Table Of ContentDER AKUTE
GELENKRHEUMATISMUS
NEBST CHOREA ~11NOR UND RHEUMA1'OIDE
VON
PROFESSOR DR. ~". ROLLY
LEIPZIG
MI'!'30 TEXTABBILDUNGEN
Springer-Verlag BerlinHeidelberg GmbH
Hl20
Alle Rechte, insbesondere das der übersetzung
in fremde Sprachen, vorbehalten.
Copyright1920bySpringer-VerlagBerlinHeidelberg
UrsprünglicherschienenbeiJuliusSpringerinBerlin 1920.
ISBN 978-3-662-24348-0 ISBN 978-3-662-26465-2 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-662-26465-2
MEINEN HOCHVEREHRTEN LEHRERN
t
HEINRICH CURSCHMANN
ADOLF STRÜMPELL
VON
IN DANKBARKEIT
Vorwort.
Beidervorliegenden Arbeit,welche leiderwährendder Kriegszeiteine Unter
brechung erlitt, kam es mirin ersterLinredaraufan, meine langjährigen Erfah
rungen und Untersuchungen bei dem großen Krankenmaterial der Leipsiger
medizinischen Klinik der Öffentlichkeit zu übergeben. Dabei ist auch die Lite
ratur, welche in den letzten'Jahren enorm angeschwollen ist, zum großen Teil
berücksichtigt;an Stellendagegen,woesmirnichtunbedingtnotwendigerschien,
ist sie der Übersichtlichkeit wegen nur andeutungsweise wiedergegeben worden.
Leipzig, im Dezember 1919.
F. Rolly.
Inhaltsverzeiohuis.
Seite
Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . 1
x
tiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ältere Theorien (2), Bakterien als Erreger (4), Bakterien der Tonsillen (Lt),
Häufigkeit der Angina u. Rachenerkrankungen (15), Anaphylaxie (17).
Vorkommen und Häufigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
.Iahreszeitcn (20), Geschlecht, Alter (23), Heredität (25), Trauma (26).
Krankheitsbild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2!1
Prodrome(30), Gelenkerkrankungen (31),Temperatur, Pulsusw, (33),Niere (34),
Blut,Nervensystem (35), Schilddrüse (36),Auge (37), Sexualorgane, Lymph-
drüsen (39). .
Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :19
Herz, Endokarditis(40), Myokarditis(46), Seröse Häute(Perikarditis, Pleuritis,
Meningitis, Peritonitis) (46), Arterien, Venen (64).
Schleimhäute. . . 64
Ikterus . . . .. 65
Lungenentzündung 65
Harnorgane 66
Haut . 67
Erytheme. . . . . . . 68
Erythema exsudativum multiforme ß!)
Erythema nodosum . . . . . . . 70
Purpuraerkrankungen . 7[,
Purpura rheumatioa . 7!1
Skorbut, Möller-Barfowsche Krankheit, Segelschiffsheriberi, Hämophilie. 91
Urtikaria, Miliaria, Herpes, Erysipel . . . 92
Arzneiexantheme . 94
Rheumatismus nodosus . . . . . . 94
Hyperpyoetischer Gelenkrheumatismus 9(;
Rheumatismus cerebralis 101
Chorea minor . 104
Ätiologie . 108
Klinisches Krankheitsbild 110
Komplikationen . .. .. .. 113
Erkrankungen der Nerven und Muskeln 117
Rheumatoide . . . . . . . . . 120
Polyarthritis gonorrhoioa . 121
Polyarthritis bei Scharlach 128
" Pyämie 133
" Pneumonie 135
Lues . .. 137
" Diphtherie 140
" anderen Erkrankungen . 142
Thl'rapil' . 144
Behandlungder Angina (145),Diät,Bäder (146), Serumbehandlung (147), Be
handlung mit Salizylpräparaten (lflÜ), Behandlung mit Atophan, Antipyrin,
Pyramidon etc, (155).
Behandlung subakut verlaufender Fälle 159
Behandlung des Tripperrheumatoid . 164
Behandlung der übrigen Rheumatoido 166
Literatur . 168
Einleitung.
Mit der Diagnose Rheumatismus ist von alters her viel Mißbrauch ge
trieben worden. Man stellte sich früher vor, daß bei den rheumatischen Er
krankungen eine scharfe Flüssigkeit vom Gehirn nach dem Körper fließe und
hierdurch die Krankheitssymptome erzeugt würden; daher auch das Wort
Rheuma von C!iw, ich fließe. Während seit den Zeiten von Hippokrates
der Rheumatismus dieselbe Bedeutung wie Katarrh (Katä hinab-c!EW)hatte,
hat man dann im Laufe der Zeit unter "Katarrh" mehr Entzündungen der
Schleimhäute, unter Rheumatismus Affektionen der Gelenke, Muskeln und
Haut verstanden.
Ballonius und darnach Sydenham und Cullen haben von dem Rheu
matismus die Gicht abgetrennt. Namentlich der letztere hat auch den akuten
Gelenkrheumatismus vom chronischen und vom Muskelrheumatismus unter
schieden.
über den ätiologischen Einfluß des akuten Gelenkrheumatismus auf die
Herzkrankheitenfinden wir bei BaillieundDavis die erstenAngaben. Weiter
beobachtete Wells, daß Personen, welche an Rheumatismus leiden, mehr als
andere von Herzkrankheitenbefallenwerden,er schloß darans,daß dieseKrank
heiten eine gemeinschaftliche Ursache haben, weswegen er auch von einem
Rheumatismus des Herzens spricht. Zum Beweise für diese Behauptung teilt
Wells 14Krankengeschichten mit. Fernerhaben Corvisart und Scudamore
die Herzerkrankungen bei Rheumatismus für Metastasen der Gelenkerkran
kungen erklärt. Bouillaud gebührt das Verdienst, durch zahlreiche Be
obachtungen die entzündliche Natur des akuten Gelenkrheumatismus nachge
wiesen, auf den inneren Zusammenhang zwischen Herz- und Gelenkaffektionen
aufmerkasm gemacht und ganz besonders die Häufigkeitdes Zusammentreffens
von Gelenk- und Herzaffektionen betont zu haben.
Bouillaud war auch wohl der erste, welcher Gelenkaffektionen bei anderen
Krankheiten von dem wirklichen Gelenkrheumatismus absonderte und sie
"Pseudorheumatismen" bezeichnete. C. Gerhardt wollte die letzteren Rheu
matoiderkrankungen, Quincke Polyarthritis gonorrhoica, scarlatinosa, septica
usw. genannt haben.
Wenn wir nun die im Verlaufe von Infektionskrankheiten auftretenden
symptomatischen Gelenkentzündungen von den anderen abtrennen, so bleibt
schließlich eine ganz bestimmte Krankheit übrig, welche durch schmerzhafte,
in der Regel multiple seröse und einer Restitutio ad integrum fähige Gelenk
schwellungen, Fieber, häufig auftretender Erscheinungen von seiten der Haut,
Endokarditis usw. ausgezeichnet ist. Trotzdem die Krankheit manchmal
nur kurz, dann wieder ziemlich lange Zeit dauert, und manche Komplikationen
verschiedentlich im Vordergrund des Krankheitsbildes stehen und dadurch
das typische Krankheitsbild ganz verwischen können, so dürfte es doch berech
tigt sein, von dem akuten Gelenkrheumatismus als einer einheitlichen Krank
heit zu sprechen, derenUrsache allerdings, wie sich im folgenden zeigen wird,
bis jetzt noch ziemlich in Dunkel gehüllt ist.
RollY. Gelenkrheumatismus.
2 Ätiologie.
Ätiologie.
In frii.heren Jahren spielte in der Ätiologie des akuten Gelenkrheumatismus
die Erkältungeine sehrgroße Rolle, ja manche Autorenhattensie als die einzige
Ursache der Krankheit angesehen. Man ging dabei, wie vorhin schon erwähnt,
so weit, daß schließlich jede schmerzhafte Krankheit, bei welcher eine Er
kältung vorausgegangenwar,mitdem Namen Rheumatismus bezeichnetwurde.
Heutzutage aber wissen wir, daß die Mehrzahl der akuten Infektionskrank
heitendurchdas Eindringenvon pathogenenBakterienin das InneredesKörpers
entsteht, und, je mehr man in das Wesen der Infektion eingedrungen ist, um
so mehrist die Erkältung als Ursache von Infektionskrankheitenin denHinter
grund getreten. Andererseits können wir aber mit Rieß sagen, "daß bei der
Annahme einer bakteriellen Grundlage des akuten Gelenkrheumatismus spe
ziell die Erkältungen nichtsdestoweniger ihre Bedeutung behalten und ihre
Einwirkungen durch Erhöhungen der Empfänglichkeit der Gewebe gegenüber
der bakteriellen Schädlichkeit zu erklären ist."
Pasteur hat in interessanten Versuchen nachgewiesen, daß bei Herab;
setzen der Körpertemperatur eine Infektion leichter eintreten kann. Alois
Sode (zit. nach Pribram) rasierte oder schor die Körperfläche von Tieren
bis zu Zweidrittteilen, badete sie bei 37°, stellte sie dann nach Impfung mit
Bac. pneumoniae Friedländer oder mit Staphylococcus pyogenes in nassem
Zustande in einen etwas geöffneten Fensterflügel. Die so behandelten Tiere
starben viel früher als die Kontrolltiere, welche in gleicher Weise geimpft aber
nicht abgeschoren waren. In weiteren Versuchen zeigte Sode auch, daß ein
fache Enthaarung oder anderweitige Abkühlung die Infektionsmöglichkeit
erhöht.
Nach unseren heutigen Anschauungen dürfen wir der Erkältung, wo sie
von den Patienten als die Ursache des akuten Gelenkrheumatismus ange
geben wird, nur eine veranlassende und begünstigende Rolle zuschreiben. Daß
sie in vielen Fällen von akutem Gelenkrheumatismus ätiologisch überhaupt
nicht in Betracht kommt, kann man daraus ersehen, daß unter 1450 Kranken
der Leipziger Medizinischen Klinik eine Erkältung als Ursache nur von 48 mit
Bestimmtheit angegeben wurde. Pribram berichtet, daß er bei 13,56% seiner
Kranken eine Erkältung als Ursache verzeichnet gefunden hat.
Betonenmöchte ich noch, daß bei der Beurteilung, ob eine Infektionskrank
heit durch eine Erkältung hervorgerufen worden ist oder nicht, große Vorsicht
am Platzeist,da sicherlichdie von vielenPatientenim AnfangeeinerInfektions
krankheit angegebene Kälteempfindung nicht die Ursache der Erkrankung,
sondern schon der Ausdruck und die Wirkung einer bereits vorher erfolgten
Infektion ist.
Eine andere Theorie der Entstehung des akuten Gelenkrheumatismus legt
den Hauptwert auf eine chemische Blutveränderung und nimmt eine vermehrte
Säurebildung im Blut und den Körpersäften an. So hielt Prout eine patholo
gische Milchsäureproduktion in den Muskeln für die Ursache des akuten Ge
lenkrheumatismus, und Fuller hat die Theorie aufgestellt, daß die sich im
Organismus bildendeMilchsäure normalerweise zum Teil durch die Haut abge
geben werde; wenn aber nun durch eine Erkältung eine Störung der Funktions
tätigkeit der Haut eintritt, so soll es nach seiner Ansicht zu einer Retention
und Anhäufung der Milchsäure im Organismus kommen. Die Beobachtungen
von Foster, wonach bei 2 Fällen von Diabetes durch Darreichung von Milch
säure ein dem Gelenkrheumatismus ähnliches Krankheitsbild hervorgerufen
Ätiologie. 3
wurde und nach Absetzung derselben die Krankheitserscheinungen wieder
verschwanden, schien die Theorie zu stützen. Demgegenüber weist jedoch
Pribram darauf hin, daß er bei Darreichung von Milchsäure bei Diabetes
kranken keine Gelenkaffektionen gesehen hat; außerdem sprechen die Unter
suchungen anderer Autoren, welche bei dem akuten Gelenkrheumatismus
überhaupt keine Milchsäure im Blute nachweisen konnten, gegen diese Theorie.
Die Theorie Lathams, welcher nicht nur eine abnorme Bildung von
Milchsäure, sondern auch eine solche von Harnsäure für die Entstehung des
Gelenkrheumatismus anschuldigt, und'die Haigs,welcher nur die Harnsäure
als Ursache annimmt, konnten sich keine allgemeine Geltung verschaffen,
da die objektiven Grundlagen hierfür fehlen. Dasselbe Urteil kann man über
die Fettsäuretheorie fällen, welche von Dereine vertreten wurde.
Als prädisponierende Ursache für die Entstehung des akuten Gelenkrheu
matismus führten einige Autoren Darmstörungen an. Nach R. Bells Erfah
rungen verläuft der akute Gelenkrheumatismus beim Menschen häufig mit
unregelmäßigen Darmentleerungen; er ist deshalb der Meinung, daß hierdurch
die im Darm zurückgehaltenen Stoffe in die Blutbahn eintreten und das Zu
standekommen des Gelenkrheumatismus erleichtern. Fast dieselbe Ansicht,
abernurfür denchronischenGelenkrheumatismus,hatteschonfrüherBouehard
geäußert, der die chronischen Magen- und Darmstörungen für die Entstehung
desselben verantwortlich macht. .
Nach Thalberg wird durch Verdauungsstörungen der Widerstand des
Organismus gegen Infektionen abgeschwächt und die dabei entstehenden Gifte
sollen das Nervensystem angreifen. Er glaubt, daß die bakteriologische Stoff
wechsel- undNerventheorie bei derEntstehungdes akuten Gelenkrheumatismus
eine Rolle spielt. Arkwright ist derMeinung, daß die prädospinierenden Ur
sachen bei der Entstehung des Gelenkrheumatismus im Darmkanal liegen,
und daß auch aus diesem Grunde die Wirkung der Antiseptika (Kalomel-und
Salicyl) erklärlich seien. Wir können jedoch gleich Pribram eine Störung der
Darmfunktion schon deswegen nicht für eine Ursache des akuten Gelenk
rheumatismus halten, da von uns unter 1450 Kranken nur 21mal Magen- und
Darmstörungen angegeben resp. beobachtet wurden.
Andere Autoren nehmen eine Entstehung des akuten Gelenkrheumatismus
auf nervösem Wege an, wobei J.K. Mitchell an eine Erkrankung des Rücken
marks denkt. Heymann hat eine Erkrankung der trophischen Nerven
mit der Entstehung des Gelenkrheumatismus in Verbindung gebracht und
Bouzzardspricht voneiner Erkrankung eines Gelenkzentrumsin der Medulla
oblongata, welches neben dem Schweißzentrum liegen und die Ernährung
der Gelenke trophisch und vasomotorisch beeinflussen soll; durch die Lage des
Gelenkzentrums neben dem Schweißzentrum soll auch die reichliche Schweiß
bildung bei dem akuten Gelenkrheumatismus sich erklären lassen.
Eine Erkrankung des Sympathikus kann nach A. Isaack einen akuten
Gelenkrheumatismus'veranlassen. Reinhold vergleicht den Gelenkrheumatis
mus mit einer Neuralgie und Friedländer, welcher den Rheumatismus in
zwei große Gruppen, den zentralen und peripherischen einteilt, stellt sich vor,
daß durch mykotische Gifte das in der Medulla oblongata gelegene Gelenk
zentrum gereizt wird und dadurch die Erscheinungen des akuten Gelenk
rheumatismus ausgelöst werden sollen.
Burwinkel (zit.nach Klatt), welcherdie infektiöseTheorieder Entstehung
des akuten Gelenkrheumatismus noch nicht für erwiesen hält, meint, daß die
zerfallenen roten Blutkörperchen und das gebildete Fibrin zur Exsudation
kommen und daß dies alles durch verschiedene Schädlichketten (Erkältungen
usw.) zustandekommen könne.
1*
Ätiologie.
Penieres beschuldigt ein Gift, welches durch die Ureteren resorbiert wird
und zur Ablagerung in den Gelenken führen soll. Er konnte angeblich bei
60 Kaninchen nach einer Läsion der Ureteren diese Erscheinungen an den
Gelenken erzeugen.
Verhältnismäßig früh hat mandie Vermutung ausgesprochen, daß der akute
Gelenkrheumatismus eine akute Infektionskrankheitsei, und Hueter hat zuerst
im Jahre 1876 angenommen, daß die Erkrankung auf embolischem Wege durch
Bakterien verursacht werde.
Für die Annahme einer Infektionskrankheit spricht vor allen Dingen das
während der Erkrankung bestehende Fieber, und, wenn auch durch Injektion
von Eiweiß oder aseptischen Salzen Temperatursteigerungen zustande kommen
können, so dürften doch für die Mehrzahl der spontan auftretenden Fieber
eine Infektion angenommen werden. Auch das verschiedene Male beobachtete
epidemische, resp. endemische Auftreten der Erkrankung, die Ähnlichkeit des
Krankheitsbildes mit dem der Pyämie, die Komplikationen am Endokard,
an denserösen Häutenließendarandenken, daß derakute Gelenkrheumatismus
durch einen lebenden Mikroorganismus erzeugt wird.
Seit der Entwicklung der bakteriologischen Technik hat man nun eine
Unsumme von Zeit darauf verwandt, den Erreger der Krankheit zu finden.
Man hat zu diesem Zwecke den Inhalt der erkrankten Gelenke, das daselbst
befindlicheentzündliche Gewebe,das Blut,die Auflagerungenauf demEndokard,
die Exsudate der serösen Häute, den Urin usw, bakteriologisch untersucht.
Die Resultate dieser Untersuchungen sind nun leider sehr verschieden und
und widersprechen sich sehr oft. Einige Autoren glauben, einen spezifischen
Erreger gefunden zu haben; andere schreiben die Entstehung der Erkrankung
verschiedenen Bakterien ·besonders Staphylokokken, Streptokokken zu und
halten den akuten Gelenkrheumatismus für eine abgeschwächte Pyämie; eine
große Anzahl von Autoren spricht sich schließlich dahin aus, daß trotz der
zahlreichen positiven bakteriologischen Befunde der Erreger des akuten Ge
lenkrheumatismus noch völlig unbekannt sei.
Zunächst seien hier die Befunde einiger Autoren angeführt, die einen be
stimmten von ihnengefundenen Erreger für die Ursache des akuten Gelenk
rheumatismus ansehen und demselbeneinespezifische Rolle zusprechen. Klebs
(1875) und Petrone (1886) wollten als Erreger einen Mikroorganismus aus der
Gattung der Monadinen ansprechen, und Fiedler glaubte, daß vielleicht ein
Plasmodium die infektiöse Ursache des akuten Gelenkrheumatismus sei. Dann
hatte Wassermann einen spezifischen Streptokokkus gefunden, welcher von
ihm bei einem Choreafalle nach dem Tode gezüchtet worden war. Der Chorea
ging in diesem Falle einakuter Gelenkrheumatismus voran. Predtetschenski
konnte in 2 Fällen von Gelenkrheumatismus im Blute die Wassermannsehe
spezifischen Kokken nachweisen.
1894 fand Leyden gewisse Diplokokken, welche er nur auf dem mensch
lichen Serum züchten konnte, und welche mit den Staphylokokken nichts
gemein hatten, und 1897 bestätigte Michaelis den Fund Leydens in einem
Endokarditisfalle. Mantle (1887)konnteim Bluteund auch im Gelenkexsudate
zwei verschiedene Arten von Bakterien nachweisen, "einen Mikrokokkus,
dersich oft als Diplokokkus gruppiert,und kurze, dicke Bazillen, die am besten
auf saurem Boden wachsen". De St. Germain ist jedoch der Ansicht, daß die
Mantleschen Untersuchungen fehlerhaft waren.
Popoff (1888) konnte aus dem Blute, welches einem an Rheumatismus
Kranken entnommen war, gewisse Kokken züchten. Zu seinen Untersuchungen
benutzte er Bouillonkulturen und er konnte dabei, nach Pribram, folgendes
sehen: "Anf der Oberfläche der Bouillon entwickelten sich helle, zitronengelbe
