Einflussfaktoren auf die Inanspruchnahme ambulanter Versorgung

138 Pages·2004·1.15 MB·German

Schlussbericht
Einflussfaktoren auf die Inanspruchnahme des deutschen
Gesundheitswesens und mögliche Steuerungsmechanismen
Nicole Thode
Eckardt Bergmann
Panagiotis Kamtsiuris
Bärbel-Maria Kurth
Projektleitung:
Bärbel-Maria Kurth
Vorhaben des Förderschwerpunkts „Versorgungsforschung“ der DLR
Berlin, Februar 2004

Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung.................................................................................................................6
1.1 Aufgabenstellung...................................................................................................6
1.2 Voraussetzungen..................................................................................................7
1.3 Planung und Ablauf...............................................................................................7
2 Stand der Forschung und Entwicklung des Untersuchungsansatzes......................9
2.1 Modelle der Gesundheitsökonomie und sozialwissenschaftliche
Verhaltensmodelle.................................................................................................9
2.1.1 Modelle der Gesundheitsökonomie ................................................................9
2.1.2 Sozialwissenschaftliche Verhaltensmodelle .................................................14
2.2 Das Verhaltensmodell nach Andersen................................................................15
2.2.1 Predisposing Characterisitics........................................................................16
2.2.2 Enabling Resources......................................................................................17
2.2.3 Need.............................................................................................................17
2.2.4 Empirische Arbeiten zum Verhaltensmodell nach Andersen........................18
2.3 Entwicklung des Untersuchungsansatzes...........................................................19
3 Konkretisierung des Untersuchungsansatzes und Indikatorenbildung...................21
3.1 Datenbasis: BGS98, INKAR und KV-Daten ........................................................21
3.1.1 Bundes-Gesundheitssurvey (BGS98)...........................................................21
3.1.2 Daten auf KV-Bezirksebene..........................................................................22
3.1.3 Regionaldaten aus INKAR............................................................................23
3.1.4 Planungsbereichsebene...............................................................................23
3.1.5 Vorgehensweise beim Matchen....................................................................23
3.2 Indikatorenbildung...............................................................................................24
3.2.1 Zielgrößen Arztkontakte und kontaktierte Fachgruppen...............................24
3.2.2 Erklärende Merkmale....................................................................................26
4 Umsetzung der Fragstellung in statistische Verfahren...........................................38
4.1 Box-Whiskerplots................................................................................................38
4.2 Verteilungsannahmen .........................................................................................38
4.3 Modellfindung......................................................................................................40
4.4 Mehrebenenanalyse............................................................................................41
5 Ergebnisse der Auswertungen...............................................................................42
5.1 Anzahl der Arztkontakte bei allen Fachgruppen..................................................42
5.1.1 Deskription der Anzahl der Arztkontakte insgesamt.....................................44
5.1.2 Modellierung der Anzahl der Arztkontakte insgesamt...................................48
2
5.2 Anzahl der kontaktierten Fachgruppen................................................................55
5.2.1 Deskription der Anzahl der kontaktierten Einrichtungen...............................56
5.2.2 Modellierung der Anzahl der kontaktierten Fachgruppen .............................62
5.3 Anzahl der Arztkontakte bei Allgemeinmedizinern..............................................68
5.3.1 Deskription der Arztkontakte bei Allgemeinmedizinern.................................69
5.3.2 Modellierung der Anzahl der Arztkontakte von Allgemeinmedizinern...........72
5.4 Modellierung der Anzahl der Arztkontakte bei Internisten...................................79
5.4.1 Predisposing-Faktoren..................................................................................84
5.4.2 Enabling-Faktoren ........................................................................................85
5.4.3 Need-Faktoren..............................................................................................86
6 Diskussion der Ergebnisse und Hinweise auf mögliche Steuerungsansätze.........87
6.1 Diskussion der Ergebnisse..................................................................................87
6.2 Mögliche Steuerungsansätze..............................................................................90
7 Literatur..................................................................................................................93
8 Anhang ..................................................................................................................97
8.1 Vorgehensweise bei der Literaturrecherche........................................................97
8.2 Faktorenanalyse SF-36.......................................................................................98
8.3 Verteilung der Inanspruchnahmeindikatoren nach erklärenden Variablen........101
8.4 Stata Ausdrucke der Modelle............................................................................109
8.5 Merkmalsausprägungen für die Beispielfälle der Modelle.................................114
8.6 Fragebogen.......................................................................................................115
3
Abbildungsverzeichnis
Abb. 1: Projektablauf.......................................................................................................8
Abb. 2: Health Behavior Model, adaptiert nach Andersen (1995).................................16
Abb. 3: Datenstruktur relevanter Datenquellen.............................................................24
Abb. 4: Anteil der Arztkontakte nach Fachgruppen - Männer.......................................43
Abb. 5: Anteil der Arztkontakte nach Fachgruppen - Frauen ........................................43
Abb. 6: Anzahl der Arztkontakte insgesamt nach Geschlecht.......................................44
Abb. 7: Anzahl der Arztkontakte insgesamt nach Alter und Geschlecht........................45
Abb. 8: Anzahl der Arztkontakte insgesamt nach sozialer Schicht und Geschlecht......46
Abb. 9: Anzahl der Arztkontakte insgesamt nach Versicherungsart und Geschlecht....46
Abb. 10: Anzahl der Arztkontakte insgesamt nach Hausarzt und Geschlecht...............47
Abb. 11: Anzahl der Arztkontakte insgesamt nach Krankheitsgruppen der letzten
12 Monate und nach Geschlecht........................................................................47
Abb. 12: Transformierte Koeffizienten der Einflußgrößen auf die Anzahl der
Arztkontakte insgesamt......................................................................................49
Abb. 13: Geschätzte Anzahl der Arztkontakte insgesamt nach Alter und Geschlecht,
adjustiert auf eine Person mit durchschnittlichem Gesundheitszustand im Alter
von 30 Jahren.....................................................................................................52
Abb. 14: Anzahl kontaktierter Fachgruppen nach Geschlecht ......................................56
Abb. 15: Anzahl kontaktierter Fachgruppen nach Alter - Männer..................................57
Abb. 16: Anzahl kontaktierter Fachgruppen nach Alter - Frauen ..................................57
Abb. 17: Anzahl kontaktierter Fachgruppen nach sozialer Schicht - Männer................58
Abb. 18: Anzahl kontaktierter Fachgruppen nach sozialer Schicht - Frauen.................58
Abb. 19: Anzahl kontaktierter Fachgruppen nach Versicherungsart - Männer..............59
Abb. 20: Anzahl kontaktierter Fachgruppen nach Versicherungsart - Frauen...............59
Abb. 21: Anzahl kontaktierter Fachgruppen nach Hausarzt - Männer...........................60
Abb. 22: Anzahl kontaktierter Fachgruppen nach Hausarzt - Frauen............................60
Abb. 23: Anzahl kontaktierter Fachgruppen nach Krankheitsgruppen der letzten
12 Monate - Männer...........................................................................................61
Abb. 24: Anzahl kontaktierter Fachgruppen nach Krankheitsgruppen der letzten
12 Monate - Frauen............................................................................................61
Abb. 25: Transformierte Koeffizienten der Einflussgrößen auf die Anzahl der
kontaktierten Fachgruppen.................................................................................63
Abb. 26: Geschätzte Anzahl kontaktierter Fachgruppen nach Alter und Geschlecht,
adjustiert auf eine Person mit durchschnittlichem Gesundheitszustand im Alter
von 30 Jahren.....................................................................................................66
Abb. 27: Anzahl der Arztkontakte bei Allgemeinmedizinern nach Geschlecht..............68
4
Abb. 28: Anzahl der Arztkontakte bei Allgemeinmedizinern nach Alter und
Geschlecht..........................................................................................................69
Abb. 29: Anzahl der Arztkontakte bei Allgemeinmedizinern nach sozialer Schicht
und Geschlecht...................................................................................................69
Abb. 30: Anzahl der Arztkontakte bei Allgemeinmedizinern nach Versicherungsart
und Geschlecht...................................................................................................70
Abb. 31: Anzahl der Arztkontakte bei Allgemeinmedizinern nach Hausarzt und
Geschlecht..........................................................................................................70
Abb. 32: Anzahl der Kontakte bei Allgemeinmedizinern nach Krankheiten in den
letzten 12 Monaten und Geschlecht...................................................................71
Abb. 33: Anzahl der Kontakte bei Allgemeinmedizinern nach Anzahl der Krankheiten
im Leben und Geschlecht .............................................................................................71
Abb. 34 Transformierte Koeffizienten der Einflussgrößen auf die Anzahl der
Arztkontakte bei Allgemeinmedizinern................................................................73
Abb. 35 Geschätzte Anzahl der Arztkontakte bei Allgemeinmedizinern nach Alter und
Geschlecht, adjustiert auf eine Person mit durchschnittlichem
Gesundheitszustand im Alter von 30 Jahren......................................................75
Abb. 36: Anzahl der Arztkontakte bei Internisten nach Geschlecht (ohne Nicht-
Inanspruchnehmer) ............................................................................................80
Abb. 37: Transformierte Koeffizienten der Einflussgrößen auf die Anzahl der Kontakte
und auf die Inanspruchnahmewahrscheinlichkeit von Internisten.......................82
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: geschätzte Anzahl der Arztkontakte insgesamt für Beispielfälle...................51
Tabelle 2: Geschätzte Anzahl der kontaktierten Fachgruppen für Beispielfälle ............65
Tabelle 3: Geschätzte Anzahl der Arztkontakte bei Allgemeinmedizinern für
Beispielfälle........................................................................................................74
Tabelle 4: Geschätzte Anzahl der Arztkontakte für potentielle Inanspruchnehmer und
Wahrscheinlichkeit der potentiellen Inanspruchnahme bei Internisten für
Beispielfälle........................................................................................................83
Tabelle 5: Übersicht über die Ergebnisse der Modellierung..........................................88
Tabelle 6 Anzahl der Arztkontakte insgesamt.............................................................101
Tabelle 7 Anzahl der kontaktierten Fachgruppen........................................................103
Tabelle 8 Anzahl der Arztkontakte bei Allgemeinmedizinern ......................................105
Tabelle 9 Anzahl der Arztbesuche bei Internisten.......................................................107
Tabelle 10: Merkmalsausprägungen für die Beispielfälle............................................114
Tabelle 11: Kombination der Merkmalsausprägungen zur Definition der
Gesundheitszustände der Beispielfälle.............................................................114
5
1 EINLEITUNG
1.1 Aufgabenstellung
Im vorliegenden Bericht wird eine Analyse der möglichen Einflussfaktoren auf die am-
bulante Inanspruchnahme des Versorgungssystems durch die Bevölkerung geleistet.
Die Bezugsgruppe ist die erwachsene Wohnbevölkerung in der Bundesrepublik
Deutschland. Indikatoren für die ambulante Inanspruchnahme waren die aus einer re-
präsentativen Bevölkerungserhebung (Bundes-Gesundheitssurvey 1998) vorhandenen
Informationen zu der Zahl der Kontakte bei niedergelassenen Ärzten insgesamt, die
Anzahl der kontaktierten Fachgruppen, und die Anzahl der Kontakte bei Internisten und
Allgemeinmedizinern.
Im Projektantrag zur Finanzierung dieser Studie waren für die Auswertung folgende
Ziele wichtig:
Identifikation von Patienteninduzierten Nachfragedeterminanten für eine hohe Inan-
-
spruchnahme,
Identifikation von Angebotsinduzierten Nachfragedeterminanten für eine hohe Inan-
-
spruchnahme,
Identifizierung und Beschreibung von Patientengruppen mit starker Inanspruch-
-
nahme des Versorgungssystems (High-User) sowie Beschreibung ihrer Inanspruch-
nahmemuster,
Aufzeigen von Steuerungsansätzen und Verbesserungspotentialen im Versorgungs-
-
system anhand eines aus den Daten abgeleiteten Wirkungsmodells.
Das Ziel, in einer für Deutschland repräsentativen Population sogenannte „High-
User” zu identifizieren und zu charakterisieren wurde im Laufe der Auswertung insofern
erweitert, als das komplexe Zusammenwirken unterschiedlicher Einflussfaktoren auf
eine erhöhte Inanspruchnahme ambulanter Leistungen untersucht wurde. Da die Inan-
spruchnahme in einem Kontinuum zu sehen ist, wäre eine willkürliche Grenzziehung für
die Einstufung als „High-User” sowohl mit einem Informationsverlust als auch mit einer
Verzerrung der Aussagen verbunden.
Die in diesem Bericht vorgelegte komplexe Analyse des Zusammenwirkens Pati-
enteninduzierter und Angebotsinduzierter Nachfragedeterminanten für die Inanspruch-
nahme des Versorgungssystems ermöglicht die Identifizierung der durch Steuerungs-
ansätze beeinflussbaren bzw. der nicht beeinflussbaren Einflussfaktoren.
Der Projektbericht ist als ein Basisbericht des Förderschwerpunktes Versorgungs-
forschung zu verstehen. Im Vergleich mit den in diesem Bericht vorliegenden Daten und
Analysen können Ergebnisse regionaler oder auf bestimmte Personengruppen speziali-
sierter Studien aus dem Förderschwerpunkt in einen Bevölkerungszusammenhang ge-
stellt werden.
Durch starke Gliederung und Eigenständigkeit der einzelnen Teile des Berichts soll
selektives Lesen ermöglicht werden. Die Ergebnisdarstellung geht von einfacheren Fra-
gestellungen zu den komplexeren statistisch-analytischen Ergebnissen; ein Verständnis
sollte auch ohne spezielle methodische Vorkenntnisse möglich sein.
In dem vorliegenden Bericht werden aus Gründen der besseren Lesbarkeit immer
männliche Berufsbezeichnungen verwendet, womit jedoch beide Geschlechter gemeint
sind.
6
1.2 Voraussetzungen
Das Robert Koch-Institut hat nach dem Gesundheitseinrichtungen-Neuordnungsgesetz
(GNG) u.a. den Auftrag die Gesundheitsberichterstattung für die Bundesrepublik
Deutschland wahrzunehmen. Darüber hinaus gehende gesundheitsökonomische Un-
tersuchungen und Ansätze der Versorgungsepidemiologie sind nicht vorgesehen und
personell auch nicht darstellbar. Aus diesem Grund ist die Auswertung der Surveydaten
unter Aspekten der Inanspruchnahme und mögliche Steuerungsansätze nur mit Dritt-
mittelförderung möglich gewesen. Die Förderungsdauer des Projekts lief vom 1.4.2001
bis zum 30.04.2003 (incl. kostenneutraler Verlängerung).
Die Projektleitung hatte Frau Dir. und Prof. Dr. B. Kurth übernommen. Durch die
Projektmittel konnte als Wissenschaftliche Mitarbeiterin Frau Dipl. rer. pol. N. Thode im
RKI für die Förderungsdauer beschäftigt werden. Zusätzliche wissenschaftliche Unter-
stützung wurde von Herrn Dr. E. Bergmann und Herrn Dipl.-Volkswirt P. Kamtsiuris ge-
leistet. Die technische Betreuung erfolgte durch Herrn Dipl.-Kommunikationswirt Z.
Kolobaric.
1.3 Planung und Ablauf
Der tatsächliche Projektverlauf ist der Abb. 1 zu entnehmen. Geplant war zunächst eine
Projektdauer vom 1.4.2001 bis zum 30.09.2002. Aufgrund der Schwierigkeiten Daten
der KVen auf Planungsbereichsebene vollständig zu erhalten, konnte die Datenaquisa-
tion nicht rechtzeitig abgeschlossen werden. Ebenfalls ergaben sich leichte Verzöge-
rungen bei der Sonderauswertung der Daten der KBV und in der entsprechenden Da-
tenaufbereitung zur Erstellung der Arbeitsdatei.
Zusätzlich stellte sich das Unterfangen getrennte Auswertungen bei den Modellen
für Männer und Frauen durchzuführen und anschließend wieder in ein Gesamtmodell
zu integrieren als sehr zeitaufwendig heraus.
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8
2 STAND DER FORSCHUNG UND ENTWICKLUNG DES UNTERSUCHUNGSANSATZES
Die Inanspruchnahme medizinischer Versorgung wird bereits seit den frühen 60er Jah-
ren empirisch untersucht. Nachdem eine rein demographisch-deskriptive Betrachtung
der Inanspruchnahme schnell als unbefriedigende Informationsbasis für eine gesund-
heitspolitische Einflussnahme angesehen wird (Anderson, 1963:364), entwickeln die
sozialwissenschaftlich orientierten Disziplinen Verhaltensmodelle der Inanspruchnahme
medizinischer Versorgung (vgl. Rosenstock, 1966).
Die Inanspruchnahme wird dabei als Teil des umfassenderen Gesundheitsverhal-
tens verstanden, worunter im weiteren Sinne alle Verhaltensweisen Handlungen und
Gewohnheiten gefasst werden, die im Zusammenhang mit der Gesundheitserhaltung,
Gesundheitswiederherstellung und Gesundheitsverbesserung stehen (vgl. Ziegelmann,
2002:152).
In einem engeren Sinn wird zwischen Gesundheits-, Krankheits- und Krankenrol-
lenverhalten unterschieden. Gesundheitsverhalten bezeichnet dann die Verhaltenswei-
sen einer symptomfreien Person, die auf Gesunderhaltung abzielen, während unter
Krankheitsverhalten alle Aktivitäten gefasst werden, die eine Person beim Auftreten von
Symptomen unternimmt, um die Ursache der Symptome aufzuklären. Schließlich um-
fasst das Krankenrollenverhalten alle Verhaltensweisen, die eine Person, die sich selbst
für krank hält, annimmt um wieder gesund zu werden (vgl. Kasl und Cobb, 1966; zitiert
nach Härtel, 1985:10). Es ist leicht einzusehen, dass je nach Motivation bzw. Aus-
gangslage für die Inanspruchnahme andere Einflussfaktoren wirken können.
Parallel zu der sozialwissenschaftlichen Perspektive entwickelt sich in der Gesund-
heitsökonomie ein eigener Theoriezweig zur Inanspruchnahme medizinischer Versor-
gung. Dieser befasst sich unter anderem mit Problemen der Steuerung, die durch die
besonderen Eigenschaften der Gesundheit und seiner Produktion hervorgerufen wer-
den.
Im vorliegenden Bericht werden zur Erklärung der Inanspruchnahme niedergelas-
sener Ärzte sozialwissenschaftliche und gesundheitsökonomische Konzepte herange-
zogen, die im folgenden Abschnitt 2.1 kurz erläutert werden. Die Darstellung wird durch
eine Zusammenfassung der wichtigsten empirischen Ergebnisse ergänzt. Sozialwis-
senschaftliche und gesundheitsökonomische Modelle überschneiden sich in weiten Be-
reichen zumindest bezüglich ihrer empirischen Umsetzung, dennoch werden sie in Be-
mühung um eine Darstellung des jeweils spezifischen theoretischen Zugangs getrennt
betrachtet. Im Abschnitt 2.2 wird das Verhaltensmodell nach Andersen ausführlich dar-
gestellt, das den Rahmen für die vorliegende Untersuchung bildet. Abschließend wird in
Abschnitt 2.3 der Untersuchungsansatz entwickelt.
2.1 Modelle der Gesundheitsökonomie und sozialwissenschaftliche
Verhaltensmodelle
2.1.1 Modelle der Gesundheitsökonomie
Die Inanspruchnahme ambulanter ärztlicher Leistungen wird in Deutschland von den
Interessen der (potentiellen) Patienten auf der Nachfrageseite und der niedergelasse-
nen Ärzte auf der Angebotsseite maßgeblich beeinflusst. Beide Seiten werden durch
9