Неотложные состояния и анестезия в акушерстве =: Emergency states and anesthesia in obstetrics : Клин. патофизиология и фармакотерапия : Рук.

601 Pages·2002·3.389 MB·Russian

by  С.П. Лысенков, В.В. Мясникова, В.В. Пономарев

Лысенков С. П., Мясникова В. В., Пономарев В. В.
Неотложные состояния
и анестезия в акушерстве
Клиническая патофизиология и фармакотерапия
С.-Петербург
2004
УДК 618
ББК 57.16
Л 89
Рецензенты: В.Ю. Шанин, профессор, доктор медецинских наук, академик
РАЕН; Н. Н. Каркищенко, профессор, доктор медицинских наук, член-коррес­
пондент РАМН; В. В. Орлов, профессор, доктор медицинских наук, директор
Института акушерства и педиатрии, Ростов-на-Дону.
Авторский коллектив: С. П. Лысенков, профессор, доктор медицинских
наук; В. В. Мясникова, кандидат медицинских наук; В. В. Пономарев, кандидат
медицинских наук; А. П. Галенко-Ярошевский, кандидат медицинских наук, до­
цент; Ю. М. Перов, профессор, доктор медицинских наук; Ю. С. Макляков,
профессор, доктор медицинских наук; В. В. Хоронько, профессор, доктор био­
логических наук.
Лысенков С. П., Мясникова В. В., Пономарев В. В.
Л 89 Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клини­
ческая патофизиология и фармакотерапия. 2-е изд. — СПб.:
ООО «ЭЛБИ-СПб», 2004. - 600 с.
В руководстве представлены современные подходы к диагностике, профилактике и
лечению неотложных состояний, наиболее часто встречаемых в акушерской практике
и имеющих реальную угрозу для жизни матери и плода. С учетом современных пред­
ставлений освещены механизмы развития неотложных состояний и их патогенетичес­
кое лечение. Часть руководства посвящена одной из сложнейших областей медицины —
анестезии в неотложной акушерской практике. Книга рассчитана на анестезиологов-
реаниматологов, акушеров-гинекологов, врачей разных специальностей, а также сту­
дентов медицинских факультетов, аспирантов и клинических ординаторов.
ИД № 01520 от 14.04.00. «ЭЛБИ-СПб».
195197, СПб., Лабораторный пр., 23. E-mail: [email protected]
Подписано в печать 03.08.04. Формат 70x100 '/16.
Печать офсетная. Бумага газетная. Объем 37,5 п. л.
Тираж 2000 экз. Заказ № 170.
Отпечатано с диапозитивов в ФГУП «Печатный двор»
Министерства РФ по делам печати, телерадиовещания
и средств массовых коммуникаций.
197110, Санкт-Петербург, Чкаловский пр.. 15.
© Лысенков С. П., Мясникова В. В.,
Пономарев В. В.
ISBN 5-901701-11-9 © ООО «КАЧЕСТВО», 2002
ISBN 5-93979-106-9 © ООО «ЭЛБИ-СПб», 2004
СОДЕРЖАНИЕ
Список сокращений 9
Введение 11
ЧАСТЬ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И СПО­
СОБЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО И ЛАБОРАТОРНОГО МОНИТОРИНГА
БОЛЬНЫХ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ
1. Клиническая физиология беременности
1.1. Физиологические изменения системы крови и гемостаза 15
1.2. Изменения в системе кровообращения 19
1.3. Особенности функционирования дыхательной системы 21
1.4. Мочевыделительня система 24
1.5. Желудочно-кишечный тракт 24
1.6. Эндокринная и нервная системы 25
2. Функциональный мониторинг системы кровообращения 29
3. Мониторинг системы дыхания 36
4. Исследование крови
4.1. Клинические анализы крови 44
4.2. Биохимические показатели крови 48
4.3. Ферменты в диагностике неотложных состояний 55
5. Физиология гемостаза и лабораторный мониторинг системы
свертывания
5.1. Физиология гемостаза 58
5.2. Лабораторный мониторинг системы гемостаза 73
6. Водно-солевой обмен и его особенности при беременности,
лабораторно-клинический мониторинг
6.1. Физиология водно-солевого обмена 83
6.2. Регуляция водно-солевого обмена 93
7. Кислотно-основное состояние и способы его определения
7.1. Физиология кислотно-основного состояния 106
7.2. Клиническая патофизиология кислотно-основного равновесия 121
7.3. Способы определения кислотно-основного равновесия 134
8. Лабораторная диагностика синдрома эндотоксикоза 136
8.1. Лабораторная диагностика начальной токсемии 137
8.2. Лабораторная диагностика вторичной аутоагрессии 138
8.3. Лабораторная диагностика в оценке функций систем и органов 142
3
ЧАСТЬ II. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ
В АКУШЕРСТВЕ
9. Нарушения гемостаза и тромбообразования в акушерстве
9.1. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания 146
9.2. Приобретенный дефицит витамина К 156
9.3. Геморрагический синдром при заболеваниях печени 157
9.4. Наследственные нарушения свертывания крови 158
9.5. Тромбоцитопатии и тромбоцитопении 159
9.6. Антифосфолипидный синдром 163
9.7. Тромбоэмболические осложнения 172
10. Кровотечения в акушерстве
10.1. Особенности акушерских кровотечений 182
10.2. Геморрагический шок: патофизиология, клиника.
Определение величины кровопотери 185
10.3. Современные подходы к профилактике кровотечений 190
10.4. Интенсивная терапия акушерских кровотечений 198
11. Преэклампсия и эклампсия, HELLP-синдром
11.1. Классификация гестозов 211
11.2. Клиническая патофизиология гестоза 214
11.3. Клиническая картина преэклампсии и эклампсии 223
11.4. Лечение гестоза 226
11.5. HELLP-синдром как осложнение преэклампсии 239
12. Гнойно-септические осложнения в акушерстве
12.1. Перитонит после кесарева сечения 241
12.2. Профилактика и интенсивная терапия акушерского перитонита 252
12.3. Сепсис и септический шок 258
12.4. Интенсивная терапия сепсиса и септического шока 264
13. Острая почечная недостаточность
13.1. Клиническая патофизиология и диагностика острой почеч­
ной недостаточности 274
13.2. Лечение ОПН 279
14. Острая печеночная недостаточность при беременности 287
15. Эмболия околоплодными водами 302
16. Сердечно-сосудистая патология и беременность 310
16.1. Приобретенные пороки сердца 312
16.2. Акушерская тактика при врожденных пороках сердца 314
16.3. Ведение больных с пороками средца 316
16.4. Гипертоническая болезнь и беременность 322
16.5. Отек легких. Патофизиология и интенсивная терапия : 326
16.6. Ишемическая болезнь сердца 331
16.7. Кардиомиопатии 344
17. Респираторный дистресс-синдром в акушерстве
17.1. Причины РДС. Метаболические функции легких 345
17.2. Клиническая патофизиология РДС 351
17.3. Лечение респираторного дистресс-синдрома 355
4
18. Церебральные нарушения 363
19. Проблема сахарного диабета при беременности 372
20. Полиорганная недостаточность 387
20.1. Клиническая патофизиология полиорганной недостаточности 388
20.2. Клиника ПОН 397
20.3. Профилактика и лечение ПОН 410
21. Инфузионно-трансфузионная терапия в акушерстве
21.1. Инфузионная терапия 415
21.2. Трансфузионная терапия 426
21.3. Осложнения гемотрансфузии 434
22. Экстракорпоральная гемокоррекция в акушерстве и гинекологии
ЧАСТЬ Ш. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В НЕОНАТОЛОГИИ
23. Гипоксия плода и асфиксия новорожденного
23.1. Прогнозирование и диагностика гипоксии плода 474
23.2. Интенсивная терапия асфиксии новорожденного 479
23.3. Сердечно-легочная реанимация новорожденных 479
24. Локализованная гнойная инфекция и сепсис новорожденных
24.1. Клиническая патофизиология и диагностика 483
24.2. Локализованная гнойная инфекция (ЛГИ 489
24.3. Особенности сепсиса новорожденных 501
ЧАСТЬ ГУ. АНЕСТЕЗИЯ В АКУШЕРСТВЕ
25. Обезболивание родов
25.1 Анестезиологические проблемы обезболивания родов 510
25.2. Ингаляционная анестезия 520
25.3. Неингаляционная анестезия 552
25.4. Обезболивание при аномалиях родовой деятельности 525
26. Общая анестезия при кесаревом сечении
26.1. Выбор метода анестезии. Оценка анестезиологического риска 527
26.2. Предоперационная подготовка 529
26.3. Этапы общего интубационного наркоза 532
26.4. Особенности анестезиологического обеспечения у больных
в шоковом состоянии 540
27. Региональное обезболивание в акушерстве
27.1. Общие принципы проведения региональной анестезии 545
27.2. Техника выполнения эпидуральной блокады 549
27.3. Субарахноидальная анальгезия 559
27.4. Каудальная (сакральная) анестезия 562
27.5. Механизм действия и фармакология местных анестетиков 563
28. Обезболивание малых акушерских операций 571
29. Осложнения анестезии в акушерстве 577
Приложения 586
Рекомендуемая литература 597
5
CONTENTS
Abbreviations 9
Introduction 11
PART 1. CLINICAL PHYSIOLOGY OF PREGNANCY AND METHODS OF
FUNCTIONAL AND LABORATORY MONITORING OF PATIENTS IN EMERGENCY
STATES
1. Clinical physiology of pregnancy
1.1. Physiological changes of blood system and hemostasis 15
1.2. Blood circulation changes 19
1.3. Peculiarities of respiratory system functioning 21
1.4. Urinary excretory system 24
1.5. Gastrointestinal tract 24
1.6. Endocrine and nervous systems 25
2. Functional monitoring of blood circulation system 29
3. Respiratory system monitoring 36
4. Blood analysis
4.1. Clinical blood analyses 44
4.2. Biochemical blood indices 48
4.3. Enzymes in emergency state diagnostics 55
5. Physiology of hemostasis and laboratory monitoring of coagulation system
5.1. Physiology of hemostasis 58
5.2. Laboratory monitoring of hemostasis system 73
6. Water-salt metabolism and its peculiarities in pregnancy, laboratory
and clinical monitoring
6.1. Physiology of water-salt metabolism 83
6.2. The regulation of water-salt metabolism 93
7. Acid-base balance and methods of its determination
7.1. Physiology of acid-base balance 106
7.2. Clinical pathophysiology of acid-base balance 121
7.3. Methods of acid-base balance determination 134
8. Laboratory diagnostics of endotoxicosis syndrome 136
8.1. Laboratory diagnostics of primary toxemia 137
8.2. Laboratory diagnostics of secondary autoagression 138
8.3. Laboratory diagnostics in evaluation of systems and organs' functions 142
6
9. Hemostasis impairment and clot formation in obstetrics
9.1. Disseminated intravascular coagulation (DIC) - syndrome 146
9.2. Vitamin К acquired deficit 156
9.3. Hemorrhagic syndrome in liver diseases 157
9.4. Hereditary blood coagulation impairments 158
9.5. Thrombocytopathia and thrombocytopenia .• 159
9.6.Ann"phospholipid syndrome 163
9.7. Thromboembolic complications 172
10. Hemorrhage in obstetrics
10.1. Peculiarities of obstetrical hemorrhages 182
10.2. Hemorrhagic shock: pathophysiology, clinical picture.
Determination of blood loss value 185
10.3. Modern approaches to prophylaxis of hemorrhages 190
10.4. Intensive therapy of obstetrical hemorrhages 198
11. Preeclampsia and eclampsia, HELLP-syndrome
11.1. Classification of gestoses 211
11.2. Gestosis clinical pathophysiology 214
11.3. Clinical picture of preeclampsia and eclampsia 223
11.4. Treatment of gestosis 226
11.5. HELLP-syndrome as preeclampsia complication 239
12. Purulent septic complications in obstetrics
12.1. Peritonitis following Cesarean section 241
12.2. Prophylaxis and intensive therapy of obstetrical peritonitis 252
12.3. Sepsis and septic shock 258
12.4. Intensive therapy of sepsis and septic shock 264
13. Acute renal insufficiency
13.1. Clinical pathophysiology and diagnostics of acute renal insufficiency 274
13.2. Treatment of acute renal insufficiency 279
14. Acute hepatic failure in preqnancy 287
15. Embolism by amniotic fluid 302
16. Cardiovascular pathology and pregnancy 310
16.1. Acquired heart diseases 312
16.2. Obstetrics tactics in congenital heart diseases 314
16.3. Treatment of patients with heart diseases 316
16.4. Hypertension disease and pregnancy 322
16.5. Pulmonary edema. Pathophysiology and intensive therapy 326
16.6. Ischemic heart disease 331
16.7. Cardiomyopathy 344
17. Respiratory distress syndrome in obstetrics
17.1. Causes of respiratory distress syndrome. Metabolic functions of lungs 345
17.2. Clinical pathophysiology of respiratory distress syndrome 351
17.3. Treatment of respiratory distress syndrome 355
18. Cerebral impairments 363
19. Problem of diabetes mellitus in pregnancy 372
20. Multiple organ failure 387
7
20.1.Clinical pathophysiology of multiple organ failure 388
20.2.Clinical picture of multiple organ failure 397
20.3.Prophylaxis and treatment of multiple organ failure 410
21. Infusion-transfusion therapy in obstetrics
21.1. Infusion therapy 415
21.2. Transfusion therapy 426
21.3. Hemotransfusion complications 434
22. Extracorporal hemocorrection in obstetrics and gynecology
PART III. EMERGENCY STATES IN NEONATOLOGY
23. Fetal hypoxia and postnatal asphyxia
23.1. Prognostication and diagnostics of fetal hypoxia 474
23.2. Intensive therapy of postnatal asphyxia 479
23.3. Cardiopulmonary resuscitation of newborn children 479
24. Localized purulent infection and sepsis of newborn children
24.1. Clinical pathophysiology and diagnostics 483
24.2. Localized purulent infection 489
24.3. Sepsis peculiarities of newborn children 501
PART IV. ANESTHESIA IN OBSTETRICS
25. Labor anesthetization
25.1. Anesthetic problems of labor pain relief 510
25.2. Inhalation anesthesia 520
25.3. Noninhalation anesthesia 552
25.4. Anesthetization of anomalous labor 525
26. General anesthesia in Cesarean section
26.1. Choice of anesthetic technique. Evaluation of anesthetic risk 527
26.2. Preoperative preparation 529
26.3. Stages of general intubation narcosis 532
26.4. Peculiarities of anesthetic management of patients in shock 540
27. Regional anesthetization in obstetrics
27.1.General principles of regional anesthetization 545
27.2. Technique of epidural anesthesia 549
27.3. Subarachnoid analgesia 559
27.4. Caudal (sacral) anesthesia 562
27.5. Mechanism of action and pharmacology of local anesthetics 563
28. Anesthetization of minor obstetrical operations 571
29. Anesthetic complications in obstetrics 577
Supplements 586
Reference literature 597
8
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД — артериальное давление
АГК — альбумин-глобулиновый коэффициент
АДФ — аденозиндифосфат
АлАТ, АЛТ — аланинаминотрансфераза
АсАТ, ACT — аспартатаминотрансфераза
АПФ — ангиотензинпревращающий фермент
AT-III — антитромбин-Ш
АТФ — аденозинтрифосфат
АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время
БАВ — биологически активные вещества
ДАД — диастолическое артериальное давление
дзлк —д авление заклинивания в легочных капиллярах
две — диссеминиро ванное внутрисосудистое свертывание
ДО — дыхательный объем
ДО, — доставка кислорода
ЖЕЛ — жизненная емкость легких
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
ил — интерлейкины
код — коллоидно-осмотическое давление
кос — кислотно-основное состояние
КФК — креатинфосфокиназа
ЛДГ — лактатдегидрогеназа
ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации
мод — минутный объем дыхания
мок — минутный объем крови
ОДН — острая дыхательная недостаточность
опсс — общее периферическое сопротивление
ОПН — острая печеночная недостаточность
ОЦК — объем циркулирующей крови
оцп — объем циркулирующей плазмы
ПДКВ — положительное давление в конце выдоха
9