mindre er risikoen for at stofbrugeren dør, En indsats for at håndtere overdoser, som medfø-
og des færre skader vil overdosen gøre. Formålet rer markant nedsat respiration og bevidsthedstab,
med RED LIV var således at teste betydningen af kræver oparbejdelse af et beredskab og sikring af,
at oprette og vedligeholde et overdosiskursus i at den nødvendige viden og de nødvendige midler
tæt kontakt med en bred gruppe af mennesker, er tilgængelige for de, der kan reagere og hjælpe
som opholder sig i eller kommer i kontakt med det når overdosen opstår. Af samme grund var fokus
eksisterende stofmiljø, inklusive stofbrugere, på- for RED LIV at udbrede viden og midler bredt til
rørende, samt et større netværk af behandlere og de personer, som har mulighed for at behandle
andre professionelle. Baggrunden var, at en ind- overdoser, dér hvor de opstår. Vigtige indikatorer
dragelse af flere aktører, kunne støtte en bredere for projektets succes var derfor gennemførelse af
forankret forebyggelsesstrategi, og inkludere an- forebyggelseskurser, udlevering af materiale til at
dre stofbrugere og miljøer end dem, der typisk er i behandle overdoser (kits), og selve behandlingen af
kontakt med opsøgende sundhedstilbud, og hvor overdoser.
redningsfolk derfor ofte tilkaldes for sent eller slet
ikke. Et andet vigtigt formål med RED LIV var også I evalueringen af RED LIV har vi lagt vægt på at
at udvikle materiale til opstart af stabile, vedvaren- identificere, hvem der har gennemført forebyggen-
de og lokalt forankrede undervisningstilbud i fore- de behandlinger, og under hvilke omstændigheder
byggelse af overdoser, som på sigt kan varetage dette er sket. Dette har vi gjort for kunne evaluere
den videre undervisning af stofbrugere, pårørende på, om midlerne til at behandle overdoser er ud-
og relevante professionelle i lokalområdet. Endelig bredt og anvendes i tilfredsstillende omfang, og
7
ANBEFALINGER
om der er særlig faktorer hos særlige målgrupper, Flertallet af deltagerne vurderede, at de i høj grad Rapportens anbefalinger til gennemførsel af over- 3. Model for forebyggelse bør
man skal være opmærksom på, for at udbrede den havde fået nyttig information om håndtering af dosisforebyggelse kan ses som en samlet konklusi- gøres bredt tilgængelig.
forebyggende indsats yderligere i fremtiden. overdoser på forebyggelseskurset. Vurderingen on på den viden, der er opbygget i RED LIV, de tidli- Da man ikke på forhånd ved, hvor overdoser vil
Lidt over 490 personer har modtaget undervisning af selve kurserne og materialet var overvældende gere projekter, som vi har gennemført i Danmark, optræde, og hvem der vil opleve overdoser, er det
i behandling af overdoser med Naloxon. Der var positiv, og omkring halvdelen af trænerne havde og den viden, der er opbygget internationalt gen- vigtigt at sikre, at antallet af personer på landsplan,
stor variation mellem de forskellige steder i landet, afholdt et eller flere kurser efter deres egen uddan- nem de sidste 10-15 år. Anbefalingerne er således i som kan behandle overdoser, vedvarende er højt
i forhold til hvor meget personale, der indgik i kur- nelse. I alt var der trænet 192 brugere på trænernes samklang med anbefalinger fra andre forebyggel- nok, og at modgiften er tilgængelig for disse per-
serne. I København og Odense var der således et kurser, samt 30 politifolk og 86 personaler og frivil- sesprojekter, som er implementeret andre steder i soner. Ved behandling af en overdosis, er en hurtig
forholdsvis stort antal medarbejdere, som indgik i lige. verden, og som bygger på det faktum, at overdo- reaktion afgørende for at komme sig uden mén.
kurserne, mens der i Århus og i omegnskommuner- sistilfælde forekommer spredt og uforudsigeligt, Der bør derfor være personer lokalt, som er i stand
ne omkring København deltog meget få medarbej- ETIK og at en kvalificeret forebyggelse derfor skal være til at reagere passende på overdosistilfælde.
dere. Projektet som helhed indfører ikke nogle nye fleksibel, tilgængelig og indeholde enkle forskrifter
behandlingsformer, bortset fra at Naloxon også og administration i forhold til selve indsatsen. 4. Uddannelsestiltag bør være fleksible,
I undersøgelsesperioden har 30 deltagere behand- indgives via næsespray. Der er ingen lodtrækning tilgængelige og forankret i den lokale
let mindst én overdosis, og i alt er 45 stofbrugere mellem personer som behandles, og den enkelte 1. Der bør løbende arbejdes med øget struktur og kultur.
blevet behandlet. Det er primært deltagere, som person, som har overdoseret modtager livredden- bevidsthed og behandling af overdoser. Lokale forhold spiller en rolle i forhold til hvor ud-
selv er stofbrugere, der har behandlet overdoser, de behandling som vanligt, bare nu med mulighed Antallet af overdoser i Danmark, dødelige såvel bredt uddannelsen af trænere og hjælpere bliver.
særligt de opioidbrugerne, som var ældre, og som for at supplere med antidot. Stofbrugere, som som ikke-dødelige, kan anslås til at være mindst I en landsdækkende implementering er det derfor
tidligere havde oplevet en overdosis selv. I 22 til- gives Naloxon skal spørges om han eller hun vil 9-10.000 om året og langtidskonsekvenserne af afgørende, at selve uddannelsesindholdet er ensar-
fælde var den, der udførte behandlingen, allerede modtage medicin, men da personen definitorisk er ikke-dødelige overdoser er alvorlige og forringer tet. Hvilke institutioner og brugergrupper som skal
til stede da overdosen skete, og 8 overdoser skete i bevidstløs og ukontaktbar, og da yderligere afven- helse, livskvalitet og mulighed for at ændre på involveres er nødvendigvis en lokal beslutning. Det
stofbrugerens eget hjem. De fleste kendte stofbru- ten vil medføre dødsfald, kan Naloxon gives, hvis egen situation, også selvom opioidforbruget er er vigtigt, at både kommunale og NGO organisa-
geren i forvejen. de guidelines, som der er undervist i på forebyggel- ophørt. Gennemførelse af kurser i overdosisbe- tioner inddrages, ligesom der bør være en kontakt
seskurset, følges. handling øger den generelle bevidsthed om risi- med kriminalforsorgen. Vedholdenhed i udviklin-
Samlet set tegner der sig et billede af, at stof- koen ved brug af opioider og øger dermed også gen bør være en central opgave i tæt samspil med
brugerne er dem, der oftest allerede er til stede, opmærksomheden og forbruget hos den enkelte de lokale interessenter.
når overdosen sker, og at de oftest er dem, der stofbruger.
behandler overdoser i brugerens eget hjem, at de 5. Uddannelsestiltag bør følges løbende
behandler overdoser hos personer, de ikke kender i 2. Modellen for forebyggelse med Naloxon for at sikre kvalitet og ensartethed.
forvejen, og at de behandler overdoser, der er lige bør gøres permanent i hele landet. Ved at have en ensartet kvalitet i træneruddannel-
så alvorlige som dem, der behandles af personale. En opgørelse fra Landsforeningen af Væresteder sen sikres det, at der er gives en ensartet hjælpe-
Overdoserne har generelt været alvorlige. For 31 i Danmark i 2013 viste, at i forhold til befolknings- ruddannelse. Samtidig øger det mulighed for, at
af de behandlede overdoser var vi i stand til at få størrelse, er forekomsten af overdosistilfælde eventuelle nye behandlingsmetoder eller
informationer af detaljerne. Her var to tredjedele størst i landområder hvor afstanden til misbrugs- – udstyr hurtigt kan implementeres til gavn for
ikke kontaktbare, og næsten ingen trak vejret, eller behandling er størst (LVS og SVID 2013). Det an- hjælperne og de personer, som rammes af en
trak vejret med besvær. I lidt over halvdelen af til- befales derfor at gøre modellen for forebyggelse overdosis. Der bør derfor løbende følges op på
fældene anvendtes kun næsespray, og i fem tilfæl- bredt tilgængeligt geografisk. Udover at sikre en de enkelte uddannelser fra centralt hold, ligesom
de anvendtes kun Naloxon til injektion i muskel. I lokal parathed til at behandle opioidafhængige, tilbud om supervision bør være en mulighed for
de resterende 11 tilfælde blev der enten givet kun- vil det også støtte op om parathed i forhold til trænerne.
stigt åndedræt, taget kontakt til ambulance, eller behandling af de målgrupper, som i fremtiden kan
der blev ikke givet nogen behandling. I 24 tilfælde komme ud for opioidforgiftning.
var der behov for yderligere behandling, ud over
indgivelse af modgift og kunstigt åndedræt.
8 9
6. Uddannelsestiltag bør rettes mod en har nogen særlig erfaring i brug af medicin. Dette visere trænerne på 1. niveau, og derefter lade dele- virkende opioider og efterfølgende er behandlet
bred gruppe af stofbrugere og pårørende. vil øge muligheden for udbredelse til andre opioid- gationen ske på anden hånd fra træner til hjælper med Naloxon.
Stofbrugere, der færdes i stofmiljøet har størst brugere, som for eksempel smertepatienter og de- (http://stoppoverdoser.no/).
mulighed for at intervenere ved overdoser, og bør res pårørende. Vi har valgt at benytte Naloxonpro- 14. Prioritering af videre undersøgelse
derfor være den primære målgruppe for undervis- duktet Prenoxad. Selvom der er mange fordele ved 11. Udvikling af særligt Naloxonudstyr om udbredelse til andre grupper.
ning af hjælpere i forebyggelse af overdoser. For Prenoxad som næsespray i forhold til de tidligere til næsespray for lægpersoner. Opgørelser viser, at udskrivelsen af smerteopioider
at nå den relevante brugergruppe skal opsætning ampuller, er der stadig den forhindring, at Preno- Der bør arbejdes på import eller udvikling af et i Danmark er meget højt i forhold til Europa gene-
af kurser være let tilgængelig, lokal, forholdsvis xad er udviklet til injektion og ikke har den sikker- produkt til som er beregnet til brugeradministreret relt. Der bør derfor iværksættes en undersøgelse,
hyppig og med et begrænset tidsmæssigt forbrug hed i brugen som en særligt udviklet næsespray overdosisbehandling med næsespray. Det nuvæ- som ser nærmere på risikoen for overdoser for
for den enkelte. Stofbrugere, der som følge af vil have. Da evidensen for Naloxon som næsespray rende produkt er udviklet til intramuskulært brug almindelige smertepatienter, og på behovet for
afsoning, døgnbehandling eller hospitalsindlæg- er velundersøgt, anbefales det, at der udvikles et og specialimporteret til brug i dette projekt. Der er uddannelse i forbindelse med ordination af smerte-
gelse kan oplevede nedsat tolerans, bør prioriteres europæisk produkt tilpasset intranasal brug. behov for et enkelt device, som er tilgængelig fra opioider og samtidig ordination af og uddannelse i
yderligere fremover. Endelig bør interesserede alle apoteker. brug af Naloxon-device (Coe & Walsh, 2015; SAM-
pårørende uddannes som del af en bredere fore- 9. Overdosisforebyggelse primært bør HSA, 2013).
byggelsesstrategi. så vidt muligt ske ved hjælp af nasalspray. 12. Den positive kontakt med
Behandling af overdosis i lægmandssetting bør ske undervisningsdeltagere udgør basis for
7. Der bør være øget fokus på forankring på med nasalspray. Næsespray er enkel at anvende og adressering af sundhedsforhold.
institutionsniveau for relevante professionelle. hverken den der administrerer Naloxon eller den Naloxonbehandling bør ligesom hjertestarter-pro-
Medarbejdere på væresteder og herberger er of- der behandles kan påføres skade. I de sidste 5 år jektet have fokus på at forhindre de skader, som
tere i berøring med tilfælde af overdoser, og bør er der sket en markant udbredelse af Naloxontræ- optræder ved ikke-dødelige opioidoverdoser. Tallet
derfor prioriteres. Samtidig bør andre relevante ningsprogrammer internationalt, og adskillige af for ikke-dødelige overdoser er højere end for døde-
professionelle, så som politi og hospitalspersonale dem bygger på intranasal administration. Et pro- lige overdoser, hvoraf mange skader ikke rappor-
også uddannes, da det sikrer en parathed og bred dukt udviklet til intranasal brug vil lette håndterin- teres og øger risiko for senere fatal overdosis. Da
indsats. Selvom uddannelse af relevante medar- gen og udbredelsen. Der bør tilskyndes til udvikling der er evidens for, at behandling med Naloxon også
bejdere og andre professionelle stadig foregår på området, så en billigere og lettere håndterbar har effekt på nonfatale overdoser, bør den positive
personligt, vil det fremover være hensigtsmæssigt nasal administrationsform bliver tilgængelig. kontakt med deltagere i overdosisprojekter også
at uddanne alle medarbejdere på den enkelte insti- anvendes til at adressere generelle helbredstilstan-
tution. Medarbejderne er en vigtig gruppe for ved- 10. Receptpligten for Naloxon bør ændres de og skærpe opmærksomheden hos stofbrugere
ligeholdelse af kulturen omkring tilgængelighed og næsespray gøres lettere tilgængeligt, og pårørende over for risikoen ved stofbrug gene-
af modgift og forebyggelse af overdoser, og det er eventuelt i håndkøb. relt, og de sygdomme som er hyppige følger ved
derfor vigtigt, at der lægges en strategi for, hvor- For at opnå en optimal udbredelse bør der ses på stofbrug.
dan medarbejderne kan inddrages i forebyggelses- receptpligten for Naloxon og de eksisterende dele-
arbejdet på de steder, hvor det er vanskeligt at få gationsregler, som betyder, at hver eneste uddan- 13. Prioritering af opfølgning og
dem til at indgå i kurser. Derudover udgør det en nede skal superviseres af en læge og have person- samarbejde efter behandlet overdosis.
alvorlig barriere for kontinuitet, at der er stor ud- lig delegation af hver eneste dosis Naloxon. Den Det anbefales, at der ved et kommende projekt på
skiftning af personale på de enkelte institutioner, direkte lægelige supervision af alle er en barriere landsplan gennemføres en plan for samarbejde og
som dermed mister sin tilknytning til projektet. for opnåelse af et højt antal overdosisbehandlere, bevidstgørelse af hospitaler og redningstjenester,
som er nødvendigt for at have en god dæknings- som understøtter, at personer, der udfører hjæl-
8. Udstyr til behandling af overdoser grad. Hvis Naloxon ikke kan gøres receptfrit, bør perarbejde, altid kontakter redningstjenesten til
bør forenkles for at sikre korrekt brug. det overvejes om de nuværende regler kan tilpas- at håndtere efterforløbet ved overdosis. Samtidig
Det er vigtigt at sikre, at behandling af overdoser ses, så udbredelsen ikke hæmmes i samme grad bør skadestuer og modtageafdelinger være op-
sker med et produkt, som er tilpasset til at kunne som nu. I det norske projekt, som benytter samme mærksomme på, at overdoser kan opstå igen hos
anvendes i akutte situationer af personer, som ikke produkt, har det været muligt kun at skulle super- mennesker, som har fået en overdosis af langtids-
10 11
BAGGRUND FOR
PROJEKT RED LIV
1.1 hvor de færdes i hverdagen, og for at øge deres
OVERDOSER OG DERES KONSEKVENSER generelle opmærksomhed på særlige risikositua-
Brug af opioider er årsag til hovedparten af nar- tioner og hvad de kan gøre for at forebygge dem
kotikarelateret sygdom og død i de vestlige lande, understreges også af, at stofbrugere ofte indtager
og den vigtigste årsag til narkotikarelateret død er stoffer sammen med andre, og derfor også ofte
akutte overdoser (EMCDDA, 2014). Danmark er overdoserer i situationer, hvor andre er til stede
blandt de lande i Europa med den højeste dødsra- (Tjagvad et al., 2014). Udover den danske under-
te, og selvom antallet af narkotikarelaterede døds- søgelse af forgiftningsdødsfald, viser udenlandske
fald i Danmark er faldet siden 2008, er der igen også, at ca. 1/3 af stofbrugerne har haft en eller
sket en stigning fra 2013 så antallet af døde var 263 flere overdoser, og at 50–100 % har overværet at
i 2014 (Sundhedsstyrelsen, 2015). Dette tal udgør andre stofbrugere har overdoseret (Baca & Grant,
et af de højeste i Europa, hvorfor sigtet derfor også 2005; Farrell & Marsden, 2008; Galea et al., 2006;
er yderligere reduktion. Gjersing et al., 2011; Sporer, 2003; Wagner et al.,
2015).
En kontakt til en instans i det offentlige behand-
lingssystem forhindrer ikke i sig selv fatale og Tallene understreger at forebyggelsen skal ske,
non-fatale overdoser, selv om substitutionsbe- hvor de professionelle er i kontakt med stofbruger-
handling kan mindske risikoen og medføre en sta- ne, så som hospitaler, fængsler og stofrelaterede
bilisering af stofbrugernes livssituation. Erfaringer møder med politiet. Disse arenaer kan udgøre
viser, at overdoser sker både hos personer, der er vigtige indsatsområder for forebyggelsesprogram-
i behandling, og hos personer, der enten endnu mer, blandt andet fordi de ofte er forbundet med
ikke er i behandling, eller som er faldet ud af et pause eller reduktion i stofindtag, og dermed med
behandlingsforløb. At være til stede og at kunne øget risikoen for overdosis. For eksempel fandt
handle rettidigt betyder, at forebyggende indsat- en undersøgelse af 573 injektionsbrugere, hvor
ser skal kunne ske i områder, hvor hjælpeinstan- næsten halvdelen (41.5 %) havde haft minimum
ser optræder koncentreret, og hvor der derfor er én heroin/opioid overdosis, og 7.9 % havde haft en
større mulighed for at få hjælp og støtte fra andre overdosis inden for de sidste 6 måneder, at overdo-
stofbrugere og uddannet personale. Men lige så sis de sidste 6 måneder var forbundet med at have
vigtigt er det, at sådanne indsatser skal kunne ske i været i kontakt med hospital og være arresteret for
mere isolerede områder og situationer, hvor der er at have stoffer på sig (Wagner et al., 2015).
mindre mulighed for at få hjælp fra omgivelserne.
En stor undersøgelse af forgiftningsdødsfald viste 1.2
således, at halvdelen af de dødelige overdoser i IKKE-DØDELIGE OVERDOSER
Danmark skete i eget hjem (Tjagvad, Petersen, Overdoser med dødelig udgang udgør kun toppen
Thylstrup, Biong, & Clausen, 2014), og at omkring af isbjerget. En overdosis af morfin, som ikke ender
en femtedel døde væk fra egen bopælskommune. med døden, betyder stadig, at personen har været
Dette er tal, der afspejler den udfordring, at mange berøvet ilt i en længere periode, og konsekvenser-
overdoser sker i eget hjem væk fra hjælpeinstanser, ne er alvorlige: den manglende ilt betyder, at en
og at kommuners tilbud er rettet mod kommunens række organsystemer ofte vil tage skade, herunder
borgere, og derfor ikke kan hjælpe tilrejsende stof- hjerte- og karsystemet og centralnervesystemet,
brugere i samme udstrækning. hvilket igen medfører øget sygelighed, og dårlige-
re kognitiv funktion, som til sammen bidrager til
At der er stort behov for at møde stofbrugerne, yderligere at fastholde brugeren i en dårlig psyko-
13
social situation. Det er således kendt at indre orga- udvikling som kan tage mange timer, men der er
ner, herunder lungerne lider under væskeansam- risikofaktorer som bør føre til at man observerer
ling og dårlig funktion som følge af iltmangel efter lidt nøjere i forbindelse med stofindtagelse i stof-
overdosis. Lungeproblemer på grund af opkastning indtagelsesrum. Risikofaktorer for non-fatal og
er et andet kendt problem, som har været kendt i fatal overdosis omfatter ud over selve stoffet og
årtier. dets styrke:
• Aktuel løsladelse fra fængsel
Mange oplever ikke-dødelig overdosis op til flere • Udskrivning fra stoffri behandling
gange, hvilket udover at betyde alvorlige skader, • Blandingsmisbrug, herunder alkohol og benzo-
også øger risiko for senere dødelig overdosis. For- diazepinmisbrug
skellige undersøgelser har vist, at mellem 47 % • Fysisk sygdom, for eksempel lungeinfektion.
stofbrugere, heraf 69 % af heroinbrugere, havde • Psykisk lidelse (medicinering øger risiko)
oplevet en overdosis (T. Kerr, 2007). I evalueringen • Dårligt socialt netværk, herunder hjemløshed.
af det Københavnske pilotprojekt havde 14 delta- • Alder
gere i den ældre gruppe alle overværet overdosis- • Tidligere overdosistilfælde (højere alder indike-
tilfælde og 4 havde selv oplevet overdosis (Thiesen, rer også tidligere overdosistilfælde).
2013). En retsmedicinsk undersøgelse af hjerner Med de moderne blod- og urintests er denne form over slimhinden. Hvis præparatet indtages korrekt
fra personer som har overdoseret viste for eksem- Det skal understreges igen, at det er kombinationen for provokationstest, som potentielt er farlig, hel- vil der derfor ikke være nogen blokerende effekt,
pel, at 38 ud af 100 har hjerneskade som følge af af forskellige faktorer, der medfører om der sker en digvis ikke mere aktuel. Natrexon, Nalmefene og men kombinationspræparatet vil udløse en akut
iltmangel og blodpropper i hjernen (som igen kan overdosis, og om den bliver fatal eller non-fatal. Der Naloxon (Foldes, Lunn, Moore, & Brown, 1963) bru- abstinensreaktion, hvis det injiceres. Tanken er at
tilskrives iltmangel) (Andersen & Skullerud, 1999). er derfor ikke nogen garanti for, at få risikofaktorer ges alle som medicin i Danmark i dag, og har ikke denne kombination af stoffer skal reducere injekti-
betyder, at der ikke vil ske en overdosis. nogen betydende agonistisk opioid effekt, men onsbrug.
Overordnet er der altså en hel del flere non-fatale har forskellig virkningsvarighed og omsætning i
overdoser end der er fatale overdoser, og overdo- 1.4 leveren. Naloxon er patenteret i 1961, undersøgt Nogle steder i udlandet anvendes Naltrexon også
ser bør forstås som et kontinuum, hvor de non-fa- HVAD ER NALOXON? op gennem 1960’erne (Kosterlitz & Watt, 1968) som implantat ved stoffri behandling, hvor det
tale i sidste ende kan medføre en øget sårbarhed Fra starten af det 20. århundrede har det været og godkendt til medicinsk brug i i behandlingen af forhindrer eventuelt opioidmisbrug, så længe im-
og risiko for at en overdosis ender fatalt. Når man kendt, at kemisk ændring af opioider ændrer hvor- overdoser USA i 1971. plantatet er aktivt. Ved behandling af overdoser
observerer en overdosis er det ikke i realiteten mu- dan stofferne binder sig til opioidreceptorerne er der behov for hurtig effekt så Naloxon kan ikke
ligt at skelne mellem hvilke heroinoverdoser der (Pohl, 1914). Naloxon tilhører en række af opioid- I smertebehandling anvendes Naloxon ved peroral indtages som tablet eller mixtur, da passagen over
vil lede til dødsfald og hvilke der vil klinge af i løbet stoffer, som er syntetiseret fra 1940´erne, og hvor indtagelse, hvor det kombineret med et andet mavetarm-systemet og leveren betyder, at effek-
af kortere eller længere tid. Det er dog muligt at nogle af de syntetiserede opioider har hel eller opioid indtages for at forbedre tarmmotorikken, ten ikke sætter hurtigt nok ind. I stedet udnyttes
observere om personen trækker vejret passende delvis effekt på dele af opioidsystemet. Eksempler som ofte bliver langsom under en smertebehand- den forholdsvis lette passage gennem næseslim-
og bliver ved med det, og dermed sikrer en ordent- er Nalbuphine, Nalorphine (Salomon, 1954) og ling, for at afbryde en kirurgisk smertebehandling, hinden og videre ud i blodbanen.
lig ilttilførsel til hjernen. Hvis vejrtrækningen er Levallorphan, og hvor den blokerende effekt på eller for at bryde en overdosis hos en patient med
tiltagende overfladisk og hvis personen ikke kan dele af opioidsystemet har bevirket, at de har væ- lavere tolerance end ventet. Her udnyttes det, at Naloxon produceres på verdensplan i en koncen-
vækkes, er der tale om en overdosis, som skal be- ret anvendt i anæstesi. I 1950’erne blev Nalorphine Naloxon ikke når at få nogen systemisk effekt, tration på 0,4mg og 1mg per milliliter og i mange
handles. derudover brugt til at udpege stofbrugere ved an- fordi det omdannes inden det når forbi leveren. forskellige dispenseringsformer, men findes i Dan-
holdelse, ved at udløse delvis abstinens på grund af I alkoholbehandling anvendes Naltrexon og Nal- mark kun som ampuller på 1ml med en koncentra-
1.3 blokaden af mu-receptoren (Time Magazine 1956). mefene som cravingdæmpende middel, mens tion på 0,4mg (der indgives normalt 0,8mg svaren-
RISIKOFAKTORER FOR OVERDOSIS Senere blev der forsøgt at lave en test for opioid- Naloxon i stofmisbrugsbehandlingen nogle gange de til 2 ml i dropkanyle (venflon)).
Som ovenfor nævnt er det i det enkelte tilfælde afhængighed ved at dryppe Naloxon i øjet for at anvendes kombineret med Buprenorphin (Suboxo-
ikke muligt at vurdere om en overdosis bliver fa- se, om det ville få pupillerne til at blive store igen ne). Naloxon har ingen effekt hvis det indtages via I sundhedsvæsnet indgives Naloxon primært intra-
tal eller ej, idet der kan være tale om en langsom (Loimer, Grünberger, Linzmayer, & Schmid, 1990). munden hvorimod Buprenorphin optages hutigt venøst, hvorfor det er en del af medicineringspro-
14 15
cessen at have stoffet tilgængeligt i en sprøjte. For Et andet tiltag, som kan sammenlignes ret direkte
at få adgang til Naloxon skal man derfor brække med overdosisbehandling er hjertestopbehandling,
ampullen, og derefter opsuge indholdet med en hvor en hurtig indsats også er afgørende for, om
kanyle. I andre lande er ampuller med gummimem- personen overlever uden efterfølgende skader,
bran og allerede fyldte injektorer tilgængelige. In- og hvor de nødvendige elementer i indsatsen om-
jektorerne skal ikke skilles ad før brug, og er derfor handler en generel bevidsthed om, at problemet
er meget lettere at håndtere, mens ampullen med eksisterer, konstant oplæring i forebyggelse, fore-
gummimembran stadig kræver montering af en nål byggelsesudstyr til rådighed, samt tilkald af hjælp.
for at hente Naloxon ud. Der er dog betydeligt min- I forhold til indsatsen ved hjertestop er der identifi-
dre risiko for snitskader. Hos en lægeligt behandlet ceret 3500 hjertestop uden for hospitaler, og der er
smertepatient er man bekendt med hvilken type som følge af dette opsat mere end 12.000 registre-
opioid, der er givet, og hvor længe den er givet, rede hjertestartere i 2015 (https://www.hjerte
hvorfor en opioidoverdosis vil være forholdsvis let starter.dk/) og Sundhedsstyrelsen (2011). Der- Figur 1. Udvikling af sygehuskontakter som følge af forgiftningstilfælde
genkendelig. Ved en overdosis uden for hospital udover tilbydes der kurser i hjerte-lunge-redning
med opkald til 112 vil ambulancetjenesten forsø- (HLR) til så store dele af befolkningen som muligt.
ge at anlægge en veneadgang til indsprøjtning af Der er således flere organisationer involveret ved den amerikanske undersøgelse blev Naloxon be- temorfika sværere betydet, at der er sket et skift
Naloxon. Intravenøs adgang er afgørende i disse forebyggelse af hjertestop, og det ses klart som en regnet til at være omkostningseffektiv (medregnet mod heroin, og dermed fra legal til illegal indtagel-
tilfælde, da ambulanceredderen ikke på forhånd befolkningsopgave at være i stand til at give hjer- færre overdoser og færre ambulancekørsler), og se (se blandt andet Lake & Kennedy, 2015). Hvis
ved, om der er tale om en opioidoverdosis eller en temassage og finde og betjene en hjertestarter. blev derfor direkte omkostningsbesparende. Hvad Danmark følger den amerikanske trend, hvilket
anden tilstand. Hvis det ikke er muligt at anlægge Ifølge Sundhedsstyrelsens rapporter, er det dog et effekten er i forhold til de ikke-dødelige overdoser vi har gjort tidligere, er den nuværende nedgang
en intravenøs adgang, gives det intramuskulært (se problem, at der er manglende overblik over, hvor er sværere at beregne, da der ikke umiddelbare i antallet af personer, som søger behandling for
for eksempel instruks for Paramedicinere og Am- alle hjertestarterne er placeret, og at en del af dem vil være store besparelser på ambulancekørsel og opioidmisbrug kun en del af et cyklisk mønster,
bulancebehandlere (http://phc.regionsjaelland.dk/ er placeret på steder, hvor risikoen for forekomst af intensiv behandling på skadestuer. Til gengæld er som vil betyde en stigning i antallet af overdoser
dokument.asp?DokID=315897). hjertestop er lille, hvilket bidrager til et manglende den langsigtede besparelse på behandling af kro- og dermed dødsfald i de kommende år.
samfundsøkonomisk overblik (Væggemose et. al. nisk sygdom markant.
1.4.1 Naloxon som behandling af akut overdosis 2008). Derudover bør det også pointeres, at der i USA 1.4.2 Behandling med Naloxon i praksis
Når en person er blevet forgiftet med opioider og er cirka 40.000 overdosistilfælde med dødelig Stofbrugeres indtagelse af afhængighedsskabende
er ved at dø af forgiftningen, kan Naloxon indgives, Indsatsen ved hjertestop understreger, at diskussi- udgang, hvoraf 37 % sker som følge af smerte- stof kan med farmakologiske briller næsten altid ka-
og blokeringen betyder, at forgiftningen ophører, onen af relevans i forhold til folkesundhedsopgave morfika. Dette svarer til, at der i Danmark er 100 rakteriseres som overdosering. Der er naturligvis et
og at personen vil vågne og begynde at trække ikke kun kan gøres op i økonomisk tænkning, men smertepatienter eller mere om året, som dør af en ønske om at slippe af med abstinenssymptomer, men
vejret selv. Man kan betragte Naloxon som tertiær også er en etisk diskussion i forhold til prioritering overdosis. Det er aktuelt ikke dokumenteret at så stofbrugeren ønsker som regel også en effekt, som
forebyggelse. Det vil sige som en indsats, der har til af folkesundhed i befolkningen. Alligevel skal det mange personer dør af overdoser af smertestillen- er ud over den almindeligt smertestillende eller sti-
formål at mindske følgerne af en sygdom, og der- nævnes, at i forhold til økonomisk besparelse, viser de piller i Danmark, men det er muligt, at tallene mulerende. Når psykoaktive stoffer bruges på denne
med forhindre, at den medfører død, handicap eller en undersøgelse af brugerdrevet forebyggelse af enten er underrapporteret, eller at udviklingen er måde, udvikles forholdsvis hurtigt en tolerance, som
tilbagefald. overdoser fra 2013 for eksempel, at der skal udde- på vej. Dette afspejles i, at antallet af opioidforgift- betyder, at der kan indtages betydelige mængder,
les 227 Naloxonkits for at forhindre ét dødsfald, ninger på skadestuerne er steget fra ca. 100 årligt i som vil medføre alvorlige bivirkninger eller død for
Evaluerer man Naloxon som tertiær forebyggel- og at besparelser på skadestue og udrykninger 2005 til ca. 500 i 2013 (Se Figur 1, Sundhedsstyrel- den ikke-tolerante eller ”stof-naive”. Ruseffekten
se, kan man sammenligne med andre årsager til mere end betaler for tilbuddet (Coffin & Sullivan, sen, 2014). opnås ofte ved at blande forskellige stoffer og alko-
pludselig død og alvorlig skade. Et eksempel, som 2013). Selvom effektiviteten og økonomien er hol. Der er ikke nødvendigvis tale om at der injiceres
nævnes i litteraturen, er trafikskader, hvor der an- udregnet for amerikanske forhold og ikke direkte Forskellen på Danmark og USA med hensyn til flere stoffer på samme tid, men der kan typisk være
vendes store ressourcer på at forebygge et relativt kan omsættes, viser undersøgelsen, at der sker en udbredelsen og typen af overdoser kan i denne tale om et grundlæggende forbrug af for eksempel
lille antal dødsfald, men samtidig også et større vis investering ved enhver forebyggelsesindsats, sammenhæng frygtes at være forbigående: I USA benzodiazepiner og alkohol, som forstærker effekten
antal skader af varierende alvor. hvor effekten af investeringen sker over lang tid. I har tiltag, som har gjort tilgængeligheden af smer- af heroin og dermed øger risikoen for overdosis (se
16 17
blandt andet fund i rapport om forgiftningsdødsfald i forsvinder, fordi de mindre doser giver en mere
Danmark, Tjagvad et al., 2014). langsom opvågnen.
Den stofgruppe, der umiddelbart er farligst i forhold
til overdoser er opioidgruppen, som blandt andet 1.4.3 Mulige negative effekter af behandling
indeholder heroin, morfin og metadon. Ved overdo- med Naloxon
sis optræder en gradvist udsættende vejrtrækning, Negative effekter af udskrivning af Naloxon til
som fører til iltmangel i hjernen, hvilket i sig selv stofbrugere er ikke dokumenteret, og behandling
medfører forværring af vejrtræning og yderligere af overdoser, som ellers ikke vil blive behandlet
iltmangel. Der indledes altså en negativ spiral, som opvejer kraftigt eventuelle problemer, som kan
kan strække sig over få minutter, men som ofte vil opstå ved aktiv behandling. De bekymringer, der er
vare i halve til hele timer. Pludselig død umiddelbart udtrykt, omfatter for eksempel, at stofbrugere vil
efter indtagelse af opioider er sjældent, og der er tage mere heroin, når der findes overdosisforebyg- Figur 2. Antal af nytilkomne overdosisprojekteter i USA 1996 til medio 2014 Wheeler, Jones, Gilbert, Davidson, et al., 2015)
typisk en længere fase, hvor respirationscentret på- gelse til stede, eller at brugen af heroin generelt
virkes og vejrtrækningen langsomt sætter ud. Langt bliver mere acceptabel, når der uddeles Naloxon
de fleste dødsfald sker derfor mellem 1–3 timer efter (se eksempelvis Tobin, Gaasch, Clarke, MacKenzie, 1.5 tranasal form og øge fokus på uddannelse af stof-
opioidindtagelse intravenøst. I disse timer er det & Latkin, 2005). Intet af dette er dog vist i de pri- ERFARINGER MED NALOXON-BASERET brugere, behandlere og pårørende (Hansen, 2014).
afgørende for det videre forløb, at der sker en hurtig mært amerikanske undersøgelser, der foreligger på OVERDOSISBEHANDLING Andre lande har også øget fokus på distribution af
behandling, som genopretter vejrtrækningen og får nuværende tidspunkt. Tvært imod ses der i nogle Forebyggelse af overdosedødsfald ved hjælp af Naloxon og undervisning i forebyggelse, herunder
kredsløbet i gang. undersøgelser et mindre heroinforbrug end før Naloxon er øget både i Danmark og i udlandet. Sverige, England, Tyskland, Italien, Canada og
uddannelse til overdosisforebyggelse, og i stort set I udlandet har flere lande lanceret en forebyggel- Australien (Mueller, Walley, Calcaterra, Glanz, &
Naloxon vil, uanset om det gives intravenøst, in- alle undersøgelser synes overdosisprojekterne at sesstrategi, der omhandler distribution, undervis- Binswanger, 2015).
tramuskulært eller nasalt, normalt ophæve forgift- styrke oplevelse af empowerment hos de involve- ning og overordnede guidelines. I USA, som over
ningstilstanden inden for ca. 2 minutter, alt afhæn- rede stofbrugere. de sidste 30 år har oplevet store overdosisproble- 1.5.1 Kurser i overdosisforebyggelse
gig af hvor svær overdosis er. Naloxon omsættes mer, er der for eksempel sket en vækst i organisati- og behandling med Naloxon
forholdsvist hurtigt og blokeringen forsvinder efter Naloxon er i sig selv et potent stof, der kan udløse oner, som udleverer Naloxon-baserede præparater Det øgede fokus på betydningen af undervisning
ca. en time. Naloxon er for alle praktiske forhold en akut abstinenstilstand hos den opioidafhængige, til lægpersoner og uddanner i at anvende præpara- i forebyggelse ved Naloxon er støttet af flere un-
ugiftigt, og komplikationer er sjældne. Asystoli, der får stoffet indgivet, og bivirkninger af Naloxon- tet ved en overdosis. Et aktuelt survey fra 2014 har dersøgelser af de tiltag, der har været opbygget
arytmier, kramper og agitation kan være en følge doseringen er undersøgt i flere omgange. En over- identificeret 644 programmer, som i perioden1999 gennem årene. For eksempel fandt en prospektiv
til det pludselige brud af forgiftningstilstanden, sigtsartikel gennemgår for eksempel undersøgelser til 2014 i alt havde uddannet 152.283 personer, som undersøgelse fra USA i 2008 signifikant forbedring
men de fremprovokerede abstinenssymptomer fra 2007 som viser, at behandlingen oftest er forbun- til sammen havde behandlet 26.463 overdoser (se af vidensniveau hos 239 opiatbrugere, som havde
kommer som regel kun, hvis man giver for meget det med forbigående moderat til svær abstinensre- Figur 2, Wheeler, Jones, Gilbert, Davidson, et al., gennemført et kursus i overdosisforebyggelse.
Naloxon. I en såkaldt Patient Safety Alert aktion hos 17-33 %, og en lille, men konsistent fre- 2015). Et af de sidste nye tiltag i USA i forhold til Udover at have betydelig mere kendskab til risiko
(https://www.england.nhs.uk/wp-content/ kvens af komplikationer såsom kramper, lungeødem at støtte op om bredt forankrede forebyggelses- ved overdosering, fysiske og adfærdsmæssige
uploads/2015/02/psa-naloxone-supp-info.pdf) og hjertearrhythmier (Sporer & Kral, 2007). strategier er lanceringen af en ‘Opioid Overdose karakteristika ved en overdosis, samt hvilke foran-
beskriver det Britiske NHS, at der kan forekomme Prevention Toolkit’ til lokalsamfund i 2013, fore- staltninger, der skal træffes, havde de i de tre må-
alvorlige hjertebivirkninger hos personer, som er Tidligere case-serier af nonfatale opiatoverdoser taget af the Substance Abuse and Mental Health neder mellem undervisningstidspunkt og follow-up
i substitutionsbehandling. Dette omhandler dog har derudover vist en forekomst af akut hospital- Services Administration (SAMHSA, 2014). behandlet 18 overdoser, hvoraf 12 var behandlet
ikke om Naloxon givet som næsespray i doser op sindlæggelse på 5-12 % (Fatovich, Bartu, & Daly, med Naloxon. Undersøgelsen pegede således på,
til 2mg, men doser op til 10mg. Fokus i RED LIV 2008; Fatovich, Bartu, Davis, Atrie, & Daly, 2010; I Europa har flere lande udviklet nationale Na- at opiatbrugere med træning kan uddannes til at
har derfor været, at oplære hjælpere i at give Na- Piper et al., 2008), og en, at 15 % af de personer, loxon-udleveringsprogrammer, herunder Skotland udføre passende foranstaltninger og bidrage til
loxon i mindre doser af flere omgange og iagttage der har fået overdosisbehandling, oplever respirati- og Wales (Matheson et al., 2014), og som en del en vellykket behandling af en potentielt dødelig
effekten mellem hver dosis, for på denne måde onsdepression senere hen, og har behov for yderli- af den nationale overdosisstrategi 2014–2017, overdosis. (Strang et al., 2008). Derudover fandt
at forebygge bivirkninger, ud over at opioidrusen gere behandling (Seal et al., 2005). begyndte man i Norge at udlevere Naloxon i in- undersøgelsen, at undervisningen også havde
18 19