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o t o l ó g i c a
y o t o neurológica
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
ORL
Colección dirigida por François Legent
C i r u g í a
o t o l ó g i c a
y o t o neurológica
por
Philippe Bordure
Alain Robier
Olivier Malard
Ilustraciones de Michel Gilles y Mickaël Masure
Prólogo
La otorrinolaringología es, junto con la oftalmología, una de las especialidades quirúrgicas exclusivas más antiguas.
Reivindicada por sus aficionados desde finales del siglo XIX, necesitó varios años para separarse de la cirugía general. En
1896, Marcel Lermoyez, uno de los primeros ORL de los hospitales de París, escribió en la introducción a la serie de obras
de Thérapeutique des maladies de l´oreille, des fosses nasales, du pharynx et du larynx: «La principal razón de ser de nuestro
tratamiento especial es evitar las grandes mutilaciones, los estragos preliminares de la alta cirugía, penetrando por los ori-
ficios naturales para reducir el traumatismo a lo estrictamente necesario». ¿Habría sido posible que algún cirujano «gene-
ral» hubiese pensado entonces que se trataba de una visión profética que se extendería un siglo después al conjunto de
la cirugía? Pero, en dicha época, la frontera entre «tratamiento especial» y «alta cirugía» no era fácil de franquear. Además,
las obras de Marcel Lermoyez se clasificaban en la parte médica de la amplia colección titulada «Bibliothèque de théra-
peutique médicale et chirurgicale». El ORL del hospital Saint-Antoine continuaba: «Solamente cuando han fracasado todos
los intentos por las vías naturales, hay que resignarse a abrirse camino por un abordaje extenso, a desbridar, pero aquí
comienza el papel del cirujano; lo que sobrepasa los propósitos de este libro». Las «grandes intervenciones» se solían con-
fiar a los «cirujanos». Este concepto de recurrir a las vías naturales llevó a los laringólogos a atreverse, en la misma época
de finales del siglo XIX, a practicar las primeras endoscopias, primero del esófago y después del árbol traqueobronquial.
Alrededor de la década de los treinta, la cirugía ORL superó una nueva etapa, con la puesta en marcha de la microciru-
gía otológica, inicialmente por parte de los pioneros suecos y después en Francia por Maurice Sourdille. Es difícil recor-
dar ahora que fueron necesarias varias décadas para que esta microcirugía se extendiera a otras disciplinas.
Así, en poco más de un siglo, la cirugía ha experimentado un cambio radical, haciéndose cada vez más especiali-
zada. Durante el transcurso del siglo XX, algunos especialistas ORL se han atrevido a invadir de forma progresiva el
territorio de la cirugía general, con un gran dominio de las exploraciones preoperatorias y de las afecciones implica-
das. Después, el concepto de cirugía general dio paso al de formación general en cirugía, complementada con una
determinada especialización quirúrgica. En la actualidad, existe una reivindicación general de la «cirugía mínimamente
invasiva» realizada con ampliación microscópica y se reconoce oficialmente que la cirugía facial y cervical es compe-
tencia de la ORL.
De esta forma, el «tratamiento especial» de Marcel Lermoyez se enriqueció mucho antes que el resto de especialida-
des con la endoscopia y el microscopio quirúrgico. Después, se familiarizó con las grandes intervenciones cervicofacia-
les y otoneuroquirúrgicas.
En los albores del siglo XXI, analizar la situación de la cirugía ORL es una iniciativa acertada, no sólo para los espe-
cialistas en formación, sino también para los más maduros, que a veces ven pasar el tren del progreso demasiado
rápido. La ambiciosa colección «Técnicas quirúrgicas» emprendida por la editorial Elsevier Masson representa una exce-
lente oportunidad. Para consagrarse a dicha tarea, hay que combinar una sólida experiencia y un conocimiento per-
fecto de las modernas pruebas de imagen, que permiten una nueva concepción de la iconografía. Es evidente la
necesidad de una adecuada asociación del texto con fotografías intraoperatorias, dibujos y esquemas. Por tanto, esta
obra es el fruto de una gran experiencia personal y de un esfuerzo considerable. Queremos expresar un agradecimiento
lleno de afecto y de admiración al muy cualificado equipo de autores.
F. LEGENT
Índice de contenidos
Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V
CAPÍTULO 1: Preparación, colocación y precauciones
Indicación quirúrgica (2) – Preparación y colocación del paciente (3) – Monitorización del
nervio facial (6) – Instrumental (7) – Anestesia local (10) – Obtención de materiales autólogos
(11) – Precauciones intraoperatorias (13)
CAPÍTULO 2: Vías de acceso al oído medio
Vía transmeatal (18) – Vía endoaural (20) – Vía endoaural ampliada de Legent y Fleury (22) –
Vía retroauricular (25)
CAPÍTULO 3: Cirugía de las cavidades posteriores
Anatomía (30) – Definiciones (31) – Colocación del paciente (31) – Acceso a los tejidos blandos
(32) – Antrotomía (32) – Mastoidectomía (35) – Antroaticotomía y mastoidoaticotomía (36) –
Timpanotomía posterior (37) – Casos especiales (41) – Complicaciones de la cirugía de las
cavidades posteriores (41)
CAPÍTULO 4: Cirugía del pabellón auricular
Otoplastias (44) – Condritis (56)
CAPÍTULO 5: Cirugía del conducto auditivo externo
Meatoplastias (60) – Canaloplastias (65)
VIII
ÍNDICEDECONTENIDOS
CAPÍTULO 6: Miringoplastias
Indicaciones (74) – Miringoplastia «estándar»: técnica de los ojales (74) – Miringoplastia
cartilaginosa (78) – Miringoplastia por la vía transmeatal (81) – Miringoplastia y ventilación
de la cavidad timpánica: tubos en T por debajo del colgajo timpanomeatal (83)
CAPÍTULO 7: Osiculoplastias
Bases anatómicas y funcionales (86) – Diferentes tipos de materiales (89) – Osiculoplastias por
transposición del yunque con estribo intacto (90) – Alternativa a la transposición del yunque:
prótesis osiculares (93) – Miringoplastia asociada a osiculoplastia (94) – Osiculoplastia sobre
estribo incompleto (95) – Osiculoplastia mediante prótesis total o TORP (Total Ossicular
Reconstruction Prosthesis)(96) – Osiculoplastias y cavidad de vaciamiento (96)
CAPÍTULO 8: Tratamiento quirúrgico
del colesteatoma y de las bolsas de retracción
mediante técnica cerrada
El colesteatoma (100) – Las bolsas de retracción (100) – Exploración preoperatoria (100) –
Información al paciente (101) – Colocación del paciente (101) – Tiempos quirúrgicos (101) –
Variantes técnicas (104)
CAPÍTULO 9: Cavidades de vaciamiento
Principios (110) – Indicaciones (110) – Técnica quirúrgica (110) – Cavidad incompleta (114) –
Vaciamiento y timpanoplastia (114) – Relleno de la cavidad (114) – Postoperatorio
y vigilancia (116)
CAPÍTULO 10: Cirugía de la platina del estribo
Reseña histórica (120) – Generalidades (120) – Exploración preoperatoria (120) – Indicación
quirúrgica (120) – Información al paciente (121) – Estapedotomía calibrada (121) –
Estapedectomía total (128) – Principales indicaciones de reintervención en la cirugía
del estribo (136)
CAPÍTULO 11: Fístulas perilinfáticas y laberínticas
Fístulas perilinfáticas (138) – Fístulas laberínticas (140) – Fractura intraoperatoria de la
platina (143)
IX
ÍNDICEDECONTENIDOS
CAPÍTULO 12: Laberintectomía transmeatal
Indicaciones (146) - Estudio preoperatorio (146) – Anestesia y colocación (146) – Técnica
quirúrgica (146) – Cuidados y postoperatorio (148) – Riesgos y complicaciones (148)
CAPÍTULO 13: Implante coclear multielectrodos
Indicaciones (150) – Material (150) – Colocación – Preparación (150) – Incisión (150) –
Cuidados pre y postoperatorios (155)
CAPÍTULO 14: Prótesis implantables de oído medio
El sistema Vibrant(158) – Indicaciones (158) – Estudio preoperatorio (159) –
Instrumental específico (159) – Técnica quirúrgica (159) – Postoperatorio (163) –
Complicaciones (163)
CAPÍTULO 15: Prótesis auditiva osteointegrada
Descripción del sistema BAHA (166) – Indicaciones (166) – Contraindicaciones (166) – Estudio
preoperatorio (167) – Equipo quirúrgico (167) – Técnica quirúrgica (167) – Postoperatorio (168)
– Variantes (170)
CAPÍTULO 16: Principios de la cirugía otoneurológica
Consentimiento informado del paciente (172) – Preparación del paciente y posición quirúrgica
(172) – Incisión de las partes blandas (173) – Fresado óseo (173) – Microscopio quirúrgico (173)
– Exposición de los senos venosos (174) – Trabajo sobre la duramadre (174) – Acceso al nervio
facial, monitorización (175) – Microcirugía del conducto auditivo interno y del ángulo
pontocerebeloso (179) – Cierre de la vía de acceso (180)
CAPÍTULO 17: Vía translaberíntica.
Exéresis del neurinoma del acústico
Estudio preoperatorio (182) – Material (182) – Colocación – Preparación (182) – Incisión (182) –
Acceso transmastoideo (183) – Exposición y sección de la vena emisaria mastoidea (184) – El
conducto semicircular posterior y sus relaciones con el codo del conducto del nervio facial (184)
– Laberintectomía (184) – Exposición del conducto auditivo interno (184) – Apertura de la
duramadre de la fosa posterior y del conducto auditivo interno (186) – Exéresis del tumor (186)
– Cierre de la vía de acceso (188) – Evolución (188) – Variantes y peligros (189)
X
ÍNDICEDECONTENIDOS
CAPÍTULO 18: Vía suprapetrosa.
Vía de la fosa cerebral media.
Exéresis del neurinoma del acústico
Estudio preoperatorio (192) – Material (192) – Indicaciones (192) – Colocación – Preparación
(193) – Incisión (193) – Cierre de la vía de acceso (196) – Variantes y peligros (197)
CAPÍTULO 19: Vía retrolaberíntica
Indicaciones (200) – Técnica (200) – Ablación de los neurinomas del acústico (203)
CAPÍTULO 20: Vía retrosigmoidea
Colocación del paciente (206) – Técnica (206) – Indicaciones (208)
CAPÍTULO 21: Vía transótica y vía transcoclear
Vía transótica (212) – Vía transcoclear (213)
CAPÍTULO 22: Cirugía del nervio facial
Técnica (216) – Reparaciones del nervio facial (220)
CAPÍTULO 23: Cirugía del saco endolinfático
Recuerdo anatómico (224) – Indicaciones (225) – Estudio preoperatorio (225) – Técnica
quirúrgica (225) – Variantes (228) – Postoperatorio (228) – Complicaciones (228) –
Resultados (229)
CAPÍTULO 24: Neurotomías vestibulares
Indicaciones (232) – Anatomía (232) – Vía suprapetrosa (233) – Vía retrosigmoidea (233) –
Vía retrolaberíntica (233)
CAPÍTULO 25: Colesteatomas primarios del hueso temporal.
Granulomas de colesterol del vértice de la porción petrosa
del hueso temporal
Colesteatomas primarios del hueso temporal (236) – Granuloma de colesterol del vértice
de la porción petrosa del hueso temporal (236)
XI
ÍNDICEDECONTENIDOS
CAPÍTULO 26: Paragangliomas timpánicos
y timpanoyugulares
Formas timpánicas puras (240) – Formas timpanomastoideas (240) – Formas timpanoyugulares
(242) – Postoperatorio (245)
CAPÍTULO 1
Preparación, colocación
y precauciones
o.
elit
d
n
u
es
n
ó
orizaci Guía de lectura
ut
a
n
ar si La preparación y la colocación del paciente en el quirófano condicionan en gran medida el éxito de la in-
opi tervención, así como la calidad del acto quirúrgico. Para ello es fundamental establecer una indicación qui-
oc
ot rúrgica adecuada que tenga en cuenta, ante todo, los síntomas del paciente, los datos de la exploración clí-
F
N. nica y las pruebas complementarias. En el quirófano debe hacerse todo lo que se pueda para lograr las
O
S
S mejores condiciones posibles y evitar errores, como las confusiones de lado, o una posición inadecuada del
A
M
n paciente, que por sí sola puede dificultar la intervención y ser la causa de un fracaso o de complicaciones.
ó
aci El material debe ser específico para cada tipo de cirugía y constar de un mínimo de instrumentos perfec-
ublic tamente conservados y que el cirujano debe dominar a la perfección.
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