Cómo leer un artículo científico: Las bases de la medicina basada en la evidencia

263 Pages·2015·4.64 MB·Spanish

by  Trisha Greenhalgh

Cómo leer
un artículo
científico
Las bases de la medicina
basada en la evidencia
QUINTA EDICIÓN
Trisha Greenhalgh
Professor of Primary Health Care
Barts and the London School of Medicine and Dentistry
Blizard Institute
London, UK
Edición en español de la quinta edición de la obra original en inglés
How to Read a Paper. The Basics of Evidence-Based Medicine
All Rights Reserved. Authorised translation from the English language edition published by John Wiley
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Revisión científica:
Pablo Alonso Coello
Investigador asociado
Centro Cochrane Iberoamericano
Instituto de Investigación Biomédica Sant Pau (IIB-Sant Pau), Barcelona
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Avda. Josep Tarradellas, 20-30, 1.° – 08029 Barcelona, España
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ISBN edición original: 978-1-118-80096-6
ISBN edición española (versión impresa): 978-84-9022-945-3
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Advertencia
La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de
seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica
y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia,
se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre
cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la administración y las
contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar la dosis y el tratamiento más
indicado para cada paciente en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto.
Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse
a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.
El editor
En noviembre de 1995, mi amiga Ruth Holland,
editora de reseñas de libros en el British Medical Journal,
me sugirió que escribiera un libro para desmitificar un tema
tan importante, pero a menudo inaccesible, como el de
la medicina basada en la evidencia. Ruth aportó valiosos
comentarios sobre el borrador inicial del manuscrito, pero
falleció trágicamente en un accidente ferroviario el 8 de agosto
de 1996. Este libro está dedicado a su memoria.
Prólogo del profesor
Sir David Weatherall
a la primera edición
No es sorprendente que la gran cobertura publicitaria que se ha dado a lo que ahora
se denomina medicina basada en la evidencia haya sido recibida con reacciones
contrapuestas por parte de quienes están involucrados en la provisión de asistencia
al paciente. La mayoría de los médicos parecen sentirse ligeramente heridos por
el concepto, lo que sugiere que hasta hace poco toda la práctica médica ha sido
lo que Lewis Thomas ha descrito como una especie frívola e irresponsable de
experimentación humana, basada únicamente en el ensayo y error, y que, por
lo general, genera precisamente esa secuencia. Además, los políticos y quienes
administran nuestros servicios sanitarios han recibido la idea con enorme alegría.
Ellos ya sospechaban desde hacía mucho tiempo que los médicos eran totalmente
acríticos y ahora lo veían reflejado por escrito. La medicina basada en la evidencia
llegó como un regalo de los dioses ya que, al menos en su opinión, su eficien-
cia implícita debe reflejarse obligatoriamente en un ahorro de costes.
Sin embargo, el concepto de los ensayos clínicos controlados y la medicina
basada en la evidencia no es nuevo. Las crónicas históricas reflejan que Federico II,
emperador de los romanos y rey de Sicilia y de Jerusalén, que vivió entre los años
1192 y 1250 de nuestra era, y que estaba interesado en los efectos del ejercicio sobre
la digestión, eligió a dos caballeros y les dio comidas idénticas. Uno fue enviado a
cazar y al otro se le ordenó que durmiera. Después de varias horas, mató a ambos
y examinó el contenido de sus tubos digestivos; la digestión había avanzado más
en el estómago del caballero que había dormido. En el siglo xvii, Jan Baptista van
Helmont, médico y filósofo, se volvió escéptico sobre la práctica de la sangría y
propuso lo que casi seguro fue el primer ensayo clínico que incluyó a un gran
número de participantes, con asignación aleatoria y análisis estadístico. Dicho
estudio consistió en elegir a 200-500 personas pobres, dividirlas en dos grupos
de forma aleatoria y evitar que en uno se realizase una sangría mientras que en
el otro se permitía la realización de esta técnica en la medida en que sus colegas
considerasen apropiado. El número de funerales en cada grupo se utilizaría para
evaluar la eficacia de la sangría. La historia no registra por qué este magnífico
experimento nunca se llevó a cabo.
Si hay que fijar el origen de la medicina científica moderna, se puede decir que
fue en París en el siglo xix, gracias al trabajo y las enseñanzas de Pierre Charles
xiii
xiv Prólogo del profesor Sir David Weatherall a la primera edición
Alexandre Louis. Louis introdujo el análisis estadístico para la evaluación del
tratamiento médico y, de paso, demostró que la sangría era un método inútil de tra-
tamiento, aunque esto no modificó los hábitos de los médicos de la época ni
durante muchos años después. A pesar de este trabajo pionero, pocos clínicos a
ambos lados del Atlántico instaron a que se adoptasen los ensayos sobre los resul-
tados clínicos, aunque el genetista Ronald Fisher enunció los principios del diseño
experimental basado en cifras en la década de 1920. Este campo sólo comenzó a
tener un gran impacto en la práctica clínica después de la Segunda Guerra Mundial,
gracias a los trabajos pioneros de Sir Austin Bradford Hill y de los epidemiólogos
británicos que lo siguieron, sobre todo Richard Doll y Archie Cochrane.
Sin embargo, aunque la idea de la medicina basada en la evidencia no es nueva,
los discípulos modernos, como David Sackett y sus colegas, están realizando una
gran aportación a la práctica clínica, no sólo por la popularización de la idea sino
por persuadir a los clínicos de que no es un tema académico árido, sino más bien
una forma de pensar que debería estar presente en todos los aspectos de la práctica
médica. Aunque gran parte de ella se basa en megaensayos y metaanálisis, también
debería utilizarse para influir en casi todas las actuaciones médicas. Después de
todo, la profesión médica ha sufrido un lavado de cerebro durante años por parte
de los examinadores de las facultades de medicina y de los colegios profesionales
para creer que sólo hay una manera de explorar a un paciente. Nuestros rituales a
la cabecera del paciente podrían llevarse a cabo con una mayor evaluación crítica,
al igual que nuestras operaciones y pautas farmacológicas; esto también es cierto
para casi todos los aspectos de la medicina.
A medida que la práctica clínica exija cada vez más dedicación y el tiempo para
la lectura y la reflexión se vuelva aún más valioso, la capacidad para examinar la
literatura médica y, en el futuro, para familiarizarse con el conocimiento de la me-
jor práctica a partir de los sistemas de comunicación modernos será una habilidad
esencial para los médicos. En este intenso libro, Trisha Greenhalgh ofrece una
excelente aproximación a cómo hacer el mejor uso de la literatura médica y los
beneficios de la medicina basada en la evidencia. Debería resultar igual de atractivo
para los estudiantes de medicina de primer año que para los especialistas avezados
y merece ser leído por un público muy amplio.
Con el paso de los años, el privilegio de ser invitado a escribir un prólogo
para un libro de algún ex alumno se convierte en algo relativamente frecuente.
Trisha Greenhalgh era el tipo de estudiante de medicina que nunca dejaba que
sus profesores se saliesen por la tangente y esta actitud inquisitiva parece haber
florecido en los últimos años; el lector tiene en sus manos un libro espléndido y
oportuno, al cual deseo todo el éxito que se merece. Después de todo, el concepto
de la medicina basada en la evidencia no es más que el estado de ánimo que
cualquier profesor clínico espera desarrollar en sus alumnos; el enfoque escéptico,
pero constructivo, de la Dra. Greenhalgh respecto a la literatura médica sugiere
que es posible lograr un resultado tan satisfactorio al menos una vez en la vida
de un profesor de medicina.
DJ Weatherall
Oxford
Prefacio a la primera edición:
¿es necesario leer este libro?
Este libro está dirigido a cualquier persona, tanto si tiene un título en medicina
como si no, que desee orientarse en la literatura médica, evaluar la validez científica
y la relevancia práctica de los artículos que se encuentren y, en su caso, aplicar los
resultados en la práctica. Estas habilidades constituyen los fundamentos de la
medicina basada en la evidencia.
Espero que este libro sea de ayuda para leer e interpretar mejor los artículos
médicos. Es mi deseo, también, transmitir un mensaje adicional, que expondré a
continuación. Muchas de las descripciones ofrecidas por los cínicos de lo que es la
medicina basada en la evidencia (la glorificación de las cosas que pueden medirse
sin tener en cuenta la utilidad o exactitud de lo que se mide, la aceptación acrítica
de los datos numéricos publicados, la preparación de guías que abarcan todo por
autoproclamados «expertos» que están alejados de la medicina real, la degradación
de la libertad clínica por la imposición de protocolos clínicos rígidos y dogmáticos,
y el exceso de confianza en análisis económicos simplistas, inapropiados y, a
menudo, incorrectos) en realidad son críticas contra aquello que el movimiento
de la medicina basada en la evidencia combate y no lo que representa.
Sin embargo, no quiero ser considerada una evangelista de la medicina basada
en la evidencia. Creo que la ciencia de la búsqueda, evaluación y aplicación de los
resultados de la investigación médica puede (y a menudo lo hace) lograr que la
asistencia del paciente sea más objetiva, más lógica y más coste-efectiva. Si yo no
creyese en esto, no dedicaría tanto tiempo a enseñarla e intentar practicarla como
médico general. Sin embargo, creo que cuando se aplica en vacío (es decir, sin
sentido común y sin tener en cuenta las circunstancias y prioridades de la persona
a la cual se ofrece tratamiento o la compleja naturaleza de la práctica clínica y la
elaboración de políticas), la toma de decisiones «basada en la evidencia» es un
proceso reduccionista que puede ser verdaderamente perjudicial.
Por último, el lector debe tener en cuenta que no soy epidemióloga ni estadística,
sino una persona que lee artículos y que ha desarrollado un sistema pragmático
(y, en ocasiones, poco convencional) para evaluar su calidad. Animo a quien desee
profundizar en los temas epidemiológicos y estadísticos incluidos en este libro a
consultar textos específicos, cuyas referencias se encuentran al final de cada capítulo.
Trisha Greenhalgh
xv
Prefacio a la quinta edición
Cuando escribí este libro en 1996, la medicina basada en la evidencia era una es-
pecie de punta de iceberg. Un puñado de académicos (entre los que me cuento)
ya estaban entusiasmados y habían comenzado a impartir cursos de «formación
para formadores» con el fin de difundir lo que considerábamos un enfoque muy
lógico y sistemático de la práctica clínica. Otros (sin duda, la mayoría de los
médicos) estaban convencidos de que se trataba de una moda pasajera que tenía
una importancia limitada y que nunca arraigaría. Escribí Cómo leer un artículo
científico por dos razones. En primer lugar, los estudiantes de mis propios cursos
me solicitaban una introducción sencilla a los principios presentados en lo que
por aquel entonces se denominaba el gran libro rojo de Dave Sackett (Sackett DL,
Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P. Clinical epidemiology – a basic science for
clinical medicine. Londres: Little, Brown & Co., 1991), un volumen excepcional e
inspirador que ya iba por su cuarta reimpresión, pero que algunos principiantes
consideraban de difícil lectura. En segundo lugar, yo tenía claro que muchos de
los críticos de la medicina basada en la evidencia no entendían realmente lo que
estaban rechazando y que, hasta que lo hicieran, no podría comenzar un debate
serio sobre el lugar político, ideológico y pedagógico de la medicina basada en la
evidencia como disciplina.
No puedo negar que estoy encantada de que Cómo leer un artículo científico
se haya convertido en una lectura estándar en muchas facultades de medicina y
enfermería, y que hasta ahora haya sido traducido al francés, alemán, italiano,
español, portugués, chino, polaco, japonés, checo y ruso. También me alegro de
que lo que hasta hace muy poco era un tema marginal del ámbito académico
haya sido integrado adecuada y verdaderamente en la práctica clínica. En Reino
Unido, por ejemplo, actualmente es un requisito contractual que todos los médicos,
enfermeras y farmacéuticos ejerzan (y que los administradores gestionen) de
acuerdo con la mejor evidencia de la investigación.
En los 18 años transcurridos desde que se publicó la primera edición de este
libro, la medicina basada en la evidencia ha sufrido altibajos de popularidad.
En la actualidad, cientos de libros y decenas de miles de artículos de revistas
ofrecen diferentes ángulos sobre los «fundamentos de la MBE» que se describen
brevemente en los capítulos de este libro. Un número cada vez mayor de estas
xvii
xviii Prefacio a la quinta edición
fuentes subrayan las verdaderas limitaciones de la medicina basada en la evidencia
en ciertos contextos. Otros contemplan la medicina basada en la evidencia como
un movimiento social —un «carro» que se puso en marcha en un momento (la
década de 1990) y un lugar (Norteamérica) determinados y que se extendió muy
deprisa con todo tipo de efectos en cascada para determinados grupos de interés—.
Durante la preparación de esta quinta edición he vuelto a tomar la decisión de
no cambiar demasiado, aparte de actualizar los ejemplos y las listas de referencias,
ya que todavía queda sitio en las librerías para un texto introductorio sencillo.
En la edición previa añadí dos capítulos nuevos (sobre la mejora de la calidad y
las intervenciones complejas) y en esta última he añadido otros dos, uno sobre la
aplicación de la medicina basada en la evidencia con los pacientes (la ciencia de
la toma de decisiones compartida) y otro sobre las críticas frecuentes contra la
MBE y las respuestas. Como siempre, doy la bienvenida a cualquier comentario
que ayude a hacer el texto más preciso, legible y práctico.
Trisha Greenhalgh
Enero de 2014
Agradecimientos
No soy en absoluto una experta en todos los temas tratados en este libro (en
particular, se me dan muy mal los números) y quiero expresar mi agradecimiento
a las personas que enumero a continuación por la ayuda que me han prestado
durante la elaboración de este libro. En cualquier caso, soy la autora principal de
cada capítulo y la responsabilidad de cualquier inexactitud es sólo mía.
1. A los profesores Sir Andy Haines y David Sackett, que me introdujeron en el
tema de la medicina basada en la evidencia y me animaron a escribir sobre
ello.
2. A la difunta Dra. Anna Donald, que amplió mi visión mediante valiosas
conversaciones acerca de las implicaciones y las incertidumbres de esta dis-
ciplina evolutiva.
3. A Jeanette Buckingham, de la Universidad de Alberta, Canadá, por sus pre-
ciadas aportaciones al capítulo 2.
4. A los numerosos asesores expertos y revisores que han participado directa-
mente en esta nueva edición o que me han aconsejado en ediciones anteriores.
5. A los incontables lectores, demasiados para mencionarlos individualmente,
que han dedicado parte de su tiempo a escribir y señalar tanto los errores
tipográficos como los de contenido en ediciones anteriores. Gracias a sus
contribuciones, he aprendido mucho (sobre todo acerca de la estadística) y el
libro ha mejorado en muchos aspectos. Algunos de los primeros críticos de
Cómo leer un artículo científico han colaborado posteriormente conmigo en
mis cursos docentes de la práctica basada en la evidencia; varios de ellos han
sido coautores de artículos o de capítulos de libros conmigo, y uno o dos se
han convertido en amigos personales.
6. A los autores y editores de artículos que me autorizaron a reproducir figuras
o tablas. Los detalles se indican en el texto.
7. A mis seguidores en Twitter, que propusieron numerosas ideas, críticas cons-
tructivas y respuestas a mis sugerencias cuando estaba preparando la quinta
edición de este libro. Por cierto, Twitter debería considerarse una fuente de in-
formación basada en la evidencia. Los lectores que lo deseen pueden seguirme
en @trishgreenhalgh y también pueden seguir a la Cochrane Collaboration en
@cochrancollab, a Ben Goldacre en @bengoldacre, a Carl Heneghan del Oxford
xix