Table Of ContentDiabetes Mellitus
Nieuwe behandelingsopties
en perspectieven
Diabetes Mellitus
Nieuwe behandelingsopties
en perspectieven
Dr. Adriaan Kooy
internist – vasculair geneeskundige
ISBN-13: 9789031353026
NUR 870
© 2008 Springer Uitgeverij, Houten
Uitgave: Springer Uitgeverij BV, Houten
Ontwerp: Nout Design, Buren
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveel-
voudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar
gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch,
door fotokopieën, opnamen, of enige andere manier, zonder voorafgaande
toestemming van de uitgever.
Springer Uitgeverij BV, Het Spoor 2, 3994 AK Houten.
www.springeruitgeverij.nl
1 Diabetes Mellitus
Nieuwe behandelingsopties en perspectieven
2
Auteur: Dr. A. Kooy
3 Internist - vasculair geneeskundige en klinisch wetenschappelijk onderzoeker
(HOME-studie), Ziekenhuis Bethesda Hoogeveen & Bethesda Diabetes Cen-
4 trum Hoogeveen
5
6
7
6 |Diabetes Mellitus Nieuwe behandelingsopties en perspectieven
Kooy is bedenker, grondlegger en hoofdonderzoeker van de HOME-studie
(HOME is een acroniem voor ‘Hyperinsulinaemia: the Outcome of its Meta-
bolic Effects’), een langjarig placebo gecontroleerd onderzoek naar de effecten
van metformine bij patiënten met type 2 diabetes en insulinetherapie op me-
tabole en cardiovasculaire eindpunten. Daarbij heeft hij meerdere promovendi
begeleid (1996 -heden).
“De komende jaren wordt nog een interessante wetenschappelijke oogst
verwacht.” Na zijn vice-voorzitterschap (1998-2002) is hij ook langdurig
voorzitter geweest (2005 – april 2008) van zijn Medische Staf in het Ziekenhuis
Bethesda te Hoogeveen. Tevens is hij reviewer voor het Amerikaanse vakblad
Diabetes Care en redacteur/auteur van het Compendium Klinische Diagnos-
tiek (ISBN 978 90 8562 042 6 – voorheen: Diagnostisch Kompas).
Naast meer dan dertig wetenschappelijke publicaties verschenen eerder van
zijn hand de boeken / boekdelen:
>Current topics in the study of sexual behavior in rats. Handbook of Sexology,
volume 6. Sitsen JMA, red. ISBN 0 444 90460 3, 1988.
>Deterioration of Male Reproductive Functions in Hyperprolactinaemia
(proefschrift, 1990).
>Strategische Diagnostiek van Endocriene Ziekten (ISBN 90-313-4382-X,
2004, 2e druk).
>Metformine in combinatie met insuline: een goede keuze. Diabetes. Kennis
en zorg in de huisartspraktijk, deel 5. Rutten GEHM, red. ISBN 90 806735 5
5, 2004.
>Hypertensie: diagnostiek en therapie - Prelum Uitgevers, Houten (ISBN
90-8562-023-6, 2007)
>Kooy, A. Diabetes Mellitus – Diagnostiek, complicaties en behandeling –
Handboek met nieuwe perspectieven. 2008. Prelum Uitgevers. Houten. ISBN
13: 978 90 8562 024 2.
Diabetes Mellitus Nieuwe behandelingsopties en perspectieven | 7
Voorwoord
Alle Nederlandse diabetesprofessionals worden steeds meer geconfronteerd
met de onvermijdelijke ‘pandemische ontwikkeling’ van diabetes mellitus type
2. Alleen al in Nederland worden binnenkort meer dan 1 miljoen patiënten met
diabetes verwacht. Helaas zijn we daarbij nog beperkt in staat het beloop van
deze progressieve ziekte te beïnvloeden. Ondanks de behandeling met reguliere
geneesmiddelen breekt de progressie van de ziekte veelal door de behandeling
heen. Polifarmacie schiet tekort om het tij echt te keren.
Dit noopt tot nieuwe strategieën en therapieën die het beloop van de ziekte
meer kunnen beïnvloeden.
Epidemiologie, pathofysiologie, diagnostiek en therapie worden beknopt be-
sproken in het licht van de bestaande richtlijnen en de veelbelovende nieuwe
onderzoeksbevindingen. Innovatieve behandelingsopties – die zich voor de
lange termijn nog moeten bewijzen – worden toegelicht. Lonkende perspec-
tieven als ziektemodulatie met nieuwe behandelingsstrategieën komen aan de
orde, alsook de kritische kanttekeningen bij de orale bloedglucoseverlagende
middelen van de ‘gevestigde orde’.
De dynamiek van de nieuwe ontwikkelingen vraagt om een continue actualisa-
tie van de kennis bij elke diabetesprofessional. Dit handzame boekwerkje levert
daaraan een bijdrage met een actueel overzicht van de pathofysiologie, de daar-
mee samenhangende nieuwe aangrijpingspunten in de therapie en de veelbelo-
vende nieuwe geneesmiddelen. Het complexe systeem van de darmhormonen
– het incretinesysteem – wordt belicht als relatief nieuw kennisgebied in de di-
abetologie. Toepassingsmogelijkheden van medicamenten die daarop aangrij-
pen (incretine-analogen en DPP-4 remmers) komen aan de orde. Gegevens uit
recente klinische studies geven zicht op nieuwe behandelingsperspectieven.
De auteur wil graag met deze beknopte, actuele handleiding elke professional
ondersteunen die betrokken is bij de behandeling van diabetes type 2: huisart-
sen, praktijkondersteuners, internisten, diabetesverpleegkundigen, diëtisten,
podotherapeuten en apothekers, en allen die daartoe in opleiding zijn.
De Wijk, december 2007 Dr. Adriaan Kooy
8 |Diabetes Mellitus Nieuwe behandelingsopties en perspectieven
Nieuwe behandelingsopties bij Diabetes Mellitus type 2
Inhoudsopgave
1.Inleiding 11
2. Epidemiologie: 17
de mondiale pandemie van diabetes
3.Pathofysiologie 21
a. Insulineresistentie 21
b. Afname β-celfunctie 21
c. Gestoord ‘incretinesysteem’ 22
4.De diagnostiek volgens actuele richtlijnen 33
5.Het ziektebeloop: de onvermijdelijke progressie 38
6.De behandeling van Diabetes Mellitus type 2 41
6.1. Inleiding 41
6.2.Niet medicamenteuze behandeling: 43
leefstijlmodificatie - een harde dobber
6.3.Medicamenteuze behandeling: 44
de gevestigde geneesmiddelen
6.4.Medicamenteuze behandeling: 48
de nieuwe geneesmiddelen
i. Rimonabant
ii. Incretine-analogen
iii. DPP-4 remmers
7.Het toekomstperspectief: de richtlijn anno 2012? 56
Appendices 60
A.1. Lijst van (nieuwe) geneesmiddelen
A.2. Lijst van afkortingen
Register
Diabetes Mellitus Nieuwe behandelingsopties en perspectieven | 9
Diabeteszorg
synergie via carrouselstructuur
10|Diabetes Mellitus Nieuwe behandelingsopties en perspectieven
1 Inleiding - de randvoorwaarden voor 1
goede diabeteszorg in Nederland
2
Diabetes Mellitus is meer dan een aandoening met hoge bloedsuikers.
3
Deze aandoening – en dan met name diabetes type 2 – heeft alle ken-
merken van een sluipende, gegeneraliseerde vaataandoening die leidt
4
tot een forse toename van cardiovasculaire ziekte en sterfte . De kans
op vroegtijdige sterfte door hart- en vaatziekten blijkt bij een patiënt
met diabetes type 2 tot vier keer verhoogd ten opzichte van de kans bij 5
een vergelijkbaar persoon zonder deze ziekte. Meer dan 75% van de
patiënten met diabetes type 2 zullen uiteindelijk overlijden aan hart- 6
en vaatziekten.
7
De extreme epidemiologische ontwikkelingen – ook in Nederland –
nu en in de nog komende jaren vragen om een goede afstemming van
de diabeteszorg om deze kosteneffectief en kwalitatief hoogwaardig te
kunnen bieden. De volgende randvoorwaarden zijn daarbij cruciaal:
1. Diabeteszorg wordt geboden door de juiste, daartoe opgeleide
professionals. De niet complexe zorg (de bulk, circa 70-80%, van de
diabeteszorg) kan zoveel mogelijk in de eerste lijn door praktijkonder-
steuners en huisartsen worden verleend, ad hoc ondersteund vanuit
de tweedelijn. De complexere zorg (diabetespatiënten met (meerdere)
orgaancomplicaties, ernstig (perifeer) vaatlijden, een diabetische voet,
insulinepomptherapie, zwangerschap en/of type 1 diabetes) verdie-
nen extra expertise van daarvoor opgeleide diabetesspecialisten, bij
voorkeur multidisciplinair samenwerkend in een diabetescentrum.
Diabetes Mellitus Nieuwe behandelingsopties en perspectieven | 11
1
2. Borging van de zorgkwaliteit is een belangrijke voorwaarde. Deze
kan worden bereikt door continue scholing en bijscholing van alle di-
2 abetesprofessionals, naast stimulerende regionale ‘benchmarkproce-
dures’ en casuïstische besprekingen, ondersteund door diabetologen
3 vanuit de tweede lijn (regionaal Diabetes Expertise Centrum).
4 3. Kosteneffectiviteit en slagvaardige zorgverlening zijn haalbaar
via een ‘gedoseerde’ taakdelegatie met behoud van een goede zorg-
kwaliteit: de praktijkondersteuner in de eerste lijn en de specialistisch
5
verpleegkundige in de tweedelijn; thuiszorg bij de aan huis gekluis-
terde patiënt. Een eenduidige afbakening van welomschreven taken is
6
hierbij een belangrijke randvoorwaarde.
7 4. De zorg via taakdelegatie kan alleen verantwoord plaatsvinden
onder een transparante en goed gekwalificeerde supervisie door de
daartoe opgeleide huisartsen en diabetesspecialisten.
5. Synergie tussen alle diabetesprofessionals – zonder domeinden-
ken – in de regio is vereist voor een daadwerkelijk goede regionale
diabeteszorg.
6. Een Diabetes Expertise Centrum kan regionaal een wezenlijke
bijdrage leveren via een laagdrempelige toegankelijkheid voor alle di-
abetesprofessionals met activiteiten gericht op continue (bij)scholing,
casuïstische besprekingen, ‘benchmarkprocedures’ (spiegelavonden)
en een multidisciplinaire behandeling van de patiënt met een gecom-
pliceerde diabetes (carrouselstructuur rondom de patiënt). Daarnaast
kan zo’n centrum een bijdrage leveren aan de innovatie en verbetering
van behandelingen via gemeenschappelijk onderzoek. Samenwerking
12|Diabetes Mellitus Nieuwe behandelingsopties en perspectieven
