Table Of ContentDas
Prostatakarzinom
Diagnostik und Therapie
Herausgegeben von
G. Staehler und P. G. Fabricius
Mit Beitragen von
O. Bartsch . M. Beer . H. O. Beisland
H. Bertermann . E. Bombardieri . H. B. Carter
J. Eberle . P. O. Fabricius . P. Fornara . J. T. Isaacs
T. Loch· P. J. Oefner . N. T. Schmeller . H. Schmidt
R. Senekowitsch . E. Seregni . W. Sturm
P. C. Walsh· M. Wiesel· A. Yagoda
Mit 46 Abbildungen
Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York
London Paris Tokyo HongKong Barcelona
Prof. Dr. GERD STAEHLER
Abteilung Urologie und Poliklinik
Klinikum der Ruprecht-Karls-UniversiUit
1m Neuenheimer Feld 110
D-6900 Heidelberg 1
Privatdozent Dr. PAUL G. FABRICIUS
Klinikum GroBhadern
Urologische Klinik und Poliklinik
der Ludwig-Maximilians-UniversiUit
Marchioninistr. 15
D-8000 Munchen 70
ISBN-13 : 978-3-642-75655-9 e-ISBN-13 : 978-3-642-75654-2
DOl: 10.1007/978-3-642-75654-2
CIP-Titelaufnahme der Deutschen Bibliothek
Das Prostatakarzinom: Diagnostik und Therapie i
hrsg. von G. Staehler u. P. G. Fabricius. Mit Beitr. von G. Bartsch ... -
Berlin; Heidelberg; New York; London; Paris; Tokyo;
Hong Kong; Barcelona: Springer, 1990
ISBN-13 : 978-3-642-75655-9
NE: Staehier, Gerd [Hrsg.]; Bartsch, Georg [Mitverf.]
Dieses Werk ist urheberrechtlich geschiltzt. Die dadurch begriindeten Rechte, insbesondere die
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© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1990
Softcover reprint of the hardcover 1st edition 1990
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Satz: K + V Fotosatz GmbH, Beerfelden
2113/3130-543210 - Gedruckt auf saurefreiem Papier
Mitarbeiterverzeichnis
Die Anschriften sind jeweils bei Beitragsbeginn angegeben
Bartsch, G. 113 Loch, T. 37
Beer, M. 45 Oefner, P. J. 113
Beisland, H. O. 97 Schmeller, N. T. 103
Bertermann, H. 37 Schmidt, H. 45
Bombardieri, E. 9 Senekowitsch, R. 29
Carter, H. B. 1 Seregni, E. 9
Eberle, J. 113 Sturm, W. 91
Fabricius, P. G. 21, 29, 57 Walsh, P.C. 81
Fornara, P. 21 Wiesel, M. 45
Isaacs, J. T. 1 Yagoda, A. 127
Vorwort
Das Prostatakarzinom (PC) ist in der Bundesrepublik Deutschland
die zweithaufigste Krebstodesursache des Mannes mit ca. 8000 Todes
fallen pro Jahr (Angaben des statistischen Bundesamtes, Wiesbaden
1989).
Die Erkrankung basiert auf der funktionellen und morphologi
schen Androgenabhangigkeit der Prostata. Einige Fragen der Diagno
stik und Therapie des Prostatakarzinoms konnten in den letzten Jah
ren einer Klarung niiher gebracht werden. Trotzdem blieben wichtige
Probleme bisher ungelOst.
Besondere Beachtung fanden die Untersuchungen tiber das Ver
halten von Thmormarkern (Organmarkern). Der wichtigste neue
Marker, das prostataspezifische Antigen (PSA), wurde bereits vor 11
J ahren nachgewiesen, hat aber erst vor wenigen J ahren Eingang in die
klinische Routine gefunden. Die Bedeutung von PSA-Veranderungen
durch ein Prostatakarzinom aber werden durchaus kontrovers disku
tiert.
Neben der Bestimmung im Serum ist der immunhistochemische
Nachweis des PSA zur Differenzierung von Prostatagewebe wichtig.
Die klinisch relevante Frage zur Nutzbarkeit des PSA fUr immunszin
tigraphische Darstellungen konnte bisher nicht beantwortet werden.
Bedeutsam war ferner, daB die Operationstechnik beim regional be
grenzten Tumor weiter ausgefeilt wurde. Nicht nur die postoperative
Inkontinenzhaufigkeit, sondern auch die postoperative Impotenzrate
konnte gesenkt werden. Darf aber die Potenzerhaltung die Radikalitat
des Eingriffes gefahrden und wann muB auf sie verzichtet werden?
Die Therapieerfolge beim fortgeschrittenen PC konnen bisher
nicht befriedigen. Die Tumorerkrankung ist zwar in tiber 80% einer
palliativen Hormontherapie zuganglich, aber eine Verbesserung der
Uberlebensrate ist in fast 50 Jahren nicht erreicht worden. Sie liegt un
verandert nach 5 Jahren bei ca. 55%. Bine primare vollstandige An
drogenblockade zur Verhinderung einer Hormonresistenzentwicklung
oder eine primare Kombination von Hormon-und Chemotherapie~bei
fortgeschrittener Erkrankung stehen sich als kontroverse Therapie
konzepte gegentiber. Das Handicap jeder Chemotherapie des Prosta
takarzinoms besteht in der schlechten Empfindlichkeit der Tumoren
gegentiber allen bekannten Zytostatika. Deshalb ist zu fragen: Wie
kann die Wirksamkeit der Chemotherapie auf das PC verbessert wer
den?
VIII Vorwort
Das vorliegende Buch solI aktuelle Probleme der Diagnostik und
Therapie des Prostatakarzinoms aufgreifen und einen Uberblick ver
mitteln, we1che Wege zur LOsung diskutiert werden. Einige Beitrage
wurden auf einem international en Symposium im Juli 1988 in Miin
chen bereits referiert, weitere Themen wurden erganzend hinzugefUgt.
Der kritische Meinungsstreit dieser Tagung spiegelt sich in den Ar
beiten wider. Die Autoren haben neben der wissenschaftlichen Frage
stellung auch die klinische Sicht beriicksichtigt. So glauben wir, dem
interessierten Leser nicht nur den neuesten Wissensstand zu vermit
teln, sondern auch Anregungen fUr die tagliche Praxis geben zu kon
nen. Allen Autoren gilt der Dank fUr ihre straff gegliederten und auf
grund des hervorragenden Bildmaterials sehr anschaulichen Beitrage.
Dem Verlag sei fUr die promp te und groBziigige Drucklegung ge
dankt.
Heidelberg/Miinchen G. STAEHLER
P. G. FABRICIUS
Inhaltsverzeichnis
Das Prostatakarzinom: Vergangenheit, Oegenwart, Zukunft
H. B. CARTER und J. T. ISAACS .......................... .
Zirkulierende Thmormarker beim Prostatakarzinom
E. BOMBARDIERI und E. SEREGNI ...... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Diagnostische Wertigkeit des prostataspezifischen Antigens
beim Prostatakarzinom
P. FORNARA und P.O. FABRICIUS (Mit 4 Abbildungen) 21
Immunszintigraphische Studien bei Prostatatumoren
auf der Nacktmaus
P. O. FABRICIUS und R. SENEKOWITSCH (Mit 4 Abbildungen). 29
Transrektale Prostatasonographie:
Visuelle und computergestiitzte Bildanalyse
H. BERTERMANN und T. LOCH (Mit 6 Abbildungen) 37
Das Staging von Prostatakarzinomen mit NMR und CT
M. BEER, H. SCHMIDT und M. WIESEL (Mit 3 Abbildungen) 45
Thermochemotherapie des Prostatakarzinoms:
Tierexperimentelle Ergebnisse
P. O. FABRICIUS (Mit 16 Abbildungen) ..................... 57
Die radikale Prostatektomie mit Erhalt der Sexualfunktion
P.C. WALSH........................................... 81
SchwellkOrperinjektionstherapie nach radikaler Prostatektomie
W. STURM............................................. 91
Laserbehandlung des lokalisierten Prostatakarzinoms
H. O. BEISLAND (Mit 1 Abbildung) ....................... 97
Neue Aspekte in der Behandlung
des fortgeschrittenen Prostatakarzinoms
N. T. SCHMELLER (Mit 4 Abbildungen) .................... 103
x Inhaltsverzeichnis
Grundlagen und Grenzen der endokrinen Therapie
des fortgeschrittenen Prostatakarzinoms
G. BARTSCH, P.J. OEFNER und J. EBERLE
(Mit 8 Abbildungen) .................................... 113
Neue Ergebnisse zur Rolle der Chemotherapie
beim Prostatakarzinom
A. YAGODA ........••..............•••..•.............. 127
Sachverzeichnis ....................................... .. 135
Das Prostatakarzinom:
Vergangenheit, Gegenwart, Zukunft
H. B. CARTER und J. T. ISAACS 1
Das Prostatakarzinom ist die am hiiufigsten diagnostizierte maligne Erkrankung
des Mannes fiber 65 [5]. Ferner steht es an zweiter Stelle der durch Thmoren verur
sachten SterbefiUle des Mannes [18]. Wiihrend der vergangenen 13 Jahre sind die
alterskorrigierte Inzidenz und Mortalitiit des Prostatakarzinoms angestiegen [5,
18]. Aufgrund der Verschiebung in der Altersverteilung der Bev6lkerung zugunsten
derjenigen Altersgruppe, in der die meisten Prostatakarzinome auftreten, ist in Zu
kunft mit einer Zunahme der Anzahl von Prostatakarzinomen sowie der hierdurch
verursachten Thdesfiille zu rechnen.
Da in niichster Zukunft keine neuen Therapieformen fUr diese Erkrankung zu
erwarten sind, ist es wichtig, alternative Therapieansiitze hervorzuheben, um die
Mortalitiit des Prostatakarzinoms entscheidend beeinflussen zu k6nnen. Zusiitz
lich lassen epidemiologische Anhaltspunkte darauf schlieBen, daB weitere Unter
suchungen derjenigen Faktoren, welche eine Priivention des Prostatakarzinoms be
wirken k6nnten, gerechtfertigt sind.
Ein zunehmendes Problem
In Hinblick auf die Oberlebensstatistik scheinen im letzten J ahrzehnt nur sehr ge
ringe Fortschritte in der Bekiimpfung des Prostatakarzinoms erzielt worden zu
sein. Von 1973 -1985 ist die alterskorrigierte Mortalitiit des Prostatakarzinoms um
jiihrlich 0,8% bzw. 80/0 wiihrend der vergangenen 13 Jahre angestiegen [5]. Die al
terskorrigierte Mortalitiit ist ein wesentlicher Erfolgsparameter bei der Behandlung
jeder Erkrankung, da sie den EinfluB von Veriinderungen in der Altersstruktur der
Bev6lkerung ausschlieBt und im Gegensatz zur alterskorrigierten Inzidenz Verbes
serungen der Diagnostik minimiert, die zu einer scheinbaren Zunahme der Krank
heitsinzidenz fUhren k6nnte. Zusiitzlich zum Anstieg der alterskorrigierten Morta
litiit hat die alterskorrigierte Inzidenz des Prostatakarzinoms von 1973 -1985 um
jiihrlich 2,2% bzw. um insgesamt 30% zugenommen [5]. Obwohl behauptet wer
den k6nnte, diese Zunahme sei lediglich auf die fruhere Erfassung des Prostatakar
zinoms zurfickzufUhren, ist es eher wahrscheinlich, daB sie hierfUr nur zum Teil
verantwortlich zu machen ist und daB eine tatsiichliche, obgleich unbekannte ~u
nahme in der Inzidenz dieser Erkrankung stattgefunden hat. Es wurde behauptet,
daB die Zunahme der relativen Oberlebensrate den Fortschritt in der Bekiimpfung
I The Johns Hopkins Hospital, Department of Urology, 130 Marburg Building, 600 N. Wolfe
Street, Baltimore, MD 21205, USA
G. Staehler und P.G. Fabricius (Hrsg.)
Das Prostatakarzinom. Diagnostik und Therapie
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1990
2 H. B. Carter und J. T. Isaacs
des Prostatakarzinoms widerspiegelt. Jedoch scheint dieses Argument aufgrund
der Stadienveranderung nicht stichhaltig zu sein.
Da die MortalWit ein direktes MaB fur den am wichtigsten erscheinenden Fak
tor (d. h. den Tod) ist, kann schwerlich behauptet werden, daB in der jungsten Ver
gangenheit irgendein Fortschritt in der Bekampfung des Prostatakarzinoms er
reicht worden ist. Die Thtsache, daB in Zukunft eine erhohte Anzahl an Prostata
karzinomen und der hierdurch verursachten Sterbefalle vorhergesagt werden kann,
ist von groBter Bedeutung [3]. Da die Inzidenz des Prostatakarzinoms wie bei kei
ner anderen bosartigen Erkrankung mit dem Alter zunimmt (40fache Zunahme
zwischen 50 und 85 Jahren) [5], wird eine Verschiebung in der Altersverteilung in
Richtung auf eine insgesamt altere Bevolkerung einen bedeutenden EinfluB auf
das Erscheinungsbild dieser Erkrankung haben. Die oben dargestellten Trends un
terstreichen die Bedeutung, so1che Fragen anzusprechen, die bei ihrer Beantwor
tung Auswirkungen auf die Mortalitat des Prostatakarzinoms haben konnen.
Alternative Therapieansatze
Durch eir'le radikale Operation konnen ausschlieBlich die Patienten, die zum Zeit
punkt der Diagnose ein lokalisiertes Prostatakarzinom haben, potentiell geheilt
werden. Eine groBe Anzahl von Patienten (40070) mit offensichtlich lokal begrenz
ter Erkrankung werden vom Pathologen nach radikaler Prostatektomie in das Kol
lektiv mit organuberschreitender Erkrankung eingruppiert [3]. Diese Patienten ha
ben postoperativ ein hohes Risiko an TumorprogreB. Zusatzlich werden 20% der
Patienten mit lokal begrenztem Krankheitsstadium fO-15 Jahre nach dem Ein
griff ein Fortschreiten der Erkrankung erleben [23]. Dies impliziert die Existenz
von unerkannten Mikrometastasen zum Zeitpunkt der Operation. Hieraus kann
geschlossen werden, daB beim Prostatakarzinom zusatzlich zu einer fruhzeitigen
Diagnose und Therapie alternative Therapieansatze notwendig sind.
Versuchsergebnisse im Tiermodell unterstutzen die fruhzeitige Anwendung
kombinierter Therapieformen bei der Behandlung des Prostatakarzinoms. So imi
tiert z. B. das hochdifferenzierte, androgenabhangige Dunning-R-3327-(H)-Prosta
takarzinom der Ratte den klinischen Verlauf des Prostatakarzinoms des Menschen
im Hinblick auf eine androgen ablative Therapie [19]. Nach Entwicklung dieser Tu
moren in der Ratte kann nach Androgeneliminierung eine initiale Reaktion des Tu
morwachstums beobachtet werden. Ahnlich wie beim Menschen kommt es jedoch
unweigerlich zu einem Ruckfall und zur Entwicklung eines androgenresistenten
Tumors, woraus der Tod des Tieres resultiert, so als ob nie eine alleinige Hormon
therapie zur Heilung gefiihrt hatte. Es wurde bewiesen, daB dieser androgenresi
stente Zustand auf die Anwesenheit von praexistenten androgenunabhangigen Zel
len innerhalb des Tumors vor Therapiebeginn zuruckzufuhren ist (Heterogenitat)
und nicht das Resultat der Entwicklung einer androgenunabhangigen Zelle dar
stellt, die sich nach Androgenentzug innerhalb des Tumors entwickelt [10]. Ein
Mechanismus ffir die Entwicklung der Thmorzellheterogenitat in Prostatakarzino
men ist die genetische Instabilitat [11]. Die Wahrscheinlichkeit, daB dies in einem
Thmor auftritt, nimmt mit der TumorgroBe zu [14]. Das Phanomen der geneti-
