Table Of Contentwww.ekgtolkning.se
Till Ida och Cornelia
EKG-tolkning
En klinisk guide
Jonas Schwieler
Eva Swahn
Joakim Alfredsson
Piotr Szamlewski
www.ekgtolkning.se
0 cm 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
3 250 200 150 120 1 10 100 90 80 70 60 50 40 Frekvens slag per min.
Mät avståndet mellan:
2 st RR vid 50 mm/s
2 Tolkningsalgoritm (normalvärde): 4 st RR vid 25 mm/s
Frekvens (50–100 slag per minut)
QRS-komplex
Rytm (sinusrytm, positiva P-vågor i I, II, aVF och V2–V6
1 R
se avsnitt: Supraventrikulära arytmier sid 18)
El-axel (-30° till +90°, se avsnitt: QRS-axel och spänning sid 60)
0 cm P-våg (bredd <120 ms, amplitud <0,25 mV) m PQ-tid ST-sträcka
PQ-tid (<60 år 120–200 ms >60 år 120–220 ms) m
0
Q-våg (se avsnitt: Tidigare hjärtinfarkt sid 74) 1
=
R-våg och S-våg (se avsnitt: Tidigare hjärtinfarkt sid 74) mV
QRS-komplex (normalbredd <110 ms, 1 P-våg T-våg
se avsnitt: Intraventrikulär överledning sid 53) U-våg
ST-sträcka (se avsnitt: Påverkan på repolarisationen sid 64)
T-våg (se avsnitt: Påverkan på repolarisationen sid 64)
Q S J-punkt
QTc-tid (kvinnor 390–460 ms, män 390–450 ms)
U-våg (se avsnitt: Påverkan på repolarisationen sid 64) QT-tid
aVL
-30°
Sidhänvisning viktiga diagnoser Bedömning av el-axel
Hjärtinfarkt sid 71 El-axeln kan grovt beräknas
Ventrikel takykardi sid 39 0°I efter vilken avledning som har den
AV-block III sid 51 största R-vågs amplituden.
Kardiell svimning sid 99
30°
-aVR
Takykardi differentialdiagnoser sid 100
120° 60°
III 90° II
aVF
Förord
1924 fick Wilhelm Einthoven Nobelpriset för arbetet med elektrokardiografi
(EKG). Än idag är EKG den viktigaste metoden för att initialt bedöma
misstänkt hjärtinfarkt och arytmi. Trots utveckling av EKG-metoden med
bland annat datorbaserad analys måste vi läkare kunna tolka EKG. Viktigt är
att EKG-tolkningen görs med kännedom om klinisk bild. Syftet med denna
bok är att vara ett stöd för läkare i den kliniska vardagen när patienter med
hjärtrelaterade sjukdomar bedöms. För att öka tillgängligheten och kunna
sprida boken gratis till läkare och annan vårdpersonal har vi valt att trycka
den i enkelt format och reklamfinansiera produktionen med en annons på
baksidan. Boken finns också tillgänglig i pdf-format på www.ekgtolkning.se.
Innehållet grundas framför allt på ett antal artiklar:
A Scientific Statement From the American Heart Association
Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical
Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart
Rhythm Society.
Denna bok utgår från referenser och kriterier gällande vuxna patienter.
Författare
Jonas Schwieler, Docent, överläkare, Hjärtkliniken, Karolinska
Universitetssjukhuset
Eva Swahn, Professor och föreståndare för Linköping Academic Research
Centre (LARC), Institutionen för Medicin och Hälsa, Avdelningen för
Kardiovaskulär Medicin, Linköpings Universitet, Kardiologiska kliniken,
Hjärt- och medicincentrum, Universitetssjukhuset i Linköping
Joakim Alfredsson, Med Dr, överläkare, Kardiologiska kliniken, Hjärt- och
medicincentrum, Universitetssjukhuset i Linköping
Piotr Szamlewski, Specialistläkare inom kardiologi och invärtes medicin
Kardiologiska kliniken, Hjärt- och medicincentrum,
Universitetssjukhuset i Linköping
Tack till docent Ulf Ludwigs, Akutkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset
Solna, för värdefulla synpunkter.
Tack till specialistläkare Anna Eriksson, Akutkliniken, Karolinska
Universitetssjukhuset Solna och ST-läkare Juliane Jurga, Hjärtkliniken,
Karolinska Universitetssjukhuset för EKG-exempel.
Bäwer och Nilsson AB
Box 737, 182 17 Danderyd
Beställ på www.ekgtolkning.se
© 2011 författarna och Bäwer och Nilsson AB
Omslags- och inlageillustrationer: Bäwer och Nilsson AB
Tryck: Danagård LITHO AB, Ödeshög 2011
ISBN 978-91-979532-0-7
Första upplagan, andra tryckningen
Innehållsförteckning
➤EKG-kurvan (vuxna) 8
Beräkna hjärtfrekvens och intervaller i millisekunder 8
EKG-kurvan 9
Tolkningsalgoritm 11
➤Anatomi och elektrodplacering 12
Placering av prekordialavledningar 13
Placering av extremitetsavledningar 13
Avledningarnas relation till hjärtat — Extremitetsavledningar 14
Avledningarnas relation till hjärtat — Prekordialavledningar 15
➤Esofagusregistrering 16
➤Supraventrikulära arytmier 18
Sinusrytm 18
Sinusbradykardi 18
Sinustakykardi 18
Sinusknutedysfunktion, sjuk sinusknuta, taky-brady syndrom 19
Sinusarrest 19
Supraventrikulära extraslag 20
Blockerade supraventrikulära extraslag 20
Ektopisk förmaksrytm 21
Ektopisk förmakstakykardi (EAT) 22
Förmaksflimmer 24
Förmaksfladder 26
Nodala prematura komplex 28
Nodal ersättningsrytm 29
Accelererad nodal rytm 29
Atrioventrikulär nodal re-entry takykardi (AVNRT) 30
Atrioventrikulär re-entry takykardi (AVRT) 33
➤Ventrikulära arytmier 36
Ventrikulära prematura komplex (ventrikulära extraslag — VES) 36
Idioventrikulär rytm (ventrikulär ersättningsrytm) 37
Accelererad idioventrikulär rytm 38
Ventrikulär takykardi 39
Ventrikelflimmer 46
5
➤Atrioventrikulär överledning 47
AV-knutan 47
AV-block I 47
AV-block II 48
AV-block med 2:1-överledning 50
Avancerat eller höggradigt AV-block 50
Komplett AV-block III 51
AV-dissociation (Atrioventrikulär dissociation) 52
➤Intraventrikulär överledning 53
Vänstergrenblock (fast eller intermittent,
komplett eller inkomplett, LBBB) 53
Högergrenblock (fast eller intermittent,
komplett eller inkomplett, RBBB) 55
Aberrant överledning av supraventrikulära slag 57
Vänstersidigt främre fascikelblock (LAH) 57
Vänstersidigt bakre fascikelblock (LPH) 57
Bifascikulärt block 57
Ventrikulär preexcitation 58
➤QRS-axel och spänning 60
Avvikande elektrisk axel (+90 till +180 grader) 60
Obestämbar axel 60
Elektrisk alternans 60
Små QRS-utslag ”low QRS voltage” 60
➤Hjärthypertrofi eller förstoring 61
Vänstersidig förmaksavvikelse 61
Högersidig förmaksavvikelse 61
Vänsterkammarhypertrofi 62
Högerkammar hypertrofi 62
➤Påverkan på repolarisationen
(ST-sträcka,T-våg, U-våg, QT-intervall) 64
Förhöjt ST-segment (ST-höjning) 65
Sänkt ST-segment (ST-sänkning) 67
T-vågsförändringar 68
U-vågen 69
QT-intervall 69
Tidig repolarisering 70
Juvenila T-vågor 70
6
➤Hjärtinfarkt 71
Akut hjärtinfarkt (inkluderar ST-höjningsinfarkt
och Icke ST-höjningsinfarkt) 71
EKG – fynd vid akut hjärtinfarkt (i frånvaro av tecken
på vänsterkammarhypertrofi och vänster grenblock) 73
Tidigare hjärtinfarkt 74
EKG – fynd vid tidigare hjärtinfarkt 74
Hjärtinfarktens lokalisation 76
Anterior ischemi 76
Interior ischemi 78
Högersidig ischemi 80
Posterior ischemi 80
Fallgropar vid EKG-tolkning av ischemi och hjärtinfarkt 82
➤Pacemaker 83
AAI pacing 85
DDD pacing 86
VVI pacing 86
Biventrikulär kammarpacing 87
Undersensing i förmakskanalen 88
Undersensing i kammarkanalen 89
Oversensing i förmakskanalen 89
Oversensing i kammarkanalen 90
Exit block 91
Pacemakermedierad takykardi (PMT) 92
➤Övrigt 93
Akut perikardit 93
Brugada-syndrom 95
Epsilonvågor vid arytmogen högerkammardysplasi 96
Osbournevågor 97
➤Felaktigt placerade EKG-elektroder 98
Extremitetsavledningar 98
Prekordialavledningar 98
➤Kardiell svimning 99
➤Takykardi — differentialdiagnoser 100
7
➤ EKG-kurvan (vuxna)
Beräkna hjärtfrekvens och intervaller i millisekunder
Presentationen av EKG görs tvådimensionellt i X-axel (tid) och Y-axel
(amplitud). Avstånd på X-axeln anges i millisekunder (ms) För att mäta tider
och amplituder kan en EKG-linjal vara till hjälp. Det kan dock vara en fördel
att snabbt kunna räkna tid med hjälp av millimeterpappret. Formeln för denna
beräkning exemplifierad i 50 mm/s pappershastighet är: 1 mm/50 mm/s =
0,02 s, dvs en liten ruta (1 mm) på pappret motsvarar 20 ms och en stor ruta
(5 mm) motsvarar 100 ms.
Avståndet på Y-axeln, amplituden, brukar beräknas i millivolt (mV).
Standardinställningen är 10 mm/mV.
8 EKG-KURVAN
EKG-kurvan
QRS-komplex
R
PQ-tid ST-sträcka
m
m
0
1
=
V
m
1 T-våg
P-våg
U-våg
Q S J-punkt
QT-tid
P-vågen:
När förmaken, det högra något före det vänstra, depolariseras registreras
P-vågen. Om förmaksdepolarisationen utlöses från sinusknutan kommer
spridningsriktningen att ge positiva (uppåtriktade) P-vågor i I, II, aVF och
V2–V6. P-vågens duration är normalt <120 ms och amplituden <2,5 mm.
PQ-tiden:
Bestäms av konduktionshastigheten i förmak och AV-knuta. När impulsen
når AV-knutan sker där en fördröjning så att förmaken hinner kontrahera sig
innan den elektriska impulsen fortleds till kamrarna.
Normal PQ-tid är 120–200 ms, och <220 ms för personer äldre än 60 år.
QRS-intervall:
Depolarisationen av kamrarna är normalt sett snabbare än den i förmaken, då
impulsen fortleds via HIS-Purkinjesystemet. QRS-komplexet är därför smalare
än P-vågen på tidsskalan, ca 80 ms.
Vid en störning av konduktionen i retledningssystemet kommer vissa
delar av kamrarna att depolariseras senare varvid QRS-bredden ökar.
Om tidsintervallet för QRS-komplexen överstiger 120 ms talar man om
breddökade komplex.
EKG-KURVAN 9
ST-sträckan:
Sträckan mellan QRS-komplexets slut till T-vågens början benämns ST-
sträckan. Denna är normalt isoelektrisk. J-punkten är övergången mellan QRS
och ST-sträckan och den punkt där man normalt bedömer en höjning eller
sänkning (mer om detta kan du läsa i kapitlet om Repolariseringsavvikelser
(ST-T, U)). ST-sträckan jämförs med en tänkt ”baslinje” mellan T-vågens
slut och P-vågens början och benämns sänkt, förhöjd eller isoelektrisk i
förhållande till denna. Bedömning av ST-sträckan är mycket viktig, inte minst
vid hjärtinfarktdiagnostik.
QT-intervall:
Sträckan mellan Q-vågens början och T-vågens slut kallas QT-intervallet eller QT-
sträckan och representerar den elektriska refraktärperioden. Intervallet varierar
med hjärtfrekvensen, ålder och kön (mer om detta kan du läsa i kapitlet om
Repolariseringsavvikelser (ST-T, U)).
T-vågen:
När kammaren repolariseras registreras T-vågen. Repolarisationen går
från epikardiet mot endokardiet och resulterar vanligen i positiva T-vågor i
avledningar I, II och V3–V6. Observera att förmakens repolarisation inte syns
på EKG, då denna döljs av den samtidiga depolarisationen av kamrarna.
U-vågen syns normalt inte, men kan bli synlig vid hypokalemi och är av
samma polaritet som T-vågen. Mekanismen bakom U-vågen är okänd.
10 EKG-KURVAN
