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Das Leistungsrecht
der gesetzlichen
Krankenversicherung
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2 Von
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1. Katrin Just (geb. Fastabend),
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5. Richterin am Landessozialgericht Rheinland-Pfalz und
2
e) - Dr. Egbert Schneider,
d
s. Richter am Landessozialgericht Berlin-Brandenburg.
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K 2., völlig neu bearbeitete und erweiterte Auflage
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Gedrucktes Werk: ISBN 978 3 503 13630 8
eBook: ISBN 978 3 503 16776 0
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C Alle Rechte vorbehalten
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H © Erich Schmidt Verlag GmbH & Co. KG, Berlin 2016
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Vorwort
Vorwort Vorwort
Seit dem Erscheinen der ersten Auflage sind mehr als 10 Jahre vergangen. Unver-
ändert ist die Zielsetzung des vorliegenden Buches geblieben, auch wenn sein Ge-
genstand, das SGB V, in den vergangenen Jahren vielfachen Änderungen unterle-
gen hat. Das Buch versucht, einen schnellen, aber dennoch verlässlichen Überblick
über das geltende Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung zu geben.
Es will weiter dazu beitragen, den Zugang zu dieser nicht ganz einfachen Rechtsma-
terie zu erleichtern, zumal die Bedeutung des Leistungsrechts für die Versicherten,
die rechtsberatenden Berufe und die Sozialgerichtsbarkeit seit der ersten Auflage je-
denfalls nicht zurückgegangen ist.
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0 - ( Unverändert orientiert sich die Darstellung vor allem an der Rechtsprechung des
7:1 Bundessozialgerichts. Das ist der Zielsetzung des Buches geschuldet, den Leser vor-
22 - 1 rzaundgeing küebne, rw diei em taants ädcihe lDichineg eR eacuhcths parnadxiesr sz rue gienlfno rkmönienreten. Euninde nOicrhietn dtiaerrüubnegr anna dcher-
0
2 höchstrichterlichen Rechtsprechung bedeutet aber nach wie vor nicht, dass die In-
1.
0 stanzgerichte dort nicht zu Wort kommen, wo es angemessen erscheint. Auch die
5.
2 Autoren, die weiter als Richter in der Sozialgerichtsbarkeit tätig sind, halten in ge-
e) - eigneten Fällen mit ihrer eigenen Auffassung nicht hinter dem Berg.
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p Die Neuauflage hat Gelegenheit gegeben, die eingetretenen Rechtsentwicklungen
m
a aufzugreifen und manche in der Erstauflage noch vorhandene Fehler zu korrigie-
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s ren. Ihr Erscheinen hat sich wegen der dienstlichen Belastung der Autoren unan-
e
w. gemessen verzögert. Dem Verlag gebührt Dank für die gezeigte Geduld, die auch
w
w durch die fast hektischen Aktivitäten des Gesetzgebers im Krankenversicherungs-
2 - ( recht während des Jahres 2015 auf die Probe gestellt worden ist. Das Buch gibt
2 nunmehr den Rechtszustand vom 1. Januar 2016 wieder, berücksichtigt also neben
0
2
n dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz auch das Präventionsgesetz, das Kranken-
erli hausstrukturgesetz und das Hospiz- und Palliativgesetz.
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G,
K Kelkheim (Taunus) und Berlin, im Januar 2016
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Vorwort
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Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis
Vorwort ...................................................................... V(cid:3)
Abkürzungsverzeichnis ....................................................... XVII(cid:3)
A. Allgemeine Grundsätze des Leistungsrechts ............................ 3(cid:3)
I. Grundbegriffe ...................................................... 3
1. Krankheit ...................................................... 4(cid:3)
a) Inhalt des Krankheitsbegriffes .............................. 5(cid:3)
ds) b) Abgrenzung zu kosmetischen Störungen .................. 8(cid:3)
0 - ( c) Krankheit und besondere Lebenslagen ..................... 9(cid:3)
7:1 2. Das Sachleistungsprinzip ...................................... 12(cid:3)
22 - 1 ab)) IKnohsateltn deersst aStatcuhnlgeeisnt uanlsg sApurisnnzaihpms .e.f.a.ll. ............................................ 1173(cid:3)(cid:3)
0
2 aa) Kostenerstattung als Wahlrecht ....................... 18(cid:3)
1.
0 bb) Kostenerstattung wegen Systemversagens ............. 21(cid:3)
5.
2 cc) Kostenerstattung wegen verspäteter Bearbeitung ...... 27(cid:3)
e) - 3. Wirtschaftlichkeitsgrundsatz ................................... 28(cid:3)
d
us. II. Standardisierung der Leistungserbringung .......................... 34(cid:3)
p
m 1. Qualitätssicherung ............................................. 36(cid:3)
a
vc 2. Budgets ........................................................ 39(cid:3)
s
e 3. Sonderformen der Versorgung ................................. 41(cid:3)
w.
w 4. Disease-Management-Programme .............................. 47(cid:3)
w
2 - ( III. Verfahrensrecht .................................................... 50(cid:3)
2 1. Rechtsverhältnis Arzt/Patient .................................. 51(cid:3)
0
n 2 2. Rechtsverhältnis zwischen Patient und Krankenkasse .......... 58(cid:3)
erli 3. Rechtsdurchsetzung vor den Sozialgerichten .................. 62(cid:3)
B
KG, B. Die einzelnen Leistungen ................................................ 67(cid:3)
o.
C I. Die ambulante ärztliche Behandlung ............................... 68(cid:3)
H & 1. Der Begriff der ärztlichen Behandlung ......................... 68(cid:3)
mb 2. Die Ausgestaltung des Leistungsanspruchs als
G Rahmenrecht .................................................. 70(cid:3)
g
a a) Konkretisierung des Leistungsanspruchs durch den
Verl Vertragsarzt ................................................ 70(cid:3)
dt b) Grenzen der Therapiefreiheit des Vertragsarztes ........... 72(cid:3)
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h aa) Ärztliche Therapiefreiheit und Selbstbestimmungs-
c
h S recht des Patienten .................................... 73(cid:3)
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Inhaltsverzeichnis
bb) Ärztliche Therapiefreiheit und Wirtschaftlichkeits-
gebot ................................................. 74(cid:3)
c) Rahmenrecht und Vertrauensschutz....................... 75(cid:3)
3. Arztvorbehalt ................................................. 77(cid:3)
4. Einschaltung von Hilfspersonen .............................. 78(cid:3)
5. Freie Arztwahl ................................................ 80(cid:3)
6. Nächsterreichbarer Arzt ....................................... 83(cid:3)
7. Zeitnahe Behandlung ......................................... 84(cid:3)
8. Arztwechsel ................................................... 84(cid:3)
9. Die Praxisgebühr .............................................. 86(cid:3)
10. Notfallbehandlung durch Nichtvertragsärzte .................. 87(cid:3)
s) 11. Ärztlicher Standard ........................................... 90(cid:3)
d
0 - ( a) Allgemeine Grundsätze ................................... 90(cid:3)
1 b) Die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses .... 93(cid:3)
7:
1 aa) Zusammensetzung und Verfahren .................... 94(cid:3)
2 - bb) Rechtscharakter der Richtlinien des Bundes-
2
20 ausschusses ........................................... 96(cid:3)
01. cc)(cid:3) Richtlinien im Rahmen der ambulanten ärztlichen
5.
2 Behandlung und der Erlaubnisvorbehalt des
e) - § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V ........................... 98(cid:3)
s.d aaa) Der Begriff der neuen Untersuchungs- und
pu Behandlungsmethode ......................... 101(cid:3)
m
a bbb) Abgrenzung zu anderen Begriffen ............. 103(cid:3)
c
sv ccc)(cid:3) Verfahren vor dem Bundesausschuss bei der
e
w. Bewertung neuer Untersuchungs- und
w
w Behandlungsmethoden ........................ 106(cid:3)
22 - ( deeded) ) LLeeiissttuunnggssaannsspprruucchh bbeeii SSyelstteenmhveeitrssfaaglel n................... 110098(cid:3)(cid:3)
0
n 2 fff ) Besonderheiten bei lebensbedrohlichen
erli Erkrankungen (§ 2 Abs. 1a SGB V) ............ 113(cid:3)
B
G, c) Modellvorhaben und Erprobung neuer Methoden
K nach § 137 e SGB V ....................................... 118(cid:3)
o. d) Leitlinien .................................................. 120(cid:3)
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&
H II. Die ambulante zahnärztliche Behandlung ......................... 121(cid:3)
mb 1. Zahnfüllungen ................................................ 123(cid:3)
g G 2. Kieferorthopädische Behandlung ............................. 126(cid:3)
erla a) Leistungsausschluss für Erwachsene ....................... 126(cid:3)
V b) Notwendigkeit der kieferorthopädischen Behandlung ..... 127(cid:3)
midt c) Eigenanteil des Versicherten .............................. 128(cid:3)
h 3. Zahnersatz .................................................... 130(cid:3)
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Inhaltsverzeichnis
a) Rechtslage vor Inkrafttreten des GKV-Modernisierungs-
gesetzes .................................................... 130(cid:3)
b) Festzuschuss-System ab 1. Januar 2005 ..................... 132(cid:3)
aa) Grundsatz ............................................ 132(cid:3)
bb) Befunde und Regelversorgung ........................ 132(cid:3)
cc) Höhe der Zuschüsse .................................. 134(cid:3)
dd) Anspruch auf volle Kostenübernahme außerhalb
der Regelversorgung? ................................. 136(cid:3)
4. Implantologische Leistungen .................................. 137(cid:3)
5. Genehmigungs- und Abrechnungsverfahren ................... 141(cid:3)
s) III. Verhütung von Zahnerkrankungen (Prophylaxe) ................... 143(cid:3)
0 - (d IV. A1.r znAeirmznitetieml .i.t.te.l.b.e..g.ri.f.f. ........................................................................................ 114445(cid:3)(cid:3)
1
7: 2. Anspruch auf bilanzierte Diäten ............................... 149(cid:3)
1
2 - 3. Medizinprodukte .............................................. 151(cid:3)
02 4. Verkehrsfähigkeit von Arzneimitteln .......................... 151(cid:3)
2
1. a) Zulassungserfordernis bei Fertigarzneimitteln .............. 152(cid:3)
0
5. b) Off-Label-Use .............................................. 155(cid:3)
2
e) - abab)) AKlolgdeifmizeieinrue nGg rduensd Osäftfz-eL adbeer lB-USsGe -iRne §ch 3t5sp cr eScGhuBn Vg ........ 115585(cid:3)(cid:3)
d
us. cc)(cid:3) Verfassungskonforme Auslegung der
p
m arzneimittelrechtlichen Vorschriften in Anwendung
a
c der Rechtsprechung des BVerfG ...................... 159(cid:3)
v
es dd) Seltenheitsfall im Arzneimittelrecht .................. 160(cid:3)
w.
w c) Rezepturarzneimittel ...................................... 161(cid:3)
w
2 - ( d) Athnewraepniednb a.r.k.e.i.t. v.o..n. .§. .1.3.5.. S..G.B.. .V. .a.u.f. .n.e.u..a.r.ti.g.e. .A..rz..n.e.i.-.... 163(cid:3)
2
0 e) Kosten-Nutzen-Bewertung von Arzneimitteln ............. 165(cid:3)
2
n 5. Beschaffungsweg bei Arzneimitteln ............................ 166(cid:3)
Berli 6. Apothekenpflicht .............................................. 166(cid:3)
G, 7. Auswahl des Arzneimittels: Die sogenannte Aut-idem-
K
o. Regelung ...................................................... 169(cid:3)
C 8. Leistungsausschlüsse und -beschränkungen .................... 170(cid:3)
&
H a) Leistungsausschlüsse nach § 34 SGB V .................... 170(cid:3)
mb aa) Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel .......... 171(cid:3)
g G bb) Bagatellarzneimittel ................................... 172(cid:3)
erla cc) Unwirtschaftliche Arzneimittel ....................... 173(cid:3)
V dd) Arzneimittel zur Erhöhung der Lebensqualität ....... 174(cid:3)
midt b) Leistungsausschlüsse durch die Arzneimittel-Richtlinie .... 176(cid:3)
h c) Festbetragsregelung ........................................ 178(cid:3)
c
h S aa) Grundsatz ............................................ 178(cid:3)
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