Table Of ContentDAS RONTGENBILD DES SCHADELS
BEl INTRAKRANIELLER DRUCKSTEIGERUNG
1M WACHSTUMSALTER
DAS RONTGENBILD DES SCHADELS
BEl INTRAKRANIELLER DRUCKSTEIGERUNG
1M WACHSTUMSALTER
VON
w.
TONNIS
O. PROFESSOR FOR NEUROCHIRURGIE,
DIREKTOR DER NEUROCHIRURGISCHEN UNIVERSITATSKLINIK KOLN
UND
G. FRIEDMANN
PRIVATDOZENT FOR MEDIZINISCHE STRAHLENKUNDE,
LEITER DER RONTGENABTEILUNG DER NEUROCHIRURGISCHEN UNIVERSITATSKLINIK
UND UNIVERSITATS-NERVENKLINIK KOLN
MIT 80 ABBILDUNGEN
SPRINGER-VERLAG
BERLIN· GOTTINGEN . HEIDELBERG
1964
ISBN-\3: 978-3-642-86081-2 e-ISBN-\3: 978-3-642-86080-5
001: 10.1007/978-3-642-86080-5
Aile Rechte, insbesondere das der tJbersetznng in fremde Sprachen, vorbehalten
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Buch oder Teile darans auf photomechanischem Wege (Photokopie, Mikrokopie)
oder auf andere Art zu vervieWiltigen
© by Springer-Verlag OHG . Berlin· Giittingen . Heidelberg 1964
So/leover reprint of the hardcover I st edition 1964
Library of Congress Catalog Card Number 64-14188
Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in
diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme,
daB solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung
als frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden diirften
Einleitung
Klinische Symptome und Erkrankungen, die eine rontgenologisohe Untersuchung des
Schadels erforderlich machen, sind haufig. Diese Untersuchung beginnt mit den Uber
sichtsbildern und den zur Beurteilung gewisser Abschnitte als sinnvoll und zweckmaBig
erkannten Zusatzaufnahmen.
Eine folgerichtige Bewertung der Aufnahmen ist aber nur moglich, wenn die" Grenzen
des Normalen und die Anfange des Pathologischen" bekannt sind und als krankhaft
anzusehende Befunde eine entsprechende Deutung und Zuordnung zur Klinik erfahren.
Dies ist mitunter aber gerade im Kindes- und Jugendalter nicht immer einfach, da sich
schon das normale Bild des Schadels in der Wachstumsphase mehrfach andert und vor
allem die bei einer intrakraniellen Drucksteigerung auftretenden Symptome eine merkliche
Altersabhangigkeit zeigen, so daB auch im Vergleich zu den Veranderungen, die bei
raumfordernden Prozessen Erwachsener auftreten, deutliche Unterschiede bestehen.
Es erscheint deshalb notwendig, an den Anfang der Betrachtungen eine Beschreibung
normaler Befunde der verschiedenen Altersstufen zu stellen, da sich die Pathogenese der
einzelnen Symptome am besten erklaren laBt, wenn von den physiologischen Verhalt
nissen ausgegangen wird.
Weitere Griinde, sich mit dem normalen und pathologischen Rontgenbild des Schadels
im Kindes- und Jugendalter zu befassen, stiitzen sich auf die Erfahrung, daB die Detail
beschreibung bestimmter Knochenveranderungen mit der heute allgemein verbreiteten
und groBziigiger angewandten Kontrastmitteluntersuchung oft nicht mehr die kritische
Beachtung und Aufmerksamkeit findet, die ihr gebiihrt. Dies ist aber nicht berechtigt,
da bei entsprechender Kenntnis der moglichen Auswirkungen einer intrakraniellen
Drucksteigerung mit Hilfe der Nativbilder vielfach schon GewiBheit erreicht oder zu
mindest die begriindete Vermutung eines krankhaften intracerebralen Prozesses aus
gesprochen werden kann. AuBerdem erhalt man in Verbindung mit der klinischen Sympto
matik haufig einen Hinweis, welche weiteren diagnostischen MaBnahmen am sichersten
zum Ziel fiihren und zugleich fUr den Kranken am schonendsten sind.
Ferner ist zu bedenken, daB das Rontgenbild manchmal bereits eine einwandfreie
Diagnose zulaBt, wenn der klinische Befund noch uncharakteristisch ist und auch das
fUr eine intrakranielle Drucksteigerung nahezu beweisende Zeichen einer Stauungs
papille fehlt.
SchlieBlich darf nicht vergessen werden, daB jede operativ-diagnostische MaBnahme,
die meist mit einem Klinikaufenthalt verbunden ist, eine psychische und physische
Belastung fiir den Patienten bedeutet, wahrend eine nicht an Kontrastmittel gebundene
rontgenologische Untersuchung ambulant und ohne Risiko vorgenommen werden kann.
W. SCHEID hat daher mit Recht verlangt, daB die Indikation zur Kontrastmittelunter
suchung erst dann gestellt wird, wenn auf Grund der klinischen Befunde und der weniger
belastenden Hilfsuntersuchungen eine bestimmte Antwort auf eine gezielte Frage von
diesen operativ-diagnostischen Methoden erwartet werden kann.
Inhaltsverzeichnis
Seite
I. Normale Entwicklung des Schadels wahrend des Wachstums . 1
1. Wachstum des Hirnschadels . . . . . . . 1
2. Das Verhaltcn der Schadelnahte . . . . . 3
3. Die Entwicklung der Impressiones digitatae 10
4. Das normale Bild der Sella turcica 13
II. Die intrakranielle Drucksteigerung . 15
1. Entstehung der intrakraniellen Drucksteigerung 15
2. Auswirkung der intrakraniellen Drucksteigerung im Rontgenbild 16
A. Allgemeine Druckzeichen. . . . . . . . . . 16
a) Pathologische GroBenzunahme des Schadels 16
b) Pathologische N ahtverbreiterung 17
c) Impressiones digitatae. . . . . . 18
d) Sekundare Sellaveranderung . . . 19
e) Verlagerung der Glandula pinealis . 21
B. Lokale Druckzeichen. . . . . . . . 22
a) Lokale Wandv eranderungen der Kalotte 22
b) Lokale Veranderungen am tibrigen Schadel. 23
c) Pathologische Verkalkungen 24
d) Primare Sellaveranderung 24
e) Atypische Vascularisation . 25
III. Rontgenologische Befunde des eigenen Untersuchungsgutes bei intrakranieller Druck·
steigerung 1-20 Jahre alter Patienten 25
1. Tumoren . . . . . . . . 27
A. Tumoren des GroBhirns. 27
a) Ependymome. . . 27
b) Spongioblastome . 27
c) Oligodendrogliome 29
d) Astrocytome 30
e) Sarkome. . . . . 31
f) Meningiome 31
g) Verschiedene kleine. Gl'uppen 32
h) Unklassifizierbare GroBhirntumoren 34
Besprechung . . . . . . . . . . 34
B. Tumoren im Chiasma und Hirnstammbereich 35
a) Opticusgliome. . . . . . . . . . . . . 35
b) Kraniopharyngiome . . . . . . . . . . 37
c) Tumoren des Hirnstammes und des 3. Ventrikels 44
at) Tumoren des 3. Ventrikels . . 44
(J) Tumoren der Vierhtigelregion . 45
y) Tumoren der Brticke . . . . 46
<5) Tumoren der Stammganglien . 47
Besprechung . . . . 47
C. Infratentorielle Tumoren 48
a) Medulloblastome . . 48
b) Spongioblastome . . 49
c) Kleinhirnependymome . 51
d) Plexuspapillome 51
e) Unklassifizierbare Kleinhirntumoren . 52
f) Brtickenwinkeltumoren. 52
Besprechung . . . . . . . . . . . 53
Inhaltsverzeichnis VII
Seite
2. Intrakranielle Drucksteigerung bei Erkrankungen anderer Genese 53
a) Nicht tumorbedingte Aquaduktstenosen . . . . . . . . . 54
b) Nicht tumorbedingte Verschltisse am Ausgang des 4. Ventrikels . 57
c) Intrakranielle Drucksteigerung bei tuberkuloser Meningitis 58
d) GroBhirnabscesse . . . . . . . . . . . . . . 60
e) Intrakranielle Drucksteigerung bei Encephalitis. 60
f) Kraniostenosen . . . . . . . . . . . . . 62
Besprechung . . . . . . . . . . . . . . . . 63
IV. Allgemeine Wertigkeit der einzelnen Drucksymptome . . 64
1. Beziehung zwischen pathologischer SchadelgroBe, Alter und Anamnesendauer . 64
2. Planimetrische Messungen zur Bestimmung des Verhaltnisses zwischen supratentorieller
und infratentorieller Fliiche des Schiidels. . . . . . . . . .. ........ 65
3. Die Nahtverbreiterung und ihre Abhangigkeit von Lebensalter und Krankheitsdauer 67
4. Sekundare Sellaveranderungen bei intrakraniellen Erkrankungen 74
5. Sekundare Sellaveranderung und Anamnesendauer 78
6. Diagnostischer Wert der Impressiones digitatae . . . . . . . . 80
7. Tumorverkalkungen und deren Artdiagnose. . . . . . . . . . 83
8. Lokale Wandveranderungen der Kalotte bei Tumoren und nicht tumorbedingten Erkran-
kungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
9. Intrakranielle Drucksteigerung und Stauungspapille 87
10. Postoperative Ruckbildung der Drucksymptome. 89
Zusammenfassung . 97
Literatur . . . . . 100
I. Normale Entwicklung des Schiidels wiihrend des Wachstums
Wenn man Aufnahmen des Schadels von Neugeborenen, Sauglingen, Kindern und
Jugendlichen betrachtet, so fallen Unterschiede in der GroBe des Schiidels, des Naht
bildes, der Reliefverhaltnisse der Kalotte und schlie13lich der Form des Ttirkensattels auf,
die es im einzelnen ausftihrlicher zu besprechen gilt.
1. Wachstum des Hirnschadels
1m 2.-3. Embryonalmonat werden am Schadel die ersten Knochenkerne sichtbar.
Sie entstehen nach THOMA durch Druck- und Spannungsanderungen an der Schadelkapsel,
wahrend HAUSCHILD, WEINNOLDT u. a. deren tiberwiegend genetische Anlage betonen.
Abb. 1. Seitliehe Aufnahme eines friihgeborenen Kindes. Die Knoehensehuppen sind pathologiseh weit
voneinander entfernt; von Sehadelnahten kann in diesem Entwieklungsstadium noeh nieht gesproehen werden
Diese ersten Ossifikationszentren nehmen an GroBe zu (Abb. 1), so daB sich die Rander
der einzelnen Knochenschuppen allmahlich einander nahern; ihre vorzeitige knocherne
Verbindung wird jedoch durch die zwischen den einzelnen Schadelknochen gelegenen
Nahte und Synchondrosen verhindert.
Die weitere Entwicklung nach der Geburt zeigt, daB Schadel- und Hirnwachstum
eng miteinander verbunden sind. Hierbei kommt der GroBenzunahme des Gehirns die
prim are und tibergeordnete Bedeutung zu, weil die intrakranielle Volumenzunahme den
entscheidenden Wachstumsanreiz fUr die Schadelknochen darstellt (BERNSTEIN, ERD
HElM, FRlilDERIC, MAIR, TROITZKY, VIRCHOW). Da nun das Gehirn mit etwa 3 Jahren
TonnisjFriedmann, Rontgenbild 1
2 Normale Entwicklung des Schadels wahrend des Wachstums
bereits 2/3 und im 7. Lebensjahr schon sein Endgewicht erreicht hat, zeigt dementsprechend
auch der Schadel in den ersten Lebensjahren und besonders bis zum 3. Lebensjahr die
groBte Wachstumstendenz. Von diesem Zeitpunkt an erfolgt die GroBenzunahme nur
noch mit geringer Geschwindigkeit und erlischt zwischen dem 18. und 20. Lebensjahr
ganz, nachdem sie in der Pubertat vorubergehend nochmals ein etwas starkeres Aus
maB angenommen hatte.
Fur die komplizierten Wachstumsvorgange sind zahlreiche Begrundungen angegeben
worden.
THOMA halt das interstitielle Knochenwachstum fur die entscheidende Ursache der
GroBenzunahme des Schadels. Zu dieser Ansicht neigen auch BOLK, HAUSCHILD und
DOERR, weil es bei einer pramaturen Nahtsynostose nicht immer zu einer Deformierung
des Kopfes kommt.
VIRCHOW, LOESCHKE und WEINNOLDT sowie SITSEN nehmen dagegen als dominierenden
Wachstumsfaktor einen fortwahrenden duralen Knochenabbau und perikraniellen Anbau
von Knochen an, wodurch die Kalotte stand ig weiter nach auBen verlagert wird. Dieser
Vorgang erklart zugleich auch die bei Kontrollaufnahmen und Messungen in groBeren
zeitlichen Abstanden feststellbare Umfangszunahme des Schadels bei fruhzeitigem Naht
schluB.
Eine befriedigende Antwort auf viele noch offengebliebene und ungelOste Fragen hat
aber - aufbauend auf den Untersuchungen von BERNSTEIN, DAVIDA, FREDERIC, MIJS
BERG, MAIR und TROITZKY - erst ERDHEIM gegeben. Anhand seiner histologischen
Befunde machte er auf zahlreiche Analogien zu dem Langenwachstum der Rohrenknochen
und insbesondere auf die einer Epiphysenfuge vergleichbare Funktion der Schadelnahte
aufmerksam. Durch die Verknocherung des wahrend des Wachstums stets sich erneuern
den Nahtbindegewebes erfolgt ein Anbau an den Schuppenrandern und somit eine Flachen
zunahme der einzelnen Schadelknochen, die als marginales Wachstum bezeichnet wird.
Diesem Vorgang entspricht an den Rohrenknochen der Langenzuwachs durch Vermehrung
des Knorpelgewebes an der Epiphysenplatte.
Das Dickenwachstum des Schadels kann in etwa mit der periostalen Apposition der
Rohrenknochen verglichen werden, da sich nach AbschluB des 1. Lebensjahres an bei
den Seiten der fetalen Spongiosa Knochengewebe anlagert, das dann - der Tabula
interna und externa entsprechend - im Laufe des Lebens aber noch vielfach um
gebaut wird.
Das Flachen- und Dickenwachstum der Schadelknochen allein erklart die GroBen
zunahme aber noch nicht hinreichend, da fur die Formgestaltung der Kalotte und ihre
Anpassung an die cerebrale Oberflaohe noch eine Anderung des Krummungsradius der
einzelnen Kalottenanteile erforderlich ist. Dieser Wolbung des Hirnschadels liegt ein
Knochenanbau zugrunde, der an der Innenflache zentral, also in der WOlbungstiefe und
an der AuBenflache peripher an den Randern erfolgt und daher einer "modellierenden
Apposition" entspricht.
Die GesetzmaBigkeiten des Schadelwachstums sind nicht nur von anatomischer,
histologischer und anthropologischer Seite untersucht worden, sondern haben auch auf
rontgenologischem Gebiet Interesse und Beachtung gefunden. So ist die Entwicklung
der Schadelform und der SchadelgroBe von Geburt an bis zum AbschluB des Wachstums
anhand von 3500 Rontgenbildern aller Altersstufen von ERNST, HOBLER, A. MARTIN,
STILZ und insbesondere von BERGERHOFF untersucht worden.
Die mathematisch-statistische Auswertung der Ergebnisse der gemessenen Strecken
und Winkel (Abb. 2) zeigt, daB das Wachstum der einzelnen Winkel und Strecken log
arithmischen Gesetzen folgt. Der fast gleichmaBige prozentuale Zuwachs aller Winkel und
Strecken fuhrt zur Erhaltung der artspezifischen Form und GroBe des Hirnschadels,
wobei innerhalb der physiologischen Streubreite aber unendlich viele Variationen moglich
und auch vorhanden sind.
Das Verhalten der Schiidelnahte 3
Durch signifikante Unterschiede der einzelnen Mittelwerte lassen sich bestimmte
Wachstumsperioden innerhalb der einzelnen Altersstufen abgrenzen, die mit den klinischen
Erfahrungen gut ubereinstimmen.
Besonders auffallend sind einzelne reeht konstante MeBgroBen, die in ihren Mittel
wert en das ganze Leben hindurch anm'ihernd erhalten bleiben. Es ist dies einmal der
Winkel, der im Seitenbild Bregma und Lambda mit dem Tuberculum sellae verbindet
und yom 4. Lebensjahr an etwa 68° betragt. Von gleicher GroBe ist durchweg auch der
Hohenwinkel y im Sagittalbild, wahrend der Winkel Nasion-Tuberculum sellae-Basion
im Seitenbild mit 132-133° fast stets die Summe der beiden vorher genannten GroBen
ausmacht.
Des weiteren ist die Langenzunahme der vorderen Schadelgrube durchschnittlich naeh
dem 3. Lebensjahr bereits beendet und betragt dann etwa 6 cm.
Abb. 2. Angewandte Strecken- und WinkelmaBe am seitlichen Ubersichtsbild des Schadels zur Untersuchung
der Wachstumsvorgange (nach BERGERHOFF)
Auch die Ausdehnung der hinteren Sehadelgrube laBt sich gut verfolgen. Von anfiing
lich 7 cm steigt der Breitendurchmesser schon im 1. Lebensjahr auf durchschnittlich
9 cm und sehr bald auf 10 cm an, nimmt dann aber bis zum AbschluB des Wachstums
nur noch um weitere 2 em zu. Da auch die Wachstumstendenz in der Langsrichtung
hauptsachlich in die erste n Lebensjahre {alIt, kommt die Ausweitung der hinteren Schadel
grube schon in der Kindheit im wesentlichen zum AbschluB. Geschlechtsbedingte Unter
schiede schliel3lich werden erst zwischen dem 16. und 19. Lebensjahr sichtbar, wobei die
WinkelmeBwerte aber weiterhin kongruent bleiben.
2. Das Verhalten der Schiidelniihte
Den Schadelnahten kommt, wie dies schon angedeutet wurde, fur das Wachstum des
Kopfes groBe Bedeutung zu; auch tierexperimentelle Arbeiten unterstreichen dies.
GIBLIN und ALLEY injizierten Versuchstieren Alizarin und fanden einige Zeit spater einen
blaB rosa aussehenden Saum neugebildeten Knochengewebes an den Randern des sonst
rotgefarbten Schadelknochens.
LAITINEN brachte bei jungen Katzen mehrere Metallmarken am Schadeldach an.
Waren zwei Markierungen auf dem gleichen Knochen befestigt, so anderte sich der
Abstand nicht, er vergroBerte sich jedoch, wenn eine Naht zwischen diesen beiden
Metallmarken lag. TROITZKY sah, daB sich ein nahe der Naht eingelegter Silberfaden
allmahlich immer weiter yom Knochenrand entfernte.
Uber die Grunde der Nahtbildung sind mehrere Theorien aufgestellt worden. SITS EN
fuhrt sie auf bei der Dehnung der Schadelkapsel entstehende Spannungslinien zuruck.
1*
4 Normale Entwicklung des Schadcls wahrend des Wachstums
1m Gegensatz zu dieser mechanischen Begrundung vermutet ArCHEL durch Vererbung
festgelegte schmale Nahtstreifen. Fur diese Auffassung sprechen auch die von v. GUDDEN
durchgefiihrten Versuche am Tier; wenn hierbei ein Stuck Knochen einschlieBlich des
a
b
Abb. 3a u. b. Sagittale und seitliche Aufnahme eines Neugeborenenschadels mit physiologischen Nahtspalten;
keine Zahnelung an den Nahtrandern *
* Fur die trberlassung der Abb. 3a und b, 4, 5a und b, 6a und b, 50, 61a und b und 62a--c
roochten wir dero Direktor der Universitats·Kinderklinik, Herrn Prof. Dr. BENNHOLDT-THOMSEN,
.sehr herzlich danken.
