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Julio Rodríguez Costa
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Domingo de Agustín Vázquez
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ISBN 978-84-7978-963-3
9 788479 789633
00 Principios 07:00 Principios 07 12/3/10 13:56 Página iii
CUADERNOS
DE
CITOPATOLOGÍA
J. RODRÍGUEZ COSTA – D. DE AGUSTÍN VÁZQUEZ
7
CITOPATOLOGÍA DE LA MAMA
Javier Sáez de Santamaría
00 Principios 07:00 Principios 07 12/3/10 13:56 Página v
CUADERNOS
DE
CITOPATOLOGÍA
J. RODRÍGUEZ COSTA – D. DE AGUSTÍN VÁZQUEZ
7
CITOPATOLOGÍA DE LA MAMA
Mercedes Santamaría Martínez
Anatomopatólogo
Hospital de Navarra. Pamplona
JULIO RODRÍGUEZ COSTA
Anatomopatólogo
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
DOMINGO DE AGUSTÍN VÁZQUEZ
Anatomopatólogo
Hospital Central de la Defensa. Madrid
© Cuadernos de Citopatología (Colección).J. Rodríguez Costa y D. de Agustín Vázquez. 2010
© Cuadernos de Citopatología-7: Mercedes Santamaría Martínez, Julio Rodríguez Costa, Domingo de
Agustín Vázquez, 2010
Ediciones Díaz de Santos
Internet: http://ediciones.diazdesantos.es
E-Mail: [email protected]
Reservados todos los derechos.«No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su
tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico,
mecánico por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares
del Copyright».
ISBN: 978-84-7978-963-3 Versión papel
ISBN: 978-84-9969-016-2 Versión electrónica
00 Principios 07:00 Principios 07 12/3/10 13:56 Página vii
CONTENIDO
(cid:1)
PREFACIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IX
(cid:1)
PREFACIO DEL AUTOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI
(cid:1)
INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
(cid:1)
GENERALIDADES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
(cid:1)
ANATOMÍA E HISTOLOGÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
(cid:1)
LA MAMA NORMAL EN LA PAAF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
(cid:1)
ENFERMEDADES Y CAMBIOS NO TUMORALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
(cid:1)
TUMORES BENIGNOS DE LA MAMA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
(cid:1)
TUMORES MALIGNOS EPITELIALES DE LA MAMA . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
(cid:1)
TUMORES MALIGNOS NO EPITELIALES DE LA MAMA . . . . . . . . . . . . . . 42
(cid:1)
TUMORES METASTÁSICOS EN LA MAMA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
(cid:1)
APLICACIONES DE LA CITOLOGÍA EN LA VALORACIÓN DE LAS
LESIONES MALIGNAS DE LA MAMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
(cid:1)
LA «ZONA GRIS» EN LA PAAF DE MAMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
(cid:1)
ERRORES DE DIAGNÓSTICO EN LA PAAF DE MAMA . . . . . . . . . . . . . . . . 49
(cid:1)
LAVADO DUCTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
(cid:1)
PROGRAMAS DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA. . . . . 51
(cid:1)
CITOLOGÍA DE LA MAMA MASCULINA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
(cid:1)
ICONOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
(cid:1)
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
(cid:1)
ÍNDICE ANALÍTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
00 Principios 07:00 Principios 07 12/3/10 13:56 Página ix
PREFACIO
La colección «Cuadernos de Citopatología» va El propósito de la obra, que era presentar en
cumpliendo paulatinamente los objetivos perse- fascículos independientes una vasta información
guidos. Sin embargo, a lo largo del tiempo, han de toda la citopatología, se va cumpliendo, fiján-
ido surgiendo algunas circunstancias que han donos como reto inexorable el acabar la misma
variado discretamente el devenir de la obra. con los siguientes volúmenes: en breve espacio
de tiempo aparecerá la PAAF de tumores de par-
Inicialmente, comenzamos con citopatología
tes blandas, continuará con la PAAF de prósta-
de líquidos orgánicos; el volumen 1 referido a
ta, testículo y ovario; en otro capítulo la citolo-
líquido ascítico, pleural y pericárdico:el volu-
gía de la patología del sistema nervioso central;
men 2 referido a orina y líquido cefalorraquí-
la citología de los tumores pediátricos; la PAAF
deo; se continuó con aparato respiratorio, el volu-
de patología cervical (tiroides, paratiroides, glán-
men 3 referido a técnicas, celularidad normal y
dula salival y ganglio linfático) y un volumen
lavado bronquioloalveolar, y el volumen 4 de
más de citología del aparato digestivo. La obra
patología inflamatoria, patología tumoral y
concluirá con uno o varios volumenes de
PAAF. El volumen 5 de la colección lo constitu-
Citopatología y otro sobre Telecitopatología.
yó la citología en medio líquido, el 6 la PAAF de
órganos abdominales (hígado, páncreas, riñón, Esperamos que la obra esté concluida en el
glándula suprerrenal, retroperitoneo, bazo, menor plazo posible y que sea de la máxima uti-
mesenterio y vísceras huecas) y el 7, el actual, a lidad para todos aquellos profesionales y estu-
la patología de la mama. diantes relacionados con la citología.
00 Principios 07:00 Principios 07 12/3/10 13:56 Página xi
PREFACIO DE LOS AUTORES
Este volumen de la colección va dedicado de mos con todo nuestro cariño lo expuesto en este
forma muy particular a nuestro amigo y maestro, volumen.
Profesor Don José María Rivera Pomar, uno de
Deseamos que, a pesar de su jubilación, nues-
los principales impulsores de la citopatología de
tros contactos profesionales y afectivos conti-
la mama en nuestro país.
núen plasmándose en futuros encuentros científi-
Los autores nos sentimos especialmente cos.
«ilustrados» por sus conocimientos, y le dedica-
01 Parte I(texto) 07:01 Parte I(texto) 07 10/2/10 09:37 Página 1
PARTE I
CITOPATOLOGÍA
DE LA MAMA
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Citopatología de la mama 3
(cid:1) INTRODUCCIÓN identifica la mama como un órgano sexual, que
cuando se amputa, transforma la fisonomía de la
En el estudio de la patología mamaria intervie-
mujer, lo que puede llegar a ser considerado como
nen diferentes especialistas en relación muy
una pérdida de su imagen sexual. Para combatirlo
directa para elaborar un diagnóstico correcto con
se han realizado muchos esfuerzos en todos los
sus implicaciones en el tratamiento, seguimien-
ámbitos y particularmente en los relativos a la
to y control del paciente. Los médicos radiólo-
detección precoz y a los protocolos de tratamien-
gos, patólogos, cirujanos, oncólogos y ginecólo-
to. Al mismo tiempo se han estudiado y determi-
gos son los más relacionados con la atención de
nado todos los posibles predictores del pronóstico
esta enfermedad, cada uno de ellos con una labor
para elegir la terapia adecuada a cada mujer.
muy específica. Este trabajo está enfocado a los
médicos patólogos que se dedican a la citopato- Muchas lesiones de mama son benignas y el
logía, que son quienes harán el diagnóstico defi- abordaje quirúrgico para su valoración es costoso.
nitivo de una lesión sospechosa o colaborarán en Como consecuencia se desarrolló mucho la cito-
una orientación diagnóstica. logía de punción aspiración con aguja fina (PAAF),
que es la técnica de elección para el diagnóstico
El principal problema en la práctica diaria es el
inicial en las lesiones palpables. No obstante, los
diagnóstico del cáncer de mama, pero también es
resultados finales en el diagnóstico dependen de
necesario conocer las lesiones benignas que pue-
la comunicación entre los especialistas implica-
den presentar atipias o tener morfología parecida
dos, así como de la experiencia de clínicos, radió-
a las lesiones malignas, para evitar el diagnóstico
logos y patólogos.
de falsos positivos. El presente trabajo pretende,
de manera general, que pueda utilizarse como con-
Con los métodos actuales se detectan cánce-
sulta y guía para todos los que no son expertos o
res muy pequeños, mínimamente invasivos y car-
no se dedican exclusivamente a la citología de la
cinomas in situ, además de diferentes tipos de
mama. Para ello indicamos los conceptos básicos
lesiones proliferativas con o sin atipia. Para los
de la patología mamaria desde el punto de vista de
citopatólogos hay un campo de estudio muy
la citología, sin sustituir la base esencial del citó-
amplio, que no solo consiste en tratar de dife-
logo que es la enseñanza, el ejercicio continuo de
renciar entre lo benigno y lo maligno, sino que
la profesión, la asesoría personalizada de los exper-
deben conocer el amplio espectro de lesiones pro-
tos y los libros de consulta, más exhaustivos, que
liferativas y su complejidad. Conocer las diferen-
tenemos a nuestro alcance.
tes variantes de los tumores permitirá una mayor
aproximación diagnóstica. Pero no hay que olvi-
dar que la citología tiene una «zona gris» que
(cid:1) limita la efectividad del método y, en estos casos,
GENERALIDADES
el diagnóstico definitivo será más efectivo con
El cáncer de mama es una enfermedad muy fre-
una biopsia.
cuente y constituye un grave problema médico y
social. Aún en nuestros días, se conoce poco de su El abordaje diagnóstico comprende métodos
etiología, biología y cambios moleculares. Su his- clínicos, radiológicos y citohistológicos, en una
toria natural es muy compleja porque en el triple evaluación («triple test») que siempre debe
momento del diagnóstico hay tumores presu- mantenerse. La clínica comprende la propia sin-
miblemente curables y otros que, por el contra- tomatología y la palpación o autopalpación. Los
rio, tienen una evolución rápida con progresión a métodos radiológicos son, fundamentalmente,
metástasis y que no responden al tratamiento. El mamografía y ecografía. Los medios citohisto-
cáncer de mama, además de causar problemas físi- lógicos incluyen la citología por PAAF, la biopsia
cos, causa problemas psicológicos debido a que se y sus variantes. En los casos en los que exista tri-
01 Parte I(texto) 07:01 Parte I(texto) 07 10/2/10 09:37 Página 4
4 Cuadernos de citopatología-7
ple evidencia de malignidad: clínica, mamográ- cono de la jeringa interrumpimos la presión nega-
fica y citológica, se considera que puede reali- tiva. Se elimina el vacío antes de retirar la aguja
zarse directamente un tratamiento quirúrgico defi- para evitar en lo posible la hemorragia. Una vez
nitivo. Sin embargo, la mayor parte de los autores terminado el procedimiento puede presionarse la
recomiendan la realización de una biopsia intra- zona de la punción con una torunda para mini-
operatoria de confirmación. Es evidente que en mizar el sangrado.
el estudio intraoperatorio, la citología por impron-
Solamente si el material es líquido y alcanza
ta o por raspado de la lesión es casi de tanta uti-
con rapidez el cuerpo de la jeringa, mantenemos la
lidad como los cortes por congelación, aunque la
presión negativa con la intención de vaciar la tota-
eficacia es mayor cuando se combina el estudio
lidad del líquido (p. ej. en la punción de quistes).
citológico intraoperatorio junto con la biopsia
preoperatoria. Una vez que el conjunto del dispositivo de
punción se ha retirado de la mama, se separa la
aguja de la jeringa, se llena la jeringa de aire, se
• Recogida y preparación de muestras vuelve a colocar la aguja y, colocando la punta
de la aguja sobre un portaobjetos limpio e iden-
Secreción. Puede ser uni o bilateral y, a su vez, por
tificado, expulsamos su contenido. Se sitúa otro
uno o varios poros. El color es blanquecino, seroso
porta sobre el primero dejando el material obte-
o serosanguinolento. Cuando es bilateral, se aso-
nido entre ambos y desplazamos un porta sobre
cia con frecuencia a la ingesta de determinados
el otro para obtener una extensión fina del mate-
fármacos (p. ej. haloperidol y otros antidepresi-
rial de la punción.
vos). Si es unilateral, sanguinolenta o no, puede
asociarse a patología de conductos galactóforos Cuando ya se ha extendido el material, parte de
terminales o de gran tamaño, o a lesiones relacio- los frotis se deja secar al aire para tinciones como
nadas con patología subareolar. La recogida será Diff-Quick o Wright-Giemsa, que pueden ser pro-
por expresión u ordeño de la mama, recogiendo el cesados para su estudio inmediato. Otros frotis se
material de manera que se evite la contaminación fijan con alcohol para tinción de Papanicolaou
por células epidérmicas. Una vez la secreción aflo- (PAP) u otras técnicas, y también pueden ser fija-
ra, se recoge con un porta limpio debidamente dos con acetona como paso previo a técnicas de
identificado y se extiende con ayuda de otro porta. inmunohistoquímica (IHQ). Otra posibilidad es la
Hay que anotar si la secreción es por uno o más de realizar con el material sobrante un bloque celu-
poros. lar para ser incluido en parafina.
Punción-aspiración con aguja fina (PAAF). En masas no palpables se ha aplicado duran-
Por lo que se refiere exclusivamente a lesiones te años con éxito la PAAF por estereotaxia, que
palpables, una vez localizada la lesión por pal- está indicada cuando existen sospechas radioló-
pación, se limpia la zona a puncionar con alco- gicas de distorsión o malignidad, en caso de cal-
hol o solución de yodo. Una mano (la menos cificaciones, asimetrías focales de la densidad o
dominante) inmoviliza la lesión mientras con la en alteraciones de la estructura de la mama. La
otra se punciona el nódulo. Se utilizan agujas de técnica de PAAF es la misma que en las lesiones
21-G o menor calibre, con jeringa de 10 o 20 cc. palpables pero bajo control mamográfico, aña-
Una vez introducida la aguja, se hace el vacío en diendo a la jeringa un prolongador flexible hasta
la jeringa y se mueve suavemente hacia atrás y la aguja, que permite maniobrabilidad. Con cier-
adelante varias veces, cambiando de dirección ta frecuencia la celularidad es escasa por lo que
para obtener una muestra celular lo más repre- requiere gran experiencia para su interpretación
sentativa posible de las diferentes áreas de la y es necesario hacer correlación con los hallaz-
lesión. Cuando observamos que llega material al gos mamográficos antes de tomar una decisión
