Eduardo Siqueira Waihrich Influência da Anatomia do Sifão Carotídeo na Apresentação e ...

86 Pages·2017·8.02 MB·Portuguese

Eduardo Siqueira Waihrich

Influência da Anatomia do Sifão Carotídeo na Apresentação e Resposta ao
Tratamento de Aneurismas Cerebrais

Brasília
2017
2

Universidade de Brasília
Faculdade de Medicina
Pós-graduação em Ciências Médicas

Eduardo Siqueira Waihrich

Influência da Anatomia do Sifão Carotídeo na Apresentação e Resposta ao
Tratamento de Aneurismas Cerebrais

Tese apresentada como requisito parcial
para a obtenção do Título de Doutor em
Ciências Médicas da Universidade de
Brasília.

Orientadora: Prof. Dra Iruena Moraes Kessler

Brasília
2017
3

Ficha catalográfica elaborada automaticamente,
com os dados fornecidos pelo(a) autor(a)
Siqueira Waihrich, Eduardo
SED24i Influência da Anatomia do Sifão Carotídeo na Apresentação
e Resposta ao Tratamento de Aneurismas Cerebrais / Eduardo
Siqueira Waihrich; orientador Iruena Moraes Kessler. --
Brasília, 2017.
55 p.
Tese (Doutorado - Doutorado em Ciências Médicas) --
Universidade de Brasília, 2017.
1. Aneurismas cerebrais. 2. Stents redirecionadores de
fluxo. 3. Anatomia do sifão carotídeo . 4. Ruptura . I.
Moraes Kessler, Iruena, orient. II. Título.
4

Eduardo Siqueira Waihrich

Influência da Anatomia do Sifão Carotídeo na Apresentação e Resposta ao
Tratamento de Aneurismas Cerebrais

Tese apresentada como requisito parcial para a
obtenção do título de Doutor em Ciências Médicas
pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências
Médicas da Universidade de Brasília.

Aprovado em 25 de Julho de 2017

BANCA EXAMINADORA
Prof. Dra. Iruena Moraes Kessler – Presidente
Instituição: UnB
Prof. Dr. Benicio Oton Lima
Instituição: Faciplac
Prof. Dr. Luiz Augusto Casulari Roxo da Motta
Instituição: UnB
Marcio Nakanishi
Instituição: UnB
Oswaldo Ribeiro Marquez Neto – Suplente
Instituição: HBDF
5

Dedico essa conquista à minha esposa amada, que
esteve ao meu lado nos últimos anos e estará nos
próximos anos, ao meu filho amado e a quem esteve
do meu lado nos primeiro passos, meus pais e
irmãos.
6

AGRADECIMENTOS

Obrigado de todo coração ao Professor Charbel Mounayer pelos importantes
aprendizados a mim oferecidos e pela oportunidade dada em seu serviço e à
Professora Iruena Kessler pela credibilidade, confiança e direcionamento.
7

RESUMO

Introdução: Os Aneurismas Cerebrais ainda são considerados como patologias
devastadoras de etiologia complexa e não completamente compreendidas. A
anatomia do sifão carotídeo pode estar relacionada à formação e desenvolvimento
dessas lesões. Os Stents Redirecionadores de Fluxo (SRF) são dispositivos que
podem alterar a anatomia do sifão carotídeo.
Objetivos: O objetivo desse estudo é avaliar a correlação entre a anatomia do sifão
carotídeo com a formação e evolução de aneurismas cerebrais e as repercussões
nessa anatomia após a liberação de SRF.
Método: Entre janeiro de 2007 e dezembro de 2016, angiografias digitais com
subtração em incidência de perfil estrito de 692 pacientes tratados consecutivamente
com o diagnóstico de aneurisma cerebral (AC) no Departamento de Neurorradiologia
intervencionista do Hospital Universitário de Limoges – França foram analisados.
Desses, 183 pacientes com AC localizados no Sifão Carotídeo tratados foram
tratados com SRF tipo Pipeline® e acompanhados por 6 meses. Os ângulos
anteriores e posteriores do sifão carotídeo foram medidos e correlacionados com
dados como relação a localização, apresentação, tamanho das lesões e resultado
conforme a classificação de O’Kelly-Marotta utilizando análises multivariadas.
Resultados: De 692 aneurismas, 225 (32,51%) eram rotos e 467 (67,49%) não
rotos, 218 (31,50%) se localizavam no sifão carotídeo e 474 (68,50%) eram distais
ao sifão. O tamanho médio dos aneurismas foi de 7,99±6,95mm. A análise
multivariada evidenciou relação entre o ângulo anterior do sifão > 15,40° com:
Ruptura (P=0,005), localização do aneurisma após o sifão carotídeo (P = 0,034)
,aneurismas de maiores tamanhos (P=0,015), e aumento anual de 1,002mm do
tamanho aneurismático (P = 0,015). A implantação de SRF esteve associada à
mudanças imediatas da morfologia do sifão carotídeo e na angiografia de controle
após 6 meses. O ângulo anterior aumentou de 3,97º±25,06º para 22,05º±25,18º
(P < 0,001) e o ângulo posterior de 71,98º±31,27º para 79,43º±31,80º (P < 0,001). A
análise multivariada evidenciou aumento progressivo e estatisticamente significante
da frequência de oclusão total (grau D) do aneurisma no controle de 6 meses a
medida que aumenta o ângulo anterior (RP = 1,42, para aumentos entre 5,3o a 12o
(P = 0,017); RP = 1,56, para aumentos entre 12,1o a 27,6o (P = 0,002); RP = 1,83;
para aumentos acima de 27,6o (P < 0,001), em relação a aumentos menores que
5,3o).
Conclusão: Houve relação direta, significante e independente do aumento do
ângulo anterior com aneurisma cerebrais localizados após o sifão carotídeo, maiores
lesões e maior risco de ruptura. A implantação de SRFs geram mudanças
morfológicas no sifão carotídeo, particularmente o aumento do ângulo anterior que
se mostrou relacionado direta e estatisticamente com maior chance de oclusão da
lesão no controle angiográfico após 6 meses. Esses achados sugerem que a
morfologia do sifão carotídeo acarreta a mudanças hemodinâmicas que podem estar
associados na formação e evolução dos aneurismas cerebrais.
Palavras-chave: sifão carotídeo, anatomia vascular, aneurisma cerebral, stents
redirecionadores de fluxo.
8

ABSTRACT

Introduction: Brain aneurysms are still devastating disease of complex etiology and
not fully understood. The anatomy of the carotid siphon may be related to the
formation and development of these lesions. Flow Diverters Stents (FDS) are devices
that can change the anatomy of the siphon.
Objectives: The objective of this study is to evaluate the implication of carotid siphon
anatomy in formation and evolution of brain aneurysms and the repercussions in this
anatomy after FDS deployments.
Methodology: Between January 2007 and December 2016, digital angiography with
subtraction in strict lateral view of 692 patients consecutively treated with the
diagnosis of brain aneurysm (BA) in the Department of Neuroradiology of the
University Hospital of Limoges - France were analyzed. Of these, 183 patients with
BA located in the Carotid Siphon treated with Pipeline® FDS deployment were
followed for 6 months. The anterior and posterior angles of the carotid siphon were
measured and correlated with data such as location, presentation, lesion size and
outcome according to the O'Kelly-Marotta classification using multivariate analyzes.
Results: Of 692 aneurysms, 225 (32.51%) were ruptured and 467 (67.49%) were not
ruptured, 218 (31.50%) located in the carotid siphon and 474 (68.50%) were distal to
the siphon, The mean size of the aneurysms was 7.99 ± 6.95mm. The multivariate
analysis revealed a significative relationship between angles > 15,40 ° and rupture (P
= 0.005), location after carotid siphon (P = 0.034) and larger aneurysms (P = 0.015).
Multivariate analysis also showed an increase of 1.002 mm in aneurysmal size per
patient year (P = 0.015). The FDS deployment was associated with immediate
changes and at the 6-month control angiography of the carotid siphon morphology.
The anterior angle increased from 3.97 ° ± 25.06 ° to 22.05 ° ± 25.18 ° (P < 0.001)
and the posterior angle from 71.98 ° ± 31.27 ° to 79.43 ° ± 31.80 ° (P < 0.001) . The
multivariate analysis showed a progressive and statistically significant increase in
total occlusion frequency (grade D) of aneurysm at 6-month control as the anterior
angle increases (PR = 1.42, for increases between 5.3 and 12o = 0.017), RP = 1.56,
for increases between 12.1o to 27.6o (P = 0.002), RP = 1.83, for increases above
27.6o (P <0.001), in relation to smaller increases Than 5.3).
Conclusion: There was a right, significant and independent relation to the anterior
angle increase with aneurysm located after the carotid siphon, greater lesions and
greater risk of rupture. FDS deployment generated morphological changes in the
carotid siphon, particularly the anterior angle increase that was shown to be directly
and statistically related to a greater chance of lesion occlusion in the 6-month
angiographic control. These findings show that the morphology of the carotid siphon
causes hemodynamic changes that may be associated in brain aneurysms formation
and evolution.
Key words: carotid siphon, vascular anatomy, cerebral aneurysm, flow diverter
stents.
9

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Sifão carotídeo: angiografia digital com subtração em incidência de perfil
evidenciando os segmentos constituintes do sifão carotídeo (arquivo pessoal).
........................................................................................................................... 17
Figura 2 - Tipos de sifão descritos por Krayenbuehl e Yasargil. ............................... 18
Figura 3 - Tipos de sifões descritos por Zhong. ........................................................ 19
Figura 4 – Método utilizado para mensuração dos ângulos posteriores e anteriores.
........................................................................................................................... 26
Figura 5 - Exemplo de aferição dos ângulos de um sifão tipo V. .............................. 27
Figura 6 - Classificação de O’Kelly-Marotta (adaptado de 35). ................................. 28
10

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Resultado da análise em quartis para o ângulo anterior utilizando a
regressão múltipla de Poisson (37) com variância robusta. .......................................... 30
Tabela 2 – Dados demográficos gerais e angiográficos de 692 aneurismas. ............... 34
Tabela 3 – Distribuição em números absolutos e porcentagem de cada tipo de sifão
....................................................................................................................................................................... 35
Tabela 4 - Prevalência da localização do Aneurisma Cerebral conforme variáveis
estudadas, tendo como variável dependente a localização .......................................... 36
Tabela 5 - Distribuição das variáveis de estudo em relação a localização de acordo
com as razões de chances brutas (bivariada) e seus respectivos intervalos de
95% de confiança. ............................................................................................................................... 37
Tabela 6 - Distribuição das variáveis de estudo em relação a localização de acordo
com as razões de chances ajustadas conforme modelo de regressão de
logística generalizada e seus respectivos intervalos de 95% de confiança. ........ 38
Tabela 7 - Distribuição das variáveis de estudo de acordo com as razões de
prevalência bruta e ajustada conforme modelo de regressão de Poisson com
variância robusta e seus respectivos intervalos de 95% de confiança. .................. 39
Tabela 8 - Análise de chance de ruptura por subgrupo de localização de acordo com
o ângulo anterior maior ou menor que a mediana e seus respectivos intervalos
de confiança de 95%. ......................................................................................................................... 40
Tabela 9 - Resultados das análises de regressão linear múltipla com relação ao
tamanho do aneurisma ...................................................................................................................... 41
Tabela 10 - Dados demográficos, angiográficos e a distribuição dos sifões carotídeos
segundo a classificação de Zhong (16) dos 183 pacientes selecionados para do
estudo ......................................................................................................................................................... 42
Tabela 11 - Comparação entre os valores médios dos ângulos anteriores e
posteriores imediatamente antes e após a liberação do SRF e no controle
angiográfico de 6 meses .................................................................................................................. 43
Tabela 12 - Resultado angiográfico obtido em 6 meses (Classificação de O’Kelly-
Marotta) e valores médios dos ângulos anteriores e posteriores dos graus D e
não-D .......................................................................................................................................................... 43