Consumo de cannabis y riesgo de efectos psicóticos o sobre la salud mental afectiva

15 Pages·2008·0.32 MB·Spanish

Consumo de cannabis y riesgo de efectos
psicóticos o sobre la salud mental afectiva:
una revisión sistemática
1 1,3 1
Theresa H M Moore, Stanley Zammit, Anne Lingford-Hughes,
4 5 2 1
Thomas R E Barnes, Peter B Jones, Margaret Burke, Glyn Lewis
1UnidadAcadémica de Psiquiatria y 2Departamento de Medicina Social, Universidad de Bristol, Bristol, RU
3Departamento de Psicología Médica, Universidad de Cardiff, Cardiff, RU
4Departamento de Psicología Médica, Universidad Imperial, London, RU
y 5Departamento de Psiquiatría, Universidad de Cambridge, Cambridge, RU
Sumario:Al no estar claro si el cannabis puede ocasionar síntomas psicóticos o afectivos que persisten más allá
de la intoxicación transitoria nos proponemos revisar de manera sistemática la evidencia relacionada con el con-
sumodecannabisylaaparicióndeefectospsicóticosodesaludmentalafectiva. Métodos:BúsquedaenMedline,
Embase, CINAHL, PsycINFO, ISI Web de Conocimiento, ISI Procedimientos, ZETOC, BIOSIS y MEDCARIB
desde sus inicios hasta septiembre de 2006; búsqueda en la bibliografía de los estudios seleccionados para la
inclusión y contactos con expertos. Se incluyeron 35 estudios de 4804 referencias con la condición de que fueran
longitudinalesybasadosenlapoblación.Laextraccióndedatosylaevaluacióndelacalidadsehicierondemane-
ra independiente y por duplicado. Hallazgos: Había un incremento de riesgo de cualquier efecto psicótico en
individuosquehabíanconsumidocannabisalgunavez(oddsratioajustadoacumulado=1.141IC95%1,20-1,65).
Los hallazgos fueron consistentes con un efecto dosis-respuesta, con un mayor riesgo para las personas que con-
sumían cannabis con mayor frecuencia. (2·09, 1·54-2·84). Los resultados de los análisis restringidos a los estu-
dios de trastornos psicóticos clínicamente más relevantes fueron similares. Se examinaron separadamente los
efectos de depresión, pensamientos suicidas y ansiedad. Los hallazgos para estas consecuencias fueron menos
consistentes, y se hicieron menos intentos para obtener explicaciones no-causales que para la psicosis. Existía un
importante efecto de confusión tanto para las consecuencias psicóticas como para las afectivas. Interpretación:
La evidencia es coherente con la visión de que el cannabis aumenta el riesgo de efectos psicóticos independien-
temente de los efectos confundidores y transitorios de la intoxicación, aunque la evidencia para los efectos afec-
tivos es menos fuerte. Es improbable resolver con más estudios longitudinales como los revisados aquí la
incertidumbre acerca de si el cannabis produce psicosis. Sin embargo, nosotros concluimos que hay suficientes
evidencias para advertir a los jóvenes de que el consumo de cannabis puede incrementar el riesgo de desarrollar
una enfermedad psicótica en una etapa posterior de su vida.
Introducción
larmenteeneliniciodelaadolescencia,cuandoelcere-
Elcannabisomarihuana,eslasustanciailegalmás broendesarrollopuedeserespecialmentesusceptiblea
consumida en la mayoría de los países, incluyendo exposiciones medioambientales.6Estudios experimen-
Reino Unidos y USA.1-8 Actualmente, alrededor de un tales7-10 y estudios de consumidores11-13 proporcionan
20% de jóvenes reporta el consumo de cannabis al unafirmeevidenciadequelaintoxicaciónconcanna-
menos una vez por semana o consumo regular (consu- bispuedeproducirexperienciaspsicóticasyafectivas
mo > 100 ocasiones).4,5 El consumo ha crecido particu- transitorias y normalmente leves. De mayor preocu-
RET,RevistadeToxicomanías.Nº.54-2008 3
pación son los síntomas crónicos que persisten más miento. La presencia de delusiones, alucinaciones, o
alláuocurrenindependientementedelosefectosdela trastorno del pensamiento fue un requisito para todos
intoxicación. losefectosdepsicosis. Eltrastornoafectivo,deestado
deánimoobipolar,lostrastornosafectivosnoespecifi-
No está claro si el cannabis aumenta la incidencia cados de otra manera, la depresión, la idea de suicidio
de síntomas establecidos tales como la esquizofrenia o o intentos de suicidio, la ansiedad, la neurosis y la
la depresión pero esta cuestión es importante dado que manía se incluyeron en los efectos afectivos.
estostrastornosocasionanunmalestarimportantealos
individuos, a sus familias y al erario público por los Buscamos en las distintas bases de datos desde su
costes de los cuidados de la salud. Es improbable que inicio hasta el 5 de septiembre de 2006: Medline,
Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECA) del consumo Embase, Índice Acumulado de Literatura sobre Salud
médicodecannabis14seandeayuda pararesponderesta paraEnfermeríayAfines(CINAHL)accesoporOVID;
cuestióndelacausalidad,dadoquehaydiferenciassus- PsycINFO acceso por WebSPIRS; ISI Web de
tanciales entre los perfiles farmacocinéticos de tales Conocimiento, ISI Procedimientos, ZETOC (base de
preparados y los del cannabis consumido como droga datos Británica de revistas y contenidos de conferen-
recreativa. Los periodos de seguimiento típicamente cias); BIOSIS en EDINA Ciencias de la Salud en
cortos de los ensayos clínicos también dificultan sus- Latinoamérica y el Caribe (LILACS) y en Literatura
tancialmente la interpretación de los resultados. sobre Ciencias de la Salud del Caribe (MEDCARIB).
Buscamos utilizando la entrada “([psicosis o esquizo-
Las revisiones previas en este campo no han sido frenia o sinónimos] o [trastorno afectivo o depresión o
muy sistemáticas, han examinado amplios efectos psi- sinónimos])y(cannabisosinónimos)”,empleandotex-
cosociales más que la enfermedad mental o han inclui- tosdepalabraseindexandotérminos(MeSH)(losdeta-
do datos de estudios transversales.15-19Nosotros hemos lles completos están disponibles en la web
revisado sistemáticamente estudios longitudinales de departamental de GL).
consumodecannabisylosconsiguientesefectospsicó-
ticos o de salud mental afectiva y hemos evaluado la La búsqueda se restringió a estudios en humanos
fuerza de la evidencia de que el consumo de cannabis pero no se limito por el idioma o el diseño del estudio.
y estos efectos están relacionados causalmente. Buscamos la bibliografía de los estudios incluidos y
escribimosaexpertosenestecampoyainvestigadores
responsables de los estudios para encontrar otros estu-
diosrelevantespublicadosono.Examinamostodoslos
Métodos
títulos y resúmenes y obtuvimos textos completos de
Selección de estudios y recogida de datos artículos potencialmente relevantes. Trabajando de
Se incluyeron los estudios si eran longitudinales y manera independiente y por duplicado, leímos los artí-
basados en la población o estudios caso-control anida- culosydeterminamossicumplíanloscriteriosdeinclu-
dos en diseños longitudinales. Excluimos cohortes de sión empleando un registro de criterios de elegibilidad
personas con enfermedad mental o problemas relacio- (disponible en la web departamental de cada autor).
nados con el consumo de drogas, estudios de poblacio- Resolvimos los desacuerdos por consenso y extrajimos
nescarcelariasyECAsdecannabisparausomédico.14 datos independientemente y por duplicado.
Los resultados diagnósticos para psicosis incluye- Evaluamos la calidad de los estudios según como
ron: esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, esqui- se recogían en cada uno de ellos las explicaciones
zoafectivo o psicótico, psicosis afectiva y no afectiva, potenciales no causales, particularmente los sesgos y
psicosis no especificada de otra manera, síntomas psi- los factores de confusión. Valoramos la información
cóticos,delusiones,alucinacionesotrastornodelpensa- sobrelaestrategiadelamuestra,lastasasderespuesta,
4 RET,RevistadeToxicomanías.Nº.54-2008
las pérdidas de datos, las pérdidas y los intentos de Encontramos 11 estudios de psicosis; estos infor-
revertirlacausalidadinversa,losefectosdelaintoxica- mes presentaban datos de siete estudios de cohorte.
ción y los factores de confusión. Había cinco cohortes basados en población adulta: el
estudio Área de Captación Epidemiológica (ECA) de
Síntesis de los datos los USA;24 el estudio de Estadios Prematuros de
Cuando se consideró que las características de los Desarrollo de Psicopatología (EDSP) enAlemania,25el
estudioseranrazonablemente homogéneas, los agrupa- Estudio Holandés de Salud Mental y Estudio de
mosycombinamoslosdatosenunmetaanálisis;delo Incidencia (NEMESIS),26 Estudio Nacional de
contrario, presentamos una síntesis relatada de los Morbilidad Psiquiátrica (NMPS) de UK,27 y la Cohorte
datos. Combinamos los estudios usando el modelo de de Registros Sueca.28-30 Había también dos cohortes de
efectos aleatorizados de Dersimonian y Laird20 y el nacimiento, de Dunedin31,32 y de
comando metan de Stata® (9·0). Cuando los estudios Christchurch(CHDS)33,34 en Nueva Zelanda. Para los
sólopresentabandatosdesubgruposestosseincorpora- registrossuecosylascohortesCHDS,seincluyeronlos
ban como estudios separados. Valoramos la heteroge- datosdelosinformesmásrecientesencadacasoyaque
neidadusandolaestadísticaI2.21Seinvestigólapresencia teníanperiodosdeseguimientos más largos paracubrir
de sesgos de publicación usando gráficos de embudo y máseventosyteníananálisismáscompletospararedu-
elTestdeEgger.22 Unresumendel cumplimientodelas ciralmínimolacausalidadreversaylosefectosdecon-
guíasMOOSEestádisponibleenlawebdepartamental fusión. La omisión de individuos con esquizofrenia
de GL. simple no dio resultados diferentes para la esquizofre-
nia en el estudio de registros sueco (Zammit S, no
Papel del patrocinador del estudio publicado). Sin embargo, no se incluyeron los resulta-
El patrocinador del estudio no tuvo ningún papel dos de la psicosis no esquizofrénica de esta cohorte,
en el diseño del estudio, la recogida de datos, el análi- debido a que los códigos diagnósticos que se usaron
sis de los datos, la interpretación de los datos o en la incluíanpotencialmenteamuchaspersonassinpsicosis
redacción del informe. El autor correspondiente tenía según como se define en este estudio.
acceso completo a todos los datos del estudio y era el
responsable final de la decisión de presentarlo para su Tres de los estudios elegidos examinaron los tras-
publicación. tornos psicóticos que se definieron como: la presencia
de síntomas psicóticos con evidencia concomitante de
funcionamientolimitado(Dunedin,31NEMESIS,26ylos
registros Suecos29) y seis estudios utilizaron los efectos
Resultados
másampliosdelossíntomaspsicóticos,sinelrequisito
Las búsquedas de bibliografías en bases de datos de funcionamiento limitado (CHDS,34 Dunedin,31
electrónicas,elconsejodelosexpertosylasbúsquedas ECA,24 EDSP,25 NEMESIS26 y NMPS2.7
de las bibliografías de los estudios incluidos y otras
revisiones proporcionaron 4804 referencias. Según sus Para los resultados afectivos, se identificaron 24
títulos y resúmenes consideramos que 175 (3-6%) de informes de 15 cohortes de estudios: dos cohortes de
estas referencias contenían potencialmente suficientes nacimiento de Nueva Zelanda (CHDS35-37 y
detallescomoparaserrelevantes.Seexcluyeron143de Dunedin31,32,38);seiscohortesbasadasenpoblaciónadul-
estas referencias por no ser relevantes una vez leído el ta de USA (Berkeley,39 ECA40,41 y estado de NY42,43) y
artículo completo. Los detalles de los estudios que se RU(NMPS[HaynesJ,UniversidaddeBristol,comuni-
excluyeronenestaetapa,incluyendoaquellos quecon- cación personal]),Australia (Servicio de Salud Mental
sideramos como casi pérdidas, están disponibles en la de Northern Rivers, NoRMHS44), y Colombia,45 y siete
web departamental de GL. cohortes basadas en población escolar de Australia
(Victoria46) y USA (AddHealth,47,48 Baltimore,49
RET,RevistadeToxicomanías.Nº.54-2008 5
Fig.1.Estudio(síntomadepsicosis)
Oddsratio(IC95%) Diagrama de bosque mostrando los odds
CHDS(cualquiera)* ratio ajustados y IC 95% para cualquier
Dunedin(esquizofreniforme)*
efectodepsicosisenrelaciónconcualquier
ECA(cualquiera)
EDSP(cualquiera) consumodecannabisenestudiosindividua-
NEMESIS(cualquiera)
les. En todos los estudios la exposición fue
NMPS(cualquiera)
Sueco(esquizofreniforme)† el consumo de cannabis en alguna ocasión
General excepto para el NMPS en el que la medida
fuealgúnconsumoenelúltimoaño.
Riesgoreducido Oddsratio Riesgoaumentado
*Enestosestudioslosinvestigadoresproporcionarondatosadicionales31,34
†Losresultadosnosealteraroncuandoseomitióel4%decasosconesquizofreniasimple.
Chicago,50 escuelas de LA,51,52 LAT,53 y escuelas de leves (auto informe de síntomas psicóticos) a graves
NY54,55). Se examinaron varios efectos incluyendo (diagnóstico clínico de esquizofrenia). Había un incre-
depresión (diez estudios), síntomas depresivos (seis mento del riesgo de efectos psicóticos en individuos
estudios), ideas suicidas o intentos de suicidio (seis que habían consumido cannabis en alguna ocasión
estudios),trastornosdeansiedad(cincoestudios)ysín- (odds ratio ajustado = 1·41, IC = 95% 1·20-1·65; hete-
tomas de ansiedad (un estudio). Identificamos un estu- rogenicidad p=0·28; I2 19·2%).
dio que tenía datos sobre manía aunque había solo un
caso en toda la muestra.44 Delosseisestudiosquehabíanexaminadounaten-
dencia linear entre las frecuencias de consumo de can-
Los resultados de los siete estudios incluidos por nabis25,26,19,34 o que compararon las categorías de
psicosisseresumenenlatabla1delawebyenlafigu- consumos más altas con las más bajas,24-27 todos repor-
ra1.Nohuboevidenciaparaapoyarlapresenciadeses- taron hallazgos que eran consistentes con un efecto
gos de publicación (Test de Egger, p=0·48). Los dosis-respuesta. La Figura 2 muestra las asociaciones
resultados no ajustados de los estudios reportados, evi- reportadas por las personas con un mayor consumo de
denciaron un incremento del riesgo de psicosis en las cannabis en comparación con los no consumidores, en
personas consumidoras de cannabis en comparación cada uno de los estudios en los que los datos estaban
con las no consumidoras. Estas asociaciones se reducí- disponibles.Enelanálisisconjunto,habíaunincremen-
an, aunque sin embargo persistían, en seis de los estu- to de efectos psicóticos en individuos que consumían
dios tras el ajuste para los factores de confusión. cannabis con más frecuencia. (odds ratio ajustado =
2·09, 1·54-2·84; heterogenicidad p=0;11; I2 44·1%).
Se agruparon las estimaciones asumiendo que las
medidasdepsicosiseranunconjuntodesíntomasdesde También examinamos la relación específica entre
Fig.2.Estudio(consumo)
Oddsratio(IC95%) Diagrama de bosque mostrando los odds
CHDS(diario) ratio ajustados y IC 95% para cualquier
ECA(diario)
efectodepsicosisenrelaciónconelconsu-
EDSP(diario)*
NEMESIS(semanal)* mo más frecuente de cannabis en estudios
NMPS(dependencia)*
individuales
Sueco(>50veces)
General
Riesgoreducido Oddsratio Riesgoaumentado
*Resultadosnoajustadosaotrosconsumosdedroga
6 RET,RevistadeToxicomanías.Nº.54-2008
el consumo de cannabis y el riesgo de desarrollar un nes. Así, un estudio más detallado de la cohorte del
trastornopsicótico.Ladefiniciónmásestrictaparadefi- estudio Dunedin32 describió un fuerte efecto del canna-
nir un trastorno psicótico se dio en al Estudio de bis sobre el riesgo de trastorno esquizofreniforme en
RegistrosSueco29,quereportóunincrementoderiesgo personas homocigóticas para el alelo valina en el
de esquizofrenia en los individuos que consumían can- Val1580Met en el gen catecol-O-metiltransferasa
nabis. Los estudios de trastorno esquizofreniforme del (COMT) (odds ratio no ajustado = 10·9, 2·2-54·1) sin
Dunedin31(losinvestigadoresproporcionarondatosadi- efecto aparente en los homocigotos para la metionina
cionales no estratificados según la edad del primero (odds ratio no ajustado = 1·1, 0·21-5·4) y un efecto
consumo)yundiagnósticodetrastornopsicóticobasa- intermedioenlosheterocigotos.Estainteracciónpoten-
do en necesidades del NEMESIS26 , también mostraron cial solamente se observó en personas que habían con-
asociaciones con el consumo de cannabis. Los datos sumido por primera vez antes de los 18 años, sin
combinados de estos estudios muestran un incremento evidencia de interacción entre aquellos que la consu-
del riesgo de trastornos psicóticos en individuos que mieron más tarde.
habían consumido alguna vez (odds ratio ajustado =
2·58, 1·08-6·13; heterogenicidad p=0·0,49; I2 66·9%). En el estudio EDSP, el efecto del cannabis sobre
lasmanifestacionesdepsicosisfuemayorenlosgrupos
Repetimos los análisis combinados para el consu- descritos como predispuestos a la psicosis que en los
modecannabismásfrecuenteyparalostrastornospsi- grupos no predispuestos.25 Sin embargo, los individuos
cóticos,peroomitimoslosresultadosdelNEMESISya conpredisposiciónalapsicosisyateníanevidenciasde
que era el que tenía el mayor efecto sobre la heteroge- rasgospsicóticosenlabasal,yportantoesteestudiono
nicidad. En estos análisis de sensitividad, se mantenía examinabalasdiferenciasdelosefectosdelcannabisen
elincrementoderiesgoparalaspersonasqueconsumí- la incidencia de psicosis entre estos grupos.
an cannabis con más frecuencia (odds ratio = 1·92,
1·50-2·47; heterogenicidad p=0·26; I2 25·0%), y tam- Evaluamoslacalidaddelosestudiosincluidospara
bién el riesgo aumentado de trastornos psicóticos en psicosis.Dadoquelacausalidadreversa,losefectosde
personas que habían consumido cannabis alguna vez intoxicación y los factores de confusión, podrían haber
(odds ratio = 1·82, 1·01-3·30; heterogenicidad p=0·16; conducido a una sobreestimación de la verdadera aso-
I2 48·3%). ciacióncausalentreelconsumodecannabisylapsico-
sis, evaluamos el grado hasta el cual el potencial de
Dos estudios habían examinado los efectos dife- estos efectos se mantenía al mínimo en cada uno de
renciales del cannabis sobre la psicosis en relación con estos estudios. (tabla 1).
laedaddelprimerconsumodeestadroga.Enelestudio
Dunedin, se reportó un efecto más fuerte sobre los sín- Cuatro estudios24,26,27,29 excluyeron a participantes
tomas psicóticos para aquellos individuos que habían que habían experimentado psicosis en la basal. En el
consumido por primera vez, en oposición a los que los estudio de registros sueco,29 la causalidad reversa esta-
habían hecho más tarde, antes de los 16 años.31 Había ba adicionalmente limitada por el análisis restringido a
unaevidenciamuchomenosconsistenteparaesteefec- los pacientes admitidos por esquizofrenia al menos 5
to de la edad, para el trastorno esquizofreniforme aun- años después del registro; este análisis produjo resulta-
que los IC fueron muy amplios. En el estudio de dos similares a los análisis principales. Tres estu-
registrossuecosnohuboevidenciadequeelefectodel dios25,32,34 ajustaron el análisis para los síntomas
cannabissobreelriesgodeesquizofreniadifirieraentre psicóticosenlabasal.Aunqueestaacciónsolventapar-
las personas que habían consumido cannabis antes de cialmenteelproblemade lacausalidadreversa,prome-
los 16 y los que lo habían hecho más tarde.30 dia la asociación entre el cannabis y la incidencia de
psicosis con aquella entre el cannabis y los síntomas
También se reportaron otras supuestas interaccio- crónicos o la recaída. En el CHDS,34 los modelos de
RET,RevistadeToxicomanías.Nº.54-2008 7
Tabla1.Informaciónsobrelasposiblescausasalternativasparaasociacionesreportadasentreconsumodecannabisylosefectossobre
lapsicosisensietecohortes
Intentodelimitar Intentodelimitarlosefectos CambioaproximadodeOR
lacausalidadreversa delaintoxicación noajustadoaajustado(%)*
CHDS33,34† Ajustadoparasíntomaspsicóticos UsodeSCL-90paramedirlos 65% ↓
enevaluacionespreviasyusode efectos.Estonopermitelaidenti-
SEMparadirigirladirecciónde ficacióndelossíntomascausados
lacausalidad porlaintoxicaciónporladroga
Dunedin31† Ajustadoparasíntomaspsicóticos UsodeDISparamedirelefecto. 10% ↓
alaedadde11años(lasmedidas Excluidoslossíntomascausados
decannabisalaedadde15y18 únicamenteporelconsumodela
años) droga
ECA24 Excluidaslaspersonascondiag- UsodeDISparamedirelefecto. 30% ↓
nósticopsicóticoenlabasal Excluidoslossíntomascausados
únicamenteporelconsumodela
droga
EDSP25 Ajustadoparalapredisposicióna UsodeM-CIDIparamedirel 15% ↓
psicosismedidaenlabasal efecto.Seafirmaquenohubosín-
tomasdebidosalconsumoagudo
deladroga
NEMESIS26 Excluidaslaspersonasconsínto- UsodeM-CIDIparamedirel 50% ↓
maspsicóticosenlabasal efecto.Excluidoslossíntomas
causadosporelconsumodela
droga
NMPS27 Excluidaslaspersonasconsínto- UsodePSQparamedirelefecto. 80% ↓
maspsicóticosenlabasal Estonopermitelaidentificación
delossíntomascausadosporla
intoxicaciónporladroga
Registrossuecos29,30 Excluidaslaspersonascondiag- UsodeldiagnósticoclínicoICD 60% ↓
nósticopsicóticoenlabasal deesquizofreniacomoefecto,
sugiriendolaimprobabilidadde
efectosporintoxicación
OR=oddsratio.SEM=Modelodeecuaciónestructural.SCL-90=inventariodesíntomas90.DIS=programadeentrevistadiagnóstica.M-CIDI=VersióndeMunichdelCIDI.
CIDI=entrevista diagnósticacompuestainternacional.PSQ=cuestionarioparacribajedepsicosis.ICD=ClasificaciónInternacionaldeEnfermedades.↓=descenso.
*ElcambioentreelORnoajustadoyelajustadoparalosfactoresdeconfusiónsecalculócomo(ORnoajustado-ORajustado)/(ORnoajustado–1).
†Losinvestigadoresproporcionarondatosadicionalesparapermitirlaestimacióndecambioentrelasestimacionesnoajustadasylasajustadas.
regresiónestructuralsugirieronqueelconsumodecan- sea muy difícil la exclusión de los efectos de la intoxi-
nabisseasociabasignificativamenteconunincremento caciónenaquellosqueconsumencannabiscadadía.En
consiguientedelriesgodesíntomaspsicóticosmásque elestudioderegistrossueco29,elusodeloscriteriosde
a la inversa. la Clasificación Internacional de las Enfermedades de
la OMS permite suponer que era improbable la clasifi-
Los efectos de la intoxicación no se mencionaban cación incorrecta de la psicosis por los efectos de la
específicamente en los informes de los estudios ECA24 intoxicación por cannabis; lo mismo es probablemente
y del NEMESIS,26 pero la valoración de los efectos cierto para el Dunedin, en el que se definía la psicosis
(tambiénusadaenelDunedin31yelEDSP25)instruyóal por la presencia de síntomas de trastorno esquizofreni-
entrevistador a excluir los síntomas psicóticos que sur- forme durante más de un mes.
gían únicamente del consumo de drogas. El cuestiona-
rio empleado en el CHDS34 y el NPMS27 no permitía Los estudios recogidos en la tabla 1 se ajustaron
valorar la intoxicación. Sin embargo es probable que para casi 60 factores de confusión, incluidos el consu-
8 RET,RevistadeToxicomanías.Nº.54-2008
modeotradroga,losrasgospersonales,losmarcadores Losefectossobreladepresiónseexaminaronen15
sociodemográficos,lacapacidadintelectualyotrospro- cohortes (tabla 2 de la web). No hubo evidencia para
blemas de salud mental. En todos los estudios, las esti- apoyar la presencia de sesgo de publicación (test de
maciones completamente ajustadas estaban atenuadas Egger, diez estudios p=0.13). De los diez estudios que
encomparaciónconlosresultadosnoajustadosparaun examinaroneldiagnósticodedepresiónodepuntuacio-
promediodecercadel45%(amplitud10%-80%).Enel nes de valoración por encima del umbral (figura 3)
CHDSelempleoderegresióndeefectosfijosparaajus- cinco reportaron evidencia de una asociación con el
tar aún más los factores de confusión no variables no consumodecannabisquepersistiótraselajuste.31,37,40,43,46
medidos, supuso pocos cambios en los resultados.34 El Sin embargo, en dos de estos31,46 se observaron asocia-
ajuste para otro tipo de drogas condujo a una atenua- ciones significativas solamente en análisis de subgru-
ción sustancial del efecto en los estudios ECA24 y posyenelestudioDundine31nohabíamedidasbasales
NEMESIS,26mientrasenelestudioderegistrossueco,29 paraexplicarlo.Sereportóunadébilevidenciaenotros
los factores de confusión mas potentes fueron la pun- dos estudios adicionales45,48 y una asociación observada
tuación del CI, la educación urbana y otros trastornos enelestudioNMPS(HaynesJ,comunicaciónpersonal)
de salud mental. fue eliminada tras el ajuste. En vistas de la heterogeni-
cidad a través de estos estudios en relación a las expo-
La pérdida del seguimiento se produjo entre el 4% sicionesdeconsumodecannabis(queincluíaconsumo
y el 32% de las cohortes que incluimos para psicosis. en alguna ocasión, consumo frecuente y trastorno por
Nohabíadatosdisponiblessobrepérdidasenelestudio consumo indebido de cannabis) consideramos que no
de registros sueco26,34,29. Los análisis de sensitividad de sería apropiado un meta análisis de los datos. Usando
dos de estos estudios,26,34 sugieren que las pérdidas valores promedio de estos estudios – un 35% habiendo
podrían haber tenido pequeños efectos sobre los resul- consumido cannabis alguna vez y un 15% habiendo
tados aunque la reclasificación de lo resultados del desarrollado depresión – estimamos que se precisaría
NEMESIS no diferenciaba entre las personas con dife- una muestra de más de 230 eventos para una potencia
rentes consumos de cannabis en la basal. del 80%, para detectar un odds ratio para depresión de
1·5(unefectomayordelobservadoenlamayoríadelos
Fig.3.DiagramadebosquemostrandolosoddsratioajustadosyIC95%paracualquierefectosobredepresiónenrelaciónconlaexpo-
siciónacannabisenestudiosindividuales
Oddsratio(IC95%)
ADDHealth
CHDS
Colombia
Dunedin(consumocannabis<15años)
Dunedin(consumocannabis 15-18años)
ECA
NoRMHS*
NMPS(depresiónyansiedad)
EscuelasdeNY*
EstadodeNY
Victoria(depresiónyansiedad)
General
Riesgoreducido Oddsratio Riesgoaumentado
Medidasdelosefectossobreansiedad:Centroparaestudiosepidemiológicos(CES-D)puntuación>22(AddHealth);Manualdiagnósticoyestadísticodelostrastornosmen-
tales (DSM;CHDS,DunedinyEstadodeNY);DécimarevisióndelaClasificaciónInternacionaldeEnfermedadesdelaOMS(ICD-10;NoRMHS),SíntomasDSMdemás
de2semanasdeduración(ECA);programadeentrevistaclínicarevisada(CIS–R)puntuación≥17(NMPS,Victoria);cuartilsuperiordevaloracióndelinventario90desínto-
mas(SCL-90)(Colombia);ypuntuacióndeSCL-90>media(EscuelasdeNY).DatosdeunsubgrupodelestudioDunedinseincorporaronenestudioseparados.Exposicióna
cannabis:algúnconsumo(AddHealth,Dunedin,NMPS);consumoactual(EscuelasNY);consumomenordeunavezporsemanaenlosúltimosseismeses(Victoria);consu-
moalmenosunavezalmes(Colombia);frecuenciadeuso(tendencialinealatravésdelascategoríasdefrecuencia;CHDS,EstadodeNY);trastornoporusoindebidodecan-
nabis(ECA,NoRMHS).Lospuntosestimadosdeoddsratio(cuadrados)nosonvisiblesparalosestudiosenlosquelavarianzafuemuyalta.
*Losresultadosnoajustadossecalcularonconlosdatosdelastablasdelosestudiosoriginales.44
RET,RevistadeToxicomanías.Nº.54-2008 9
Fig.4.
Oddsratio(IC95%) Diagrama de bosque mostrando los odds
CHDS(≥semanal) ratio ajustados y IC 95% para los efectos
Colombia
sobreladepresiónenrelaciónconelconsu-
ECA
NoRMHS* mo más frecuente de cannabis en estudios
NMPS(dependencia)
individuales
EstadodeNY(crónico†)
Victoria(≥semanal:hombres)
Victoria(≥semanal:mujeres)
General
Riesgoreducido Oddsratio Riesgoaumentado
Medidasdelosefectossobreladepresión:DiagnósticoDSM(CHDS,estadodeNY),DiagnósticoICD-10(NoRMHS);SíntomasDSMdemásde2semanasdeduración
(ECA); puntuaciónCIS-R≥12(NMPS,Victoria);ycuartilsuperiordevaloracióninventario90desíntomas(SCL-90)(Colombia).DatosdeunsubgrupodelestudioVictoria
seincorporaronenestudioseparados.
*Losresultadosnoajustadossecalcularonconlosdatosdelastablasdelosestudiosoriginales.44
†Losresultadosparalacategoríadeconsumocrónicosecalcularonmediantelosresultadosdelatendencialinearatravésdecuatrocategoríasdefrecuenciadeconsumode
cannabis.
estudios). Por tanto, cerca de la mitad de los estudios o que compararon grupos de frecuencia más alta con
tenían probablemente una potencia insuficiente para grupos de frecuencia más baja46 (Haynes J, comunica-
observar una asociación de este tamaño. ción personal), cuatro reportaron hallazgos que fueron
consistentes con un efecto dosis-respuesta sobre los
Seis estudios32,38,51-54 de cinco cohortes examinaron resultadosendepresión(tabla2delaweb).LaFigura4
lossíntomasdepresivosenunaescalacontinua.Laevi- muestra las asociaciones reportadas por los participan-
denciadeasociaciónseevidencióenlascohortesdelas tesconunconsumodecannabismásfrecuenteencom-
escuelas Berkeley38 y LA51,52 (tabla 2 de la web), sin paración con los no consumidores, con alguna
embargo en el estudio de Berkeley solo se presentaron evidencia para un riesgo aumentado de depresión en
los resultados no ajustados y la asociación se presentó una análisis combinado (odds ratio ajustado = 1·49,
en los hombres pero no en las mujeres,39 mientras en la 1·15-1·94; heterogenicidad p=0·192; I2 29·6%).
cohorte de las escuelas de LAse observó un incremen-
to del riesgo en una etapa inicial del estudio, que no se Siete estudios valoraron la idea de suicidio o el
replicó en una oleada posterior.52 intento de suicidio. Cuatro de estos10,37,47,49 reportaron
unaasociaciónentreelconsumodecannabisyelincre-
De los estudios que examinaron una tendencia mento de riesgo en un análisis ajustado y uno50 mostró
linealentrelasdiferentesfrecuenciasdeconsumo37,41,51,52 unapequeñaevidenciadeunaasociación(figura5).La
Fig.5.
Oddsratio(IC95%) Diagrama de bosque mostrando los odds
Baltimore ratio ajustados y IC 95% para las ideas de
CHDS
suicidioenrelaciónconelconsumodecan-
Chicago(hombres)*
Chicago(mujeres)* nabisenestudiosindividuales
ECA
General
Riesgoreducido Oddsratio Riesgoaumentado
Consumodecannabis:algúnconsumoantesdelos16años(Baltimore);consumo≥40veces(Chicago);frecuenciadeconsumo(tendencialinearatravésdelascategoríasde
frecuencia;CHDS);trastornoporconsumoindebidodecannabis(ECA).
*Resultadosnoajustados;losdatosdesubgruposincorporadoscomoestudioseparados
10 RET,RevistadeToxicomanías.Nº.54-2008
Fig.6.
Oddsratio(IC95%) Diagrama de bosque mostrando los odds
CHDS ratioajustadosyIC95%paralosefectos
Colombia
sobrelaansiedadenrelaciónconelcon-
ECA(TOC)
NoRMHS* sumo de cannabis en estudios individua-
NMPS(depresiónyansiedad)
les.
EstadodeNY
Victoria(depresiónyansiedad)
General
Riesgoreducido Oddsratio Riesgoaumentado
Medidasdeansiedad:diagnósticoDSM(CHDS,ECA,EstadodeNY);diagnósticoICD-10(NoRMHS);puntuacióndeCIS-R≥12(NMPS,Victoria);cuartilsuperiordelSCL-
90(Colombia).Consumodecannabis:consumoenelúltimoaño(ECA,NMPS);consumomenordeunavezporsemanadurantelospasados6meses(Victoria);consumoal
menosunavezalmes(Colombia);frecuenciadeconsumo(tendencialinearatravésdelascategoríasdefrecuencia;CHDS,EstadodeNY)trastornoporcannabis (NoRMHS),
TOC=trastornoobsesivocompulsivo.
*Losresultadosnoajustadoscalculadosconlosdatosdelastablasdelosestudiosoriginales.44
cohortedelasescuelasdeLAreportóunreducidories- Evaluamoslacalidaddelosestudiosincluidospara
godeintentos51perounriesgoaumentadodeidea(tabla losresultadosafectivos,valorandoelgradohastaelque
2 de la web). se mantenían al mínimo los efectos potenciales de la
causalidad reversa, los efectos de la intoxicación y los
De los siete estudios que examinaron específica- factores de confusión en cada estudio (tabla 2). Sólo
mente los resultados de ansiedad (figura 6),35,41,42,44,45,51,52 cuatro estudios40,41,48(Haynes J, comunicación personal)
dos reportaron una asociación con el consumo de can- excluyeron participantes con síntomas afectivos en la
nabis que persistió tras el ajuste para los factores de basal.Diezinformes35,37,38,42,43,45,46,49,51,55ajustaronlosresul-
confusión.42,45EnelestudioECA detrastornoobsesivo- tados a los valores de la basal en el análisis pero, tal
compulsivo se observó una asociación en una muestra como se ha comentado anteriormente, esto mezcla
pareada,perohubopocaevidenciaparalaasociaciónen potencialmente los efectos del cannabis sobre la inci-
el total de la muestra cuando se empleó una análisis denciadelosefectosafectivos,conaquellosdelossín-
incondicional más valido.41 tomas crónicos o la recaída. En siete
estudios,31,39,44,47,50,52,53 no hubo exclusión de individuos
Diversos estudio reportaron supuestas interaccio- afectadosoajustedelasmedidasbasalesenelanálisis.
nes. En el estudio del estado de NY43 se sugirió que el Tres estudios de informes de dos cohortes reportaron
riesgo de depresión se incrementaba con una edad más que el ajuste para las medidas del efecto en la basal
temprana en el inicio del consumo de cannabis; sin afectabamínimamentealosresultados.Losintentosde
embargo, en la cohorte Dunedin no hubo evidencia de excluir los efectos de la intoxicación no se menciona-
un mayor riesgo de depresión en personas que habían ban explícitamente en ninguno de los 24 estudios, aun-
consumidoantesdelos16años,enoposiciónalosque queloscuestionariosylasentrevistasusadasendiezde
había consumido por primera vez siendo mayores de estos estudios, habrían permitido a los evaluadores el
esa edad.31 excluir los síntomas atribuidos a la intoxicación por la
droga.
Hayinformesindividualesdeinteraccionesentreel
consumo de cannabis37 y el género.46Tal como para los Se reportaron cerca de 50 factores de confusión
efectos sobre la psicosis, en la cohorte del estudio diferentes. La mayoría de ellos estaban relacionados
Dunedin se observó una interacción entre el consumo conlafamiliayalasrelacionesconsemejantes,conlos
decannabisyelgenotipoCOMTparaladepresiónpero acontecimientos vitales adversos, con la criminalidad,
no para la ansiedad.32 conlosproblemasdesaludmental,conlosmarcadores
RET,RevistadeToxicomanías.Nº.54-2008 11
Tabla2.Informaciónsobreposiblecausasalternativasparalasasociacionesreportadasentreelconsumodecannabisylosefectosafec-
tivosen15cohortes.
Intentodelimitar Intentodelimitarlosefectos CambioaproximadodeOR
lacausalidadreversa delaintoxicación* noajustadoaajustado(%)†
AddHealth47† Noreportado.Evaluadoperono Noreportado Presentadossololosresultados
excluidooajustadoparacompor- ajustados
tamientosuicidaenlabasal
AddHealth48‡ Excluidaslaspersonascondepre- Noreportado.UsadoCES-Dpara 45%↓
siónenlabasal(puntuacióndel medirelefecto
CES-Dporencimadelumbral)
Baltimore49 Ajustadoparadepresióninfantila Noreportado.Usadalaentrevista 40%↓a60%↑
los8años NIMHparamedirelefecto
Berkeley39 Noreportado Noreportado.UsadoCES-Dpara Presentadossololosresultadosno
medirefectos ajustados
CHDS35 Ajustadoparaansiedad Noreportado.UsadosDISy 50-60%↓
ydepresiónenlabasal DISCparamedirelefecto
CHDS37 Ajustadoparaansiedad Noreportado.UsadosDISyCIDI 25%↓
ydepresiónenlabasal paramedirelefecto
Chicago50 Noreportado Noreportado Presentadossololosresultadosno
ajustados
Columbia45 Ajustadoparamalestar(depresión Noreportado.UsadoSCL-90para Presentadossololosresultados
yansiedad)enlabasal medirelefecto ajustados
Dunedin38 Ajustadoparatrastornomentalen Noreportado.UsadosDISy ↓93%paratodoslostrastornos
labasal DISCparamedirelefecto mentales
Dunedin31 Norespetado.Cribadoperono Noreportado.UsadoDISpara Presentadossololosresultados
excluidooajustadoparadepre- medirefecto ajustados
siónenlabasal
ECA41 Excluidaslaspersonasconhisto- Noreportado.UsadoDISpara 215%↓
riadeTOCenlabasal medirelefecto
ECA40 Excluidaslaspersonasconalgún Noreportado.UsadoDISysínto- 10%↓
síntomadedepresiónDSM-III-R maspresenteslamayoríadedías
>de2semanasalolargodesu durante>2semanas
vida
LAschools51 Ajustadoparamalestaremocional Noreportado.UsadosCES-Dy Presentadossololosresultados
previoincluyendodepresión HSCparamedirelefecto ajustados
LAschools52 Noreportado Noreportado.UsadoCES-Dpara Presentadossololosresultados
medirelefecto ajustados
LAT53 Noreportado.Evaluadoperono Elajusteparaelconsumodecan- Presentadossololosresultadosno
excluidooajustadoparasíntomas nabisenelefectonomodificólos ajustados
depresivosenlabasal resultados.UsadosCES-DyHSC
paramedirelefecto
NoRMHS44 Noreportado.Noexcluyóoajus- Noreportado.UsadoCIDIpara Presentadossololosresultadosno
tóparamedidasbasales medirelefecto ajustados
NMPS§ Excluidaslaspersonascon Noreportado.UsadoCIS-Rpara 80-100%↓
CIS-Rbasal≥12.Ajustadopara medirelefecto
CIS<12
NYschools54 Nosotroscalculamoslosresulta- Noreportado.UsadoSCLpara Presentadossololosresultados
dosconexclusióndelaspersonas medirelefecto noajustados
consíntomasdepresivosenla
basal
12 RET,RevistadeToxicomanías.Nº.54-2008