Table Of ContentDie Ent-wicklung
der Lungentuberkulose iin
Röntgenbild
Von
Prof. Dr. Erich Zdansky
Vorstand des Zentral-R.öntgeninstitutes am Allgemeinen Krankenhaus
in Wien
Mit 70 Abbildungen im Text
Springer-Verlag Wien GmbH
1949
Alle Rechte, insbesondere das der Übersetzung
in fremde Sprachen, vorbehalten
Copyright 1949 by Springer-verlag Wien
Ursprünglich erschienen bei Springer-verlag in Vienna 1949
ISBN 978-3-211-80127-7 ISBN 978-3-7091-2409-3 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-7091-2409-3
Vorwort.
Das vorliegende Büchlein ist aus einer langjährigen Beschäftigung mit den dia
gnostischen Problemen der Lungentuberkulose erwachsen. Es soll dem vielfach
geäußerten Wunsche nachkommen, das in den Vorlesungen für Studierende und
in Fortbildungskursen für Ärzte Gebotene in einer Weise zusammengefaßt, zu
sehen, daß es als Wegweiser für die Beurteilung und Einordnung des Röntgen
befundes in den klinischen Gesamtbefund dienen kann. Es soll vor allem mit
der Vielfalt der Erscheinungsformen der Lungentuberkulose vertraut machen,
wobei die Anfangsstadien und ihre verschiedenen Entwicklungsmöglichkeiten,
soweit diese röntgenologisch zu verfolgen sind, besondere Berücksichtigung finden.
Eine solche Darstellung erscheint schon durch die allgemein anerkannte Bedeu
tung, die der Röntgenologie in der Diagnostik der Lungentuberkulose zukommt,
gerechtfertigt. Sie ist aber auch aus zeitbedingten Gründen wünschenswert, denn
erstens hat die erschreckende Zunahme der Lungentuberkulose in den Nachkriegs
jahren diese Erkrankung wieder in den Blickpunkt des ärztlichen Interesses
gerückt, und zweitens ist die Röntgendiagnostik der Lungentuberkulose in ein
Stadium getreten, das eine kritische Sichtung der Befunde und deren Konfron
tation mit der pathologischen Anatomie und Klinik dringlich erscheinen läßt.
Es ist kein Zweifel, daß man in dem Bestreben, Ordnung in ein scheinbares
Chaos zu bringen, vielfach nicht genügend kritisch zu Werke gegangen ist und
daß man sich insbesonders hinsichtlich der pathogenetischen und anatomischen
Deutung der Röntgenbefunde oft zu wenig Zurückhaltung auferlegt hat. Das gilt
besonders für die Früh- und Nachschubherde. Der Begriff des Frühherdes wird in
der vorliegenden Darstellung weiter gefaßt als dies bisher üblich war. Er umfaßt
Herde verschiedener Qualität, Lage und Pathogenese, um die sich als einigendes
Band ihre klinische Bedeutung als möglich0 und häufige Ausgangspunkte einer
fortschreitenden Phthise schlingt. Demgemäß werden zu den Frühherden auch
manche kleine apikal und subapikal gelegene Herde, sowie vom Hilus ausgehende
Verdichtungsprozesse gerechnet. Auf die Beziehung der letzteren zu stenosierenden
Prozessen hilusnaher Bronchien wird besonders hingewiesen. Es ist eines der Ziele
dieses Büchleins, auf diese für die Früherfassung der Lungentuberkulose wichtigen
Tatsachen mit Nachdruck aufmerksam zu machen.
Die röntgenologische Erfassung der tuberkulösen Lungenveränderungen muß
auf der Kenntnis der Anatomie und Röntgenologie der normalen Thoraxorgane,
sowie auf zutreffenden Vorstellungen von der pathologischen Anatomie der
Lungentuberkulose fußen. Diese Kenntnisse müssen in den nachfolgenden Aus
führungen vorausgesetzt werden. Da es lediglich im Plan dieses Büchleins lag,
ein möglichst vollständiges ·Bild der Röntgenpathologie der Lungentuberkulose zu
geben, konnte die Differentialdiagnose der röntgenologischen Bilder nur kurz
angedeutet werden. Eine ausführliche Differentialdiagnostik hätte den Rahmen
dieser Ausführungen gesprengt; wäre sie doch fast gleichbedeutend mit einer
IV Vorwort.
Röntgendiagnostik aller Lungenkrankheiten, denn bekanntlich gibt es kaum eine,
die nicht zu Röntgenbildern führen kann wie sie bei bestimmten Formen der
Lungentuberkulose gefunden werden.
Zur bildliehen Darstellung der Röntgenbefunde werden in diesem Büchlein
neben Rasterdrucken nach Originalfilmen auch halbschematische Skizzen benützt,
die ich für diesen Zweck hergestellt habe. Mit der Heranziehung solcher Skizzen
folgeich nichtnur der Not der Zeit, vielmehr glaube ich, daß geradeihr didaktischer
Wert nicht gering ist; geben sie doch die Möglichkeit, das Wesentliche heraus
zuheben, ohne den Befund zu verfälschen. Sie scheinen mir das Auge geradezu
für das Sehen des Wesentlichen zu schulen. Natürlich kann das Studium halb
schematischer Skizzen die Übung im Lesen von Originalfilmen nicht ersetzen,
aber das gilt in gleicher Weise für das Studium der Rasterdrucke. Für die Aus
wahl der Abbildungen war in erster Linie die Veranschaulichung der Frühstadien
und der sich aus ihnen entwickelnden progressiven und regressiven Formen der
Lungentuberkulose maßgebend. Um ein möglichst geschlossenes Bild der Röntgen·
pathologie der Lungentuberkulose zu vermitteln, mußten auch alltägliche Bilder
aufgenommen werden, während auf die Wiedergabe weit vorgeschrittener Fälle
verzichtet wurde.
Wien, im Oktober 1949.
ERICH ZDANSKY.
Inhaltsverzeichnis.
Seite
I. Einleitung .......................................................... .
II. Allgemeine röntgenologische Qualitätsdiagnostik der tuberkulösen Lungen-
herde............................................................... 3
1. Das Röntgenbild der vorwiegend exsudativen Lungenherde . . . . . . . . . . . . 3
2. Das Röntgenbild der vorwiegend prolüerativen Lungenherde. . . . . . . . . . . 7
3. Das Röntgenbild der weiteren Entwicklung der vorwiegend exsudativen
Lungenherde. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
4. Das Röntgenbild der weiteren Entwicklung der vorwiegend proliferativen
Lungenherde ...................................................... 10
5. Das Röntgenbild der indllrativen Verdichtungen ..................... 10
6. Die Exazerbation tuberkulöser Lungenherde im Röntgenbild ........... 10
7. Das Röntgenbild der tuberkulösen Kaverne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . fl
111. Spezielle Röntgendiagnostik der Lungentuberkulose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
l. Der Primärkomplex .............................................. 14
2. Pulmonale Streuherde im Gefolge des Primärkomplexes .............. 18
3. Die Exazerbation des Primärkomplexes ............................. 20
4. llilusprozesse des Erwachsenen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
5. Pulmonale Streuherde im Gefolge des exazerbierenden Primärkomplexes 28
6. Von den Hili ausgehende herd- und strangförmige Prozesse ........... 28
7. Die miliaren Lungenaussaaten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
8. Die Spitzenpleuraschwielen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
9. Die chronischen bilateral-symmetrischen Oberlappenprozesse .......... 33
10. Die chronischen diffus ausgebreiteten herdförmigen Prozesse .......... 38
11. Die grobknotigen Lungenaussaaten ................................. 41
12. Die tuberkulösen Frühherde ....................................... 41
a) Der Assmannherd ............................................. 42
b) Das wolkige periphere Frühinfiltrat ............................. 49
c) Das parahiläre Frühinfiltrat .................................... 53
d) Die kleinen Frühherde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
13. Die Nachschubherde .............................................. 58
14. Die chronische kavernöse Lungenphthise ........................... 61
15. Das Rippen- und Zwerchfell bei Lungentuberkulose ................. 66
I. Einleitung.
Man hat sich von jeher bemüht, das proteusartige Bild der Luugentuberkulose
zu entwirren, indem man versuchte, sie in Stadien oder in qualitativ unter
schiedliche Verlaufsformen einzuteilen. Wenn in der folgenden Darstellung auf
eine Einordnung der Röntgenbefunde in ein festes Schema, ob es sich nun um
eine Einteilung nach der Qualität der Lungenprozesse, nach ihrer Pathogenese
oder nach ihren immunbiologischen Zusammenhängen handeln möge, bewußt
verzichtet wird, so erfordert dies eine kurze Erklärung.
Was zunächst die Einteilung der tuberkulösen Lungenprozesse nach ihrer
Qualität betrifft, so ist heute allgemein anerkannt, daß sich eine strenge Tren
nung in exsudative, proliferative und indurativ-zirrhotische Prozesse schon des
halb verbietet, weil in der Mehrzahl der tuberkulösen Lungenprozesse exsuda
tive, proliferative und indurative Vorgänge nebeneinander herlaufen. Schon im
einzelnen Lungenherd pflegen Exsudation und Proliferation eng miteinander
verknüpft zu sein, denn sie stellen Phasen desselben Prozesses dar. Wir wissen
heute, daß allerdings in dem einen Fall die Exsudation stark überwiegen oder
praktisch rein vorhanden sein kann, während sie in dem anderen zurücktritt
und nur im Anfangsstadium andeutungsweise ausgebildet ist. Gänzlich vermißt
wird aber die Exsudation in keinem tuberkulösen Lungenherd, und in jedem
finden sich wenigstens Ansätze zu spezifischer Zellproliferation. Man spricht
daher heute mit Recht nur von vorwiegend exsudativen bzw. vorwiegend pro
liferativen Herdbildungen, je nachdem die eine oder die andere Komponente
mehr hervortritt oder das Bild beherrscht.
Auf andere Schwierigkeiten stoßen Versuche, welche die Pathogenese der
tuberkulösen Herdbildungen zum durchgehenden Einteilungsprinzip erheben
wollen. Zwar gibt es Prozesse, deren Pathogenese weitgehend geklärt ist. Dazu
gehören etwa der pulmonale Primärkomplex und wohl auch die Exazerbationen
des Primärkomplexes, wenn auch deren auslösende Ursachen nicht völlig ge
sichert und wahrscheinlich auch nicht einheitlich sind; ferner manche Früh
streuungen während des floriden Primärkomplexes oder im Anschluß an einen
exazerbierenden Primärkomplex, sowie die akuten und chronischen miliaren
Streuungen und manche umschriebenen, chronisch rezidivierenden Streuungen.
Schließlich gibt es Herdbildungen, die man im Zusammenhang mit anderen
röntgenologisch nachweisbaren Veränderungen (etwa einer Kaverne) und im
Rahmen des klinischen Befundes als praktisch zweifellos bronchogen ansprechen
darf. Die Mehrzahl der kleinen und größeren, solitären oder multiplen Lungen
herde, ferner die verschiedenen Frühherde sind dagegen pathogenetisch noch
durchaus nicht restlos aufgeklärt und wahrscheinlich auch nicht einheitlich
bedingt. Gerade über die Genese der verschiedenen Frühherde, welche die
Erwachsenentuberkulose einzuleiten pflegen, herrscht auch unter den pathologi
schen Anatomen keine Einigkeit. Noch vieldeutiger ist die Pathogenese indura
tiver Restzustände und der weit vorgeschrittenen Prozesse mit ihrem Neben-
Z d a n s k y, Lungentuberkulose. 1
2 Einleitung.
einander von produktiven, fibrös-zirrhotischen und exsudativen Veränderungen.
Es wäre meist reine Spekulation, wollte man aus dem Röntgenbild solcher
regressiver oder progressiver Spätformen den Gang ihrer Entstehung rekon
struieren.
Was schließlich die immunbiologische Stadieneinteilung der Lungentuber
kulose betrifft, wie sie etwa Ranke geschaffen hat, so ist als verhältnismäßig
wohldefiniertes Stadium eigentlich nur der Primärkomplex übrig geblieben und
selbst dieser ist weder anatomisch noch immunbiologisch gegen die weiteren
Ausbreitungen des Infekts scharf abgrenzbar.
Zwar hat das Röntgenverfahren unsere Kenntnisse über die Pathogenese und
den formalen Verlauf der Lungentuberkulose in ungeahnter Weise gefördert,
denn es bietet wie keine andere klinische Untersuchung die Möglichkeit, das
Vorhandensein, die Lokalisation, die Ausdehnung und bis zu einem hohen Grade
von Wahrscheinlichkeit auch die Qualität der tuberkulösen Lungenveränderun
gen festzustellen und es vermittelt bei serienmäßiger Untersuchung wertvollste
Einblicke in den Verlauf der Erkrankung. Die Diagnostik sowohl der beginnen
den als auch der fortgeschrittenen Lungentuberkulose hat durch die Röntgeno
logie eine bedeutende Verfeinerung erfahren und manche Verlaufsformen sind
durch sie überhaupt erst aufgedeckt worden.
Die Schwierigkeiten einer systematischen Einteilung der Lungentuberkulose
konnten aber auch durch das Röntgenverfahren nicht beseitigt werden. Dies
liegt zum Teil an einer Problematik eigener Art, die dem Röntgenverfahren an
haftet und die größte Zurückhaltung in der anatomischen und pathogenetischen
Deutung der Röntgenbefunde gebietet. Diese Problematik beruht darauf, daß
das Röntgenbild nur die zweidimensionalen Schatten der räumlichen Prozesse
zeigt, daß durch Ineinanderprojektion verschiedenartiger Gebilde unberechen
bare Schattensummationen zustande kommen, durch Streustrahlung vieles weg
geleuchtet wird und anderes durch seine Filmnähe verhältnismäßig stärker
hervortritt.
Wenn wir trotz dieser vielen Fehlerquellen die röntgenologisch erfaßten Zu
standsbilder und Prozeßabläufe mit der gebotenen Reserve mit bestimmten
pathologisch-anatomischen Begriffen verbinden, so ist dies nur dann gerecht
fertigt, wenn hundertfältige Erfahrung und anatomische Kontrollen die Zuord
nung der Röntgenbefunde zu bestimmten anatomischen Prozessen erhärten und
wenn wir den Röntgenbefund n!e für sich allein betrachten und beurteilen, son
dern im Rahmen des klinischen Gesamtbefundes deuten. Die Röntgenologie hat
auf diese Weise vielfach befruchtend auf die Klinik und Pathologie gewirkt.
Die Schwierigkeiten einer systematischen Einteilung der Lungentuberkulose
liegen aber nicht nur in den Unvollkommenheiten unserer Methodik und unserer
Erfahrungen, sondern auch im Wesen der Tuberkulose selbst. Die Tuberkulose
zeigt eine Mannigfaltigkeit ihrer Manifestationen und Verlaufsformen wie kaum
eine andere Infektionskrankheit. Es ist dies erklärlich, wenn man bedenkt, wie
viele Faktoren von bestimmendem Einfluß auf ihren Ablauf sind: Die Menge und
die Virulenz der primär zur Haftung gelangten Erreger; die konstitutionell und
konditionell verschiedene Empfindlichkeit und Reaktionsweise des befallenen
Organismus; seine schon während der Ausbildung des Primäraffekts einsetzende
spezifische allergische Umstimmung, welche ebenfalls individuelle Verschieden
heiten zeigt, im weiteren Verlauf manche Schwankungen erfährt und örtliche
Unterschiede je nach dem befallenen Organ,- ja selbst innerhalb des gleichen
Organs aufweist; die Vielfalt der Ausbreitungsmöglichkeiten der Infektion;
schließlich die unberechenbaren Wirkungen exogener Zufuhren neuer Tuberkel
bazillen- alles das wirkt ineinander und führt zu einer Buntheit des Verlaufs,
Allgemeine röntgenologische Qualitätsdiagnostik der tuberkulösen Lungenherde. 3
zu einem Wechsel und zu einer Überschneidung verschiedener progressiver und
regressiver Prozesse, die sich gegenseitig ablösen, aber auch gleichzeitig vor
handen sein können, so daß eine Einfügung in ein strenges Schema unmöglich ist.
Unsere Darstellung, die keine wesentlich neuen Bezeichnungen einführt, sich
möglichst an die gebräuchlichen Termini hält und nur solche vermeidet, die sich
auf anatomisch und klinisch unbewiesene Annahmen oder röntgenologisch un
beweisbare Deutungen stützen, geht im Prinzip von den röntgenologisch faß
baren Veränderungen aus, wobei das Gewicht auf deren klinische Bedeutung
gelegt wird, aber auch deren anatomische und pathogenetische Deutung in all
ihrer Problematik eingehende Erörterung findet.
II. Allgemeine röntgenologische Qualitätsdiagnostik der
tuberkulösen Lungenherde.
Röntgenologische Qualitätsdiagnostik der tuberkulösen Lungenherde hat zur
Voraussetzung, daß sich exsudative und proliferative Prozesse sowie indurative
Umwandlungen und Zerfall röntgenologisch erfassen lassen. Diese Voraus
setzung ist dank der vergleichenden röntgenologischen, klinischen und anato
mischen Untersuchungen zahlloser Forscher und vermittels der heutigen Auf
nahmstechnik mit Einschränkungen tatsächlich gegeben. Diese Einschränkungen
sind teils durch die eingangs erwähnten Eigentümlichkeiten der röntgenologi
schen Bilddarstellung, teils durch die anatomische Beschaffenheit der tuber
kulösen Lungenherde bedingt. Es wurde schon einleitend darauf hingewiesen,
daß eine scharfe Trennung exsudativer und produktiver Herde auch anatomisch
nicht durchführbar ist und das man strenggenommen nur von vorwiegend exsu
dativen bzw. vorwiegend proliferativen Herden sprechen sollte, unbeschadet
dessen, daß es zweifellos Lungenherde gibt, bei denen die eine oder andere
Komponente ganz in den Vordergrund tritt. Das meist vorhandene Ineinander
greifen exsudativer und proliferativer Vorgänge innerhalb der tuberkulösen
Herdbildung, welche schon einer anatomischen Trennung Schwierigkeiten be
reitet, belastet natürlich auch die röntgenologische Qualitätsdiagnostik mit einer
unvermeidlichen Problematik.
In den nachfolgenden Ausführungen sollen die Möglichkeiten, aber auch die
Grenzen, die einer röntgenologischen Qualitätsdiagnostik gesteckt sind, ausein
andergesetzt werden.
1. Das Röntgenbild der vorwiegend exsudativen tuberkulösen
Lungenherde.
Der exsudative tuberkulöse Lungenherd ist im wesentlichen ein pneumoni
scher Herd, der durch Ausfüllung eines gewissen Alveolargebietes mit einem
spezifischen zelligen Exsudat charakterisiert ist und bei dem die Zellprolifera
tion in den Hintergrund tritt. Er kann nur einige Alveolen (Abb. 1) (miliarer
Herd), eine größere Gruppe von zu einem oder zu mehreren Azini zusammen
gefaßten Alveolen (sog. azinöser Herd) (Abb. 2), den größeren Teil eines Lobulus
oder einige Lobuli (Abb. 3) (lobulärer Herd) oder selbst einen Lappen (lobärer
Herd) einnehmen.
Im allgemeinen gibt der exsudative Lungenherd eine strukturlose, wolkige,
unscharf begrenzte Verschattung. Ihre Strukturlosigkeit rührt daher, daß in den
zentralen Teilen des Herdes das Lungengewebe praktisch luftleer ist, wodurch
der Kontrast zwischen dem Lungenparenchym und den Blutgefäßen allmählich
verschwindet und nur innerhalb größerer pneumonischer Verschattungen ge-
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Abb. 2. Jodölreste im Lungenparenchym nach Bronchographie (natürliche Größe). Man erkennt die in den Alveolen liegenden Jodöldepots als kleinste metall dichte Stippchen, die entsprechend dem azinösen Aufbau der Lunge in Gruppen angeordnet sind. Man erhält damit eine Vorstellung von der Größe azinöser Lungenherde.
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Streuherde (natürliche Größe)erdschatten ergeben das Bild des elten Lnngenfeldes. kel ist ein kleiner plattenförmiger schatten sichtbar.
Abb. 1. Miliare nadelkopfgroßen HfPhrenikokostalwin
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