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DISENO DE
INVESTIGACION CLINICA
Un enfoque epidemiolo~ico
Stephen B. Hulley MD, MPfI Steven R.C ummin~sM, U
Professor of Epidemiology, Med~c~naen, d Health Polil:y Assistant Professor of Med~c~ra~nde Ep~llen~~olo~~
University of cal~forr~~Sdd.r ~F ranc~sco,E E.UU. Ur~~vers~otf) :C aliforn~d,S JF~ra ncisco. EE.UU.
Con la colaborac16n de
Warren S. Browner, MD, MPH Thomas B. Newman, MD, MI'H
Awstant l'rofessor of Epidemiolo~ya nd Medicine Assistant Professor of Pcdiatrics and Epidemiolo~y
University of California, San Francisco. EE.I,'U. University of California. Stir\ Francisco. EE.UU.
Norman Hearst, MD, MIJH
Clinlcal Asslstdnt Professor of Epidcmioio~ya nd Family Mcdicinc
Urnvers~tyo f C~l~forr~Siaan. Francisco, EE.UU.
Revbidn y prblogo de la version espariola
Ferran Sanz Carreras
lefe del Departarncrito de lnformdticd Mi?djca y L)ocer~cia. Iristituto Mun~l:lp,~dl c Invusl~ydc:~tjMr~c :tl~c,~
(IMIM) de Barcelona. Profesor I'1t111ard el Area tje Mediclna I'rcventlva y Salutl P0l)llca (O~ootaclistic-(1).
Llnivc?rsidad Autonoma de Barcelona.
Miquel Porta Serra
Responsdbll? dul ired dc Epiderniolosia Clinlca y dcl Cdncer, Departarnerlto dk EPIIIPIIII~I~S~J
y Salud f'ublica, lnstituto Municipal de Invc?stigac~onM edica (IMIM) de Ddrcc<lona. Prolesor Titul~r
dl! Medicina Preventlva y S,ilud I'ubllca. Ur~iversidddA utor~ornad e Barcelona. Adjlinct Associate Professor
of Epidemiolo~y.U niversity of North C~rolinaa t Chapel Hill.
EDICIONI3 DOYMA
Versi6n espafiola de la obra original Designing Clinical
Pesearch. An Epidemiologic Approach de Stephen
B. Hulley y Steven R Cummings, publicada por Will-
Sz Wilkins, Baltimore, EE.UU.
rraducci6n
Dra. Ana Salvador Amela
Dr. Guido Casmieda Macchiavello
D 1993 Edici6n espafiola. Ediciona Doyma, S.A.
ravesera de Cracia, 17-21. 08021 Barcelona Espafia
2uedan rigurosamente prohibidas. sin la autolizaci6n
scrita de 10s titulares del Copyright, bajo las sanciones
~tablecidase n las leyes, la reproducci6n parcial o total
ie esta obra por cualquier medio o procedimiento,
:omprendidos la reprografia y el tratamiento informhtico
y la diitribuci6n de ejemplares de ella mediante alquiler
2 prtstamo paiblico.
ISBN edicion original: 0-683-04249-1
- - -
[SBN edici6n espafiola: 8 4 7 5 9 2 5 L) 9
Depbito legal: 513.062-93
Impreso en Espaiia por Limpergraf
C/ Del Rio, 17. Nave 3. Ripollet (Barcelona)
Colaboradores
Dennis Black, PhD Stephen Hulley, MD. MPtl
Assistant Professor of Biostatistics PI-ofessor of Epidemiology. Mcdic~ne.
Univer.sity of California, San Francisco and Health Policy
Vice-Chairman. Departn~ent
of Epidemiology and Ir~trr-nationaHl iulth
Warren Browner, MD, MPH
University of California. Sar~F rar~cisco
Assistant PI-ofessor of Epidemiology and Medicine
University of California. San Fr-ancisco Christine Ireland, MA
Administrator. Clinical Epidemiology Prugram
Steven Cummings, MD University of Califc~rniaS. an Francisco
Associate Professor of Medicine and Epidenliology Bernard Lo, MD
University of California, San Fr-ancisco
Associate Profissor of Medicine
and Medical Ethics
Virginia Ernster, PhD University of California, San Francisco
Associate Professor of Epidemiology
Michael Martin, MD, MPH, MBA
University of California, San Francisco
Clinical Assistant Professor of Epidem~ology
and Medicine
David Feigal, MD, MPH
University of California, San Francisco
As>istant Professor of Medicine and Epidemiology
University of California, San Fralicisco Michael Nevitt, PhD
Assistant Professor of Social Epidemiology
Cary Fox, MA University of California. San Francisco
Senior Programmer, Clinical Epidemiology PI-ugrarn Thomas Newman, MD, MPH
University of California. San Francisco A.a s.l. stant Professor of Pediatrics and Epidemiology
University of California, San Francisco
Sandra Cove, MD, MPH
William Strull, MD
Assistant Pn~fei>oorf Epiderniology and
Attending Physician
International Health
Kaisel- Pel-rnanente Medical Center, San FI-nnci5co
Urliversity ol California, San Frarlcisco
Univel-sity of Cal~forniaS. an Francisco
Norman Hearst, MU, MPII A. Eugene Washington, MD, MPH
Assistant Pr-ofessor of Family kledicir~ea nd Adjunct Associate Profes>oro f Pt-ever~tive
Epiderniology Medicine and Epidemiuiogy
Ilniversity of California, San Francisco University of California. San Francisco
Agradecimiento
Deseamos mostrar nuestro mas sincero agra- dores por divertirse con las repeticiones inaca-
decimiento a nuestras familias por 10s afios de bables y la preparation de las figuras y el tex-
paciencia y apoyo, a Hal Holman. MD, y a Phi- to, y a la Beca de Formation en Epidemiologia
lip Lee, MD, por poner en marcha este proyec- C!inica de la Andrew P. Mellon Foundation, que
to, a nuestros estudiantes por ayudarnos a de- hizo posible que nos rruniesernos para inver-
finir el enfoque de la obra, a 10s microordena- tir nuestro tiempo en estas ideas.
Prologo a la edicion espafiola
En cierta ocasibn un escritor afincado en nortean~ericanoQ. uizb porque la experiencia
Nueva York dijo que una de las pocas aporta- investigadora da serenidad y modestia, el tono
ciones de California a la hurnanidad habia sido del libro es llano, vivaz. Y acaso por ello, algun
el .giro a la derecha., esa peculiar tegla de trl- lector acostumbrado a la altivez de otros tex-
fico que autoriza a1 conductor a virar en dicho tos pueda creer que no hay en este casi nada
serltido aunque el semaforo de un cruce este sustancial, o que su enfoque (el enfoqur epide-
en rojo -tras comprobar que ningun vehiculo miologic~c, omo reza el subtitulo) poco aporta
viene por la izquierda. Por si Fuese necesario, a sus alforjas. Mal andariarnos si asi fuese.
el presente libro desrniente con creces esa pa- Pues uno de 10s consejos que nos ha parecido
tratia y nos invita a un viaje en el que la pro- recibir de estos avezados caminantes es que al
fundidad se combina con la frescura, la ad- investigar nada puede darse por sentado, que
vertencia sobre 10s posibles errores no impide las apariencias en verdad engatian y que el sen-
indicar rutas alternativas y el detalle de las ex- tido comun -tan necesario- no basta.
plicaciones se acornpafia de una vision arnplia El libro viene a reflejar una creencia que
sobre el paisaje. Sin duda, ese estilo no es pa- cornpartirnos: 10s principios metodologicos
trimonio exclusive de California (estado en el esenciales para la investigacion clinica son po-
que trabajaban todos 10s autores del libro cuan- cos y s~rnplesS. obre todo en comparacion con
do se redacto), pero se equivocaria quien cre- la complejidad de 10s conocirnientos que -para
yrse que un libro cientifico es inrnune al am- poner a prueba hipotesis innovadoras y
biente profesional y cultural del que ernana. relevantes- hay que tener sobre la enfermedad
Sea corno fuere, esta obra representa una apor- y la salud, sobre las personas y sobre las co-
tacion extraordinaria. En comparacion con munidades en las que las enfermedades surgen
otros libros de epiderniologia clinica -y enten- y adquieren sentido. Principios rnetodologicos
demos que este es, entre otras cosas, un libro simples, en Fin, en relacion con la tenacidad que
de epiderniologia clinica- cuyo enfasis reside es menester para Ilevar a buen puerto las gran-
en las aplicaciones de la epiderniologia a la des ideas y disetios. Por ende, si el capitulo de-
asistencia clinica y en proporcionar criterios dicado a la forrnulacion de las hipbtesis y de
para una lectura mas critica y eculnirne de la los objetivos es una insolita joya, y si la Ilarna-
literatura biomedica, esta obra pretende expli- da a la crcativiciad cientifica late siempre en el
citamente ensefiar a investigar. A lo largo del voiurnen que usted ahora tiene en sus rnanos,
itinerario el lector gozard de una riquisirna va- ello no es obice para que el rnisrno ofrezca nu-
riedad de ejernplos, la gran mayoria de ellos rnerosas -y novedosas- directrices y conse-
reales y, lo que es mas, reflexionara mediante jos prdcticos, no solo sobre la arquitectura de
casos, estudios y peripecias vividos por 10s pre 10s estudios, sino tarnbien sobre ctrno realizar-
pios autores, pues no en vano dccia Rarnon y 10s y cbrno enfocar SLI analisis. Todo un trata-
Cajnl que solo pueden ensetiar rnetodologia de do de anatornia y Fisiologia de la investigacitn
la investigacion quienes realrnente hacen inves- -con rnbs de un apunte sobre cirugia ambula-
tigaci6n. Personalrnente, hernos leido, estudia- toria ...
do y recurrido a esta obra en multiples ocasio- En efecto, en este texto se encuentra conte-
nes, tanto en nuestras investigaciones como en nido practicarnente todo lo que en esencia debe
la docencia, y no hay duda: Hulley, Curnrninys conocer un profesional de In snlud para intro-
et a1 han vertido en el su experiencia, sin es- ducirse y avanzar en el rnundo de la investiga-
conder sus errores ni sus aciertos; algo que cion clinica. A nuestro entender, logra descifrar
tampoco es especificarncnte californiano, pero y explicar un amplio cuerpo de conocirnientos
que constituye uno de 10s rasgos mas caracte- rnetodol6gicos que hasta la fecha no podian en-
risticos y fructiferos del quehacer acadkrnico contrarse mas que en obras de nivel avanzado:
lante Ilevar~doloa la prictica. Nosotros reco- inferencias sobre la verdad en el ~~uni~e(lras o~
rnendanios esta postura activa, incl~~psaor a los situacitjn real) a partir de los hcchos observa-
que estudien el terna solaniente para compren- dos en la nluestra qile se ha estudiado (capitu-
dcr los rnctodos propios de la investigacion, lo I). Finaliza con algunos consejos pricticos
rnis que las t2cnicas precisas para Ilevarla a sohre cbrno escribir una rnemoria a fin de ob-
cobo. Un estudio pcquetio puede r.ealizarsc en tener una financiacitjn economics para la in-
Lln verono si el investigador encuentra un di- vcstigncion (capitulo 17). Entre una cosa y otra
rector apropiado en quien apoyarse y un pro- esta el dificil entramado de disefiar y llevar a
granla ya en marcha al que acoplarse. Una cabo un proyecto de investigacion, quc puede
expericncia prictica en el rnundo de la investi- dividirse en seis etapas (fig. I).
gaci6n es rnucho mas ir~structivaq ue contern- La prirnera etapa versa sobrc la eleccibn de
plar las cosas desde el sillon. la pregunta a investigar, la pregunta sobre un
Por otra parte, rnuchos descubren que les g~cs- problerna de salud en el rnundo real que el in-
ta investigar. Para 10s que poseen una mente in- vestigador quiere contcstar realizando el estu-
quisitiva, la busqueda de la verdad puede con- dio. Con frecuencia, la eleccidn de una buena
vertirse en una ocupacion fascinante para el pregunta a investigar es el mayor desafio al que
resto de sus vidas. b s p erfeccionistas y 10s debe enfrentarse un nuevo investigador. El ca-
arnantes de las creaciones artesanas encontra- pitulo 2 expone algunas ideas sobre corno ern-
ran nuevos desafios al esforzarse por idear el prcnder dicho trabajo, la rnis irnportante de las
estudio mas elegante. Y para los que ambicio- cuales es elegir un director con experiencia y
nan proporcionar una contribucion irnperece- buen criterio.
dera a la sociedad, siernpre existe la esperan- El segundo paso, que es el terna de que se
za de que la pericia, la tenacidad y la buena ocupa la mayor parte de la obra, consiste en de-
suerte puedan desernbocar en avances impor- sarrollar el protocolo del estudio. El objetivo
tantes. es disetiar un estudio barato y factible en cuan-
to a su realization, que proporcione una res-
puesta correcta a la pregunta que se investiga.
Vision global del proceso de la Para la consecucion de este objetivo es necesa-
investigacion y area en la que se rio decidir como reclutar a 10s individuos que
enmarca este text0 forrnaran parte del estudio (capitulo 3), elegir
la forrna de realizar las rnediciones (capitulos
La obra cornienza con la piedra angular filo- 4 y 5) y el diserio del estudio (capitulos 7 al II),
sbfica de la investigacion: el proceso de hacer estirnar el tarnatio de la rnuestra (capitulos 12
prevla y revlslon
dei prolocolo
'Alajo', anal~s~s
de datos secundanos
4 Real~zac~on
del estud~o
6. Enracc~on
y dilusion
de las conclus~ones
Figura 1. S'ecrttvl~,ioy ciclo de la investigacitjrz.
