Table Of ContentALONSO, M. y MURIARTE, D.
PROPUESTA DE RECUPERACIÓN FUNCIONAL DEPORTIVA DE UNA
TENDINOPATÍA ROTULIANA
ALONSO, M.(1) y MURIARTE, D.(2)
(1) Doctorando CC. del Deporte/ Ex Pontevedra C.F., Recreativo de Huelva, C.D. Leganés y S.D. Huesca.
(2) Preparador Físico Real Madrid Castilla.
RESUMEN
A lo largo de este artículo se pretende concretar algunas de las medidas que se pueden aplicar en el
proceso de recuperación de una tendinopatía, en concreto, de aquellas afecciones tendinosas que se localizan en
el tendón rotuliano. La revisión bibliográfica ofrece soporte científico evidente hasta el momento como para
introducir en el proceso rehabilitador el trabajo propioceptivo y entrenamiento excéntrico, además de
electroestimulación y flexibilidad. Estos aspectos son desarrollados en el texto. Como aspecto práctico, se
presenta en la última parte del artículo, un protocolo en el que además de seguir recomendaciones basadas en
evidencias científicas, algunos aspectos metodológicos y variantes en el entrenamiento de recuperación, a través
de medios de entrenamiento como el squat (y variantes) y el trabajo de propiocepción.
PALABRAS CLAVE:
Entrenamiento, propiocepción, excéntrico, squat.
Fecha de recepción: 12/01/2013. Fecha de aceptación: 09/04/2013 elevada eficacia (Arnason, 2009), no se
Correspondencia: [email protected]
han implementado de manera sistemática
en muchas modalidades deportivas (Casáis,
INTRODUCCIÓN
2008). Sin embargo, entre sus
Es conocida la evidencia científica
justificaciones está que puede retrasar la
de los protocolos de prevención de
aparición de la lesión y, en caso de que
lesiones. Hay diversos estudios que
esta se dé, mitiga su gravedad. Con esto y
establecen entre un 19,1% hasta el 48% el
con todo, las lesiones graves siguen
descenso en el riesgo de lesión,
existiendo y siguen siendo impredecibles e
dependiendo de la localización, la
inevitables en muchas ocasiones.
gravedad y la modalidad deportiva (Eilis y
Rosenbaum, 2001; Heidt et al., 2000;
Epidemiología de las
Junge et al., 2002; Olsen et al., 2005). Si
tendinopatías
bien los beneficios de estos protocolos son
Llana et al. (2010) indican, en una
claros, ya que las actuaciones orientadas a
revisión de publicaciones en el ámbito del
la prevención de lesiones han mostrado
fútbol, que el porcentaje de lesiones
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registradas en el tren inferior para son de las más comunes entre los
jugadores del género masculino oscila practicantes de modalidades deportivas.
entre un 63% y un 93%. Las tendinopatías Teniendo en cuenta la modalidad
son un tipo específico de lesión (además de deportiva, como se ha comentado
los esguinces, distensiones, contusiones o anteriormente, los datos varían desde el
fracturas) (Arnason et al, 1996; Chomiack 21% (fútbol), 13% (corredores de larga
et al, 2000; Junge et al., 2004). Si se sigue distancia), 12% (voleibol) (Järvinen,
las clasificaciones de lesiones tendinosas 1992). Las modalidades que más afectadas
de Puddu et al. (1976)
y Clancy (1990) se ven por esta lesión son las que requieren
encontramos cuatro tipos: Paratenonitis, mayor velocidad de contracción y potencia
tendinitis, tendinosis y paratenonitis con en saltos, aceleraciones y deceleraciones
tendinosis (en función de la capa del rápidas como pueden ser el baloncesto,
tendón afectado y su cronicidad). Según fútbol, voleibol, saltos de altura y longitud
Maffulli, Khan y Puddu (1998), hoy en día (Cook, 2001; Maffulli et al., 1998; Panni,
se usa el término tendinopatía para Tratarona y Maffulli, 2000).
designar los síntomas dolorosos crónicos
en una zona sensible y dolorosa del tendón. Etiología de las tendinopatías
Aunque en un estudio de Renström Los factores que desencadenan las
(1991) se hacía referencia a que no se sabía lesiones patelares son múltiples. Sin que
con exactitud la epidemiología en lesiones haya un consenso claro, todas las
tendinosas, se estimaba que en la UE este investigaciones y estudios explican las
tipo de lesiones oscilaba entre el 30-50%, lesiones tendinosas por sobreuso a partir de
aunque este dato variará lógicamente en un resultado multifactorial por la
función de la especialidad y la interacción de factores intrínsecos y
localización. Un estudio publicado por extrínsecos.
Järvinen (1992) en el que se analizó a 2800 Los factores intrínsecos a los que la
participantes de diversas modalidades, literatura hace referencia son diversos.
registró una incidencia del 20% en lesiones Sharma et al. (2005) y Uhthoff & Sarkar
patelares y del 10% en síndrome Osgood- (1991) hablan de una posible isquemia por
Schlatter. Atendiendo a Maffulli et al. someter el tendón a carga excesiva o
(1998), las lesiones en el tendón rotuliano compresión ósea. Paavola et al. (2005)
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añaden posibles alteraciones biomecánicas fisiopatología. Según Jardim (2005) es
como causa de lesión tendinosa, así como entendida como la secuencia de cargas
desequilibrios musculares o el tipo de mecánicas repetidas aplicadas sobre la
entrenamiento (Brukner y Khan, 2007). estructura músculo-osteo-tendinosa, que es
Finalmente, parece que el sexo del capaz de soportar deformaciones hasta un
deportista puede influir, aunque las punto determinado. Cuando la cantidad y
consultas bibliográficas no arrojan mucha calidad de esas tensiones superan el límite
luz al respecto, ya que según Jardim (2005) hay una rotura de ciertas estructuras. La
hay estudios que indican la mayor clínica que se refiere es dolor en la cara
prevalencia en hombres, en cambio, en una anterior de la rodilla con edema (en
revisión de los Servicios Médicos del FC ocasiones). Los Servicios Médicos del FC
Barcelona (2013) se indica la mayor Barcelona (2013) citan cuatro modelos que
tendencia por parte de las mujeres. intentan explicar las tendinopatías. Un
Entre los factores extrínsecos, el modelo tradicional, que se justifica por la
más destacado está el proceso de apreciación de fibras de colágeno
entrenamiento. Kannus (1997) sugiere que desorganizadas y separadas. El modelo
es un elemento responsable del 60-80% de mecánico que alude a una lesión de las
las lesiones tendinosas. Otros factores fibras de colágeno o incluso, al colágeno
pueden ser la falta de aclimatación intacto contiguo al lesionado (Jurado y
(temperatura, humedad,…) que haga que el Medina, 2008). El modelo bioquímico en el
individuo no regule correctamente la que se considera que el dolor es causado
pérdida de agua y otros minerales, por una irritación química, modelo
incidiendo directamente sobre el colágeno considerado válido (Jurado y Medina,
(Servicios Médicos FCB, 2013), aunque no 2008). Por último, el modelo
está científicamente evidenciado.
vasculonervioso considera que cuando hay
lesión tendinosa por degeneración, se
liberan sustancias tóxicas desde las células
MATERIAL Y MÉTODO
dañadas que impactan sobre las sanas (Dye
Antes de abordar la fase de et al., 2003; Khan et al., 1996).
recuperación de las tendinopatías, es
conveniente conocer cuál es su
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En el caso específico del tendón como el tendón, puede ser múltiple. Los
rotuliano, la teoría más aceptada es que tratamientos farmacológicos son
tiene lugar una rigidez muscular respaldados por Stanish et al. (1986)
importante así como una disminución de la aunque junto con los biológicos (AINE,
extensibilidad del músculo-tendinoso y una corticoides, heparina, células madre…) no
menor capacidad de contracción rápida, son propios de nuestra competencia,
pareciendo en todo caso, evidente la además de no tener toda la evidencia
relación entre los desajustes biomecánicos científica que los respalde (Servicios
de la rótula y las tendinopatías de inserción Médicos FC Barcelona, 2013). Las
(Servicios Médicos del FC Barcelona, alternativas en el tratamiento rehabilitador
2013). El grado de flexibilidad y pasan por crioterapia, calor o terapia
elasticidad del tendón oscila entre el 2-4%, manual (masaje transverso profundo:
con lo que el punto de rotura del tendón Cyriax) (Rees et al., 2006) así como la
rotuliano se sitúa alrededor del 3-8% electroterapia. Sin embargo, hay bastante
(Peers y Lysens, 2005). En la figura 1 se consenso en considerar que el tratamiento
puede ver gráficamente el comportamiento conservador utilizando
ejercicios
del tendón excéntricos con o sin dolor, proporciona
resultados muy buenos a corto y medio
plazo en tendinopatías (Cannell et al.,
2001; Esparza et al. 2011; McLauchlan y
Handoll, 2011; Rees et al., 2009; Servicios
Médicos FC Barcelona, 2013). Casáis
(2008) señala que en relación a las
tendinopatías, se ha incorporado el trabajo
excéntrico como medio de prevención y
recuperación de esta lesión, siendo el
Figura 1. Curva de tensión-deformación que
tendón rotuliano uno de los más habituales
muestra el comportamiento del tendón (Fuente:
en la localización.
Sharma y Maffulli, 2006)
Es en este medio rehabilitador en el
El tratamiento de un deportista
que tiene importancia el papel del
lesionado en una estructura tan especial
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readaptador, como profesional y alta deportiva (lograr que los
especialista en motricidad y el tejidos soporten las cargas y
entrenamiento. Casáis y Fernández (2012) exigencias deportivas). Fase clave,
señalan que como aspectos comunes en ya que implica el regreso a la
todas las propuestas de recuperación está el actividad deportiva. Hay que
respeto a los procesos de cicatrización o capacitar al deportista
reparación biológica de la lesión, y la condicionalmente,
progresión funcional del trabajo. Existen coordinativamente y
diversos protocolos de recuperación, con psicológicamente.
diferentes fases. Como norma general se - Tercera fase: Reintegración al
puede definir la rehabilitación como el entrenamiento y competición. Se
proceso que busca habilitar otra vez al trata de lograr el alta competitiva
sujeto para la actividad tras la lesión, (adquirir ritmo de entrenamiento
siendo secuencial en función de los para entrar en competición).
objetivos de cada fase (Frontera, 2008; Además de estar curado el tejido, el
Prentice, 1997; Puddu, Giombini y deportista debe recuperar el estado
Selvanetti, 2001). A continuación se de forma óptimo.
resume brevemente en qué consiste cada No se puede considerar estas fases
una de estas fases, siguiendo a Casáis y como compartimentos estanco, ya que
Fernández (2012): además de asentar adaptaciones adquiridas,
- Primera fase: Rehabilitación de la es necesario en ocasiones pequeñas pasos
lesión. El objetivo es alcanzar el atrás (ACSM, 2002). El preparador físico
alta médica (recuperar por tanto, tendrá en el ejercicio físico la
funcionalidad del tejido). El papel principal arma terapéutica en las fases
protagonista es del fisioterapeuta, previas a la incorporación del deportista a
pero el preparador físico puede la actividad competitiva (Kannus et al.,
intervenir en el entrenamiento 2003).
colateral (o coadyuvante) (Seiru-lo, Para la recuperación de las
1986). tendinopatías, el preparador físico puede
- Segunda fase: Recuperación utilizar como medios de entrenamiento de
funcional. Busca la adquisición del diversos ejercicios físicos. Es importante
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clasificar en qué fase de la lesión se Jonsson y Alfredson (2005) al comparar
encuentra el deportista en función del dolor los efectos del ejercicio excéntrico con los
que refiere. Aunque hay clasificaciones del ejercicio concéntrico, en una muestra
con diferentes niveles, como Curwin y con tendinopatía rotuliana, demostraron
Stanish (1984), aún hoy en día se sigue la una disminución del dolor en el grupo
clasificación de Blazina el at. (1973) con sometido a un trabajo excéntrico. En
tres estadios: cambio, otros tratamientos conservadores
- Estadio 1: el dolor solo aparece como la crioterapia, la electroterapia, el
posterior a la actividad deportiva masaje, los vendajes funcionales, la
sin que éste influya en el medicación antiinflamatoria o las
rendimiento. infiltraciones, no han mostrado claramente
- Estadio 2: hay dolor al principio sus efectos (Peer y Lysens, 2005; Wei et
de la actividad deportiva pero al., 2006).
desaparece con el calentamiento y Hay diversas explicaciones para
tampoco afecta de forma entender los efectos positivos del
significativa al rendimiento entrenamiento excéntrico sobre el tendón.
deportivo. El trabajo en este régimen de contracción
- Estadio 3: hay presencia de dolor mejora la coordinación neuromuscular
durante y después de la actividad (Wasielewski, 2007). El aumento de
deportiva. En los casos más tensión producido por la fase excéntrica
dolorosos el deportista podría verse mejora la producción de colágeno (tipo I) y
obligado a dejar su actividad. refuerza la capacidad de absorción de las
Hasta el momento lo estudios en los cargas en la unidad miotendinosa
que se realiza un trabajo excéntrico para provocada por el estiramiento repetido
tratar las tendinopatías rotulianas, (Alfredson, 2005; Alfredson y Cook, 2007;
concluyen que dicho tratamiento es Koen et al., 2005).
efectivo (Cannell et al., 2001; Rees et al., Los programas de recuperación
2009), llegando a serlo un 87% de casos para las tendinitis patelares son muy
(Fahlstöm et al., 2003; Maffulli et al., variados. Desde los años 80 Stanish y
2004), aunque con menos éxito si la lesión Curwin (1984) se proponen trabajos
es en la inserción (Alfredson, 2005). excéntricos de 6-8 semanas. Karlsson et al.
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(1992) combinan entrenamiento excéntrico realización del ejercicio (la fase excéntrica
y concéntrico con muy buenos resultados. y la concéntrica), la sensación de dolor o
Sin embargo, el primero de los programas no, e incluso si se calienta previamente o
(Flórez et al., 2003) prospectivo, no (Visnes y Bahr, 2007; Miller, 2003).
aleatorizado y controlado es el de Cannel Parece que combinar estos programas de
et al., (2001), y demuestra que el trabajo ejercicio excéntrico con estiramientos tiene
excéntrico tiene efectos más positivos que efectos positivos también (Norregaard et
el concéntrico, con una duración de 12 al., 2006).
semanas. La misma duración del programa En cuanto a los medios de
es la que marcan Purdam (2004) y entrenamiento hay más consenso siendo el
Alfredson (2005). En cambio Kulig et al. squat (profundo o medio squat) uno de los
(2009) establecen un protocolo de 10 más recomendados, con las variantes de ser
semanas. aplicados unipodal o bipodal, con la carga
La duración total de los programas sobre la espalda o en las manos con
no es el único aspecto en el que hay cierta mancuernas y en plano horizontal o plano
variedad. El volumen de entrenamiento inclinado (Cannel et al., 2001; Khan et al.,
también es un elemento que se ve 1998; Purdam et al., 2004; Servicios
modificado según autores. Así, hay Médicos FC Barcelona, 2013). En el
protocolos en los que se plantean 2 estudio de Cannel et al. (2001) proponen
sesiones al día durante 7 días a la semana también la opción del ejercicio en la
(Alfredson, 2005; Fyfe & Stanish, 1992; máquina extensora de cuádriceps, en los
Purdam, 2004; Stanish & Rubinovich, que encontraron resultados positivos,
1986); planes de 1 sesión al día durante 5 descendiendo el dolor un 36%, aunque en
días a la semana (Cannel et al., 2001; el squat la mejora fue del 57%.
Manias y Stasinopoulos, 2006) o 3 días a la En los procesos de recuperación de
semana (Stanisopoulos y Stanisopoulos, los deportistas lesionados, es habitual y
2004). En cuanto al número de series, recomendable la introducción de
Purdam (2004) y Stanisopoulos et al., entrenamiento propioceptivo. Según Josa
(2004) proponen 3 series de 15 (1996) la sensibilidad propioceptiva es la
repeticiones. Además de estos aspectos, que recibe estímulos relacionados con la
hay que tener en cuenta la velocidad de posición, el equilibrio y sus cambios en el
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sistema muscular; es recogida en los tendinoso (están en cápsula, meniscos y/o
ligamentos, articulaciones, tendones y ligamentos), estos mecanorreceptores han
músculos. Es importante además, conocer de volver a reactivarse tras un proceso
que existen diferentes tipos de lesivo.
mecanorreceptores y que su activación Los Corpúsculos Neurotendinosos
depende de aspectos como el dinamismo o de Golgi se encuentran en tendones
no del equilibrio, la velocidad o la (además de meniscos y ligamentos),
posición. En la rodilla, esta sensibilidad poseen un umbral alto de deformación
propioceptiva es recogida en ligamentos, mecánica, respondiendo a las fuerzas de
cápsulas articulares, meniscos, músculos y estiramiento muscular. Señalan cambios
tendones. durante periodos prolongados antes de
Siempre siguiendo a Josa (1996), adaptarse al nuevo equilibrio dinámico.
tendremos en cuenta que los Los Husos Neuromusculares son
mecanorreceptores que se activan ante receptores del estiramiento distribuidos en
pequeñas deformaciones son los la musculatura.
Corpúsculos de Pacini, actuando sólo Las lesiones en la rodilla, tienen
durante la aplicación y la retirada del como resultado una desaferenciación y
estímulo o durante la aceleración o unos déficits sensoriales que pueden
desaceleración del movimiento articular, predisponer al individuo a sufrir otras
siendo de adaptación rápida, y no son lesiones (Kennedy et al., 1982). En
sensibles a equilibrios dinámicos definitiva, la inclusión de trabajo
constantes. Complementarios a estos, están propioceptivo en los procesos o protocolos
los Corpúsculos de Ruffini, de adaptación de recuperación viene abalado por los
lenta capaces de registrar variaciones de buenos resultados que da la reeducación
tensión y estiramiento. Señalan estados de motriz coordinada, restableciendo la
equilibrio dinámico durante períodos adecuación entre el programa motor y la
largos. Las Terminaciones Libres, detectan nueva situación sensorial (Josa, 1996). Los
deformaciones de tejidos, reaccionando métodos para mejorar la propiocepción tras
ante estímulos que exceden a aquellos a los lesiones en rodillas se han venido
que el tejido está expuesto habitualmente. utilizando para disminuir el riesgo de
A pesar de no encontrarse en tejido recidiva (Lephart, 2001).
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electroestimulación tipo Compex® está
PROTOCOLO DE avalado por diversos estudios de impacto
RECUPERACIÓN. (Billot et al., 2010; y Godin et al., 2005).
A continuación se presenta la Dependiendo del estado de la musculatura
propuesta personal teniendo en cuenta las del deportista, puede seguirse las
diversas alternativas que hay en la siguientes fases:
literatura. Se plantea exclusivamente el a) Remusculación: Aumento del
programa de recuperación que inciden diámetro y las capacidades de las fibras
sobre el tendón y la musculatura del musculares alteradas durante un proceso de
cuádriceps, así como parte de la subactividad o inactividad impuesta por un
reeducación motriz de la articulación. problema patológico de cualquier tipo y
El primero de los objetivos puede Aumento del volumen muscular.
ser la mejora y aumento del tono y b) Fortalecimiento: Aumento de la
volumen muscular (cuádriceps fuerza de un músculo afectado por un
principalmente). Si la lesión ha tenido proceso patológico, pero no atrofiado.
apartado de la actividad al deportista, es Este método de trabajo con
muy probable que haya perdido tono electroestimulación realiza también una
muscular. Sin este aumento no tiene acción sobre el tejido tendinoso, indicado
sentido el trabajo sobre la estructura para su reforzamiento o en tendinitis
tendinosa. Por este motivo, previo a la crónicas (Basas, 2001). Para lograr este
aplicación de ejercicio físico sobre el tejido objetivo, se utiliza la electroestimulación
tendinoso, se realiza el trabajo dirigido al estática en estiramiento. La aplicación es la
componente muscular siguiendo las siguiente: en posición de estiramiento con
siguientes fases: los electrodos colocados, realizar una
Fase 1: Trabajo de contracción voluntaria, inmediatamente
electroestimulación. aplicar la corriente durante 4” y relajar tras
La electroestimulación tiene diversas ese tiempo. Realizar de 6-12 repeticiones
aplicaciones, entre ellas la tonificación y en 4 series. Hay que tener en cuenta que
fortalecimiento de un músculo con atrofia tras las primeras sesiones pueden notarse
o la prevención de ésta (Basas, 2001). La molestias en la musculatura o tendón
utilización de aparatos de rotuliano (Basas, 2001).
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Fase 2: Trabajo propioceptivo. - Poner al sujeto en situaciones límites
Siguiendo recomendaciones de Lorza a partir de situaciones del punto anterior.
(1998) hemos tenido en cuenta las - La aplicación de la fuerza: lenta y
siguientes cuestiones: progresiva (reacción estática); rápida y
- Identificar el grupo muscular diana súbita (reacción dinámica).
(principalmente cuádriceps e
Una propuesta muy interesantes, es
isquiotibiales).
la que realiza Lephart (2001). A partir de
- Tratar de desfocalizar la atención
este protocolo que se divide en cuatro fases
sobre la patología.
que se resumen a continuación, se puede
- Solicitación clara (explícita o
establecer un programa propioceptivo
implícita) de las estructuras articulares,
(tabla 1). Actualmente existen propuestas
tendinosas y musculares.
que establecen una fase superior, en la que
- Para ejercer fuerza es necesario un
se introducen ejercicios específicos dentro
punto de apoyo proporcional. En el
del contexto de juego e incluso del puesto
proceso de recuperación se irá aumentando
específico (Casáis y Fernández, 2012).
en dificultad, reduciendo, variando y
alternando los puntos y superficies de
apoyo.
Fase I Fase II Fase III Fase IV
Desde dos pies a un Deslizamientos (progresar hacia (actividades específicas
pie en equilibrio laterales velocidad normal) de la modalidad
inestable. Saltos y trote en Carrera rápida deportiva)
Desde ojos abiertos a minitramp Maniobras de cruce Ejercicios específicos
ojos cerrados. Equilibrio y saltos Ejercicios de finta y sacados del contexto
Desde con pelota reacción Saltos en minitramp más
multidireccional a Actividad deportiva carrera
unidireccional. sobre plataforma
inestable
Reposición articular
activa
Tabla 1: Fases de entrenamiento propioceptivo (cinestésico) de la extremidad inferior (Fuente: a partir de
Lephart, 2001)
Fase 3: Trabajo de estiramiento- En el momento de la recuperación
fortalecimiento estructura tendinosa en la que el musculo ha alcanzado tono ya
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Description:ejercicios excéntricos con o sin dolor, proporciona resultados muy buenos a corto y medio plazo en tendinopatías (Cannell et al.,. 2001; Esparza et al.
