Die Tenotomie der Flexor-hallucis-longus-Sehne und Flexor-digitorum-longus-Sehne zur ...

126 Pages·2012·3.22 MB·German

Aus der Chirurgischen Klinik
der Kliniken der Stadt Köln gGmbH Krankenhaus Holweide
Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Köln
Chefarzt: Prof. Dr. med. C. F. Eisenberger

Die Tenotomie der Flexor-hallucis-longus-Sehne und
Flexor-digitorum-longus-Sehne zur Behandlung von
Zehenkuppenläsionen bei Patienten mit Diabetischem
Fußsyndrom

Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde
der Hohen Medizinischen Fakultät
der Universität zu Köln

vorgelegt von
Annette Klein
aus Neuwied

promoviert am 11. Januar 2012
Gedruckt mit der Genehmigung der Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln

Druckjahr: 2012

Druck:
Copyshop Copyinsel, Gießen
Dekan: Universitätsprofessor Dr. med. Dr. h.c. Th. Krieg

1. Berichterstatterin/Berichterstatter: Professor Dr. med. H.-F. Kienzle
2. Berichterstatterin/Berichterstatter: Universitätsprofessor Dr. rer. nat. J. Koebke

Erklärung
Ich erkläre hiermit, dass ich die vorliegende Dissertationsschrift ohne unzulässige Hilfe
Dritter und ohne Benutzung anderer als der angegebenen Hilfsmittel angefertigt habe;
die aus fremden Quellen direkt oder indirekt übernommenen Gedanken sind als solche
kenntlich gemacht.
Bei der Auswahl und Auswertung des Materials sowie bei der Herstellung des Manusk-
riptes habe ich Unterstützungsleistungen von folgenden Personen erhalten:
Dr. med. Gerald Engels, Chirurgische Praxis am Bayenthalgürtel, Köln (Material, Fotos
u. Zeichnungen).
Frau Hildegard Christ M. Sc., Institut für Medizinische Statistik, Informatik und Epi-
demiologie (IMSIE) der Universität zu Köln (Statistische Beratung).
Weitere Personen waren an der geistigen Herstellung der vorliegenden Arbeit nicht be-
teiligt. Insbesondere habe ich nicht die Hilfe einer Promotionsberaterin/eines Promoti-
onsberaters in Anspruch genommen. Dritte haben von mir weder unmittelbar noch mit-
telbar geldwerte Leistungen für Arbeiten erhalten, die im Zusammenhang mit dem
Inhalt der vorgelegten Dissertationsschrift stehen.
Die Dissertationsschrift wurde von mir bisher weder im Inland noch im Ausland in glei-
cher oder ähnlicher Form einer anderen Prüfungsbehörde vorgelegt.

Köln, den 11. Januar 2012
Annette Klein
Die dieser Arbeit zugrunde liegenden Operationen und Untersuchungen der Patienten
wurden von Herrn Dr. med. Engels in der Chirurgischen Praxis am Bayenthalgürtel,
Köln, persönlich durchgeführt.
Die Krankengeschichten wurden von mir selbst ausgewertet.
Inhalt V
Inhalt
Abkürzungsverzeichnis IX
1 Einleitung 1
1.1 Klinische und anatomische Grundlagen 1
1.1.1 Diabetisches Fußsyndrom 1
1.1.2 Anatomie und Funktion der langen Beugesehnen an der unteren
Extremität 2
1.1.3 Wichtige kurze Fußmuskeln 3
1.1.4 Biomechanik des Abrollvorgangs 4
1.2 Entstehung der Zehenläsionen 4
1.3 Zehendeformitäten und typische Wundlokalisation 5
1.3.1 Hammerzehen 5
1.3.2 Krallenzehen 6
1.3.3 Schlegelzehe (Mallet Toe) 8
1.3.4 Typische Großzehendeformitäten und deren Wundlokalisation 8
1.4 Die therapeutische Tenotomie der langen Beugesehne 12
1.4.1 Grundlagen der Behandlung diabetischer Fußläsionen, evidente
Methoden 12
1.4.2 Flexorentenotomie zur Behandlung diabetischer Zehenkuppenläsionen
und weiterer Fußläsionen 13
1.4.3 Bisherige Untersuchungen 14
1.4.4 Postoperativer Verlauf 15
1.5 Fragestellung 17
Inhalt VI
2 Material und Methoden 18
2.1 Patienten 18
2.2 Dokumentation wichtiger Parameter zur Schwere der Erkrankung 18
2.2.1 Wagner-Armstrong-Klassifikation 18
2.2.2 Wundheilungsstadium 19
2.2.3 Durchblutung 20
2.2.4 Prophylaktische Operationen zur Wundvermeidung 20
2.2.5 Therapeutische Operationen zur Wundbehandlung 21
2.2.6 Präoperative Bestehenszeit der Beschwerden und Wunden 21
2.2.7 Perioperative Antibiotikagabe 22
2.2.8 Nagelkranzresektionen 22
2.3 Postoperative Dokumentation 23
2.4 Präoperative Untersuchung und Operationstechniken 24
2.4.1 Untersuchungsgang 24
2.4.2 Die perkutane Tenotomie der langen Flexorensehne 24
2.4.3 Nagelkranzresektion 27
2.4.4 Wunddebridement 27
2.5 Statistische Methoden 28
3 Ergebnisse 29
3.1 Operierte Zehen 29
3.1.1 Überblick 29
3.1.2 Reihenfolge der Operationen 29
3.2 Abheilungszeit 30
3.2.1 Betrachtung der Abheilungszeiten unter verschiedenen Faktoren 31
Inhalt VII
3.3 Wundinfekte 36
3.4 Follow-up 37
3.4.1 Sechsmonats-Follow-up 37
3.4.2 Einjahres Follow-up 39
3.4.3 Zusätzliches Follow-up 42
3.5 Rezidive 42
3.5.1 Rezidive innerhalb eines Jahres 43
3.5.2 Erstes Rezidiv 44
3.5.3 Zweites Rezidiv 46
3.5.4 Auftreten der Rezidive in Hinblick auf Risikofaktoren 47
3.6 Läsion weiterer Zehen und Orte 55
3.6.1 Erste Folgeläsion 55
3.6.2 Mehrfachläsionen 57
3.6.3 Zeit bis zum Auftreten der ersten Folgeläsion 60
3.6.4 Zeitlicher Abstand der Mehrfachläsionen 60
3.6.5 Auftreten der Folgeläsionen im Hinblick auf verschiedene Faktoren 61
3.7 Transferläsionen 70
3.7.1 Häufigkeit der Transferläsionen und betroffene Zehen 70
3.7.2 Zeitraum bis zum Eintreten einer Transferläsion 71
3.7.3 Transferläsionen im Hinblick auf verschiedene Faktoren 72
3.8 Drop-Out 76
4 Diskussion 77
5 Zusammenfassung 101
Inhalt VIII
6 Literaturverzeichnis 103
7 Anhang 109
8 Lebenslauf 117
Abkürzungsverzeichnis IX
Abkürzungsverzeichnis
ANOVA Analysis of variance (univariate Varianzanalyse)
DFS Diabetisches Fußsyndrom
DI Durchblutungsindex
Dig (von Digitus) Zehe, Synonym: Zeh
DIP distales Interphalangealgelenk
FDB Flexor-digitorum-brevis-Sehne
FDL Flexor-digitorum-longus-Sehne
FHB Flexor-hallucis-brevis-Sehne
FHL Flexor-hallucis-longus-Sehne
IP Interphalangeal(gelenk)
MK Metatarsal(knochen)
MP Metatarsophalangeal(gelenk)
MW Mittelwert
pAVK periphere arterielle Verschlusskrankheit
PIP proximales Interphalangealgelenk
pPNP Periphere Polyneuropathie
ptb+ probe-to-bone positiv
r Korrelationskoeffizient
SD Standardabweichung
WH-Stadium Wundheilungsstadium
1.1 Klinische und anatomische Grundlagen 1
1 Einleitung

1.1 Klinische und anatomische Grundlagen
1.1.1 Diabetisches Fußsyndrom
Das Diabetische Fußsyndrom ist eine Zusammenfassung verschiedener Krankheitsbil-
der unterschiedlicher Ätiopathogenese. Gemeinsam sind ihnen Verletzungen am Fuß bei
Patienten mit Diabetes mellitus. Diese Verletzungen können zu Komplikationen führen;
bei verzögerter oder ineffektiver Behandlung droht im schlimmsten Falle die Amputati-
on der Extremität (29, 54).
Die wesentlichen Grundbedingungen für die Entstehung diabetischer Fußkomplikatio-
nen sind in 70-90 % der Verlust des schützenden Schmerzempfindens beidiabetischer
Neuropathie und manchmal eine verminderte Gewebedurchblutung in Folge einer peri-
pheren arteriellen Verschlusskrankheit (16, 19). Ohne Sensibilitätsstörung treten Fußulzera
bei Deformierungen nur selten auf (6). Das Vorhandensein der peripheren Polyneuropa-
thie ist die notwendige und hinreichende Bedingung für die Entstehung von Läsionen.
In Umkehr zu den Phantomgliedererlebnissen nach einer Amputation (Leib ohne Kör-
per) besteht bei der diabetischen Polyneuropathie für den Patienten eine Körper (-
maschine) ohne Leib. Der Patient erfährt sozusagen einen konstanten Leibesinsel-
schwund im Sinne eines Entfremdungserlebens der Leibesinsel seiner Füße. Die Füße
werden zu „Umgebungsbestandteilen“. Dies wird begleitet vom Verlust des vitalen Ant-
riebs bei erhaltenden Körpermaschinenteilen, er ist innerlich amputiert (62–64).
Auch eine eingeschränkte Gelenkbeweglichkeit (limited joint mobility) trägt mittels
Erhöhung des plantaren Fußdruckes zu einer Ulkusentstehung am neuropathischen Fuß
bei. Sie führt vermutlich auf dem Boden einer Proteinglycierung an Gelenken, Sehnen,
Weichteilen und Haut zusammen mit einem veränderten Gangbild und Fußdeformitäten
zu einer abnormen biomechanischen Belastung des Fußes (7, 28, 52).
25 % der Diabetiker in Deutschland leiden an mindestens einem der oben genannten
Risikofaktoren und entwickeln als Folge im Laufe Ihres Lebens ein Fußulkus (54).
Zusammen mit Fuß- und Zehendeformitäten, insbesondere im Rahmen der motorischen
Neuropathie, sowie externem oder internem Druck aufgrund unpassenden Schuh-
werks (19), eingeschränkter Gelenkbeweglichkeit und erhöhtem Fußdruck (68) kommt es
in Verbindung mit einem minimalen Trauma zu Verletzungen der unteren