deformity přednoží v ambulanci praktického lékaře

40 Pages·2017·7.11 MB·Czech

Odborný časopis Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP
P R A C T I C U S
p r o p r a k t i c k é l é k a ř e z d a r m a  č . 8 / 2 0 1 7  r o č n í k 1 6
TÉMA:
Máme se bát glutamátu?
ORIGINÁLNÍ
Trimetazidin 35 mg
VVýhhodnné

11800 tbblbbaleení

pprro 3 měěsíčnní léččbuu
DDoporuučenoo guideeliness EESSCCCC22
Zkrácená informace o přípravku Preductal® MR
SLOŽENÍ**: Trimetazidini dihydrochloridum 35 mg v jedné tabletě s řízeným uvolňováním.INDIKAACCEE****:TTriimetaziiddiin jje iinddiikkováán
u dospělých jako přídatná léčba k symptomatické léčbě pacientů se stabilní anginou pectoris, kteří jsou nedostatečně kontrolováni nebo netolerují antianginózní léčbu první volby.DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB
PODÁNÍ**: Dávka je jedna tableta trimetazidinu 35 mg 2 krát denně v průběhu jídla. Přínosy léčby mají být zhodnoceny po 3 měsících a vpřípadě nedostatečné reakce pacienta na terapii má být
léčba ukončena. Porucha funkce ledvin/starší pacienti: U pacientů se středně těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu [30–60] ml/min) je doporučená dávka 1 tableta 35 mg ráno vprůběhu
snídaně. KONTRAINDIKACE**: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Parkinsonova choroba, příznaky parkinsonismu, tremor, syndrom neklidných nohou adalší příbuzné
poruchy hybnosti. Závažná porucha funkce ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min). ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ**:Přípravek není indikován k léčbě záchvatů anginy pectoris, ani k počáteční léčbě
nestabilní anginy pectoris nebo infarktu myokardu, nemá být užíván ve fázi před hospitalizací, ani během prvních dnů hospitalizace. Vpřípadě záchvatu anginy pectoris je nutné znovu zhodnotit
onemocnění anginou pectoris a posoudit adaptaci léčby. Trimetazidin může způsobit nebo zhoršit příznaky parkinsonismu (tremor, akinézu, hypertonii), které by měly být pravidelně vyšetřovány, zvláště
ustarších pacientů. Vsouvislosti snestabilitou při chůzi nebo hypotenzí může docházet k pádům, zvláště u pacientů, kteří užívají antihypertenziva. Opatrnosti je třeba při předepisování pacientům, ukterých
se očekává zvýšená expozice: středně těžká porucha funkce ledvin a starší pacienti nad 75 let.INTERAKCE**.FERTILITA**. TĚHOTENSTVÍ**:Podání se nedoporučuje. KOJENÍ**:Během kojení se
nemá přípravek podávat.ÚČINKY NA SCHOPNOST ŘÍDIT A OBSLUHOVAT STROJE**: Byly zaznamenány případy závratě aospalosti, které mohou mít vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje.
NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY**:Časté: závrať, bolest hlavy, bolest břicha, průjem, dyspepsie, nauzea, zvracení, vyrážka, svědění, kopřivka, astenie.Vzácné: palpitace, extrasystoly, tachykardie, arteriální a ortostatická
hypotenze, která může být spojena smalátností, závratí nebo pádem, zvláště u pacientů užívajících antihypertenziva, zčervenání.Frekvence neznámá: příznaky parkinsonismu (tremor, akinéza, hypertonie),
nestabilní chůze, syndrom neklidných nohou, ostatní příbuzné poruchy hybnosti, obyčejně reverzibilní po vysazení léčby; poruchy spánku (nespavost, ospalost), vertigo*, akutní generalizovaná exantematózní
pustulóza, angioedém, agranulocytóza, trombocytopenie, trombocytopenická purpura, hepatitida. PŘEDÁVKOVÁNÍ**. VLASTNOSTI**:Trimetazidin má metabolické účinky, zachovává hladiny
vysoce energetických fosfátů v myokardu. Antiischemické účinky jsou dosaženy bez průvodních hemodynamických účinků. VELIKOST BALENÍ**: 60 a 180 potahovaných tablet sřízeným uvolňováním.
UCHOVÁNÍ:Žádné zvláštní podmínky. REGISTRAČNÍ ČÍSLO:83/328/01-C.DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI:LES LABORATOIRES SERVIER, 50, rue Carnot, 92284 Suresnes cedex, Francie.
DATUM REVIZE TEXTU:26. 6. 2017. Před předepsáním přípravku si přečtěte Souhrn údajů o přípravku. Přípravek je dostupný v lékárnách na lékařský předpis a je částečně hrazen z prostředků veřejného
zdravotního pojištění, viz Seznam cen a úhrad léčivých přípravků: http://www.sukl.cz/sukl/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni. INFORMACE NA ADRESE: Servier s.r.o., Na Florenci 2116/15,
110 00 Praha 1, tel.: [phone], www.servier.cz
*Všimněte si prosím změn v informaci o léčivém přípravku Preductal MR.
** Pro úplnou informaci si prosím přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku.
1.Fragasso G et al. Eur Heart J. 2006;27:942-948. 2. European Heart Journal (2013) 34, 2949–3003 doi: 10. 1093/eurheartj/eht296
O B S A H
P R A C T I C U S
odborný časopis SVL ČLS JEP
8/2017, ročník 16
INFO SVL Vydavatel:
Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP
04 EDITORIAL
Adresa redakce:
Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP
Sokolská 31, 120 00 Praha 2
ODBORNÝ ČLÁNEK
tel.: [phone]
e–mail: [email protected]
05 DEFORMITY PŘEDNOŽÍ V AMBULANCI PRAKTICKÉHO LÉKAŘE www.practicus.eu
doc. MUDr. Rastislav Hromádka, Ph.D.
09 HEMOROIDY – SOUČÁST PROBLEMATIKY ŽILNÍHO MĚSTNÁNÍ Redakce:
(NEJEN) V GYNEKOLOGII Šéfredaktor:
MUDr. Stanislav Konštacký, CSc.,
doc. MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.
[email protected]
13 NOVÉ IMUNOONKOLOGICKÉ LÉKY – PŘEHLED PRO PRAKTIC-
Zástupci šéfredaktora:
KÉ LÉKAŘE
MUDr. Dana Moravčíková
Doc. MUDr. Tomáš Büchler, Ph.D., MUDr. Aneta Rozsypalová, [email protected],
MUDr. Radek Lakomý, Ph.D.
MUDr. Jana Vojtíšková
17 JAK PROVÁDĚT SKRÍNING SYNDROMU OBSTRUKČNÍ SPÁNKO- [email protected]
VÉ APNOE Manažerka časopisu:
MUDr. Milan Sova, Ph.D. Hana Čížková
[email protected]
18 LÉKOVÉ INTERAKCE MAKROLIDŮ: STÁLE PODCEŇOVANÁ RIZIKA
Redakční rada: MUDr.  Kamil Běrský,
MUDr. Michal Prokeš, Mgr. Ondřej Suchopár, PharmDr. Josef Suchopár
MUDr.  Pavel Brejník, MUDr.  Jiří Burda,
doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc., MUDr. Ru-
dolf Červený,  Ph.D., MUDr.  Eva Grzegoro-
ROZHOVOR
vá, MUDr. David Halata, MUDr. Alice Hav-
lová, MUDr. Jiří Havránek, MUDr. Otto Her-
25 DIABETICI A OČKOVÁNÍ PROTI CHŘIPCE
ber, MUDr. Petr Herle, MUDr. Ambrož Homo-
MUDr. Denisa Janíčková Žďárská, Ph.D. la, Ph.D., MUDr. Toman Horáček, MUDr. Jiří
Horký, MUDr.  Igor Karen, MUDr.  Mgr.  Jo-
sef Kořenek,  CSc., MUDr.  Vladimír Ma-
PC A DOKTOR
rek, MUDr.  Petra Mestická, MUDr.  Zuza-
na Miškovská,  Ph.D., MUDr.  Cyril Mucha
27 JAK EVIDOVAT TRŽBY, KDYŽ VYPADNE INTERNET? MUDr. Šárka Drbalová, doc. MUDr. Bohumil
Seifert, Ph.D., MUDr. Bohumil Skála., Ph.D.,
MUDr.  Alexandra Sochorová, MUDr.  Hele-
MÝTY A OMYLY na Stárková, MUDr. Jan Šindelář, MUDr. Jo-
sef Štolfa
28 MÁME SE BÁT GLUTAMÁTU? Spolupracovnice časopisu:
doc. Ing. Jiří Brát, CSc. Andrea Vrbová, Romana Hlaváčková
Náklad 6 000 ks. • • • Vychází 10× roč ně.
AKTUALITY Pro praktické lékaře v  ČR zdarma.
Roční předplatné pro ostatní zájemce
610 Kč. • • • Přihlášky přijímá redakce.
31 NOVÁ OCHRANA OSOBNÍCH ÚDAJŮ
Toto číslo bylo dáno do tisku 26. 10. 2017 MK
ČR E13477, ISSN 1213-8711.
33 ZDRAVÍ NÁRODA: ZA PROBLÉMY SE SRDCEM SI ČASTO MŮŽE-
Vydavatel a  redakční rada upozorňují, že
ME SAMI, CHOLESTEROL MIMO NORMU
za  obsah a  jazykové zpracování inzerá-
MÁ VÍCE NEŽ POLOVINA ČECHŮ tů a  reklam odpovídá výhradně inzerent.
Redakce neodpovídá za  správnost úda-
35 PRESKRIPČNÍ STRATEGIE PRO ANTIBIOTIKA V LÉČBĚ NEKOM- jů uvedených autory v odborných článcích.
PLIKOVANÝCH INFEKCÍ DOLNÍHO RESPIRAČNÍHO TRAKTU Texty neprochází jazykovými korekturami.
Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se
souhlasem vydavatele. •© SVL ČLS JEP, 2017
ZE SVĚTA MLADÝCH PRAKTIKŮ
36 NOROVÉ V PRAZE
4 INFO SVL
EDITORIAL
imunoonkologických přípravků, o jejichž účin-
cích nás informuje kolektiv lékařů Büchler, Rozsy-
palová, Lakomý. Vysvětlují pojmy jako Check-
pointinhibitors a upozorňují na jejich nežádou-
cí účinky, se kterými se u onkologických pacien-
tů můžeme setkat. Jistě užitečné jsou rady, jak
postupovat při akutních onemocněních u paci-
entů léčených imunoonkologickým lékem.
MUDr. Stanislav Konštacký, CSc. Další článek nás informuje o možnosti rozšíření
Šéfredaktor časopisu Practicus diagnostické činnosti v našich ordinacích, a sice
„Jak provádět skríning syndromu obstrukč-
ní spánkové apnoe“. Jeho autor dr. Sova hovo-
Milé kolegyně, milí kolegové, ří o možnosti takzvané noční monitorace OSAS
pomocí skríningových přístrojů a v tabulce
dostává se vám do rukou již osmé číslo tohoto o takzvané Epworthské škále spavosti.
ročníku našeho časopisu Practicus a po předcho- Antibiotická léčba bývá často užívána v neindi-
zím, hodnotícím čísle, které se věnovalo evrop- kovaných případech, často vznikají resistence
ské konferenci Wonca 2017, se vracíme k pravi- anebo nežádoucí interakce a této problemati-
delným rubrikám. Ale i ty přinášejí nové infor- ce se věnuje v příspěvku dr. Prokeš a jeho článek
mace, ze kterých si budete moci vybrat témata, o lékové interakci makrolidů a o jejich podceňo-
která vás budou zajímat. Nechybí zde opět kvíz, vání. K pozornosti je vhodná rovněž část zabýva-
hodnocený body do kontinuálního vzdělávání od jící se makrolidy a současného podávání Warfa-
České lékařské komory. rinu a rovněž i nových antikoagulancííNOAC.
Článek docenta Hromádky o deformitách před- S pacienty tohoto typu se jistě často setkáváme.
noží v ordinaci praktického lékaře informuje Mýty kolem glutamátu se nám snaží vyvrátit
o nutnosti řešení problematiky tohoto onemoc- doc. Brát. Jestli se mu to podařilo, se přesvědčí-
nění v raných stádiích, nikoli až když se paci- te v jeho článku.
enti dostaví do našich ordinací s chronickými Očkování proti chřipce je v tomto období aktu-
bolestmi, kdy většinou už bývá pozdě na úspěš- ální a o jeho významu pro diabetiky se formou
nou korekci nebo operativní zákrok, a to ať již rozhovoru dozvídáme od dr. Janíčkové Žďárské.
se jedná o nejčastější deformitu v této oblasti, Článek o Ochraně osobních údajů, zpracovaný
Hallux vagus, případně rigidus, nebo jiné. Autor Mgr. Bc. Bláhou a dr. Skálou, upozorňuje na
názorně ukazuje tyto deformity na fotografi ích novou normu Evropské unie, která bude platit
a rovněž je dokumentuje rentgenovými sním- od příštího roku. Seznamuje se základními pojmy
ky. Každá deformita nohy se věkem zhoršuje v této oblasti, navrhuje, jak se na tuto skuteč-
a způsobuje svému nositeli intenzivnější obtíže. nost připravit (absolvováním základního škole-
Doc. Fait se zmiňuje o hemeroidech jako ní).Znalost této problematiky bude potřeba i při
součásti žilního městnání (nejen) v gynekologii. elektronické evidenci tržeb, která nás rovněž čeká
V přehledné tabulce připomíná klasifi kaci CEAP a na ni nezapomínáme ani v tomto čísle a můžete
podle klinických projevů, etiologické, anatomic- se dozvědět další potřebné informace. O návště-
ké i patofyziologické klasifi kace. Vyjmenovává vě norské skupiny praktických lékařů v Praze a na
léky používané pro léčbu varixů, hemeroidů či 1. Lékařské fakultě informuje doktorka Javorská.
pánevní kongesce a upozorňuje rovněž na léčbu Každé takové setkání je jistě poučné, umožňu-
CVD v časných stádiích, která přináší výraznou je výměnu zkušeností k navázání kontaktů, které
úlevu a dobrý efekt. mohou sloužit k dalšímu rozvoji spolupráce. Jak
Pacienty s onkologickými onemocněními nelé- vidíte, i toto, 8. letošní číslo přináší mnoho zají-
číme sami, ale vždy ve spolupráci s onkolo- mavých informací, ze kterých si můžete vybrat.
gy. V jejich portfoliu je velké množství léčivých
Practicus 8 | říjen 2017
ODBORNÝ ČLÁNEK 5
Deformity přednoží v ambulanci
praktického lékaře
Nesprávné anatomické poměry kostry nohy, například
nevhodný sklon kloubní plochy hlavice prvního meta-
tarzu anebo jeho nepřiměřená délka, vedou k přetíže-
ní kloubního pouzdra na vnitřní straně prvního metatar-
sofalangového (MTP) skloubení. Na zevní straně kloubu
se naopak struktury pouzdra a úpony svalů stávají tuhý-
mi a zkrácenými. Dvě sezamské kůstky na spodní stra-
ně MTP skloubení se tak posouvaní zevně a spolu s nimi
doc. MUDr. Rastislav Hromádka, Ph.D.
také úpony krátkých svalů. Přetížení kůstek v  jejich
Ortopedická klinika 1. LF UK a FN Motol nesprávné pozici vede k bolestem. Deformita znemož-
Canadian Medical Care, s. r. o. ňuje používaní prvního paprsku nohy, a dochází tak
k přetěžování druhého až pátého MTP skloubení. Vnika-
jí tak sekundární metatarsalgie. Dlouhodobé přetěžová-
doc. MUDr. Rastislav Hromádka, Ph.D. působí na Ortope- ní druhého až pátého paprsku nohy vede k nevratným
dické klinice 1. LF UK a FN Motol v Praze od roku 2000 změnám na měkkých tkáních přednoží (např. poruše-
a  spolupracuje se soukromým zdravotnickým zaříze- ní plantárních plotének). Zátěž prvního MTP kloubu při
ním Canadian Medical Care s.r. o od roku 2005. Specia- nevhodném osovém postavení vede k přetížení kloub-
lizuje se na chirurgii nohy a onkologickou problemati- ních ploch a ke vzniku artrózy.
ku v ortopedii. Diagnostika vbočeného palce nohy je snadná. Stačí
pohled na nohu. Fyziologická valgozita palce je do
Obtíže nohou jsou v populaci časté. Zejména získané 15 stupňů (odklon od osy prvního metatarzu). (obrá-
deformity mohou pacienta trápit řadu let, aniž by byl zek 1) Důležitá je přítomnost pronace palce nohy (rota-
postižený vyšetřen lékařem. Tyto obtíže bývají přehlíže- ce směrem na vnitřní stranu nohy), kterou lze posou-
ny a lidé si často nejsou plně vědomi souvisejících rizik. dit podle postavení nehtového lůžka. Pronace je přímo
Pacienti nakonec přichází k praktickému lékaři anebo úměrná dislokaci sezamských kůstek MTP kloubu a za
k ortopedovi ne z důvodu deformity, ale až z důvodu fyziologického stavu se nevyskytuje.
dlouholeté bolesti. V této fázi již bývá pozdě na operač- Rentgenové snímky (RTG) jsou důležité pro odhalení
ní zákroky, které by mohly plně obnovit funkci nohy. vzájemných poměrů nártních kostí, degenerativních
Neznamená to, že každá deformita by měla být hned změn jednotlivých kloubů a pozici sezamských kůstek.
operována. Pacienti by ale měli být informováni. Měli Standardně se provádí dorso-plantární a boční zátěžo-
by si být vědomi možných rizik spojených s deformitou vý snímek nohy.
nohy a měli by vědět, kdy je potřeba provést případnou V rámci konzervativní terapie je doporučováno užívání
operaci. Operační zákroky se pak plánují na období, kdy meziprstních korektorů a vložek do bot. Tyto ortotické
nejméně ovlivňují jejich životy.
Nejčastější deformity přednoží, se kterými se může Obrázek 1: Hallux valgus s typickou prominencí hlavice
setkat praktický lékař ve své ambulanci a kterým se první nártní kosti (vlevo). Zátěžový dorso-plantární
budu v tomto článku věnovat, jsou hallux valgus, hallux snímek přednoží s dislokací sezamských kůstek (bílá
rigidus a deformity prstů. šipka) a úhlem valgozity palce (vyznačený úhel)
Hallux valgus
Vbočený palec je nejčastěji získanou deformitou před-
noží. Jedná se o komplexní postižení nohy s poruchou
osového postavení palce. (obr. 1) V současné době není
zřejmé, jestli vada vzniká v důsledku vrozených dispo-
zic nebo zevních vlivů. Nejčastěji je to zřejmě kombina-
ce obou. Zejména nepřiměřená zátěž v nevhodné obuvi
spolu s vrozenou dispozicí kostry nohy vede k postup-
né změně osy palce. Dalšími důležitými parametry, které
ovlivňují vznik a vývoj deformity, jsou nadváha, nepři-
měřená zátěž, onemocnění pojiva, ale i  fyziologické
procesy v průběhu těhotenství nebo kojení.

Practicus 8 | říjen 2017
Náplastí
proti bolesti
a zánětu
(cid:51) Lokální aplikace ketoprofenu
v účinných dávkách
(cid:51) Nízká koncentrace
ketoprofenu v plazmě
(cid:51) Pružná náplast vhodná
i na klouby
(cid:51) Působí 24 hodin
Jen na lékařský předpis
Zkrácená informace o léčivém
Bez preskripčního omezení
přípravku KEPLAT 20 mg léčivá náplast.
Složení: Jedna léčivá náplast obsahuje ketoprofenum 20 mg. Terapeutické indikace: Symptomatická úleva od bolestí a zánětů souvisejících s akutními potížemi pohybového systému, jako je trauma, podvrtnutí a kontuze
stejně jako bolesti svalů, ztuhlost, bolesti kloubů a bederní páteře. Dávkování a způsob podání: Dospělí: Použijte jednu náplast denně, pokud lékař neurčí jinak. Děti: Ve věku 12 až 18 let podle pokynů lékaře. Nepoužívejte
u dětí do 12 let. Před aplikací náplasti očistěte a osušte postižené místo. Sejměte ochrannou vrstvu a adhezívní část aplikujte přímo na kůži. Náplast na postiženém místě je třeba denně měnit. Nepřekračujte 14denní léčbu.
Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku či na jiná nesteroidní antifl ogistika (NSAID). Léčivá náplast se nesmí používat v následujících případech: známá alergická reakce, jako příznaky astmatu nebo alergické rýmy
na ketoprofen, fenofi brát, tiaprofenovou kyselinu, acetylsalicylovou kyselinu nebo na jiná nesteroidní antirevmatika; anamnéza alergie na některou z pomocných látek přípravku; anamnéza jakékoli fotosenzitivní reakce;
anamnéza kožní alergické reakce na ketoprofen, tiaprofenovou kyselinu, fenofi brát, krémy na opalování nebo parfémy; vystavení léčených míst slunečnímu záření (ani za polojasného či mírně podmračeného počasí) a ultra-
fi alovému záření solária v průběhu léčby a dva týdny po jejím ukončení; pacienti, u nichž látky s podobným mechanismem účinku (např. kyselina acetylsalicylová nebo jiné NSAID) vyvolávají astmatické záchvaty, broncho-
spasmus nebo akutní rinitidu či vznik nosních polypů, kopřivku či angioedém; aktivní či suspektní gastrointestinální vřed či anamnéza gastrointestinálních vředů; gastrointestinální krvácení, jiné aktivní krvácení nebo poruchy
krvácivosti; těžké srdeční selhávání; těžká porucha činnosti ledvin nebo jater; hemoragická diatéza a jiné poruchy srážlivosti krve nebo pacienti užívající přípravky snižující srážlivost krve; třetí trimestr těhotenství; děti do 12 let.
Náplast není určena k aplikaci na otevřené rány či na kůži vykazující patologické změny, jako je ekzém, akné, dermatitida, zánět či infekce jakékoliv povahy, ani na sliznice tělních otvorů. Zvláštní upozornění a opatření pro
použití: Po každé aplikaci přípravku je nutné důkladné umytí rukou. Při vzniku jakékoliv kožní reakce po aplikaci přípravku včetně reakce vzniklé po současném podání s přípravky obsahujícími oktokrylen je třeba léčbu ihned
přerušit. Aby se zabránilo riziku fotosenzibilizace, je v průběhu léčby a 2 týdny po ní doporučeno chránit léčené oblasti oděvem. Zvláštní opatrnosti je zapotřebí u pacientů s Crohnovou chorobou nebo ulcerativní kolitidou, chro-
nickou dyspepsií, s anamnézou bronchiálního astma. Ketoprofen je třeba používat s opatrností u pacientů trpících hematopoetickými poruchami, systémovým lupus erythematosus či kombinovanými poruchami pojivové tká-
ně. Déletrvající či opakované používání přípravku může vyvolat senzibilizaci. Pokud se vyskytne hypersenzitivní reakce, je třeba léčbu ukončit. Nepoužívejte okluzivní obvazy. Používání přípravku KEPLAT je třeba přerušit u žen,
které mají problémy s plodností nebo jejichž plodnost je v současné době vyšetřována. Bezpečnost a účinnost kožního podání ketoprofenu u dětí nebyla stanovena. Viz úplná informace o přípravku. Těhotenství a kojení:
Protože nebyla prokázána bezpečnost ketoprofenu u těhotných žen, je nutné zabránit podávání ketoprofenu ženám v prvním a druhém trimestru těhotenství. Pokud je ketoprofen používán ženou, která plánuje otěhotnět nebo
v průběhu prvního či druhého trimestru těhotenství, měla by být léčba co možná nejkratší a s nejnižší možnou dávkou přípravku. Během třetího trimestru těhotenství je ketoprofen kontraindikován. O přestupu ketoprofenu do
mateřského mléka není dostatek informací. Ketoprofen není doporučen kojícím matkám. Viz úplná informace o přípravku. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Přípravek má malý nebo mírný vliv na schopnost
_1_2017_Practicusn8aříb.ád3y ii.t n2b af0yo o0lryb6m zs/l2bauc1ýhev.4o ao.vj2 íapc0tří 1 íslpé0trrč.ao iDvvjeéak, ut nnu.á eZmpbvloa lpáťso tšuist cplnheaírdc oáinenpníěa rtnteayř vs epienzř meeí d pto esrhvoxoět uutu lvce Shymmsok.v PyDátCrnv:žoá 1iutn5et.í l:z4 árU. ov2crz0hah1ot6oěvá .dč Pvin eořuejsttpdeía vpol oop rsuůet.vžg Noiitdseítnmžríáam pdc řioo:íb puHarcIalíSu úvA, kMčaiubnIT yskS iby,U y:p lUUr coK hts oLríápImMnicě,Ik TnpýE cřpDheř, če p5tdř ěCí spthvreaěa Sntvlkoceeůumr shy. krPLneaot n úokepda,rža L odjofůéenm node ýpvmnyř,íj: pmW prouCart2vuíA kclé hu1čy.Li vVGkéů,ý Vndžeeáel pakj l lápaé osBčtdriivi ktzéoá phnžůnioeví .pot Dkdřáíanpníthrěuao:m vz oak bpruuar jdlvuenn vpuíáe tríčze, láeigvnkiězs n étuamrza al,cév seřkve/aětpdeřrsě ookntdýíe,l vpopřřoueecnždieotp unpi áíss lrt.er ePangřní.íiu psV triszraá aúčvckpeeulk-:,
Keplnení hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Další informace získáte na adrese: NORDIC Pharma, s.r.o., Nad Svahem 1766/6, 140 00 Praha 4 - Krč, tel.: [phone], e-mail: [email protected].
www.nordicpharma.cz
ODBORNÝ ČLÁNEK 7
pomůcky pomůžou pacientovi ulevit od potíží, ale nedo- rigidus. K detailnější diagnóze je potřeba provést dorso-
kážou deformitu vyléčit. Užívání různých typů náplas- plantární a šikmé snímky RTG snímky (Obr 2). Cough-
ťových fi xací (taping, kinesiotaping) přednoží slouží lin rozděluje hallux rigidus na stupeň 0 až 4. Stupeň 0
ke zpevnění palce a jeho udržování v lepším postavení má omezenou dorsální fl exi do rozmezí 60° až 40° (bez
v zátěži. Tyto pomůcky jsou často účinné pouze u paci- patologického nálezu na RTG), stupeň 1 s dorsální fl exí
entů s malými pohybovými nároky. Nejdůležitěji slož- 40° až 30° (zúžení kloubní štěrbiny kloubu na RTG),
kou konzervativní terapie je fyzioterapie. Zlepšuje posta- stupeň 2 s dorsální fl exí 30° až 10° (osteofyty na RTG),
vení nohy (držení klenby nožní) v zátěži, zlepšuje směr stupeň 3 pod 10° dorsální fl exe (destrukcí kloubních
působení svalů nohy ve stoji a při chůzi, upravuje stere- ploch na RTG) a stupeň 4 s kompletní destrukcí kloubu
otyp chůze a zapojení palce ve fázi odrazu. Pacienti by na RTG.
měli denně provádět masáže a uvolňování prvního MTP Konzervativní léčba je založená na ortotických pomůc-
skloubení po edukaci fyzioterapeutem. Tyto techniky kách a fyzioterapii. Vložky do bot jsou uzpůsobeny tak,
dokážou zmírnit symptomy, nikoliv odstranit vadu. aby při odvalu chodidla od podložky při chůzi byl co
Výrazná zátěž přednoží i při běžných činnostech způso- nejméně používán palec nohy. Vložka je pod palcem
buje, že konzervativní postupy nejsou často účinné opatřena „kolébkou“, která přenáší zátěž z oblasti nártu
v léčbě projevů deformity hallux valgus. V případech přímo na špičku palce. Fyzioterapie je obdobná jako
bolestí, které nereagují na fyzioterapii (6 měsíců), je na u jiných kloubů postižených artrózou. Příkladem může
místě zvolit operační řešení a pacient by měl být vyšet- být ultrasonoterapie, která napomáhá lepšímu prokr-
řen v ambulanci ortopeda. Z pohledu ortopeda pacienti vení a následné regeneraci postiženého kloubu. Zejmé-
přicházejí v České republice s diagnózou hallux valgus do na v pokročilých stádiích lze aplikovat do kloubu stero-
specializované ambulance včas, protože vada je dobře idní injekce, které dokážou zklidnit zánět, a tím i ovlivnit
viditelná. Nicméně i když jsou poučeni, tak vadu dlouho- bolest. Další možností je aplikace viskosuplementačních
době podceňují a nevěnují nohám dostatečnou péči. injekcí s kyselinou hyaluronovou. Tato léčba není pro
drobné klouby hrazena pojišťovnou.
Hallux rigidus Operační řešení je indikováno v případě, kdy fyzikální
Ztuhlý palec je degenerativní onemocnění prvního MTP léčba nevede k dlouhodobému ovlivnění bolestí, anebo
skloubení, které se projevuje omezením hybnosti kloubu pacient je ovlivněn při pohybových aktivitách. Opera-
při jeho fyziologickém osovém postavení. Vada se nejdří- ce slouží zejména k odstranění bolesti. Hybnost klou-
ve projeví postižením chrupavky na kloubních plochách bu se operací ovlivňuje obtížně, protože většina svalů
a následně na jejich okrajích vznikají osteofyty, které nohy není již schopna restituce. V počínajících stadi-
brání v hybnosti kloubu. Často toto onemocnění vzniká ích onemocnění, kdy ještě nedošlo k velkému poškoze-
v důsledku kombinace více faktorů, např. vrozené dispo- ní kloubu (stupeň 1 až 2), se provádějí korekční osteo-
zice (dlouhý první metatars) a častých drobných sportov- tomie a  odstranění kostních výrůstků (tzv.  cheilekto-
ních úrazů. mie). V případě stupně 3 a 4 se u žen většinou implantu-
Omezení hybnosti a bolesti tohoto kloubu jsou základ- je endoprotéza skloubení a mužů se provádí znehybnění
ními projevy. Hybnost kloubu je omezená zejmé- (artrodéza) kloubu.
na v dorsální fl exi, a ovlivňuje tak odval nohy při chůzi Diagnóza hallux rigidus je i v specializované ambulanci
a běhu. V pokročilých stadiích onemocnění jsou v podko- přehlížena. Pacienti přicházejí k vyšetření pozdě a stav
ží patrné kostní výrůstky, které jsou bolestivé a v botě kloubu odpovídá pokročilým stádiím onemocnění, kdy
způsobují otlaky kůže (Obrázek 2). už není možno kloub zachovat. Důvodem je, že pacient
zpravidla začíná cítit bolest, až když hybnost klesne pod
Obrázek 2: Hallux rigidus, dorso-plantární rentgenový
30° dorsální fl exe, a ovlivní tím chůzi.
snímek přednoží
Deformity prstů nohy
Deformity prstů nohou jsou velmi časté. Vznikají větši-
nou jako následek jiné, závažnější deformity předno-
ží. V diagnostice bychom měli pátrat po příčině vzni-
ku. S deformitami prstů je velmi často spojená i meta-
Fyzikální vyšetření posuzuje omezení hybnosti prvního tarsalgia, tj. bolest přednoží v oblasti nártu nohy. Nejed-
MTP kloubu. Fyziologický pohyb je víc než 60° dorsál- ná se o samostatnou diagnózu, ale o příznak, jímž se
ní fl exe, a pokud je menší, tak splňuje kritéria pro hallux může projevovat řada onemocnění. Příčinou bolestí je
Practicus 8 | říjen 2017
8 ODBORNÝ ČLÁNEK
opakované přetěžování přednoží a lokální koncentrace Cílem léčby je umožnit nemocnému nošení standardní
nadměrné zátěže během chůze. Obtíže jsou často chro- obuvi a zajistit nebolestivou chůzi a stání. Konzervativ-
nické v důsledku snížené schopnosti organismu obnovit ní léčba se opírá o používaní ortotických pomůcek a fyzi-
tkáně, které byly poškozeny. Metatarsalgie se dělí podle oterapii. Vložky do bot mění rozložení zátěže na oblast
příčiny vzniku na primární, sekundární a terciární. nártu. Pokud prefabrikované vložky nedokážou ovliv-
Primární metatarsalgie je způsobená nevhodným nit obtíže, tak je namístě zhotovit vložky do bot dle otis-
poměrem délek anebo sklonu jednotlivých nártních ku nohou pacienta. Tento typ vložky předepisuje specia-
kostí, a tím dochází k nerovnoměrné distribuci tlaků při lista ve své ambulanci. Další možností je taping nebo kine-
zátěži. Sekundární metatarsalgia je způsobena nejčastě- siotaping, který udržuje správný tvar přednoží a prstů při
ji poruchou funkce prvního paprsku nohy (hallux valgus) zátěži pomocí náplasťové fi xace. Tyto pevné nebo pružné
a  přetížením druhé až páté nártní kosti. Dále může náplasti se lepí v oblasti přednoží na kůži tak, aby zabra-
být příčinou vzniku revmatoidní artritis, neurologické ňovaly rozšíření přednoží při zátěži a udržovali tvar prstů.
vady a diabetes mellitus. Terciární metatarsalgie vzniká Postavení prstů lze zlepšit i tzv. „náplasťovou kličkou“,
v důsledku iatrogenního postižení kostry nohy po orto- přikládáním polštářků anebo kroužků na vystouplé klouby
pedických operacích. a otlaky. Používají se také speciální ortézy (Budinova orté-
Nevhodný tvar nártu anebo přetěžování jednotlivých za), které udržují prsty ve vhodném tvaru, a tím se zlepšuje
jeho částí vede ke vzniku deformit prstů. Jejich tvar se i postavení nártu. Fyzioterapie uvolňuje svalové kontrak-
mění v důsledku šlachové nerovnováhy fl exorů a exten- tury v oblasti přednoží a nohy. Pacient by se měl ale naučit
zorů. Popisují se tři základní typy deformity prstů nohy: tyto cviky a masáže provádět tak, aby byl schopen denní
drápovité, kladívkové a paličkovité prsty. (obr 3) Defor- péče o nohy. Metatarsalgie mohou vznikat i na podkla-
movaný prst je v obuvi utlačován z důvodu nedosta- dě zkratu anebo většího napětí Achillovy šlachy, proto je
tečného prostoru, a proto na horní straně proximální- u metarsalgií vždy fyzioterapie cílená i na lýtkové svalstvo.
ho interfalangového skloubení se vytváří otlak s cent- Bolestivé otlaky v plosce nohy lze ovlivnit anebo odstra-
rální nekrózou, clavus („kuří oko“). V počínajících stadi- nit změkčující mastí s kyselinou salicylovou. V případě
ích deformity lze postižený prst narovnat do správného zarudnutí a poškození zevního krytu otlaků je na místě
postavení, a vada je tak fl exibilní. V pokročilém stadiu použít lokálně antiseptické masti (např. Betadine ung) se
je vada již fi xovaná a rigidní (tuhá). Rigidní deformita sterilním krytím. Právě lokální dráždění s infekcí v místě
se jenom obtížně ovlivňuje fyzioterapií anebo ortotic- postižení kožního krytu u rigidních deformit prstů jsou
kými pomůckami. Významným stabilizátorem přetíže- jednou z naléhavých indikací k chirurgickému výkonu.
ných MTP skloubení jsou i fi brocartilago plantares (plan- Chirurgický výkon, který se provádí na kostech, je potřeba
tární ploténky), které se nacházejí pod hlavicemi nárt- naplánovat až po potlačení lokální infekce. K tomuto účelu
ních kostí. Při chronickém přetížení MTP dochází k jejích je potřeba někdy předepsat perorální antibiotika.
destrukci, a tím kloub zcela ztrácí stabilitu. Indikací k operaci deformit prstů a nártu jsou bolestivé
Dorso-plantární a šikmé zátěžové RTG snímky jsou důle- fl exibilní nebo rigidní deformity prstů anebo metatarsal-
žité pro diagnostiku degenerativních změn na kloubech gie, které nereagují na konzervativní léčbu. U primárních
přednoží. Odhalují přesnou osovou pozici prstů, palce metatarsalgií se provádějí operace, které jsou zacílené na
a vzájemný vztah nártních kostí v zátěži (Obr 3). Zobra- délku anebo sklon nártních kostí. V případě sekundárních
zují také případnou subluxaci anebo luxaci v MTP sklou- metatarsalgií je potřeba kauzální operační léčbu zamě-
beních. řit na její příčinu. Mnohdy je příčina v nefunkčnosti první-
ho paprsku nohy a případné korekční osteotomie prvního
Obrázek 3: Kladívkové prsty, na šikmém rentgenovém metatarsu dokážou odlehčit druhému až pátému.
snímku je patrná subluxace metatarsofalangové sklou-
bení (bílá šipka) Závěr
Každá z deformit přednoží má tendenci se věkem zhoršo-
vat. Bolesti mohou ustupovat anebo se mohou naopak
zhoršovat v závislosti na zátěži nohy. Nelze tvrdit, že
lze jakoukoliv deformitu nohy odstranit úplně pomocí
konzervativních metod. S přibývajícím věkem pacienta
a postižením měkkých tkání se deformity operačně řeší
obtížněji. Další informace, zejména o operačních tech-
nikách léčby deformit přednoží, lze nalézt na webových
stránkách www.ortopedienohy.cz.
Practicus 8 | říjen 2017
ODBORNÝ ČLÁNEK 9
Hemoroidy – součást problematiky
žilního městnání (nejen) v gynekologii
s poškozením perforátorů, hlubokých žil a s různými
obstrukcemi (Tab. 1).
Tabulka 1: Klasifi kace CEAP
C – klinické projevy (stupeň 0–6)
C0a, s žádné viditelné známky CVI
C1a, s teleangiektázie, retikulární varixy
doc. MUDr. Tomáš Fait, Ph.D. C2a, s Varixy
Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FN Motol C3a, s Otok
C4a, s kožní změny – pigmentace, ekzém, lipoder-
matoskleróza, atrophia blanche
Úvod C5a, s kožní změny a jizva po zhojeném vředu
Chronická žilní insufi cience je, jak známo, u žen třikrát
C6a, s kožní změny a fl oridní ulcerace
častější než u mužů. Ošetřující gynekolog stojí často
E – Etiologická klasifi kace (Ec, Ep, Es):
v pozici lékaře první linie, který vidí nejen počínající
Ec kongenitální příčina
potíže se žilní insufi ciencí, ale následně i rozsáhlé vari-
kózní komplexy na dolních končetinách a vulvě. Stejně Ep primární forma
tak si naše pacientky mohou stěžovat i na hemoroidy, Es sekundární forma (posttrombotická, posttrau-
a nakonec i část navýsost gynekologické problemati- matická a jiná)
ky pelipathie může být spojena s varikozitami v malé
En žilní příčina není defi nována
pánvi.
A – Anatomická klasifi kace (As, Ad, Ap):
As postižení povrchových žil
Prevalence žilních chorob se v dospělé populaci odha-
duje na 40–50 %, prevalence varixů na 5 až 30 %, s predo- Ad postižení hlubokých žil
minancí u žen v poměru 2–3: 1. Ap postižení perforátorů
Významným obdobím zhoršení všech žilních potíží je
An lokalita není určena
těhotenství, kde hormonální změny vedou k snížení tonu
P – Patofyziologická klasifi kace (Pr, Po, Pr, o):
žilní stěny a současná komprese žil malé pánve zvětšují-
cí se dělohou snižuje žilní návrat z oblasti dolních konče- Pr Refl ex
tin, vulvy i konečníku. Po Obstrukce
Progesteron, který tlumí napětí hladké svaloviny, bohu-
Pr, o refl ux i obstrukce
žel tímto mechanismem vede současně k snížení pevnos-
Pn není specifi kována patofyziologie
ti žilní stěny, proto jsou varixy častější u žen, potíže se
mění v závislosti na menstruačním cyklu a lze je ovlivnit Pacient problém vnímá v podobě bolestí nohou, poci-
podáním hormonální antikoncepce. tu napětí v dolních končetinách, pálení, svědění, křečí
Zde všude by měl a může gynekolog léčebně zasáhnout. a  otoků (pocitu otékání). Jako nejviditelnější se jeví
vznik varixů a hemoroidů, což úzce s tímto onemocně-
Chronická žilní insufi cience ním souvisí.
Při chronickém žilním onemocnění (CVD, chronic venous Důvody vzniku jsou multifaktoriální s podílem jak vnitř-
disease) dochází k morfologickým a funkčním změnám ních, tak vnějších faktorů. Mezi hlavní faktory patří dědič-
žilního systému. Vlastní příčinou chronického žilní- nost, věk, ženské pohlaví, obezita, těhotenství, dlou-
ho onemocnění je refl ux, obstrukce nebo obě patolo- hé stání nebo dietní zvyklosti (a s tím spojené poruchy
gie současně v povrchových žilách, v hlubokém žilním vyprazdňování)3.
systému dolních končetin a/nebo v perforátorech. Vzni-
ká žilní hypertenze, která se projevuje v makrocirkulaci Varixy dolních končetin
i v lymfatických cévách1. Pokud se tedy dostaví pacientka s  bolestmi nohou,
Dále se na CVD určitým dílem podílí i zánětlivá reakce tlakem či pocitem těžkých dolních končetin, může se
vyvolaná adhezí leukocytů k endoteliálním buňkám žilní jednat o první příznaky CVD. Po vyloučení jiných příčin
stěny2. To přináší objektivní projevy onemocnění, které je nutno přistoupit k léčbě již v raných stádiích žilního
zahrnují stavy od teleangiektázie, varixů, otoků, kožních onemocnění, i když jsou obtíže ještě relativně malé.
změn v podobě změn pigmentace, až po bércové vředy V terapii CVD má nejdůležitější místo dobrá „complian-
Practicus 8 | říjen 2017
10 ODBORNÝ ČLÁNEK
ce“ pacientky. Základem je úprava stravy, a tím snížení doporučení číslo 1 pro léčbu všech stadií CVD8,9. Pokud
rizika zácpy (která zvyšuje nitrobřišní tlak), doporuču- by veškerá opatření spolu s farmakoterapií nebyla dosta-
je se také elevace končetin, podporuje se chůze a aktiv- tečná, musí se přistoupit k chirurgickému řešení problé-
ní pohyb vůbec a udržování přijatelných hodnot tělesné mů. Mezi základní chirurgické řešení CVD patří sklerote-
váhy. Kromě výše uvedených režimových opatření zahr- rapie a metody eliminace postižených částí žilního systé-
nuje prvotní terapeutický postup používání elastických mu – například klasický výkon při postižení kmene safé-
punčoch – komprese dolních končetin a venofarmakolo- ny – Babcockova operace – tzv. stripping.
gickou léčbu4.
Konzervativní léčba chronického žilního onemocnění Hemoroidy
se doporučuje již od stadia C0s. Venofarmaka (Tab. 2, Hemoroidální onemocnění má souvislost s CVD stejně
Tab. 3) zvyšují žilní tonus, kapilární rezistenci a snižu- jako varixy.
jí kapilární permeabilitu, působí na fi brinové perikapi- Hemoroidální pleteně jsou fyziologickou součástí anální-
lární manžety, zvyšují fi brinolýzu, snižují hladiny plasmi- ho kanálu s funkcí při udržování kontinence střevní-
nogenu, potlačují aktivaci leukocytů a zvyšují lymfatický ho obsahu. Anatomicky se dělí na interní, intermediár-
průtok5,6. ní a externí. Nicméně pokud začnou vyvolávat potíže,
hovoříme o hemoroidálním onemocnění, které výraz-
Tabulka 2: Venofarmaka
ně snižuje kvalitu života a vyžaduje léčbu. Incidence
VENOFARMAKA onemocnění je udávána kolem 8 % populace s pomě-
rutin (rutosid) rem muži : ženy 1:4.
Zevní hemoroidy jsou nejčastěji postiženy trombózou,
troxerutin
která se projeví bolestí nezávislou na defekaci na okra-
Flavonoidy hesperidin
ji konečníku. Palpačně nacházíme zatvrdlý uzel, někdy
Diosmin je okolí zarudlé. Bolest ustupuje za 2–7 dní, zatvrdli-
quercetin na později, někdy dochází k perforaci. Po onemocnění
mohou zůstat kožní řasy.
aescin (výtažek z kaštanu koňského)
Saponiny Vnitřní hemoroidy se projevují jasnou krví na stolici. Bolí
ruscogenin (extrakt z Ruscus aculeatus)
teprve při jejich výhřezu. Poté jsou spojeny s hlenovi-
tribenosid
tým výtokem, svěděním, špiněním stolicí až inkontinen-
Syntetické látky kalciumdobesilát cí stolice.
heptaminol Onemocnění hemeroidy můžeme rozdělit do 4 skupin
dle Lunnise. Konzervativní přístup se uplatňuje pouze u I.
Jiné výtažky
z rostlin Ginkgo biloba, borůvky, atd. a částečně u II. stupně. U části II. a celé III. a IV. skupiny
je pak nutná chirurgická intervence. Tedy u postižení I.
Tabulka 3: Venotonika a II. stupně doporučujeme v první fázi pacientce manu-
ální zatlačování prolabující sliznice, protože ta se nejlépe
Účinná látka Přípravek
hojí ve svém přirozeném prostředí. Neméně důležitá je
rutin a rutosidy Venoruton, Venoruton forte
úprava stravy – měla by být bohatá na vlákninu a dodržo-
Cilkanol, Ascorutin
vání pitného režimu. Tato opatření slouží k prevenci tuhé
Escin Aescin, Reparil, Yellon
stolice. Doporučena je zvýšená anální hygiena10.
rutosid + digydroergocristin Anavenol Dále můžeme na zevní hemoroidy doporučit tzv. sedací
+ esculin
koupele – odvary z dubové kůry – ta má adstringentní
diosmin + hesperidin Detralex účinky.
hesperidin + ruscus + kyseli- Cyclo 3 Fort Nebo můžeme zevně aplikovat masti (Tab. 4), krátkodo-
na askorbová bě ty, které působí anesteticky díky obsahu lokálních
anestetik v kombinaci s policresulenem, což je vysoko-
troxerutin + heptaminol + Ginkor Fort
ginkgo biloba extrakt molekulární kyselina, schopná selektivně koagulovat
bílkoviny. Nepůsobí však na zdravou tkáň v okolí anu, ale
calcium dobesilat Danium, Dobica, Doxium
je kontraindikován v těhotenství i při kojení - je to napří-
Tribenosid Glyvenol
klad mast Faktu.
Dle světových Guidelines Mezinárodní fl ebologické Další možností je přípravek Preparation H obsahující
unie, poprvé představených na kongresu v roce 2013, je výtažek ze žraločích jater. Urychluje regeneraci sliznice,
Detralex jediným venofarmakem s nejvyšším stupněm má zvláčňující vlastnosti, zlepšující defekaci.
Practicus 8 | říjen 2017