dossier ados complet

14 Pages·2013·2.08 MB·French

AUTORISATION PARENTALE OU TUTELAIRE
*-*-*-*-*-*-*-*-*

Je soussigné(e) :

Nom, prénom : _____________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
Tél. personnel : ____________________________Tél. professionnel : ________________________
Email : ___________________________________________________________________________

En ma qualité de :

Père Mère Tuteur

Du mineur :

Nom, prénom : _____________________________________________________________________
Date de naissance : _________________________________________________________________
Groupe sanguin et facteur rhésus : _____________________________________________________
Médicaments auxquels le mineur est allergique : __________________________________________
_________________________________________________________________________________

1. L’autorise à pratiquer les différentes disciplines qui sont enseignées au sein de l’Association Monégasque de MIXED
MARTIAL ARTS (MMA), GRAPPLING et JIU JITSU BRESILIEN.
2. Déclare avoir pris connaissance et approuver sans réserve les statuts et le règlement intérieur de l’association.
3. Reconnais être informé(e) des risques liés à ces disciplines et décharge l’association de toute responsabilité à cet
égard.
4. Autorise, en cas d’accident ou de malaise,
- que l’association prenne toute mesure d’urgence, et
- que tout médecin requis procède à une intervention médicale ou chirurgicale en cas de besoin.
5. Certifie être titulaire de l’autorité parentale tutélaire sur le mineur.

Fait à Monaco, le _______________

Signature (précédée de la mention manuscrite « Lu et approuvé ») :

Fédération de MIXED MARTIAL ART et Grappling de Monte-Carlo
28, quai Jean-Charles Rey – « Le Magellan » – Bloc E
MC 98000 MONACO
AUTORISATION PHOTOS et VIDEOS
*-*-*-*-*-*-*-*-*

Je soussigné(e), …………………………………………..……..…….., autorise à ce que mon fils/ ma fille
………………………………………….., apparaisse sur les photos et vidéos qui seront diffusées dans les
différents supports médias, site internet et réseaux sociaux de l’Association Monégasque de Mixed
Martial Arts et Grappling.
Je certifie avoir accepté les dispositions énoncées dans ce document.

Fait à Monaco, le ………………………………….

Mention « Lu et approuvé »
Signatures des parents Signature de l’élève

Fédération de MIXED MARTIAL ART et Grappling de Monte-Carlo
28, quai Jean-Charles Rey – « Le Magellan » – Bloc E
MC 98000 MONACO
CERTIFICAT MEDICAL
DE NON CONTRE-INDICATION A LA PRATIQUE
DU M.M.A ET DISCIPLINES ASSOCIEES.

Je soussigné, …………………………………, titulaire du C.E.S. de médecine et biologie du sport, médecin inspecteur des
sportifs,
après avoir examiné, …………………………………………………………………………..
déclare qu’il / elle ne présente aucune contre-indication apparente à la pratique du M.M.A ainsi qu’aux disciplines
associées en Loisir

Fait à ………………………….., Le ……………………………….

Signature du Médecin
Cachet du Médecin indiquant

nom et adresse obligatoire

Fédération de MIXED MARTIAL ART et Grappling de Monte-Carlo
28, quai Jean-Charles Rey – « Le Magellan » – Bloc E
MC 98000 MONACO
EXAMEN MEDICAL A LA PRATIQUE DU MMA ET DISCIPLINES ASSOCIEES
EN LOISIR

(cid:1) Visite médicale obligatoire (Médecin qualifié en Médecine du Sport). L’examen comportera :
o Une fiche de renseignements médicaux (antécédents, pathologies, traitements) signée par le sportif
o Une vérification du carnet de vaccinations, avec mise à jour, si nécessaire, des vaccinations
obligatoires (Tétanos)
o Un examen médical complet
o Un électrocardiogramme de repos
o La prescription obligatoire des examens complémentaires suivants :
(cid:2) à la première visite et tous les cinq ans :
• Numération formule sanguine
• Plaquettes
• TP
• Cholestérol, triglycérides
• Analyse d’urine
(cid:2) Une épreuve d’effort à partir de 35 ans et tous les cinq ans ou moins en fonction de l’appréciation
de l’examinateur.
(cid:1) A l’issue de l’étude des examens complémentaires et des conclusions de la visite médicale, un certificat
médical de non contre-indication à la pratique du MMA et des disciplines associées pourra être délivré.

Fédération de MIXED MARTIAL ART et Grappling de Monte-Carlo
28, quai Jean-Charles Rey – « Le Magellan » – Bloc E
MC 98000 MONACO
ASSOCIATION MONEGASQUE DE MIXED MARTIAL ART, GRAPPLING
& JIU JITSU BRESILIEN

DEMARCHES A ACCOMPLIR ET
PIECES A FOURNIR AUX FINS D’INSCRIPTION

(cid:1) Fiche de renseignements dûment complétée
(cid:1) Prise de rendez-vous au Centre Médico-Sportif (92.05.41.10 – Stade Louis II)
Se munir :
- questionnaire médical dûment complété ;
- résultats examens complémentaires.
(cid:1) Attestation dûment signée

Le dossier constitué de l’ensemble des pièces suscitées devra être présenté à un membre du bureau avec le montant
de la cotisation de la formule choisie (chèque ou liquide).

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28, quai Jean-Charles Rey – « Le Magellan » – Bloc E
MC 98000 MONACO
QUESTIONNAIRE MEDICAL

Madame, Mademoiselle, Monsieur,
Ce questionnaire préalable à la visite médicale est destiné à mieux vous connaître et à faciliter
l’examen clinique nécessaire à la délivrance du certificat de non contre-indication à la pratique du MMA et disciplines
associées.
Il sera conservé dans votre dossier médical confidentiel.

NOM : Prénom : Date de naissance :

OUI NON
1 Avez-vous déjà subi une ou plusieurs interventions chirurgicales ?
2 Avez-vous déjà été hospitalisé pour un traumatisme crânien ?
3 Avez-vous déjà été hospitalisé pour épilepsie ?
4 Avez-vous déjà eu des troubles de la coagulation ?
5 Prenez-vous actuellement des médicaments ?
6 Etes-vous actuellement suivi par un médecin spécialiste ?
7 Avez-vous présenté des problèmes psychiatriques ?
8 Présentez-vous des troubles visuels ?
9 Avez-vous déjà eu des problèmes cardiaques ?
10 Etes-vous un consommateur de tabac ?

11 Présentez-vous des problèmes d’allergie ?

12 Etes-vous diabétique ?

13 Souffrez-vous ou avez-vous souffert d’autres problèmes médicaux ?
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28, quai Jean-Charles Rey – « Le Magellan » – Bloc E
MC 98000 MONACO
J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés ci-dessus.

Date : Signature : (pour les mineurs signature d’un des parents)

Mme, Mr (Mère, Père) NOM : Prénom :

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REGLEMENT INTERIEUR DE L’ASSOCIATION MONEGASQUE DE
MIXED MARTIAL ARTS - GRAPPLING & JIU JITSU BRESILIEN

PREAMBULE

Le présent règlement intérieur a pour but de préciser le fonctionnement de l’association dans le cadre de ses statuts. Il
a été adopté en réunion de conseil d’administration et est imposé à tous les membres. Il est remis à tous et commenté
en assemblée générale.

ARTICLE 1 : ADHESION

Sont précisées ici les conditions pratiques dans lesquelles on adhère à l’association.

(cid:3) Les différentes catégories de membres sont les membres fondateurs (conseil d’administration) et les membres
actifs qui adhèrent et pratiquent à deux niveaux : loisir ou combat compétition.
Nous avons également les membres d’honneur qui ont un rôle d’ambassadeur de l’association, les membres associés
qui ont des rapports professionnels avec l’association et les membres bienfaiteurs qui nous aident sous différentes
formes.

(cid:3) Conditions médicales d’adhésion : production d’un certificat médical exclusivement délivré par le centre médico-
sportif du stade LOUIS II de MONACO, sur un imprimé à retirer auprès du bureau de l’association. En aucun cas un
combattant n’aura accès à la salle s’il n’est pas apte médicalement. Les médecins ne signeront pas de certificat tant
que tous les examens n’auront pas été faits.

Fédération de MIXED MARTIAL ART et Grappling de Monte-Carlo
28, quai Jean-Charles Rey – « Le Magellan » – Bloc E
MC 98000 MONACO
(cid:3) Montant annuel des cotisations et conditions de paiement :
Les cotisations seront obligatoirement payées entre le 1er et le 30 Octobre de l'année N et ouvriront droit pour la
période allant jusqu'au 30 Juin de l'année N+1. Dans la période comprise entre le 1er et le 30 Octobre N+1 l’adhérent
devra s'acquitter à nouveau de ses cotisations pour l'année N+2, sans quoi l'accès à la salle lui sera refusé dès le 1er
janvier N+2.
Le non paiement des cotisations est un motif d’exclusion.
(cid:3) Formalités administratives
Le futur membre retirera auprès du secrétaire général ou de l’entraîneur un dossier d’inscription composé de :
- Questionnaire médical
- Certificat médical à remplir par le médecin
- Fiche de renseignements
- Demande de licence
- Un exemplaire du règlement intérieur.
- Une attestation de prise de connaissance et d’acceptation des deux textes sus cités.
Il devra fournir en outre deux photos d’identité en couleur datant de moins d’un an, et fournir une attestation de
responsabilité civile.

ARTICLE 2 : ASSEMBLEE GENERALE

(cid:3) L’assemblée générale des membres se réunit au moins une fois par an. Pour délibérer valablement elle est tenue
d’être composée de la moitié au moins des membres actifs.

(cid:3) La convocation est initiée par le président du conseil d’administration, au moins huit jours avant la date de réunion.

(cid:3) L’ordre du jour de l’assemblée générale est définie par le conseil d’administration. Il évoquera les décisions de
fonctionnement, le bilan financier, les résultats sportifs, la composition du conseil d’administration, la présidence. Les
propositions et demandes d’intervention doivent être adressées par lettre au Président au moins trois jours avant la
date de l’assemblée.

(cid:3) Toutes les modalités électives sont précisées dans les statuts fournis à l’adhésion, mais toujours disponibles au
bureau.

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ARTICLE 3 : CONSEIL D’ADMINISTRATION ET BUREAU

(cid:3) Voir statuts

Le CA se réunit aussi souvent que l’intérêt de l’association l’exige. Les candidatures au CA sont adressées au président
de l’association qui est chargé d’arrêter la liste des candidatures le jour de l’assemblée générale. Le vote dans le
conseil d’administration et au bureau a lieu à main levée, sauf décision de la majorité des membres présents. Les
décisions sont prises à la majorité simple.

ARTICLE 4 : PROCES – VERBAUX

Chaque réunion de l’association (assemblée générale ou conseil d’administration) donne lieu à un procès-verbal signé
par au minimum deux des membres fondateurs présents
Les procès-verbaux sont conservés au siège de l’association et visibles par tous les membres sur simple demande
écrite adressée au Président :
Monsieur le président de l’association monégasque de Mixed Martial Arts – Grappling & Jiu Jitsu Brésilien.
28 quai Jean-Charles REY 98000 MONACO

ARTICLE 5 : ACTIVITES

L’article rappelle les activités proposées, précise leur mode d’organisation, l’esprit et les conditions dans lesquelles
elles doivent être réalisées.
(cid:3) Droits et devoirs de chacun
(cid:4) Aucune agression physique ou verbale intentionnelle dans la salle ou à l’extérieur ne sera tolérée.
(cid:4) Ne jamais mentionner son appartenance à la BLACKOUT ACADEMY, pour faire valoir une aptitude
particulière à la bagarre.
(cid:4) Se montrer fair-play en toute circonstance et s’excuser systématiquement d’avoir donné un mauvais
coup.
(cid:4) Rechercher toujours l’élégance dans l’efficacité et avoir le triomphe modeste dans la victoire.
(cid:4) Arriver à l’heure aux entraînements.
(cid:4) L’hygiène corporelle doit être irréprochable. Il faut arriver propre aux entraînements, avec des effets
lavés, ongles des pieds et des mains coupés. L’intervenant a toute latitude pour renvoyer un membre
de la séance s’il ne satisfait pas à ces conditions.
(cid:4) Le combattant a tout son matériel à chaque entraînement : kimono, short, t-shirt moulant, gants de
boxe, gants MMA, coquille, protège dents, protège tibia. Tongues OBLIGATOIRES pour aller du
vestiaire à la salle.
(cid:4) Etre assidu toute l’année pour éviter aux intervenants de revenir sans cesse sur les fondamentaux.

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