Der Gynäkologische Operationskursus: Mit besonderer Berücksichtigung der Operations-Anatomie, der Operations-Pathologie, der Operations-Bakteriologie und der Fehlerquellen in sechzehn Vorlesungen

507 Pages·1920·48.134 MB·German

by  Professor Dr. Wilhelm Liepmann (auth.)

Der
Gynäkologische Operationskursus.
Mit besonderer Berücksichtigung der Operations-Anatomie.,
der Operations-Pathologie, der Operations-Bakteriologie
und der Fehlerquellen
in
sechzehn Vorlesungen
von
Professor Dr. Wilhelm Liepmann,
Privatdozent für Geburtshilfe und Gynäkologie an der Friedrich Wilhelms-Universität zu Berlin.
Dritte, neudurchgesehene Auflage.
Mit 409 größtenteils mehrfarbigen Abbildungen
nach Originalen von Margarete Simons-Wendland.
Hic locus est ubi mors
Gaudet succurrere vitae.
Springer-Verlag Berlin Heidelberg GmbH 1920
Alle Rechte vorbehalten.
Seinem ersten Lehrer der Chirurgie
weiland Herrn Geheimen Sanitätsrat
Professor Dr. Edmund Leser
in herzlicher Verehrung
zugeeignet.
Additional material to this book can be downloaded from http://extras.springer.com
ISBN 978-3-662-34953-3 ISBN 978-3-662-35287-8 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-662-35287-8
Softcover reprint of the hardcover 3rd edition 1920
Vorwort zur ersten Auflage.
Dem unbeschreiblich schnellen Gang der Entwickelung der gynäkologischen
Operationslehre als einem selbständigen Gebiet der Chirurgie sind die Unterrichtsmittel
nur langsam, fast schneckenhart gefolgt.
Während es in der Chirurgie an guten und vorzüglichen Operationslehren nicht
mangelt, gibt es für die gynäkologische Disziplin eigentlich nur zwei: das kleine
verdienstvolle Büchlein von Orthmann und den glänzenden Atlas der vaginalen
Operationstechnik von Wertheim. Die Lehrbücher der operativen Gynäkologie von
Hegar-Kaltenbach, von Hofmeier und von Döderlein-Krönig stehen aber auf
einer höheren Warte, als daß sie dem Anfänger zur selbständigen Ausführung der
technischen Maßnahmen dienen könnten. Eine operative Gynäkologie kann sich mit
dem Kleinkram technischer Maßnahmen nur nebenher beschäftigen, das Gebiet ist zu
groß, die Bewältigung des Stoffes zu umfangreich - sie kann nur von den Meistern
unseres Faches geschrieben werden! So will dieses Buch auch keine operative
Gynäkologie, sondern lediglich eine gynäkologische Operationslehre sein.
Ebenso wie mein nGeburtshilfliches Seminar" ist es aus dem praktischen Unterricht
erwachsen, ebenso wie bei diesem habe ich dort die Lücken des Verständnisses
erkannt, und ebenso wie dort, war es mein heißes Bemühen, diese Lücken zu über
brücken. Diesem Zweck dienen die fast jedem Kapitel beigefügten Abschnitte, die die
Fehlerquellen in Wort und Bild behandeln. Ob es mir gelungen ist, kann nur die
Zukunft erweisen.
Wer aber lehren will, der inuß seine Lehre auf dem breiten Fundament
wissen.schaftlicher Erkenntnis aufbauen; und dieses Fundament ist für unser
Thema die Anatomie, die Pathologie und die Bakteriologie in einer unserem
Zweck augepaßten Form.
Die Anatomie, die ich in diesem Buche zu geben mich anschicke, ist in gleicher
Weise verschieden von den normal-anatomischen Studien wie von den topographisch
anatomischen Uebungen - sie ist eine reine Operations-Anatomie. Ihr sind die
festen unverrückbaren Grenzen durch den Operationsplan klar gegeben. Jedes weitere
bei der Operation ja ohnehin nicht ausführbare Präparieren mußte unterlassen werden,
um dem jungen Operateur die Dinge und ihre anatomische Lagerung zueinander so zu
zeigen, wie er sie bei der wirklichen Operation an der Lebenden sieht. Aus diesem
Grunde sind - bis auf wenige Ausnahmen - alle anatomischen Bilder in
Beckenhochlagerung gezeichnet, denn in dieser Lagerung sieht der junge Opera
teur den ersten Situs an der J~ebenden, in dieser Lagerung muß er imstande sein, sich
schnell und sicher zu orientieren.
Das aber, was ich als Operations-Pathologie bezeichne, ist nicht minder wichtig
für den Operateur. Auch hier weicht unsere Beobachtung von der bei Sektionen und
VI
Vorwort.
in pathologischen Instituten gebräuchlichen in einigen Punkten ab. Nicht das Sezieren
ist für uns die Hauptsache, sondern das ruhige Betrachten des pathologisch veränderten
Situsbildes. Da ich mir bei allen meinen Kursen die Situsbilder teils selbst skiz~iert,
teils genau notiert habe, so verfügte ich über mehr, als in dem Hahmen dieses Buches
Platz finden konnten. Erst nachdem man durch Erfahrung die verschiedenen Lage
beziehungen, Tumoren und entzündlichen Ve rändenmgen schnell zu erfassen gelernt hat,
kann man den besten Operationsweg wählen, und hier wie in der Geburtshilfe ist die
Zeit zum Entscbluß kurz, auf Minuten bemessen.
Ein weiterer wichtiger Teil der Operations-Pathologie ist die Erkenntnis
dessen, was wir in anatomischer Hinsicht durch unsere Operationen erreichen, wie die
Wundverhältnisse, die Lagebeziehungen der Organe zueinander sich nach unseren Ein
grifl'en gestalten: pathologisch (nicht anatomisch), weil sie in der l\Iehrzahl der Fälle
niemals mehr dem Normalen gleichen, sondern den Organismus unter andersartige
Bedingungen versetzen. Diese fragen, die oft und vielfach durch schematische
Figuren erhärtet sind, glaubte ich streng wissenschaftlich liisen zu müssen:
Zu diesem Zwecke habe ich mir eine Sammlung von Präparaten angelegt, die
ich in den letzten Jahren als Demonstrationsobjekte benutzt habe oder eigens für dieses
Buch herstellte. Im ganzen wurden 21 Weichteilbecken teils injiziert, teils gehärtet und
in Sagittal- oder J<'rontalschnitte zerlegt, teils einfach operations-anatomisch präpariert
verwandt; dann aber befinden sich auch unter ihnen eine Reihe mit pathologischen
Prozessen, die um so interessanter sind, als sich die Organe in situ befinden. Ab
gesehen davon wurden zahlreiche Operations- und Sektionspräparate verwandt, die ich
teils meinem Material, teils dem Entgegenkommen meiner Freunde verdanke.
,\uf diese Weise hoffe ich nicht nur den Operateurcn, sondern auch den patho
logischen Anatomen genützt zu haben, die oft genug bei der Sektion vor operativen
Veränderungen stehen, die sie nur dann erkennen können, wenn sie den operativen
Fortscl1ritten unserer Zeit folgen. l3ei den lageverändernden 0 perationen suchte
ich nach 1\ usflihrung der Operation und nachfolgender Härtung durch Sagittal- bzw.
Frontalschnitte klare ßildcr von der Leistung der einzelnen Operationen zu geben.
Hierbei stellten sich eine Reihe von Erscheinungen heraus, die durchaus neu und
wissenswert und, wie ich hoffe, zum Yerstiindnis der verschiedenen Anomalien mehr
beitragen werden, wie die üblichen schematischen Skizzen. Ebenso interessant war
mir das Studium der Lageveränderungen intra operationem bei den vaginalen Methoden.
Zahlreiche Bilder charakterisieren besser als viele Worte unser Vorgehen hierbei.
Hie Bakteriologie, deren Anwendung bei Operationen noch zu wenig gewürdigt
wird und die mich in den letzten Jahren besonders beschäftigte, wird in der Zukunft,
ob in der Form meiner "Dreitupferprobe" oder als Operations-Bakteriologie überhaupt,
für die weitere Entwicklung der operativen Technik meiner Ansicht nach berufen sein,
eine wichtige Rolle zu spielen. Gerade bei der brennenden Frage des intraperitonealen
oder extraperitonealen Kaiserschnittes hat sie schon Stöckel als wichtiges Unter
stützungsmittel unserer Erkenntnis mitherangezogen. Hier aber konnte diese Frage nur
gestreift werden, und ich behalte es mir vor, an anderer Stelle in ausführlicher Dar
stellung die Entwicklung und Anwendung der Operations-Bakteriologie darzustellen.
Der Schwerpunkt des Buches aber mußte in der operativen Technik liegen. Hier
aber konnte ein ZuYiel eher schädlich denn nüt;~,lich sein.
Vor allem sage ich an dieser Stelle meinem langjährigen Lehrer und früheren Chef
Herrn Geheimrat B um m meinen innigsten Dank. Da ich die Kurse schon las, als ich
Vorwort. VII
noch Assistent der Frauenklinik der Oharite war, so basiert die gesamte Technik auf
dem damals von Bumm geübten Operationsmodus. Einzelne eigene Modifikationen,
die jeder selbständig denkende Operateur mit der Zeit aus seinen Erfahrungen heraus
bilden wird, sind, soweit ich ihre Güte erkannte, angegeben worden. Herrn
Professor P. Straßmann, der mich in die Gynäkologie und besonders in die vaginale
Technik einführte, bin ich ebenfalls zu großem Danke verpflichtet.
Wie meine technischen Erfahrungen auf den Vorbildern meiner Lehrer, so basieren
meine anatomischen Studien auf den grundlegenden Werken von Waldeyer, Testut und
Jakob. In Einzelfragen wurden die Atlanten von Haiban und Tandler, Kownatzki,
Seilheim u. a. zu Rate gezogen, wie es aus dem Literaturverzeichnis zu ersehen
ist. Dieses Verzeichnis erhebt keinerlei Anspruch auf Vollständigkeit; es möge dem,
der selbst wissenschaftlich zu arbeiten wünscht, einen Anhaltspunkt zu weiterem Nach
schlagen an die Hand geben.
Ebenso sind die geschichtlichen Darstellungen - vielfach der operativen
Gynäkologie von Begar-Kaltenbach oder dem Veit'schen Handbuch entnommen
nur als kurzer informierender Hinweis aufzufassen. Eine geschichtliche Darstellung
der Entwicklung der Gynäkologie, wie wir sie für die Geburtshilfe in so meisterhafter
Form von Faßbender haben, wäre wohl des Schweißes der Edlen wert.
Fast sämtliche Bilder mit wenigen Ausnahmen - die meinem "Geburtshilflichen
Seminar" oder anderen Lehrbüchern entnommen wurden- sind von Magarete Wend
land's Künstlerhand nach der Natur dargestellt. Nur weil sich die Originalpräparate
in meinem Besitze befanden und daher. Akt für Akt Zeit genug zu Gebote stand, alles,
auch die kleinsten Details, die richtigen I~ichtverhältnisse, das Erfassen des anatomischen
Substrats zu berücksichtigen, nur deshalb konnte der von uns erstrebte, für natur
wissenschaftliche Darstellungen notwendige Realismus erreicht werden. Als Ideal
schwebte uns die Darstellungsweise in Kelly's Operativer Gynäkologie vor. Ob wir
diesem Ideal nahe gekommen sind, möge eine nachsichtige Kritik entscheiden.
Nur dem unermüdlichen Eifer Fräulein Wendland' s verdanke ich, daß mir keine
Operation, kein Präparat, keine Sektion bei dem kleinen Material einer Privatklinik ent
gangen ist. -Wenn man bedenkt, daß ihr zu der Zeit, da sie diese Zeichnungen begann,
die Anatomie dieses Gebietes völlig fremd war, so wird man ihr Verdienst um so
höher schätzen. Für mich erwuchs aber daraus die Notwendigkeit, alles präparatarisch
darzustellen, was ich gezeichnet haben wollte, und niemals flüchtige Skizzen bei
Operationen oder bei Sektionen als grundlegende Darstellungen zu verwenden.
Die textliche Darstellung in Vorlesungen erwies sich mir als didaktisch die beste,
die Einteilung des Stoffes ist ebenfalls nach diesem Gesichtspunkte geschehen. Es wäre
in vieler Hinsicht einfacher gewesen, die anatomischen, pathologischen und bakterio
logischen Besprechungen an den Anfang zu setzen und alsdann erst den technischen
Teil zu beginnen. Meine Erfahrungen im Unterricht hielten mich davon ab. Wer
studierte gern die Geschichte einer fremden Stadt, bevor er sie gesehen, ihre Straßen
und Plätze durchwandert hat? So schließen sich die wissenschaftlichen Er
örterungen eng an die praktischen Uebungen an, und während der junge Arzt
sonst nur selten sich mit speziell anatomischen und anderen wissenschaftlichen Fragen
beschäftigt - "Ach Gott! Die Kunst ist lang, und kurz ist unset, Leben" -, findet er
im Anschluß an praktische Uebungen gern und leicht in wissenschaftlichen B"gründungen
eine gewisse Erholung; der unbewußte ~avavao~ wird dann zum unbewußten Forscher.
"Panern et circenses" - Erst Praxis, dann Wissenschaft! Das ist vielleicht auch der
VIII Vorwort.
Urund, warum von den Praktikern so ungern Atlanten durchstudiert werden, erst auf
dem mit eigenem Schweiß durchpflügten Ackerfeld wachsen die goldenen Achren der
Erkenntnis.
Ich kann als Dozent den lang gehegten, stillen Wu ns eh hier nicht unterdrücken,
daß ebenso wie die Phantomkurse, auch beschränktere Operationsübungen an der Leiche
obligatorisch werden möchten. Man frage nur die Praktiker; wer von ihnen hat nach
dem Staatsexamen einmal die so eifrig geübten Unterbindungen der Arterien ausführen
müssen( Dammrisse und Auskratzungen aber gehören zum Alltäglichen der Praxis!*)
Neben einem ausführlichen Sach- und A utorcnregister am Schluß, einer
Inhaltsübersicht und einem sachlich geordneten Verzeichnis der Abbildungen
am Anfang des Buches habe ich das in diesen Blättern Gesagte noch in 17 Tab.-llen
zusammengefaßt, dem Geübten zu kurzer Uebersicht vor der Operation, dem Anfänger
zur Rekapitulation des Geübten**).
Die Ausführung dieses Buches auf der geschilderten Basis wäre mir unmöglich
gewesen, wenn mir nicht die Kgl. Charite-Direktion auch nach meiner Assistenten
zeit gestattet hätte, in ihren Räumen meine Kurse weiterzulesen, und wenn mir nicht
Herr Geheimrat Orth in liberalster Weise sein großes Material zur Verfügung gestellt
hätte. Mögen sie in diesen Blättern, die, wie ich hoffe, nicht nutzlos erscheinen,
einen bescheidenen Dank für ihr Entgegenkommen finden.
Neben meinem Assistenten Herrn Rudolf Meyer, jetzt Assistent am Patholo
gischen Institut zu Genf, und Herrn Dr. Wibel haben mich eine Reihe von Kollegen in
liebenswürdigsterWeise mit Präparaten, mein alter Freund Dr. Aschheim mit manchem
wichtigen Rat unterstützt; mit aufopferndem Fleiß hat mir die wissenschaftliche Assistentin
meines Laboratoriums Fräulein Gerns bei der Aufstellung der Sammlung, bei der Kor
rektur und dem recht schwierigen Sachregister geholfen. Ihnen allen sage ich an dieser
Stelle meinen warmen Dank.
B e rl i n , Ende Mai 19 1 1.
W. Liepmann.
*) P e I s-L o u sd e n, Chirurgische Operations/ehre. Urban & Schwarzenberg. 1910. .Sehr
wünschenswert wäre es, wenn der Besuch der Operationskurse obligatorisch gemacht würde, wie der der
Kliniken, und wenn es sich ermöglichen ließe, die großen Operationskurse in kleinere Gruppen auf
zulösen ..... Es sollte mich freuen, wenn dieser Appell in den Kreisen der maßgehenden Persönlich
keiten und der Studierenden einen Widerhall fände."
**) Außerdem konnte ich in den Tabellen manches über die Geschichte und die lV!odilikationen
der Operationen bringen, was den Text allzusehr belastet hätte.
Vorwort zur zweiten Auflage.
Bei der Kürze der Zeit konnten nicht alle Anregungen einer freundlichen Kritik
Beachtung finden, wie ich es wohl gewollt hätte. Gleichwohl ist die Neuauflage in
allen Teilen durchgearbeitet und durch 22 bildlich& Darstellungen vermehrt worden.
Meine inzwischen gemachten Erfahrungen berechtigen mich, dem Tuberkulumschnitt
und der Implantatio ligamenti rotundi in utero einen größeren Raum als bisher
anzuweisen. "Die Beziehungen der weiblichen Sexualorgane zum Intestinal
traktus durch Bauchfellduplikaturen" (S. 281) wurde neu dargestellt, zumal der
Befund eines gelegentlich auftretenden "Ligamentum infundibulo-colicum" als ein ana
tomisches Novum, das auch dem Kliniker und dem Operateur nicht uninteressant sein
dürfte, erhoben wurde.
Die modernen Bestrebungen, unsere Operationsmethoden beim Prolaps durch die
Levatornaht zu vervollkommnen, wurden weitgehendst berücksichtigt und bis in die
neueste Zeit fortgeführt.
Die neu hinzu-gekommenen Abbildungen sind im systematisch geordneten
Bilderverzeichnis durch besonderen Druck hervorgehoben: Besonders sei auf das in
Figur 1 59 gezeichnete Präparat einer an Uteruskarzinom Gestorbenen hingewiesen.
Durch alles dieses ist das Buch um 2 Druckbogen vermehrt.
Besonders gefreut hat mich, daß meine operations-bakteriologischen Be
strebungen, d. h. der Rat, jeden Fatl systematisch vor, während und nach der
Operation durch die Dreitupferprobe zu untersuchen, nicht nur bei uns, sondern auch
im Ausland (The Lancet, Nr. XII of Vol. li, 1911) besondere Beachtung gefunden hat.
Der Ve rlag hat sich, wie schon in der ersten Auflage, auch jetzt allen meinen
Wünschen angepaßt, ihm gilt in erster Linie mein Dank.
Herr Dr. Lewisohn hat die schwierige Neubearbeitung des Registers übernommen
und mir damit einen großen Dienst erwiesen.
Berlin, im Februar 1912.
W. Liepmann.
Vorwort zur dritten Auflage.
Möge die dritte Auflage ihren Weg gehen, wie ihre beiden Vo rgängerinnen.
Trotzdem, den Zeitverhältnissen entsprechend, das Buch in einfacherem Gewando (mattes
Papier statt des glänzenden) erscheint, obwohl manche neue Abbildung wegen der grossen
Kosten fortgelassen wurde, hat der Verlag in danJrenswerter Weise alles getan, um ihm
die alten Freunde zu erhalten und neue Freunde zu erwerben.
Berlin, im Dezember 1920.
W. Liepmann.