Table Of ContentACTA NEUROCHIRURG ICA / SUPPLEMENTUM XVI
Die metastatischen Erkrankungen
des Zentralnervensystems
bei bösartigen Tumoren
Eine klinische Studie an Hand 158 eigener Fälle
einer neurochirurgischen Klinik
Von
Prof. Dr. H. Fenzholz
Chefarzt der Neurochirurgischen Abteilung
am Städtischen Krankenhaus Berlin-Neukölln
Mit 27 Textabbildungen
1968
Springer-Verlag Wien GmbH
Alle Rechte vorbehalten
Kein Teil dieses Buches darf ohne schriftliche Genehmigung
des Springer-Verlages übersetzt oder in irgendeiner Form
vervielfältigt werden
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ISBN 978-3-211-80879-5 ISBN 978-3-7091-2429-1 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-7091-2429-1
© 1968 by Springer-Verlag Wien
Ursprünglich erschienen bei Springer-Verlag/Wien 1968.
Library of Congress Catalog Card Number 68-2061'i3
Vorwort
Es ist mir ein Bedürfnis, all denen meinen Dank auszusprechen,
die mir durch Rat und Tat behilflich waren, diese Arbeit zu beginnen
und zu vollenden. Dieser Dank gebührt in erster Linie meinem
verehrten Lehrer, Herrn Prof. Dr. A. STENDER, der mir das gesamte
Material seiner Klinik großzügig überließ.
·zu großem Dank verpflichtet bin ich ferner dem Direktor
des Strahleninstituts der Freien Universität Berlin, Herrn Prof.
Dr. H. ÜESER, aus dessen Institut die Mehrzahl der Angiogramme
und Pneumenzephalogramme stammt, sowie dem Direktor des
Pathologischen Instit~ts der Freien Universität Berlin, Herrn
Prof. Dr. MASSHOFF, und seinen Vorgängern, denen ich die meisten
pathologisch-anatomischen Befunde verdanke.
Meinen besonderen Dank möchte ich auch dem Direktor
der Neurochirurgischen Universitätsklinik Homburg-Saar, Herrn
Prof. Dr. F. LOEW, sagen, der die Freundlichkeit hatte, das Manu
skript zu studieren und mir wertvolle Ratschläge zu geben.
Ein ganz besonders herzlicher Dank gilt meiner Frau für ihre
unermüdliche Mitarbeit bei der Niederschrift, Überarbeitung und
Korrektur des Manuskriptes.
Dem Springer-Verlag, Wien, danke ich herzlich für sein
freundliches Entgegenkommen und die gute Ausstattung des Buches.
Berlin, im Januar 1968
H. Penzholz
Inhaltsverzeichnis
Selte
A. Einleitung .................................................. .
B. Gesetzmäßigkeiten des Krebswachstums und seiner Metastasierung. . . a
I. Der lymphogene Metastasierungsweg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a
II. Der hämatogene Metastasierungsmodus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
l. Strömungsmechanische Gesichtspunkte der hämatogenen
Metastasierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
2. Biologische Gesichtspunkte der hämatogenen Metastasierung 7
C. Pathologische Anatomie der metastatischen Erkrankungen des
Zentralnervensystems bei bösartigen Körpertumoren . . . . . . . . . . . . . . 10
I. Die knotige Form der Krebsmetastasierung im Zentralnerven-
system . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
l. Knotige Hirnmetastasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
a) Das makroskopische Erscheinungsbild der knotigen Hirn-
metastasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
a) Der harte, granuläre und gelatinöse Typ von Hirn-
metastasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
ß) Der weich-nekrotische Typ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1:3
y) Der hämorrhagische Typ........ . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
<5) Der melanotische Typ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
b) Mikroskopische Pathologie der knotigen Hirnmetastason.. 18
a) Der vorwiegend epitheliale Typ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
ß) Der vorwiegend perivaskuläre Typ . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
y) Der enzephalomalazische Typ....... . . . . . . . . . . . . . . . 21
r5) Der gliotische Typ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
c) Der vaskuläre Typ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
') Der hämorrhagische Typ.... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
t)) Der melanotische Typ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2:3
2. Knotige Karzinommetastasen im Rückenmark . . . . . . . . . . . . 2:3
:3. Knotige Metastasen im Arachnoidalraum . . . . . . . . . . . . . . . . 24
4. Die knotigen Metastasen der Dura mater . . . . . . . . . . . . . . . . 24
II. Die disseminierten (diffusen) Formen der metastatischen
Erkrankungen des Zentralnervensystems.................... 27
1. Die diffuse (enzephalitische bzw. myelitische) Form der
metastatischen Erkrankung des Hirn- oder Rückenmarks-
parenchyms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
VI Inhaltsverzeichnis
Seite
2. Die Karzinose des Arachnoidalraumes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
3. Die diffuse metastatisch-tumoräse Erkrankung der Dura. . . 32
III. Die reaktiven Veränderungen der näheren und weiteren Um
gebung von Karzinommetastasen im Gehirn . . . . . . . . . . . . . . . . 33
IV. Größe metastatischer Tumoren im Zentralnervensystem. . . . . . . 36
V. Zahl metastatischer Tumoren im Zentralnervensystem. . . . . . . . 38
1. Häufigkeit intrakranieller Solitärmetastasen nach Sektions
statistiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3!J
2. Häufigkeit intrakranieller Solitärmetastasen nach klinischen
Statistiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3!J
3. Häufigkeit intrakranieller Solitärmetastasen bei verschiedenen
Primärtumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
4. Häufigkeit intrakranieller Solit.ärmetastasen bei verschie
denem Lebensalter und Geschlecht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
VI. Lokalisation intrakranieller Metastasen bösartiger Geschwülste. . 44
I. l<~inteilung der intrakraniellen Metastasen nach ihrem Sitz
im Parenchym des Hirngewebes oder in den Hirnhäuten
(Primär intra- bzw. extrazerebraler Sitz). . . . . . . . . . . . . . . . . 44
2. Besonderheiten des Verhaltens der Durametastasen . . . . . . . 45
a) Häufigkeit des Vorkommens von Durametastasen bei ver
schiedenen Primärtumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
b) Häufigkeit solitärer Metastasen in der Dnra........... 47
3. Besonderheiten des Verhaltens intrazerebraler Metastasen. . . 48
a) Liegen Hirnmetastasen bevorzugt kortikal oder sub
kortikal ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
b) Bevorzugen intrakranielle Metastasen die linke Gehirn-
hälfte ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4!J
c) Häufigkeit des Sitzes intrakranieller Metastasen im
Bereich des Großhirns oder Kleinhirns . . . . . . . . . . . . . . . . 4!J
d) Häufigkeit des Sitzes intrakranieller Metastasen in den
verschiedenen Lappen des Großhirns . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
D. Klinik der metastatischen Erkrankungen des Zentralnervensystems
bei bösartigen Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
I. Häufigkeit des Vorkommens intrakranieller Tumormetastasen. . . 57
I. Häufigkeit intrakranieller Karzinommetastasen im Vergleich
zu primären Hirntumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
2. Häufigkeit bösartiger Geschwülste und von Hirnmetastasen
bösartiger Geschwülste in großen Sektionsstatistiken. . . . . . . 61
3. Herkunft intrakranieller Krebsmetastasen von verschiedenen
Primärtumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
4. Häufigkeit bestimmter bösartiger Körpertumoren in der
Gesamtbevölkerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
5. Wie oft metastasieren bestimmte Körperkarzinome ins
Zentralnervensystem ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
II. Alter und Geschlecht der Patienten mit Hirnmetastasen bös
artiger Twnoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
1. Durchschnittsalter von Hirnmetastasenträgern . . . . . . . . . . . . 68
Inhaltsverzeichnis VII
Seite
2. Altersverteilung von Hirnmetastasenträgern nach Dekaden. . . 68
3. Altersverteilung von Patienten mit Hirnmetastasen bei ver
schiedenen Primärtumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
4. Geschlecht der Patienten mit Hirnmetastasen . . . . . . . . . . . . 72
III. Das klinisch· neurologische Bild der Hirnmetastasen bösartiger
Tumoren................................................ 74
l. Die neurologische Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
a) Initialsymptome intrakranieller Metastasen bösartiger
Geschwülste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
b) Länge der zerebralen Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
2. Die neurologische Symptomatik bei der klinischen Aufnahme 94
3. Das Elektroenzephalogramm ............................ 100
4. Röntgendiagnostik des Schädels ohne Kontrastmittel ...... 109
5. Die zerebrale Angiographie ............................. llO
6. Das Pneumenzephalogramm bzw. Ventrikulogramm ....... 123
7. Der Liquorbefund ..................................... 126
8. Die Isotopendiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
9. Andere spezielle neurologische Untersuchungsmethoden. . . 130
IV. Das allgemein-klinische (internistische) Bild bei Hirnmetastasen 130
l. Die allgemeinärztliche Anamnese ........................ 131
a) Wie oft ist ein maligner Primärtumor bereits anamnestisch
bekannt? ........................................... 131
b) Die Länge des Intervalls zwischen Diagnose des Primär-
tumors und Beginn der Hirnmetastasierung ........... 135
2. Die klinische Diagnostik anamnestisch unbekannter Primär-
tumoren .............................................. 137
a) Das Bronchialkarzinom .............................. 137
cx) Der klinische Nachweis eines bei der Aufnahme in eine
neurochirurgische Klinik unbekannten Bronchial-
karzinoms bei Patienten mit Hirnmetastasen ........ 137
ß) Der röntgenologische Nachweis eines anamnestisch un
bekannten Bronchialkarzinoms bei Patienten mit Hirn-
metastasen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
b) Die klinische Diagnostik anamnestisch unbekannter Karzi
nome (außer Bronchialkarzinom) bei Patienten mit Hirn-
metastasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
3. Die klinische Diagnostik anderweitiger Körpermetastasen bei
Patienten mit Hirnmetastasen eines Karzinoms .......... 142
4. Sonstige allgemein-klinische Symptomatik bei Hirnmeta
stasen bösartiger Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 7
a) Die Blutsenkungsreaktion ............................ 147
b) Der körperliche Allgemeinzustand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
V. Therapie und Prognose ................................... 150
l. Die operative Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
a) Beurteilung der Operationsergebnisse nach der Über-
lebenszeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
VIII Inhaltsverzeichnis
Seite
b) Beurteilung des Operationserfolges nach der subjektiven
und objektiven Besserung des Leidenszustandes ....... 163
c) Das Problem der Operationsindikation ................ 167
d) Zur Frage der Operationstechnik ..................... 182
2. Nichtoperative Behandlungsmethoden .................... 184
a) Die Strahlenbehandlung ............................. 184
b) Sonstige nichtoperative Behandlungsmethoden ......... 187
E. Zusammenfassung ............................................ 188
Literatur ...................................................... 195
A. Einleitung
Die metastatischen Erkrankungen des Zentralnervensystems bei
malignen Körpertumoren stellen den Neurologen und N eurochir
urgen vor besonders schwierige diagnostische und therapeutische
Aufgaben. Die Schwierigkeiten beginnen schon damit, daß die
Grundkrankheit, der maligne Tumor als solcher, für uns noch immer
voller Rätsel ist und daß wir von einer befriedigenden Lösung des
"Krebsproblems" noch weit entfernt sind. Der Sonderfall des meta
statischen Befalles des Zentralnervensystems wirft darüber hinaus
eine Menge weiterer Fragen auf, die bisher noch nicht oder nur un
befriedigend beantwortet werden können. Dies beruht vor allem
darauf, daß es kein einheitliches Syndrom der tumorös-metastati
schen Erkrankungen des Zentralnervensystems gibt und daß diese
einer Fülle typischer neurologisch-psychiatrischer Krankheitsbilder
zum Verwechseln ähneln können. Diese Patienten werden deshalb,
sofern überhaupt ein "Nervenarzt" zugezogen wird, bald einer
psychiatrischen, bald einer neurologischen oder einer neuro
chirurgischen Klinik überwiesen, je nachdem, ob im einzelnen
Falle psychiatrische Symptome, Zeichen einer unklaren neurologi
schen Erkrankung oder eine Hirndrucksymptomatik im V order
grund stehen. So bekommen die "Nervenärzte" unterschiedlicher
Spezialisierung ein Krankengut verschiedenartiger Selektion zu
sehen, so daß auch die im Schrifttum veröffentlichten Serien nicht
ohne weiteres vergleichbar sind. Das ist wohl die Hauptursache
dafür, daß es bisher nicht gelungen ist, klare therapeutische Richt
linien aufzustellen. Gerade der Neurochirurg muß aber nach Kri
terien suchen, wann auch in solchen Fällen noch aktives therapeu
tisches Handeln angebracht oder gar notwendig ist und wann nicht.
Hauptziel dieser Arbeit sollte es deshalb sein, die verstreuten und
zum Teil in ihren Schlußfolgerungen stark differierenden Veröffent
lichungen zusammenzutragen, kritisch auszuwerten und unter Mit
berücksichtigung eigener neurochirurgischer Erfahrungen die Basis
für ein fundiertes diagnostisches und therapeutisches Vorgehen zu
schaffen.
Penzholz, Metastatische Erkrankungen 1
2 Einleitung
Das eigene Krankengut (Tab.l)
Zur Bearbeitung dieser Fragen stand uns, abgesehen von der um
fangreichen Literatur, ein eigenes Beobachtungsgut von 158 Kran
ken mit metastatischen Erkrankungen des Zentralnervensystems
bei bösartigen Körpergeschwülsten zur Verfügung, die in den Jahren
1947 bis 1960 in die Neurochirurgisch-Neurologische Klinik der
Tabelle 1. Übersicht über das eigene Krankengut
Zahl der Fälle
mit Metastasen Histo- Histo-
bösartiger Davon logisch logisch
Körpertumoren wurden verifi- nicht
im Zentral- seziert ziert verifi-
nervensystem ziert
Nur Ent-
lastungs- 10 7 7 3
operation
-- Operiert: 68 ---
Totale oder
partielle
58 18 58
158- Tumor-
entfernung
---
-- Nicht operiert: 90 43 43 47
68 I 108 I 50
Freien Universität Berlin-West und nach 1960 in die Neurochir
urgische Abteilung des Städtischen Krankenhauses Berlin-Neukölln
eingeliefert worden waren. Von diesen wurden 68 Patienten
= 43% operiert. Bevor auf die Ergebnisse der Behandlung und
auf unsere sonstigen Erfahrungen mit diesen 158 Kranken einge
gangen werden kann, ist es notwendig, die für unser Thema wichtig
sten Punkte der allgemeinen Gesetzmäßigkeiten des Krebses und
seiner Metastasierung zu besprechen.
