Table Of ContentWolfgang Schmid-Grot johann
Das Anderungsrisiko in der Privaten Krankenversicherung
Schriftenreihe
"Versicherung und Risikoforschung"
des Instituts fOr betriebswirtschaftliche Risikoforschung und Versiche
rungswirtschaft der Ludwig-Maximilians-Universitat, MOnchen
Herausgegeben von Prof. Dr. Elmar Helten
Sand 16
Eine Liste der bisherigen Veroffentlichungen finden Sie auf der letzten
Seite des Suches.
Wolfgang Schmid-Grotj ohann
••
Oas Anderungsrisiko
in der Privaten
Krankenversicherung
GABLER
Die Deutsche Bibliothek - CIP-Einheitsaufnahme
Schmld-GrotJohann, Wolfgang:
Das Anderungsrisiko in der privaten Krankenversicherung
I Wolfgang Schmid-Grotj ohann. -Wiesbaden : Gabler 1995
(Schriftenreihe .Versicherung und Risikoforschung" des Instituts fOr
Betriebswirtschaftliche Risikoforschung und Versicherungswirtschaft
der Ludwig-Maximilians-Universitat, MOnchen ; Bd. 16)
Zugl.: MOnchen, Univ., Diss., 1994
ISBN 978-3-409-18816-6
NE: Institut far Betriebswirtschaftiche Risikoforschung und Ver
sicherungswirtschaft <MOnchen> : Schriftenreihe "Versicherung und ...
Der Gabler Verlag ist ein Unternehmen der Bertelsmann Fachinformation.
© Betriebswirtschaftlicher Verlag Dr. Th. Gabler GmbH, Wiesbaden 1995
Lektorat: Claudia Splittgerber
Das Werk einschlieBlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich
geschOtzt. Jede Verwertung auBerhalb der engen Grenzen des
Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages un
zulassig und strafbar. Das gilt insbesondere fOr Verviel
faltigungen, Obersetzungen, Mikroverfilmungen und die Ein
speicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.
H6chste inhaltliche und technische Qualitat unserer Produkte ist unser Ziel. Bei der Pro
duktion und Verbreitung unserer Bacher wollen wir die Umwelt schonen: Dieses Buch
ist auf saurefreiem und chlorfrei gebleichtem Papier gedruckt.
Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in
dies em Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme,
daB solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als
frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden dOrften.
ISBN 978-3-409-18816-6 ISBN 978-3-322-90856-8 (eBook)
001 10.10071 978-3-322-90856-8
Vorwort
Wie kein anderer Versicherungszweig hat die private Krankenversicherung mit
Anderungsrisiko zu kiimpfen. Das Anderungsrisiko ist deshalb so besonders
schwierig zu ermessen, weil es sehr unterschiedliche Ursachen hat. Die am
wenigsten vorhersehbaren Anderungen resultieren aus dem Sozialversiche
rungs- und Gesundheitsrecht. Der sich sHi.ndig verandemde Kreis der Ptlicht
versicherten, die zunehmenden Leistungsbeschrankungen der sozialen
Krankenversicherung, und der Drang der Trager der sozialen Kranken
versicherung, Zusatzleistungen, wie die privaten Krankenversicherer zu
erstellen, sind die wichtigsten Anderungspotentiale der gesetzlichen Rahmen
bedingungen.
Der medizinisch-technische Fortschritt, ein weiteres Anderungsrisiko, fuhrt
nicht nur zur ErhOhung der Kosten fur Versicherungsleistung, sondem auch
zur Umstrukturierung von Kostenarten. Bei den wirtschaftlichen Rahmen
bedingungen sind es vor allem die Teuerung und die konjunkturelle Ab
hiingigkeit der Versicherungsleistung, die das Anderungsrisiko beeinflussen.
Die sozial-kulturellen Rahmenbedingungen, d. h. die Lebensweise, die
Arbeitsbedingungen und die Einstellung zur Gesundheit, iindem sich zwar
relativ langsam, aber in den letzten Jahren doch gravierender und schneller als
in fruheren Zeiten.
Da die Kalkulation der privaten Krankenversicherung auf einem stationaren
Modell der Krankheitswahrscheinlichkeiten ("Kopfschaden") basiert, miissen
entweder Anderungen in der Kalkulation antizipiert oder Anpassungen des
Modells vorgenommen werden. Der Ubergang zu einjahrigen Versicherungs
vertragen (Schadenversicherungsmodell), bei denen jedes Jahr die Kondi
tionen neu verhandelt werden, wird aus sozialpolitischen Grunden nicht
erwogen.
Vor dies em Hintergrund werden verschiedene Vorschlage unterbreitet und
diskutiert, in welcher Weise die private Krankenversicherung einerseits die
Reaktion auf die sich andemde Umwelt verbessem kann und wie sie
andererseits in agierender Weise auf die Umwelt einwirken sollte, urn
wenigstens eine partielle Steuerung der Leistungsentwicklung und der
Beitragsanpassung zu erreichen.
Miinchen, im Januar 1995 Elmar Hellen
v
Inhaltsverzeichnis
AbkUrzungsveneichnis ..................................................................... XI
Veneichnis der wichtigsten Symbole ............................................ XIII
Abbildungsveneichnis und TabeUenveneichnis .......................... xvn
1. Gegenstand, Problemstellung und Gang der Untersuchung ••....•...••••• 1
2. Grundlagen der PKV .......................................................................... 7
2.1. Rechtliche Grundlagen ........................................................... '" 7
2.1.1. Die Dritte Schadenversicherungsrichtlinie ............................... 7
2.1.2. Sonderregelungen fur die substitutive PKV ............................. 9
2.1.3. Umsetzung in nationale Rechtsvorschriften ........................... l0
2.1.3.1. Das Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) .............................. 10
2.1.3.2. Das Versicherungsvertragsgesetz (VVG) ................................ 12
2.1.3.3. Das Sozialgesetzbuch (SGB) ................................................... 13
2.1.3.4. Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (A VB) ............ 14
2.2. Grundprinzipien und Abgrenzung zur GKV .......................... 15
2.2.1. Zieigruppen von PKV und GKV ............................................. 15
2.2.2. Versicherungspflicht bzw. -berechtigung versus
privatrechtliche Vertragsbeziehung ......................................... 16
2.2.3. Sachleistungsprinzip versus Kostenerstattung ........................ 17
2.2.4. Solidaritatsprinzip versus Aquivalenzprinzip ......................... 18
3. Krankheit und Versicherung ............................................................ 21
3.1. Der Versicherungsfall der PKV ............................................... 21
3.2. Das subjektive Moment. .......................................................... 23
3.3. Yom Schadenursachenkomplex zur Nettopramie .................. 25
3.4. Das versicherungstechnische Risiko ....................................... 28
3.4.1. Begriff. ...................................................................................... 28
3.4.2. Bestandteile des versicherungstechnischen Risikos ............... 29
3.4.2.1. Komponenten .......................................................................... 29
3.4.2.2. Zufallsrisiko ............................................................................. 29
3.4.2.3. Irrtumsrisiko (Diagnoserisiko) ................................................ 31
3.4.2.4. Anderungsrisiko ....................................................................... 31
3.4.2.4.1. Begriff. ...................................................................................... 31
3.4.2.4.2. Bedeutung und Abgrenzung ................................................... 32
3.4.2.4.3. Urnenmodell und Anderungsrisiko ........................................ 33
4. PKV und Umwelten .......................................................................... 39
4.1. Die Bedeutung der Umweltsicht... .......................................... 39
4.2. Systemtheoretischer Ansatz .................................................... 40
4.2.1. Grundlagen der Systemtheorie .............................................. .40
4.2.2. Die PKV als offenes sozio-technisches System ..................... .42
VII
4.2.3. Umweltorientierung und Dynamik ........................................ 43
4.3. Definition der betrieblichen Umwelt - das Abgrenzungs-
und Relevanzproblem ............................................................. 45
4.4. Die relevante Umwelt der PKV .............................................. 47
4.4.1. Elemente von aufgabenbezogener und globaler Umwelt.. .... 47
4.4.2. Beziehungen zwischen aufgabenspeziflscher und
globaler Umwelt der PKV ....................................................... 48
4.5. Eigenschaften relevanter Umwelten der PKV ....................... 49
4.5.1. Enge Vernetzung ..................................................................... 49
4.5.2. Komplexitat ............................................................................. 50
4.5.3. Dynamik .................................................................................. 50
S. Beispiele ftlr das Anderungsrisiko in der PKV ................................. S3
5.1. Charakterisierung des Teilsystems VN -PKV ....................... 53
5.2. Anderungen subjektiver Risikomerkmale .............................. 54
5.2.1. Verhalten des VN .................................................................... 54
5.2.1.1. Krankheitsbegriff ..................................................................... 54
5.2.1.2. Wissenschaftlichkeitsklausel. .................................................. 57
5.2.2. Verhalten des iirztlichen Sachwalters ..................................... 59
5.3. Anderungen objektiver Risikomerkmale ................................ 63
5.3.1. Medizintechnik und medizinische Notwendigkeit ................ 63
5.3.2. Panoramawechsel der Krankheiten ........................................ 64
5.3.2.1. Zunahme von chronisch degenerativen Krankheiten ............ 64
5.3.2.2. Neuartige Krankheitsbilder ..................................................... 66
6. Versicherungstechnik nnd Anderungsrisiko ..................................... 71
6.1. Grundlagen der Mathematik der PKV ................................... 71
6.1.1. Kopfschiiden ............................................................................ 72
6.1.2. Ausscheideordnung und Rechnungszins ............................... 74
6.1.3. Aquivalenzprinzip und konstante Nettopriimie ..................... 75
6.1.4. Von der Netto-zur Bruttopriimie ........................................... 77
6.1.5. Alterungsruckstellung ............................................................. 79
6.2. Die Reaktion der Versicherungstechnik auf das
Anderungsrisiko ...................................................................... 82
6.2.1. Das Signal ................................................................................ 82
6.2.2. Die Technik der Priimienanpassung ....................................... 84
6.2.3. Priimienanpassung und Anderungsrisiko ............................... 89
6.3. Krankheitsrisiko und Kalkulation nach Art der
Lebensversicherung ................................................................. 90
6.3.1. Vergleich des Krankheitskostenrisikos und des Risikos
in der Lebensversicherung ...................................................... 90
6.3.2. Ilihrliche Nettorisikopriimien - eine Alternative? ................. 92
6.4. Aktuelle Ansiitze zur Begrenzung der Wirkungen
des Anderungsrisikos .............................................................. 95
6.4.1. Zusage aufBeitragsermiilligung .............................................. 95
vm
6.4.2. Standardtarif. ............................................................................ 99
6.5. Ansatz zu einer dynamischen Aquivalenz in der PKV ........ I00
6.5.1. Herleitung von dynamischem Leistungsbarwert und
dynamischem Pramienbarwert. ............................................. l00
6.5.2. Einige Beispielrechnungen .................................................... l03
6.5.3. Garantierte Pramienentwicklung flir mehrj1ihrigen
Zeitraum ................................................................................. 108
7. EintluBnahme der PKV aufrelevante Umwelten ............................ ll1
7.1. Begriindung und Ansatzpunkte einer EinfluBnahme ........... 111
7.2. Ansatzpunkt VN .................................................................... 112
7.2.1. Bestimmungsfaktoren des personlichen
Gesundheitsstatus .................................................................. 112
7.2.2. MaBnahmen der Pramiengestaltung ..................................... 114
7.2.2.1. Am Verhalten orientierte Pramiengestaltung ....................... 114
7.2.2.1.1. Ausprligungen verhaltensorientierter Risikomerkmale
als Hinweise aufPrliventionsmaBnahmen ............................ 120
7.2.2.1.2. Der Deckungsgrad als Hinweis flir PrliventionsmaB-
nahmen .................................................................................. 125
7.2.2.2. Erfahrungstarifierung ............................................................. 127
7.2.3. Gestaltung der Entschlidigungsfunktion ............................... 129
7.2.3.1. Grundslitzliche Oberlegungen zum Selbstbehalt
in der PKV ............................................................................. 129
7.2.3.2. Wirkungen einiger Selbstbehaltsformen auf das
Inanspruchnahmeverhalten ................................................... 132
7.2.3.2.1. Absoluter Selbstbehalt .......................................................... 132
7.2.3.2.2. Bonusoption ........................................................................... 135
7.2.3.2.3. Prozentualer Selbstbehalt. ..................................................... 137
7.3. Ansatzpunkt Leistungserbringer ........................................... 138
7.3.1. Begriindung einer EinfluBnahme .......................................... 138
7.3.2. Vertragsbeziehungen zu Leistungserbringern ...................... 140
7.3.2.1. Vertragspartner und Regelungsinhalte .................................. 140
7.3.2.2. Mogliche Honorarformen flir lirztliche Leistungserbringer.143
7.3.2.3. Rechtliche Restriktionen vertraglicher Vereinbarungen ...... 144
7.3.3. Die PKV als Leistungserbringer.. .......................................... 147
7.3.3.1. Grundslitzliche Uberlegungen .............................................. 147
7.3.3.2. Zwei denkbare Organisationsformen .................................... 148
7.3.3.3. Rechtliche Restriktionen ....................................................... 149
8. Zusammenfassung der wichtigsten Ergebnisse und Ausblick ......... 153
literaturverzeichnis ....................................................................... 157
Urteile von Gerichten ............................................................ 174
Verzeichnis der verwendeten Rechtsquellen ........................ 174
Autorenverzeichnis ......................................................................... 177
Stichwortverzeichnis ...................................................................... 179
IX
Abkiirzungsverzeichnis
Abb. Abbildung
AGBG Gesetz zur Regelung des Rechts der Allgemeinen
Geschiiftsbedingungen
AO Abgabenordnung
AVB Allgemeine Versicherungsbedingungen
BAV Bundesaufsichtsamt fur das Versicherungswesen
BPflV Bundespflegesatzverordnung
DRG Diagnosis Related Groups
EG Europ1lische Gemeinschaft
EWG Europ1lische Wirtschaftsgemeinschaft
GKV Gesetzliche Krankenversicherung
GOA Gebiihrenordnung fur Arzte
GOZ Gebiihrenordnung fUr Zahnlirzte
GWB Gesetz gegen Wettbewerbsbeschriinkungen
HMO's Health Maintenance Organizations
HUKR Haftpflicht-, Unfall-, Kraftfahrt-, Rechtsschutz(versicherung)
KHG Krankenhausfinanzierungsgesetz
KStG K6rperschaftssteuergesetz
MB/KK Musterbedingungen von 1976 des Verbandes der privaten
Krankenversicherung
MS Multiple Sklerose
MuBO Musterbedingungen der Berufsordnung fUr die deutschen Arzte
PKV Private Krankenversicherung
ruB Riickstellung fur Beitragsriickerstattung
SGBV Sozialgesetzbuch Fiinftes Buch
VAG Gesetz iiber die Beaufsichtigung der Versicherungsunternehmen
(Versicherungsaufsichtsgesetz)
XI
VN Versicherungsnehmer
VVG Gesetz tiber den Versicherungsvertrag
XII
