Table Of ContentS943c Sudak, Donna M.
Combinando terapia cognitivo-comportamental e
medicamentos [recurso eletrônico] : uma abordagem baseada
em evidencias / Donna M. Sudak ; tradução: Magda França
Lopes ; revisão técnica: Carmcm Beatriz Neufcld. - Dados
eletrônicos. — Porto Alegre : Artmed, 2012.
Editado também como livro impresso em 2012.
ISBN 978-85-363-2790-7
1. Psicologia cognitiva. 2. Terapia cognitivo-
comportamental - Medicamentos. I. Título.
CDU 159.92:615.85
Donna M. Sudak
Diretora do treinamento de residência em psiquiatria da
Drexel University College of Medicine (DUCOM).
Membro do Speakers Bureau do Beck Institute for Cognitive Therapy and Research.
Presidente da Academy of Cognitive Therapy editora do exame PIPE.
Combinando terapia
cognitivo-comportamental
e medicamentos
Uma abordagem baseada em evidências
Tradução;
Mugdu França Lopes
Consultoria, supervisão e revisão técnica desta obra:
Carmem Beatriz Neufeld
Doutora em Psicologia pela PUC RS.
Coordenadora do Laboratório de Pesquisa e Intervenção Cognitivo-Comportamental (LaPICC)*
Docente Orientadora do Programa de Pós-Graduação cm
Psicologia da Universidade de São Paulo/Ribeirão Preto.
Presidente da FBTC/Gestão 2G11-2G13.
Versão impressa
desta obra: 2012
2012
Obra originalmente publicada sob o título
Combining CBT and medication - an evidence-based approach, 1st Edition
ISBN 978-0-470-44844-1 / 047044844X
©2011, John Wiley & Sons, Inc.
All Rights Reserved. This translation published under license
with the original publisher John Wiley & Sons, Inc.
Capa: Gustavo Macri
Preparação de originais: Amanda Munari
Leitura final: Amanda G Zampieri
Coordenadora editorial: Monica Ballejo Canto
Gerente editorial: Leticia Bispo de Lima
Editoração eletrônica: Formato Artes Gráficas
Reservados todos os direitos de publicação, em língua portuguesa, à
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SÃO PAULO
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IMPRESSO NO BRASIL
PRINTED IN BRAZIL
Poucos profissionais da área de saúde mental acumulam a habilidade de
prescrever e, simultaneamente, conduzir a psicoterapia de seus pacien
tes. Não é incomum, nas supervisões de meus estudantes de ambos os
campos de conhecimento, que os psicoterapeutas, geralmente psicólogos, men
cionem suas dificuldades no contato com os médicos responsáveis pelo trata
mento farmacológico ou, vice-versa, que estes falem de suas dificuldades com
os psicoterapeutas. A diferença de formação e experiência parece indicar que
esses dois grupos profissionais falam linguagens incompatíveis. Não há dúvida
de que este livro nos chega às mãos em boa hora. Ele traz regras aparentemen
te nunca antes sistematizadas para ajudar médicos e psicoterapeutas a falarem
a mesma língua e trabalharem em colaboração em prol de seus pacientes.
A evolução da indústria farmacêutica ocorreu em ondas após o lança
mento do primeiro medicamento usado para tratar esquizofrenia, no início
da década de 1950. Em seguida, no final da mesma década, vieram os anti-
depressivos tricíclicos e os inibidores da MAO, para então, nos anos de 1960,
surgirem os benzodiazepínicos e a consolidação do lítio como estabilizador
do humor, na década de 1970. A revolução psicofarmacológica veio grande
mente alavancada pelo poder econômico da indústria farmacêutica. Na déca
da de 1990, assistimos ao advento de uma nova geração de fármacos, repre
sentada pelos antidepressivos inibidores seletivos de receptação da serotoni
na e, a seguir, pelos antidepressivos com mecanismo de ação dual, bem como
pelos antipsicóticos de nova geração, denominados atípicos. Embora tais
avanços tenham nos proporcionado fármacos muito melhores e mais bem
tolerados, seu potencial de ajuda aos pacientes parece ter sido hiperdimen-
vi
Apresentação à edição brasileira
sionado, em especial nos casos mais difíceis envolvendo comorbidade ou
pacientes complexos excluídos dos ensaios clínicos.
Por outro lado, o grande peso da psicoterapia, representado pela visão
psicanalítica predominante que reinou durante décadas, passou a ser uma prá
tica independente e grandemente dissociada da medicina, com formação e
divulgação à parte, em congressos e publicações próprios. Entretanto, novas
abordagens psicoterápicas representadas por diferentes referenciais teóricos,
rápidas e eficazes, surgiram e cresceram ao longo das últimas décadas, princi-
palmcnte fundamentadas em evidências científicas mais sólidas.
Dentre as abordagens psicoterápicas que mais cresceram, amparadas
pela explosão recente das neurociências, está a terapia cognitiva desenvol
vida por Aaron Beck, aquela que mais dados empíricos conseguiu acumular
ao longo de quatro décadas de existência.
Atualmente, encontramo-nos em uma encruzilhada histórica impor
tante. Se, por um lado, a indústria farmacêutica em crise encontra-se em um
platô, sem lançamentos importantes previstos nesta década para os princi
pais transtornos psiquiátricos (exceto, talvez, relacionados às demências), e
tendo em grande parte falhado em suas promessas quanto à intensidade do
efeito das substâncias, por outro lado, as terapias baseadas em evidências
atingiram sua maioridade, fazendo-se notar mais claramente.
Portanto, estamos em um momento de integração, em que o melhor
efeito dos fármacos deve ser associado ao que de melhor se conseguiu nas
psicoterapias, em tratamentos combinados. Este livro ensina como fazê-lo,
em detalhes, e com amplo amparo nas evidências recentes da literatura.
Ter Donna Sudak como parceira de vários projetos, e tendo colaborado
com sugestões durante a elaboração deste livro, deu-me o privilégio de estar
na lista de agradecimentos da autora. Entretanto, muito mais do que isto, sua
leitura mostrou-me a importância e a amplitude do tema, o que me levou a
entrar em um recente e amplo movimento internacional de integração envol
vendo psicoterapeutas e psicofarmacologistas; esse projeto produzirá em
breve um livro sob minha coordenação, envolvendo autores de vários países
e com diferentes formações, dentre os quais Donna Sudak.
Assim, foi com grande prazer que aceitei fazer a apresentação da edição
brasileira deste livro, tendo certeza de que fará grande diferença na prática
conjunta de médicos e psicólogos, bem como de outros profissionais que traba
lham em equipes multidisciplinares e que precisam de uma visão integrada.
Irismar de
Professor de Psiquiatria no Departamento de Neurociências e Saúde Mental da
Universidade Federal da Bahia. Founding Fellow, Academy of Cognitive Therapy.
Sumário
Apresentação à edição brasileira..................................................................... v
Irismar Reis de Oliveira
Apresentação.................................................................................................. 9
1 Medicamentos versus TCC: como isso aconteceu?.............................. 15
2
Evidências neurobiológicas e tratamento combinado........................... 24
3
Tratamento com responsabilidade dual: princípios que
facilitam o cuidado colaborativo do paciente...................................... 35
4
Combinação das intervenções da TCC com medicamentos
para melhorar a adesão ao tratamento medicamentoso....................... 53
5 Tratamento combinado para depressão maior..................................... 74
Tratamento combinado para transtorno bipolar.................................... 102
6
Tratamento combinado para transtornos de ansiedade........................ 126
8 Tratamento combinado para transtornos alimentares.......................... 144
9
Tratamento combinado para esquizofrenia......................................... 166
10
Tratamentoocombinadooparaotranstornoode
personalidade borderline..................................................................... 187
11
Tratamentoocombinadoonaogravidez....................................................o 212
12
Tratamentoocombinadooparaoabusooeodependência
de substâncias - escrito com Samson Gurmu...................................... 225
Referências.................................................................................................. 243
índice de autores.......................................................................................... 260
índice remissivo.......................................................................................... 268
Existem inúmeros tratamentos para os transtornos psiquiátricos
mais comuns disponíveis aos profissionais. Infelizmente, há poucas
evidências claras para ajudar na escolha entre tratar com medica
mentos, psicoterapia ou ambos. Pesquisadores descobriram que a Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) e os tratamentos farmacológicos para
transtornos psiquiátricos são eficazes para vários diagnósticos, mas não há
tantas evidências sobre o modo como identificar qual sequência ou combi
nação de tratamentos seria melhor para ajudar ura determinado paciente
a se recuperar e a permanecer bem. Os transtornos mentais estão dissemi
nados, causam sofrimento e são caros de tratar. O bem-estar de um pa
ciente depende de uma recuperação durável e completa. Uma vez que o
tratamento é iniciado e o paciente é estabilizado, é ainda mais complicado
decidir quando, como e em que sequência interromper o tratamento.
Também é responsabilidade dos profissionais oferecer cuidados
eficazes e que apresentem o melhor custo-benefício. O ideal, quando co
nhecidas as informações, é que os profissionais de saúde mental abor
dem sistematicamente os problemas no cuidado clínico e recomendem
uma sequência ou uma combinação de tratamentos que seja segura, efi
caz, eficiente e de longa duração. Os custos do cuidado da saúde e o so
frimento humano tornam essa uma parte imperativa do trabalho clínico.
Na prática, geralmente as decisões de tratamento são determinadas por
uma combinação de fatores que incluem a preferência e o diagnóstico
do paciente, o conforto do terapeuta, o acesso a quem prescreveu o tra-
10
DonnaM.Sudak
tamento e/ou a psicoterapeutas qualificados, a acuidade e a gravidade
dos sintomas, e os recursos financeiros. Muitos pacientes que iniciam a
terapia já receberam a prescrição de medicamentos de um outro médi
co. Na verdade, um estudo indicou que 95% dos pacientes com trans
torno de pânico nos Estados Unidos buscam tratamento com seu médico
antes de obter um encaminhamento para um psiquiatra (Craske e Ro
driguez, 1994). Entre 55 e 95% dos pacientes com transtornos de ansie
dade já estão tomando medicamentos quando buscam terapia (Wardle,
1990). Waikar e colaboradores (Waikar, Bystritsky, Craske e Murphy,
1994) estudaram as atitudes e as crenças dos pacientes sobre medica
mentos e concluíram que os pacientes preferem receber um tratamento
combinado. Os programas de residência em psiquiatria e, em menor
grau, as especializações em geral têm aumentado as exigências para os
residentes serem treinados nas duas modalidades. Portanto, o tratamen
to combinado é com frequência a regra, não a exceção.
Outra razão para considerar a combinação de medicamentos e
psicoterapia é o fato de pacientes medicados frequentemente continua
rem a apresentar sintomas residuais ou terem uma recaída mesmo com
a continuação do uso de medicamento ou da terapia. Existem dados
sobre sintomas residuais em transtornos do humor que indicam que os
pacientes que têm sintomas residuais apresentam maior vulnerabilida
de à recaída. A adição de um segundo tratamento pode aumentar a
probabilidade de uma recuperação plena. O tratamento combinado po-
deria reduzir os custos devido à ampliação do escopo dos efeitos do
tratamento e ao aumento do índice de resposta. Alguns pacientes que
estão em tratamento único e que poderiam se beneficiar de uma com
binação de tratamentos não estão inclinados a buscar tratamento far-
macológico devido à resistência em relação aos médicos ou à medica
ção. A terapia podería ser útil para esses pacientes no intuito de ajudá-
los a analisar as atitudes que adotam e talvez tornar a medicação uma
opção aceitável. Finalmente, os pacientes em psicoterapia têm maior
consciência das opções da farmacoterapia devido ao impacto da propa
ganda e da internet. A qualidade das informações obtidas pode influen
ciar a possibilidade de aceitarem o tratamento combinado; por isso, um
terapeuta bem informado é essencial.
O objetivo deste livro é proporcionar uma revisão das evidências
atualmente disponíveis sobre a combinação do uso de medicamentos
com a TCC. Ele começa com uma visão geral dos métodos de pesquisa
