Table Of ContentDie adaquate Dialyse
Dialyse-Arzte-Workshop Bernried 1981
Herausgegeben von
E. Streicher und W. Schoeppe
Mit 110 Abbildungen und 39 Tabellen
Springer -Verlag
Berlin Heidelberg New York 1982
Dr. med. Erich Streicher,
Abteilung flir Nieren-und Hochdruckkrankheiten, Zentrum flir Innere
Medizin am Katharinen Hospital, Kriegsbergstr. 60, D-7000 Stuttgart 1
Prof. Dr. med. Wilhelm Schoeppe,
Zentrum der Inneren Medizin der lohann-Wolfgang-Goethe-Univer
sitat, Theodor-Stern-Kai 7,6000 Frankfurt/M. 70
ISBN -13: 978-3-540-11243-3 e-ISBN -13: 978-3-642-81765-6
DOl: 10.1007/978-3-642-81765-6
CIP-Kurztitelaufnahme der Deutschen Bibliothek
Die adaquate Dialyse/ Dialyse-Arzte-Workshop, Bemried, 5.-7. Marz
1981. Hrsg. von E. Streicher u. W. Schoeppe. - Berlin ;Heidelberg;
New York: Springer, 1982.
ISBN-13:978-3-540-11243-3 (Berlin, Heidelberg, New York) brosch.
NE: Streicher, Erich [Hrsg.] ; Dialyse-Arzte-Workshop <06, 1981,
Bernried>
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Satz: SatzStudio Pfeifer, Germering
2119/3321-543210
Inhaltsverzeichnis
Mitarbeiterverzeichnis ..........•..•••.....•.......•.••..••...•.•••.•..• VII
In memoriam Heinrich-Wolfgang Leber •....•..••....•.••..•.••.•••••••.••••• IX
W.Schoeppe:
Der derzeitige Standard der konventionellen Hamodialyse .••••.•••••.•..•••• 1
E.Streicher:
Alternativen der Dialysetechnik: Neue Membranen, neue Technologie •••••••• ll
C.A.Baldamus:
Hamofiltration: Ergebnisse und Indikationen ••••.•••..••.••••...••••..•••. 23
H.-W.Lebert V.Wizemann:
Simultane Hamofiltration/Hamodialyse (SHFHD, Hamodiafiltration):
Ergebnisse und Indikationen .......•...•..•.•.•.••.•...•.•...•.•...•.••••. 33
C.Fuchs:
CAPD: Indikationen und Ergebnisse ..........•.....•.•.•.•••..••.•••.•••••• 43
A.E.D.Lewis:
Kinetic Modelling for Dialysis and Haemofiltration .•..........•••.•..•••• 57
H.Mann, S.Stiller:
Individuelle Dialyse mit Hilfe mathematischer Simulation des Stoff-
austauschs •...........••.....•.......•...•.•..•..••..••....•.•.•...••.••• 75
K.M.Koch:
Die Abhangigkeit des Kreislaufverhaltens bei Volumenentzug yom Behand
lungsverfahren. Ein Vergleich zwischen Ultrafiltration, Hamodialyse und
Hamofil tration .........•.••.......••..•...•....••.....•.•..•.....•.•..••. 93
H.Hampl:
EinfluB des Saure-Basen-Status auf die Kreislaufstabilitat wahrend
Azetat- und Bikarbonathamodialyse ....•.•••...........••.••..........•.•. 101
H.Schneider:
Die Kinetik des Kalziumtransports bei Dialyse und Filtration .......••• ~.119
K.Schaefer, D. von Herrath und G.Offermann:
Renale Osteopathie: Pathogenese und Moglichkeiten der Therapie •.••••..•• 135
H.Klinkmann, B.Osten, M.Holtz, B.Wedler und H.-J.Glawe:
Sekundarerkrankungen bei chronischer Niereninsuffizienz: Sind sie durch
adaquate Dialyse zu beeinflussen? .•••....•.....•....•....•....•...•..•. 149
E.Ritz:
Storungen des Fettstoffwechsels und der Glukosetoleranz ..•••...••...••.• 169
H.W.Radtke:
Die renale Anamie ...................••...•...••....•..•.....•.•..••..••. 193
v
E.Quellhorst:
Folge erhohter Elimination mittelmolekularer Substanzen: Depletion
oder Regulation des Stoffwechsels ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 201
K.Finke:
Der Stellenwert der Hamodialyseform in der Versorgung terminal Nieren-
kranker •••••••••••••••.•••••.••••••••.•••••••••••••••.•.•••••••••••••••• 215
V.Heinze, B.Franke und L.StraBle:
Der Stellenwert der Hamodialyseform in der psychosozialen Umwelt des
Patienten ••••••••..•••••••••••••••••••••••••••.••••.•••.•••••••••••••••• 229
G.M.Gahl:
Der Stellenwert der CAPD bei der Versorgung terminal Nierenkranker •••••• 239
Sachverzeichnis •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••.••••••••.••.••• 249
VI
Mitarbeiterverzeichnis
Baldamus, C.A., Klinikum d. Johann-Wolfgang-Goethe-Universitat, Abt. f.
Nephrologie und Dialyse, Theodor-Stern-Kai 7, 6000 Frankfurt/M. 70
Finke, K., Med. Klinik I, Stadt. Krankenhaus K5ln-Merheim, Ostmerheimerstr.
200, 5000 K6ln 91
Franke, B., Tivolistr. 13, 7800 Freiburg/Br.
Fuchs, C., Medizinische Universitatsklinik, Robert-Koch-Str. 40,
3400 G6ttingen
Gahl, G.M., Freie Universitat, Univ.-Klinikum Charlottenburg, Med. Klinik
und Poliklinik, Abt. f. Innere Medizin mit Schwerpunkt Nephrologie,
Spandauer Damm 130, 1000 Berlin 19
Glawe, H.-J., Klinik f. Innere Medizin d. Wilhelm-Pieck-Universitat, Ernst-
Heydemann-Str.,DDR-2500 Rostock
Hampl, H., Kuratorium fur Heimdialyse, Bismarckstr. 97/98, 1000 Berlin 12
Heinze, V., Almh6he 11, 7601 Durbach
Herrath, D. von, St. Joseph-Krankenhaus, Med. Abt. II, Baumerplan 24
1000 Berlin 42
Holtz, M., Klinik f. Innere Medizin d. Wilhelm-Pieck-Universitat, Ernst
Heydemann-Str., DDR-2500 Rostock
Klinkmann, H., Klinik f. Innere Medizin d. Wilhelm-Pieck-Universitat, Ernst
Heydemann-Str., DDR-2500 Rostock
Koch, K.M., Klinikum d. Johann-Wolfgang-Goethe-Universitat, Theodor-Stern
Kai 7, 6000 Frankfurt/M. 70
Leber, H.-W.t, Zentrum f. Innere Medizin, Klinikum d. Universitat, Klinik-,
str. 32 b, 6300 GieBen
Lewis, A.E.D., Sekton Nephrologie, Universitatsklinik, Steinhovelstr. 1,
7900 Ulm
Mann, H., Abt. Innere Medizin II, Rhein.-Westf. Techn. Hochschule,
Goethes,tr. 27-29, 5100 Aachen
Offermann, G., Med. Klinik und Poliklinik, Klinikum Steglitz, Hindenburg~'
damm 30, 1000 Berlin 45
Osten, B., Klinik f. Innere Medizin d. Wilhelm-Pieck-Universitat, Ernst-,
Heydemann-Str., DDR-2500 Rostock
Quellhorst, E., Nephrol. Zentrum Niedersachsen, Vogelsang 105,
3510 Hann.-Munden
Radtke, H.W., Klinikum d. Johann-wolfgang-Goethe-Universitat, Abt. Nephro~
logie, Theodor-Stern-Kai 7, 6000 Frankfurt/M. 70
VII
Ritz, E., Med. Univ.-Klinik, Bergheimer Str. 56 a, 6900 Heidelberg
Schaefer, K., St. Joseph-Krankenhaus, Med. Aht. II, Baumerplan 24,
1000 Berlin 42
Schneider, H., Zentrum Innere Medizin, Katharinenhospital, Kriegsbergstr. 60,
7000 Stuttgart 1
Schoeppe, W., Ze~trum Innere Medizin, Universitatsklinikum, Theodor-Stern
Kai 7, 6000 Frankfurt/M. 70
Stiller, S., Innere Medizin II, Med. Fakultat d. Rhein.-Westf. Techn. Hoch
schule, Goethestr. 27-29, 5100 Aachen
StraBle, L., Tirolerweg 27, 7800 Freiburg/Br.
Streicher, E., Zentrum Innere Medizin, Katharinenhospital, Kriegsbergstr. 60,
7000 Stuttgart 1
Wedler, B., Klinik f. Innere Medizin d. Wilhelm-Pieck-Universitat, Ernst
Heydemann-Str., DDR-2500 Rostock
Wizemann, V., Zentrum f. Innere Medizin, Klinikum d. Universitat, Klinik
str. 32 b, 6300 GieBen
VIII
In memoriam
Heinrich-Wolfgang Leber
Noch wahrend der Vorbereitung zur Drucklegung dieses Symposiums
wurden wir von der Nachricht erschtittert, daB Professor Dr.
med. Heinrich-Wolfgang Leber Opfer eines Verkehrsunfalles ge
worden ist.
Seit 1969 war Herr Leber engagiert in theoretischen und prak
tischen Problemen der Nephrologie. Seit dieser Zeit kennen wir
ihn als kritischen und wissenschaftlich fundierten Teilnehmer
nationaler und internationaler nephrologischer Tagungen. Ca. 90
Publikationen stammen aus seiner Feder.
Herr Leber befaBte sich ausftihrlich mit dem Problemkreis der
Uramietoxine. Seine qualitativ hochstehenden experimentellen
Arbeiten tiber die Enzymhemmung moglicher Uramietoxine gerade
am Beispiel der renalen Anamie haben ihm internationale Aner
kennung eingebracht. Bis zuletzt hat er konsequent an diesem
Problemkreis weitergearbeitet.
Sein Wirken war dartiber hinaus auch in praktischen Belangen
sehr befruchtend fur die Nephrologie. Er befaBte sich in
Deutschland als erster mit der Hamoperfusion. Er entwickelte
aus dem Konzept der Hamofiltration mit hoher Mittelmolektilclea
rance und der Hamodialyse mit hoher kleinmolekularer Clearance
die Kombination der Hamodiafiltration. Der groBe praktische
Wert dieser Konzeption wird in den nachsten Jahren ganz klar
fUr aIle zu erkennen sein, wenn die nachste Generation der von
ihm maBgeblich mitkonzipierten Dialysegerate zur VerfUgung steht,
mit der dieses Verfahren ohne groBen Aufwand und sicher durchge
ftihrt werden kann.
Bei diesem Symposium war Herr Leber einer der aktivsten Teil
nehmer. Nicht nur sein Beitrag, sondern auch die Ftille von Dis
kussionen belegen sein Engagement. Er bleibt uns in Erinnerung,
wie wir ihn in Bernried noch zuletzt erlebten: engagiert kri
tisch, doch mit liebenswerter Verbindlichkeit. Sein Mentor
Schtitterle sagt, daB er einen Mitarbeiter hoher wiss~nschaft
licher Qualifikation und einen Freund verloren habe. Dies gilt
ftir uns aIle.
Dieser Band 5011 seinem Andenken gewidmet sein.
E. Streicher
W. Schoeppe
IX
Der derzeitige Standard der konventionellen Hamodialyse
W.Schoeppe
Will man den derzeitigen Standard der konventionellen Hamodia
lyse definieren, so kann man fragen:
Was tun die meisten in der Anwendung eines solchen Behand
lungssystems
was vertragen die meisten Patienten am besten, oder umge
kehrt, was tolerieren sie am haufigsten, was ist das Ziel
der Behandlung?
Geht man von letzterem aus: "Was ist Ziel der Behandlung?", so
dtirfte "Standard" gemessen werden an Wohlbefinden des Patienten,
d. h. Minimisierung uramischer, toxischer Zeichen, Rehabilita
tionsgrad, also Eingliederung in Familie, soziales Umfeld und
Beruf, Konstanz der Homoostase, DurchfUhrbarkeit und Sicher
heit der Behandlung auf Dauer, Entlastung von dialysebedingten
okonomischen Zwangen.
Der Vereinigung aller dieser Teilziele in der Person des Pa
tienten haben sich groBe Anstrengungen, fachspezifisches und
allgemeines Interesse zugewandt.
Erstes und allgemeinstes Indiz fUr Standard im Sinne von Lei
stungszielen ist die kumulative Uberlebensrate. Der Kurvenver
lauf der Uberlebensrate tiber die Behandlungszeit
a) hat einen gewissen prognostischen Wert,
b) ist ftir aIle Beteiligten die einfachste Aussage tiber die
Qualitat der Behandlung, zumindest im Hinblick auf die Frage,
ob und wie lange das Aussetzen des uramisch bedingten Todes
mittels konventioneller Anwendungsprinzipien der Hamodialyse
erreichbar ist.
Sollte in dieser allgemeinsten Fassung von Standard Uberein
stimmung im Einzelfall - sei es eines Patienten, sei es eines
Patientenkollektivs - mit der zusammengefaBten GrundgroBe aller
behandelten Patienten - also hier ihrer Lebenserwartung - nicht
bestehen, so ist bei Abweichungen nach unten zu fragen, ob-man
mit dem Grundraster konventioneller Hamodialyse noch tiberein
stimmt. Bei Abweichungen nach oben muB man andererseits die
Frage genauso stellen: bedeutet die Abweichung Verbesserung des
Standards oder weicht die untersuchte Population so weit von
der Grundgesamtheit ab, daB man andere Kriterien (wie z.B. Selek
tion von Patienten) einsetzen muB, urn ein gegebenes Ergebnis
zu erklaren. Roberts hat dies 1976 in einer Studie sehr dra
stisch dargestellt und provokativ den Begriff von Zentren mit
hoher und niederer Mortalitat gepragt.
Xnderungen in der Zusammensetzung untersuchter Grundgesarnthei
ten sind auBerdem dann zu erwarten, wenn-z.B. intern gesetzte
Normen - also ein zeitlich fixierter Standard der Vergangen
heit - verlassen werden, wie wir dies in den letzten Jahren in
groBem AusmaB - z.B. fur die Aufhebung von Indikationsbegren
zung, wie Alter, Zweiterkrankungen oder primare Nierenerkran
kungen - gesehen haben.
Variablen der Dialysetherapie im konventionellen Sinne sind
Gegenstand der jahrlich herausgegebenen untersuchungen der EDTA.
Viele Einzelkomponenten der Dialysetherapie konnen geandert
werden: die Zahl der einzelnen Anwendungen pro Woche, deren
Dauer, Flache und Permeabilitat der Dialysatoren, die Zusammen
setzung des Dialysates. Unabhangig davon variieren BlutfluB,
Gewichtsanderungen des Patienten im Dialyseintervall, interkur
rente Erkrankungen.
Angesichts der groBen Zahl von Variablen ist es sinnvoll, sozu
sagen einen Mittelwert des Verhaltens in der Verordnung als
Standardverordnung zu untersuchen. Dabei zeigt sich die Hin
wendung zur Einmalverwendung von Platten- bzw. Kapillardialysa
toren, wahrend die Wiederverwendung und die Spulen nur noch in
geringerem AusmaB eingesetzt werden (Abb. 1). 1979 betrug die
Anwendungshaufigkeit des klassischen Kiildialysators nur noch
4 %.
Die Verteilung der Dialysezeiten in Krankenhaus- und Heimdia
lyse in Relation zur Dialysatoroberflache, zeigt bei den ge
nann ten Anwendungsformen getrennte Verlaufskurven (Abb. 2). Es
kommt in der Heimdialyse zu einer generellen Anpassung kurze
rer Dialysezeiten an die groBeren, langerer Dialysezeiten an
die kleineren Dialyse- und Filtrationsflachen; verstandlicher
weise denn Anpassungszeit ist gegenuber dem Krankenhaus ver
mehrt verfugbar.
Die Annahme, daB sich im Krankenhaus gleiche Zeiten in der An
wendung von kleinen und groBen Dialysatoren deshalb ergeben,
weil Patienten mit groBerem Korpergewicht groBere Dialysatoren
erhalten, bestatigte sich nicht, so daB hier wahrscheinlich
doch patientenunabhangige Kriterien, wie Schichtzeiten, Perso
naleinsatz und ahnliches, eine Rolle spielen.
Die Analysen der individuellen Zuordnung von wochentlicher Dia
lysezeit zu Korpergewicht oder restlichem Urinvolumen, zeigten,
daB eine Anpassung an theoretisch postulierte und auch abzulei
tende Bedurfnisse des einzelnen Patienten unter den -Bedingungen
der stationaren Behandlung nicht im erwarteten AusmaB stattfin
det, daB hier also offenbar ein starkerer Schematismus vorherr
schend ist.
Gotch und Sargent (5) legten 1978 eine Theorie der Minimalfor
derungen an die Dialysetherapie vor, die es ermoglichen sollte,
die optimalen Konzentrationen fur Natrium, Kalium, Wasserstoff,
Wasser, Calcium und Phosphat entsprechend den homoostatischen
2
