Closure of Midline Abdominal Incisions with Small Stitches

58 Pages·2012·0.47 MB·English

Closure of Midline Abdominal
Incisions with Small Stitches

Studies on Wound Complications
and Health Economy

Daniel Millbourn
Department of Surgical and Perioperative Sciences
Umeå University
Sweden 2012
Responsible publisher under Swedish law: the Dean of the Medical Faculty
This work is protected by the Swedish Copyright Legislation (Act 1960:729)
ISBN: 978-91-7459-419-5
ISSN: 0346-6612, New Series No. 1496
Cover: © Daniel Millbourn. Designed with assitance from H. Karlsson, Print & Media
E-version available at http://umu.diva-portal.org/
Printed by: Print & Media, Umeå University
Umeå, Sweden 2012
To my dear family

Anna, Gustav, Emma and Linnea

Whatever is worth doing at all, is worth doing well

Lord Chesterfield (1694-1773), England

Table of Contents

Table of Contents i

Abstract ii

Sammanfattning (Summary in Swedish) iv

List of publications vii

List of abbreviations viii

Introduction 1

Background 1

Anatomy of the ventral abdominal wall 1

The midline incision 2

Wound healing 3

Wound complications 4

Risk factors for wound complications 6

Suture technique and wound complications 7

Health economy 12

Short summary of background 13

Aims of the studies 14

Materials and methods 15

Non-randomised study 15

Randomised controlled trial 15

Cost analysis 16

Statistics 16

Results 18

Wound complications in relation to stitch length 18

Wound complications in relation to small or large stitches 19

Risk factors in relation to the size of stitches 20

Cost savings 23

General discussion 26

Future perspectives 28

Conclusions 31

Acknowledgements 32

References 34

i
Abstract
Background
A midline incision inflicts minimal damage to muscles, nerves and blood
supply. Postoperative complications cause patients suffering and costs for
society. Midline incisions should be closed with a continuous single-layer
technique and a suture length (SL) to wound length (WL) ratio over 4. It has
been recommended to place stitches at least 10 mm from the wound edge.
Recent studies, taking the SL to WL ratio into account, have shown that a
stronger wound is produced with small stitches placed closer to the wound
edge.

Aims
The aims were to study the rate of surgical site infection (SSI) and incisional
hernia in relation to the use of small or large stitches; to study the effect of
the SL to WL ratio and other risk factors for SSI and incisional hernia in
relation to the size of stitches; and to study if the use of small stitches
generates cost savings.

Materials and methods
In a non-randomised study, 1991 to 1993, the patients having their midline
incisions closed with an SL to WL ratio over 4 were selected. The rate of SSI
and incisional hernia was analysed in relation stitch length (SL/number of
stitches). In a randomised trial, 2001 to 2006, patients were randomised to
closure of midline incisions with small stitches, placed 5 to 8 mm from the
wound edge, or large stitches placed at a distance of at least 10 mm. Patient
and operative characteristics were recorded. The rate of SSI and incisional
hernia was studied and risk factors were analysed. The proportion of patients
subjected to an incisional hernia repair was identified. The mean cost for a
hernia repair during 2010 was calculated. A cost analysis was performed.

Results
In the non-randomised study 368 patients were analysed. The lowest rate of
SSI and incisional hernia was with a short stitch length. In the randomised
trial, 356 patients were closed with small stitches and 381 with large. With
small stitches SSI occurred in 17 of 326 patients (5.2%) and with large
stitches in 35 of 343 (10.2%) (p=0.02). With small stitches incisional hernia
was present in 14 of 250 patients (5.6%) and with large stitches in 49 of 272
(18.0%) (p<0.001). With small stitches, no risk factors could be identified.
The rate of incisional hernia was lower with an SL to WL ratio over 4. A very
high ratio did not affect the complication rates. With small stitches there was
a cost for a longer suturing time, but a cost reduction of 1339 SEK was
ii
generated from the societal perspective for each closure compared with large
stitches.

Conclusions
In midline abdominal incisions closed with a continuous single-layer
technique the rate of SSI and incisional hernia is lower with small stitches
than with large. The rate of incisional hernia is lower with an SL to WL ratio
over 4 and increasing the ratio very much above 4 does not increase the rate
of complications. With small stitches no risk factors for the development of
SSI and incisional hernia can be identified and cost savings are generated.
The previous recommendation to use large stitches should be changed to
recommend small stitches.
iii
Sammanfattning (Summary in Swedish)

Bakgrund

Bukoperationer görs ofta via ett medellinjesnitt som ger en snabb och god
åtkomst med minimal skada på muskulatur, nerver och blodcirkulation.
Sårkomplikationer med lidande för patienterna och ökade sjukvårds-
kostnader kan uppstå.
Upp till 15 % av patienterna får en sårinfektion. En infektion fördröjer
läkningstiden och ökar risken för sårruptur och ärrbråck. En sårruptur
drabbar upp till 4 % och innebär att hela snittet brister. Det sker oftast inom
de första 10 dagarna och kräver akut operativ åtgärd. Ärrbråck drabbar upp
till 20 % av patienterna och innebär en defekt i bukväggen längs snittet med
en ofta besvärande buktning i ärret. Ärrbråck uppstår om bindvävsplattan,
som ger bukväggen dess hållfasthet, inte läker normalt efter operationen.
Det kan ske till följd av att bindvävsplattan, under den första tiden, inte har
hållits ihop ordentligt av den sutur (tråd) som man har sytt med.
Symptomen kan vara lindriga, men ofta motiverar besvären en operation för
att reparera bråcket. En akut operation kan behövas om tarm kläms in i
bråcket.
Medellinjesnitt bör förslutas med en fortlöpande sutur i ett lager. Kliniska
studier har visat att om man använder 4 gånger så lång sutur som såret är
långt minskar risken för ärrbråck. Kvoten mellan sutur- och sårlängd måste
således vara över 4.
Tidigare studier har visat att medellinjesnitt blir svagare om man
använder små stygn satta nära sårkanten jämfört med om man använder
stora stygn. Detta har förklarats med att vävnaden nära sårkanten är
försvagad av inflammation till följd av operationen. Man har därför
rekommenderat användandet av stora stygn placerade minst 10 mm från
sårkanten. I senare experimentella studier tog man hänsyn till kvoten mellan
sutur- och sårlängd. Då var snitt sydda med små stygn, placerade 3 till 6 mm
från sårkanten, starkare än sår sydda med stora stygn placerade 10 mm från
kanten. Man såg även att stora stygn kan komprimera och skära igenom
mjuk muskel- och fettvävnad som tagits med i stygnen. Suturen kan då
slacka och sårkanterna tillåts separera. Denna separation innebär att ett
ärrbråck kan bildas. En ökad vävnadsdöd i såret med stora stygn kan vara
grogrund för sårinfektion. Med små stygn innefattas ingen mjuk vävnad som
kan komprimeras i stygnen och sårkanterna hålls säkrare ihop.
Det finns således studier som tyder på att små stygn satta nära sårkanten
kan vara att föredra i stället för stora stygn, men det vetenskapliga
underlaget är ännu otillräckligt.

iv