Table Of ContentDie "Monographien aus dem Gesamtgebiete der Neurologie und Psychiatrie" stellen eme
Sammlung solcher Arbeiten dar, die einen Einzelgegenstand dieses Gebietes in wissenschaftlich
methodischer Weise behandeln. Jede Arbeit soll ein in sich abgeschlossenes Ganzes bilden.
Diese Vorbedingung läßt die Aufnahme von Originalarbeiten, auch solchen größeren Um
fanges, nicht zu.
Die Sammlung möchte damit die Zeitschriften "Archiv für Psychiatrie und Nerv'enkrank
heiten, vereinigt mit Zeitschrtft für die gesamte Neurologie und Psychiatrie", und "Deutsche
Zeitschrift für Nervenheilkunde" ergänzen. Sie wird deshalb Abonnenten zu einem Vorzugs
preis geliefert.
Manuskripte nehmen entgegen
aus dem Gebiete der Psychiatrie: Prof. Dr. M. MÜLLER,
Rüfenacht (Bern),
Hinterhausstraße 28
aus dem Gebiete der Anatomie: Prof. Dr. H. SPATZ,
6 Frankfurt (Main)-Niederrad,
Deutschordenstraße 46
aus dem Gebiete der Neurologie: Prof. Dr. P. VOGEL,
69 Heidelberg, Voßstraße 2
MONOGRAPHIEN AUS DEM GESAMTGEBIETE DER. NEUROLOGIE
UND PSYCHIATRIE
HEFT 111
HERAUSGEGEBEN VON
M. MüLLER-RüFENACHT (BERN) . H. SPATZ-FRANKFURT
P. VOGEL-HEIDELBERG
DER VERLAUF IN DER
KLINISCHEN PSYCHOTHERAPIE
Probleme und Möglichkeiten einer objektivierenden Psychodiagnostik
des Behandlungsverlaufs bei stationär psychotherapeutisch behandelten
Patienten mit Organfunktionsstörungen und psychosomatischen Erkrankungen
VON
HELMUT ENKE
MIT 9 ABBILDUNGEN
Springer-Verlag Berlin Heidelberg GmbH 1965
Aus der Medizinismen Universitätsklinik Freiburg i. Br.
(Direktor: Professor Dr. Dr. h. c. Dr. h. c. L. HEILMEYER)
Psymosomatisme Abteilung im Landhaus Umkirch (Leiter: Dozent Dr. H. ENKE)
in Zusammenarbeit mit dem Institut für Psymologie und Charakterologie an der
Universität Freiburg (Direktor: Professor Dr. R. HEIss) und dem Lehrstuhl für angewandte
Psychologie an der Universität Freiburg (Inhaber: Professor Dr. HILDEGARD HILTMANN)
Unter besonderer Mitarbeit der klinismen Psychologen der Abteilung:
Dip!.-Psych. EDITHA FERCHLAND, Dr. phi!. Dipl.-Psym. ANToON M. J. HaUBEN
Die Untersuchungen wurden durch einen Forschungsauftrag der Deutschen Forsmungs
gemeinschaft Bad Godesberg ermöglicht
ISBN 978-3-540-03373-8 ISBN 978-3-642-86179-6 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-642-86179-6
Alle Rechte, insbesondere das der Obersetzung in fremde Sprachen, vorbehalten. Ohne ausdrückliche Genehmigung
des Verlages ist es auch nicht gestattet, dieses Buch oder Teile daraus auf photomemanismem Weg (Photokopie,
Mikrokopie) oder auf andere Art zu vervielfältigen
© by Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1965
Ursprünglich erschienen bei Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York 1965.
Library of Congress Catalog Card Number 65-25115
Die Wiedergabe von Gebraumsnameo, Handelsnamen, Warenbezeimnungen U5W. in diesem Werk bereduigt auch
ohne besondere Kennzeichnung nicht Zu der Annahme, daß solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und
MarkensdtutZ-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften
Titel-Nr. 6443
Vorwort
Diese Arbeit, die den Extrakt zahlreicher, sehr zeitraubender psychodiagnostischer
Einzeluntersuchungen, Enqueten und Berechnungen enthält, ist das Ergebnis eines
echten »Team-Works". Die enge Zusammenarbeit zwischen dem Institut für Psycho
logie und Charakterologie der Universität Freiburg, dessen angewandter Abteilung
und der Medizinischen Universitäts-Klinik Freiburg hat nicht nur in der therapeuti
schen Praxis die klinische Psychologie zum fest integrierten und unentbehrlichen
Bestandteil der psychosomatischen Arbeit werden lassen; sie ermöglichte auch den
Einsatz vieler Mitarbeiter im Rahmen der hier vorgelegten Untersuchungen. Allen
Beteiligten - sie sind in Titel und Text genannt - gilt mein Dank. Besonderen
Dank schulden meine Mitarbeiter und ich unserem verehrten Chef, Herrn Professor
Dr. Dr. h. c. 1. HEILMEYER für die stete, großzügige Förderung des psychosomatischen
Anliegens sowie Frau Professor Dr. HILDEGARD HILTMANN und Herrn Professor
Dr. R. HEISS für die schöne, vertrauensvolle und freundschaftliche Zusammenarbeit.
Ohne Unterstützung durch die Deutsche Forschungsgemeinschafl:, Bad Godesberg,
wären die Untersuchungen nicht durchführbar gewesen.
Schließlich danke ich den Herausgebern dieser Schrifl:enreihe, insbesondere Herrn
Professor Dr. M. MÜLLER, Bern, und dem Springer-Verlag: Zweifellos ist mit der Druck
legung ein Wagnis verbunden: Die Untersuchungen haben nämlich nicht zu einem
Ergebnis geführt, das es ermöglichen würde, der Klinik schon praktische Hilfen an die
Hand zu geben, ihr etwa Methoden vorzuschlagen, mit denen in handlicher Weise die
Einwirkung der Psychotherapie »objektiviert" werden könnte. - Das eigentliche
Ergebnis besteht in den methodenkritischen Erwägungen, die meines Erachtens eine
Basis für eine konstruktive und auf die Praxis zielende Weiterentwicklung darstellen.
Die Tatsache, daß die Untersuchungen in der Psychosomatischen Abteilung einer
Inneren Klinik stattgefunden haben, führte zwangsläufig zu einer bestimmten Aus
richtung, was besonders dc:r psychiatrische Leser bemerken wird.
Landhaus Umkirch, 1964 Helmut Enke
Inhaltsverzeichnis
I. UntersudlUngsgegenstand und Aufgabe
11. Voraussetzungen. . . . . . . . 3
a) PsydlOtherapie und Medizin 3
b) Standort der klinismen Psymotherapie . 6
c) Ziel der Psymotherapie - Die Umstrukturierung 8
d) Diagnostik des klinismen Verlaufes in der Psymotherapie mnerer
Krankheiten. . . . . . . . . . . 10
e) Allgemeines zur psymologismen Diagnostik 12
III. Grundhypothese und deren Abgrenzung . 14
IV. Krankengut . . . . . . . . . . 15
a) Charakteristik des Krankengutes 15
b) Katamnestik. . . . 20
V. Kontrollkollektive 22
VI. Grundzüge bisheriger objektivierender Verlaufsuntersuchungen 25
VII. Grundzüge unserer Untersumungen (spontane und provozierte Objektivationen) 28
VIII. Provozierte Objektivationen 29
a) Objektivität 29
b) Reliabilität . . 31
c) Validität . . . 32
A. Experimentalverfahren 32
1. Graphometrie (Verlaufsuntersumungen mit der Schreibwaage) 32
a) Hypothesen . . . . . . . . . 33
b) Versumsanordnung und Versuchsdurchführung . . 34
c) Auswertung und Ergebnis . . . . . . . . . 36
2. Optisme Inversion (Verlaufsuntersumung mit Kipp-Bildern) 40
a) Hypothesen . . . . . . . . . . . . 40
b) Versumsanordnung und Versumsdurchführung 42
c) Auswertung und Ergebnis . . . . . . . 44
B. Projek.tive Verfah~en . . . . . . . . . . . 45
a) Der Farbpyramidentest (Reliabilität und Validität) 46
b) Der Rorsmam-Test (Validität und Reliabilität) 47
c) Objektivität im projektiven Test (Merkmalsebene und Interpretations-
ebene) • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
d) Bisherige psymotherapeutisme Verlaufsuntersumungen mit dem
Rorsmam-Test . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
e) Methodisme Wege von Verlaufsuntersumungen auf Merkmals-Ebene mit
projektiven Verfahren . . . . . . . . . . . . . . 54
f) Versumsanordnungen bei projektiven Verfahren . . . . . 57
Bi. Gruppenvergleimende Merkmalsverfolgung unausgewählter Merkmale 58
3. Farb-Pyramiden-Test. . 58
4. Rorsmam-Test . . . . 60
a) Interne Untersumung 60
b) Externe Untersumung 63
B2• Gruppenvergleimende Merkmalsverfolgung ausgewählter Merkmale 64
5. Kontakt-Syndrom im Rorschach-Test 64
Bs. Fallvergleichende Merkmalsverfolgung . . . . . . . . 67
6. Gesamtmerkmalsverfolgung mit dem Farbpyramiden-Test 67
a) Externe Untersuchung . . . . . . . . . 67
b) Interne Untersuchung . . . . . . . 69
7. Einzelmerkmalsverfolgung mit dem Rorschach-Test 70
IX. Spontane Objektivationen . . . . . . . . . . . 72
8. Die formale Bildanalyse (Verlaufsanalyse an Serien psychotherapeutischer
Bildnereien) . . . . . . . . . . . . . . . . 75
a) Material . . . . . . . . . . . . . . . . 75
b) Abgrenzung, Auswahl und Entwicklung der Methode 76
c) Durchführung der Methode 79
d) Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . 82
e) Fallbeispiel . . . . . . . . . . . . 83
9. Die formale Affekt-Analyse in Träumen (Ansatz einer Verlaufsanalyse an
Traum-Serien) . . . . . . 86
a) Grundlegung der Methode. . . 87
b) Eigenschaften der Traum-Affekte 90
c) Erste Erprobung 92
X. Zusammenfassende Diskussion 98
Literatur. . . 105
Anhang . . . 114
Sachverzeichnis 132
Gibt es keinen festen Punkt ...?
(Viktor v. Weizsäcker, Pathosophie)
J. Untersuchungsgegenstand und Aufgabe
Untersuchungsgegenstand der vorliegenden Arbeit ist der psychotherapeutische
Verlauf bei stationär psychotherapeutisch behandelten Patienten aus dem Krankengut
der inneren Klinik.
Dabei soll sowohl der "Verlauf als Ganzes" betrac:htet werden als auc:h der "Ver
lauf in sic:h". Es wird also einmal gefragt, was vom Anfang der psyc:hotherapeutischen
Behandlung bis zu ihrer Beendigung insgesamt geschehen ist, zum anderen, was sic:h
an Ereignissen während und innerhalb der Therapie abgespielt hat.
Es ist von besonderer Wic:htigkeit und verdient darum, von Anfang an hervorge
hoben zu werden, daß durc:h wissensc:haftliche Untersuc:hungen dieser Art der Vorgang
des Psyc:hotherapierens selbst in keiner Weise beeinflußt wird. Er wird vielmehr als
solcher hingenommen. Psyc:hotherapie ist "Behandlung in der Begegnung". Sie ge
winnt dadurch eine Sonderstellung. Hierauf wird im einzelnen noch zurückzukommen
sein. Weil die psychotherapeutische Begegnung in ihrer jeweils individuellen, niemals
normierbaren Form von vornherein als das eigentlic:he Agens seelisc:her Krankenbe
handlung betrachtet ist, muß sic:h jede objektivierende wissensc:haftlic:he Untersuchung
aus der Begegnungssituation heraushalten. Sie kann aber an Außenkriterien ansetzen.
Diese Außenkriterien werden wir Objektivationen nennen und darunter nic:ht etwa
"objektive" Daten verstehen, sondern sic:h aus der psyc:hotherapeutischen Begegnung
ergebende Produkte; Darstellungen eines Subjektiven in einer vom Subjekt abgelösten
Gestalt.
Hier ist bereits eine Dualität angedeutet. Es handelt sich um eine pragmatische
oder instrumentale Dualität. ]ASPERS [142] hat betont, daß jeder Psyc:hopathologe
auc:h unausweic:hlich Methodologe sein müsse. Mit Sic:herheit ist die Psyc:hotherapie in
der Klinik dazu gezwungen, allgemeine erkenntnistheoretisc:he Probleme der Medizin
überhaupt ausdrücklic:h werden zu lassen. MARTINI [187] hat erneut auf den Dualis
mus von Medizin als Heilkunst und Medizin als Wissensc:haft hingewiesen. Diese
Zweiheit ist allenthalben durchgeführt. So gibt es Arzneimittelfirmen, die dem Arzt
in der Praxis eine psychologisc:h richtige, womöglic:h suggestive Verordnungsweise der
Pharmaka nahelegen. Die gleic:hen Arzneimittelfirmen wenden bei der überprüfung
der pharmakologischen Wirksamkeit eines Präparates den "doppelten Blindversuc:h"
an und schalten jetzt den Einfluß des Arztes als "unerwünsc:hte Nebenwirkung" aus.
Enke, Klinische Psychotherapie 1
2 UntersudlUngsgegenstand und Aufgabe
Ein derartiges, doppelseitiges Vorgehen ist voll berechtigt, es ist gleichsam das Modell
einer Dualität, von der auszugehen ist.
Unsere eigenen Untersuchungen haben Dokumentationen und Objektivierungen
des psychotherapeutischen Verlaufes zum Ziel. Wir sind davon überzeugt und werden
versuchen, im weiteren immer wieder zu begründen, daß ein derartiges Unternehmen
nur nach klarer Akzeptierung einer pragmatischen Dualität möglich ist.
Jede Untersuchung des psychotherapeutischen Verlaufes setzt voraus, daß durch
die Psychotherapie etwas geschieht. Die allgemeinste Definition der Psychotherapie
stammt von J. H. SCHULTZ und lautet: "Psychotherapie ist Krankenbehandlung mit
seelischen Mitteln« [240]. Mit dieser Begriffsbestimmung ist die Frage, was Psychothe
rapie beim behandelten Patienten bewirkt, noch nicht gestellt. Daß aber die Psycho
therapie überhaupt eine wirkungsvolle und bei richtiger Indikation erfolgreiche Be
handlungsmethode ist, wurde und wird laufend durch zahlreiche katamnestische
Untersuchungen unter Beweis gestellt.
Allein die Tatsache, daß sehr vielen Kranken nur durch Psychotherapie geholfen
werden konnte, stellt unseres Erachtens nicht nur eine genügende, sondern die einzig
entscheidende Verifikation der Psychotherapie überhaupt dar.
Mit statistischen Erhebungen hat man die psychotherapeutischen Erfolge in Zweifel
gezogen. Besonders bekannt wurde die Studie von EYSENCK [69], der 7293 psychothera
peutisch behandelte Patienten mit Unbehandelten verglich und fand, daß die Erfolgsquote
der Psychotherapie nicht signifikant höher lag als die Spontanheilungsquote. - Diese
Untersuchung ist mit der Eysenckschen Neurotizismus-Auffassung belastet, die sich, wie wir
selbst fanden (s. u. S. 56), mit der klinismen Neurose-Diagnostik nicht deckt. Auch haben wir
in einer anderen Untersuchung statistisch gesicherte Korrelationen bestimmter klinischer
Daten zum Behandlungserfolg gefunden [271], so daß jedenfalls innerhalb der Psycho
therapie keine Zufallsergebnisse erzielt wurden. Besonders wesentlich erscheint uns aber der
treffende kritische Hinweis von STOLZE [262], nach dem EYSENCK qualitativ Unterschied
liches quantitativ verglichen habe: Beim Krankengut des Psychotherapeuten handelt es sich
in der Regel um vergeblich vorbehandelte Patienten mit ausgesprochen chronifizierter
Symptomatik. Das gilt natürlich ganz besonders für die Patienten einer psychosomatischen
Institution. Schließlich widerlegten Annemarie DÜHRsSEN und E. ]ORSWIECK [51]
Eysencksche Mitteilungen durch rein rechnerische überprüfung.
Wenn wir selbst objektivierende Untersuchungen an der Psychotherapie vorge
nommen haben, so nicht, um die Psychotherapie zu verifizieren, sondern um auch die
andere Seite der Medizin, größtmögliche wissenschaftliche Exaktheit, in der Psycho
therapie wahrzunehmen. Mit dem Versuch einer Objektivierung des psychothera
peutischen Verlaufes ist keinerlei Abwertung des intersubjektiven Verlaufserlebens
und der subtilen Verlaufsbeschreibung im Einzelfall verbunden. Es ist unsere wissen
schaftliche überzeugung, daß die Objektivierung in der Psychotherapie eine im Bli~
auf das Ganze nachgeordnete Bedeutung hat. Sie ist unserer Ansicht nach ein unent
behrliches Hilfsmittel für die Forschung und könnte eines Tages zu einem wichtigen
Hilfsmittel der Klinik werden.
Die vorliegende Arbeit soll ein erster Schritt auf dem Wege einer Entwicklung
objektivierender Verlaufskriterien für die Psychotherapie sein. Beim Stande der heuti
gen Möglichkeiten kann die Aufgabe nur darin bestehen, nach objektivierenden
Methoden zur Untersuchung des psychotherapeutischen Vorgangs zu fahnden, in Be
tracht kommende Verfahren durch »Erkundungsuntersuchungen" (pilot-studies) zu
erproben und schließlich allgemeine methodische Richtlinien für objektivierende Ver
laufsuntersuchungen zu formulieren.
