Table Of ContentEdición en español de la primera edición de la obra original en francés
Chirurgie de la prostate
Copyright © MMVI Masson, París
Revisión científica:
Dr. Remigio Vela Navarrete
Catedrático de Urología
Universidad Autónoma de Madrid
© 2007 Elsevier Doyma, S.L.
Es una publicación MASSON
Travessera de Gràcia, 17-21 – 08021 Barcelona (España)
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ISBN edición original: 2-294-01808-7
ISBN edición española: 978-84-4581-764-3
Depósito legal: B. 3.146 - 2007
Traducción y producción editorial: Diorki Servicios Integrales de Edición
Impreso en España por Grafos, S.A. Arte sobre papel
ADVERTENCIA
La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de
seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación
básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En conse-
cuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabrican-
tes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la
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sis y el tratamiento más indicado para cada paciente en función de su experiencia y del cono-
cimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna
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nido de esta obra.
ELEDITOR
Lista de colaboradores
ABBOU Claude-Clément, professeur des universités, praticien hospitalier, chef du service d’u-
rologie, hôpital Henri-Mondor, Créteil.
ALLORY Yves, maître de conférence des universités, praticien hospitalier, service d’anatomo-
pathologie, hôpital Henri-Mondor, Créteil.
BADET Lionel, praticien hospitalier, service d’urologie et chirurgie de la transplantation, hôpital
Édouard-Herriot, Lyon.
BOUANANE Mohamed, praticien hospitalier, service de radiologie, hôpital Henri-Mondor,
Créteil.
CHAPELONJean-Yves, praticien hospitalier, service d’urologie et chirurgie de la transplantation,
hôpital Édouard-Herriot, Lyon.
CHÉRASSEArnaud, chef de clinique adjoint, service d’urologie et chirurgie de la transplantation,
hôpital Édouard-Herriot, Lyon.
COLOMBEL Marc, professeur des universités, praticien hospitalier, service d’urologie et chirur-
gie de la transplantation, hôpital Édouard-Herriot, Lyon.
CUZINBéatrice, praticien hospitalier, service d’urologie et chirurgie de la transplantation, hôpital
Édouard-Herriot, Lyon.
DUBERNARD Jean-Michel, professeur des universités, praticien hospitalier, service d’urologie et
chirurgie de la transplantation, hôpital Édouard-Herriot, Lyon.
DUBERNARD Pierre, docteur, hôpital Jean-Mermoz, Lyon.
FASSI-FEHRI Hakim, chef de clinique adjoint, service d’urologie et chirurgie de la transplanta-
tion, hôpital Édouard-Herriot, Lyon.
GELETAlbert, praticien hospitalier, service d’urologie et chirurgie de la transplantation, hôpital
Édouard-Herriot, Lyon.
HOZNEK Andras, praticien hospitalier, service d’urologie, hôpital Henri-Mondor, Créteil.
MARÉCHAL Jean-Marie, professeur des universités, praticien hospitalier, service d’urologie et
chirurgie de la transplantation, hôpital Édouard-Herriot, Lyon.
MARTIN Xavier, professeur des universités, praticien hospitalier, chef du service d’urologie et
chirurgie de la transplantation, hôpital Édouard-Herriot, Lyon.
POISSONNIER Laura, chef de clinique adjoint, service d’urologie et chirurgie de la transplanta-
tion, hôpital Édouard-Herriot, Lyon.
RAHMOUNIAlain, professeur des universités, praticien hospitalier, chef du service de radiologie,
hôpital Henri-Mondor, Créteil.
SALOMON Laurent, praticien hospitalier, service d’urologie, hôpital Henri-Mondor, Créteil.
DELATAILLEAlexandre, praticien hospitalier, service d’urologie, hôpital Henri-Mondor, Créteil.
VORDOS Dimitri, praticien hospitalier, service d’urologie, hôpital Henri-Mondor, Créteil.
YIOURené, maître de conférence des universités, praticien hospitalier, service d’urologie, hôpital
Henri-Mondor, Créteil.
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ANATOMÍA, FISIOLOGÍAEHISTOLOGÍADELAPRÓSTATA
ANATOMÍA DESCRIPTIVA tada alrededor de este segmento proximal de la uretra proxi-
mal al colículo seminal y está constituida por glándulas atrófi-
La próstata está constituida por fibras musculares lisas y teji- cas situadas por dentro del esfínter liso, formando menos del
do glandular tubuloalveolar, del que surgen unos treinta cana- 1% de la masa glandular total. La 5.ª zona no es glandular y
lículos que confluyen en la pared posterior de la uretra para de- corresponde al estroma fibromuscular anterior, desarrollado en
sembocar en su luz. La organización anatómica e histológica continuidad por su parte superior con la cara anterior del cue-
ampliamente aceptada en la actualidad es la descrita por Mc- llo vesical y en la inferior con el esfínter estriado externo. Este
Neal [4, 5, 6, 7, 8]. Esta descripción se ha realizado en una prós- último forma un manguito incompleto anterolateral alrededor
tata sana de un peso de 20 g en un varón en la 3.ª década y del segmento distal de la uretra prostática, que se extiende del
antes de la aparición de una hipertrofia relacionada con la edad. colículo seminal hasta el ápex, donde se continúa con el esfín-
La uretra y los conductos eyaculadores sirven de referencias ana- ter estriado externo. Por delante, las fibras del esfínter estriado
tómicas para definir las 5 zonas de este modelo (fig 1.1).A me- se entremezclan con las fibras musculares lisas del estroma an-
dio camino de su trayecto entre el cuello vesical y el ápex (vér- terior. La próstata no presenta una verdadera cápsula, sino que
tice) prostático, la uretra prostática está dividida por una más bien está limitada por un conjunto de capas comprimidas
angulación en un segmento proximal y otro distal de 15 mm de tejido conjuntivo fibromuscular más o menos mezclado con
cada uno. A nivel de este ángulo de 145º abierto hacia delan- glándulas y filetes nerviosos. Este límite no es individualizable
te, la base del colículo seminal (veru montanum) hace protru- frente al cuello vesical y en las regiones anterolaterales del ápex.
sión sobre la pared posterior del segmento distal de la uretra. En la periferia de este límite prostático, debe señalarse la pre-
Los dos conductos eyaculadores, procedentes de la convergen- sencia de bandeletas neurovasculares en las regiones posterola-
cia de las vesículas seminales y de los conductos deferentes a terales en cuyo interior se encuentran sobre todo los troncos ner-
nivel de la base prostática, recorren la próstata en un plano pa- viosos destinados a los cuerpos cavernosos del pene.
ralelo al segmento distal de la uretra hasta el colículo seminal, Las zonas descritas por McNeal pueden agruparse (por moti-
donde desembocan en la uretra distal. vos de simplificación) en zona interna (zona de transición, prin-
En esta descripción, la zona central rodea los conductos eya- cipalmente) y zona externa (zona periférica y zona central). No
culadores y reagrupa el 25% del tejido glandular prostático. La obstante, la pertinencia de estas zonas queda señalada por las
zona central, que se sitúa en la porción superoposterior del seg- especificidades topográficas observadas en las enfermedades
mento proximal de la uretra, comprende la mayor parte de la prostáticas. La zona periférica es la más propensa a los procesos
base de la próstata, con una forma de cono truncado cuyo ápex inflamatorios y es el punto de origen de la mayor parte de los
está frente al colículo seminal. Los conductos de las glándulas carcinomas prostáticos. Los otros carcinomas proceden de la zona
de esta zona se abren en la uretra distal a ambos lados de los de transición y corresponden a la mayor parte de los tumores
orificios de los conductos eyaculadores. La zona periférica, que que se descubren de forma fortuita en los cortes de resección
representa el 70% de la masa glandular prostática, rodea la transuretral. La zona central está respetada por la inflamación, y
zona central, por detrás, lateralmente y por debajo. Los con- los carcinomas sólo se observan en ella por extensión a partir de
ductos glandulares de esta zona desembocan en la uretra distal las áreas vecinas. La zona de transición y la región periuretral
a cada lado del colículo seminal. La zona de transición está for- son, por otra parte, los sitios predilectos de la hiperplasia nodu-
mada por dos lóbulos alrededor del segmento proximal de la lar benigna.
uretra, en la parte media de la próstata, en posición anterome- La próstata está inervada por fibras simpáticas y parasimpáti-
dial respecto a la zona periférica. En condiciones normales, sólo cas. Las primeras determinan la contracción del cuello vesical,
constituye el 5% de la masa glandular prostática. Los conduc- del esfínter liso y de la cápsula prostática. Actúan esencialmen-
tos de las glándulas de esta zona desembocan en la uretra jus- te mediante receptores alfa-1 adrenérgicos y de forma accesoria
to proximales a la angulación uretral y al límite inferior del es- por receptores alfa-2. Las fibras nerviosas parasimpáticas provo-
fínter muscular liso denominado preprostático que rodea el can una secreción de las glándulas prostáticas y una contracción
segmento proximal de la uretra. La zona periuretral está limi- de la cápsula prostática.
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Anatomía descriptiva
1
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3
4
5
7
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ón 1.1 Esquema de la anatomía zonal de la próstata según McNeal.
blicaci 1. Conductos eyaculadores. 2. Uretra. 3. Zona periuretral. 4. Zona de transición. 5. Zona central. 6. Zona
pu periférica. 7. Estroma fibromuscular anterior.
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©
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ANATOMÍA, FISIOLOGÍAEHISTOLOGÍADELAPRÓSTATA
ANATOMÍA QUIRÚRGICA red explica el riesgo de hemorragia abundante y la dificultad del
control hemostático.
MARC COLOMBEL Y RENÉ YIOU
La irrigación arterial del cuerpo cavernoso proviene de la ar-
teria pudenda interna, aunque las arterias pudendas pueden na-
cer de las arterias obturatrices, vesicales inferiores y vesicales su-
periores. Estas arterias discurren muy superficialmente y a veces
se seccionan durante la preparación del ápex. Su sección limita
La comprensión de la anatomía de los plexos autónomos pel-
la recuperación de las erecciones y la eficacia de las inyecciones
vianos, de la vascularización de la próstata y del esfínter de la
intracavernosas.
uretra permite realizar el abordaje quirúrgico de la próstata
con total seguridad. El respeto de estos elementos depende
Plexo pelviano: neuroanatomía
sobre todo de la calidad de la hemostasia de la intervención.
Este capítulo describirá los puntos de la anatomía quirúrgica de la erección
de la próstata que nos parecen esenciales, con independencia de
la técnica utilizada. El plexo pelviano o plexo hipogástrico inferior es el centro de
relevo y de integración de las fibras nerviosas vegetativas desti-
nadas a los órganos pelvianos y a las formaciones eréctiles pe-
neanas. De él nacen los nervios cavernosos que contienen un con-
tingente de fibras simpáticas y parasimpáticas destinadas a las
Anatomía arterial y venosa
formaciones eréctiles. El plexo pelviano es un elemento par y la-
teral situado en el piso superior de la fosa isquiorrectal en el es-
La vascularización principal de la próstata depende de la ar-
pesor de los tabiques sacro-recto-genito-pubianos. Tiene la for-
teria vesical inferior, que proporciona colaterales al cuello vesi-
ma de una lámina aproximadamente cuadrilátera e irregular,
cal y a la próstata y termina en dos grupos, uretral y capsular.
sobre las caras laterales del recto, por detrás de la próstata, en
El grupo uretral penetra en la próstata en el ángulo posterola-
una posición superomedial respecto al músculo elevador del ano.
teral vesicoprostático y vasculariza el cuello de la vejiga y la
El plexo pelviano recibe aferencias del sistema parasimpático sa-
parte periuretral de la glándula. Las ramas capsulares anterio-
cro y del sistema simpático toracolumbar.
res y posteriores vascularizan la próstata periférica. Los vasos
El centro parasimpático se encuentra en la zona intermedia
capsulares terminan en la pared pelviana. Desde el punto de
dorsolateral de la sustancia gris de la médula sacra, a nivel de
vista histológico, las arterias capsulares y las venas están ro-
S2, S3 y S4. Las fibras parasimpáticas siguen a las raíces sacras
deadas por una red de nervios vegetativos [11]. Estos vasos cap-
anteriores y después a los nervios erectores de Eckhard. Estos ner-
sulares sirven de referencia anatómica para la identificación de
vios se separan de las raíces sacras anteriores de S3 y S4 cerca
las ramas eferentes del plexo pelviano que inerva los cuerpos
de su origen. Se anastomosan con las fibras nerviosas simpáticas
cavernosos.
procedentes de la cadena ganglionar simpática sacra para parti-
Las vesículas seminales están vascularizadas por las ramas de
cipar en la formación de los nervios esplácnicos pelvianos. Éstos
la arteria vesical inferior que nacen de su borde interno con el
constituyen las raíces inferiores del plexo hipogástrico inferior.
que contactan, en forma de cesta desde el extremo distal al cue-
llo. En sentido medial, la arteria deferente da varias ramas a la Las fibras nerviosas parasimpáticas sacras constituyen la vía eréc-
ampolla y a la base de la vesícula seminal. til principal.
Las venas de la próstata drenan en el plexo de Santorini. La El sistema simpático toracolumbar comprende la vía simpáti-
comprensión de su anatomía es esencial para una correcta ex- ca hipogástrica o vía prevertebral y la vía simpática paraverte-
posición del campo quirúrgico. La vena dorsal profunda del pene bral lumbosacra. Las fibras simpáticas nacen de la sustancia gris
abandona éste pasando bajo la fascia de Buck entre los cuerpos de T11 a L2. Algunas fibras atraviesan los ganglios simpáticos pa-
cavernosos y penetra en el seno urogenital, dividiéndose en tres ravertebrales lumbares y forman la raíz superior del plexo hipo-
ramas. gástrico inferior. La vía simpática paravertebral lumbosacra pro-
La rama superficial pasa entre los dos ligamentos pubopros- viene de los ganglios paravertebrales lumbares y sacros, que se
táticos y comunica con otras ramas superficiales vesicales pro- sitúan por detrás de los grandes vasos y envían fibras que se unen
venientes de la fascia endopélvica. Estas ramas discurren super- a los nervios erectores. Algunas de estas fibras se unen al ner-
ficialmente sobre la fascia prostática anterior. vio pudendo.
El tronco común y los plexos laterales caminan bajo la fascia Los nervios cavernosos nacen de la parte inferior del plexo hi-
anterior prostática. El plexo venoso lateral lo hace en una posi- pogástrico inferior entre el recto y la próstata hasta por encima
ción posterolateral y comunica con las ramas de las venas pu- del músculo rectouretral. No son visibles a simple vista, por lo
dendas, obturatrices y los plexos venosos laterales. Frente a los que sólo pueden identificarse a partir de los elementos vascu-
ligamentos puboprostáticos, unas pequeñas ramas del plexo la- lares que les acompañan. Por tanto, debe utilizarse el término
teral comunican con mucha frecuencia con las venas pudendas de bandeleta neurovascular para designar las estructuras aisla-
internas y la red de la vena ilíaca interna. La complejidad de esta das durante las prostatectomías radicales con conservación de
5
Anatomía quirúrgica
los nervios de la erección. En el interior de las bandeletas neu- proporciona al plexo hipogástrico su aportación de fibras sim-
rovasculares, los nervios se sitúan laterales a los vasos. Las dis- páticas.
tancias entre las bandeletas neurovasculares y la cápsula pros- La vaina fibrosa del recto puede asimilarse a la parte poste-
tática son de 1,5 y 3 mm, respectivamente, en la base prostática rior de las clásicas láminas sacro-recto-genito-pubianas, aún de-
y en el ápex [2]. A nivel de la uretra membranosa, las ramas nominadas vainas del hipogástrico. Estas se continúan sobre las
del nervio cavernoso y del nervio dorsal del pene se entremez- caras laterales de las vesículas seminales, del cuello vesical y de
clan. Pueden situarse en el propio interior de la pared del es- la próstata. A este nivel, se confunden con la fascia endopel-
fínter estriado de la uretra o permanecer a distancia. Lue y viana. Se engrosan cuando contienen estructuras vasculares, o
Walsh [3, 11] han descrito con precisión las relaciones de los se adelgazan y se fusionan con los órganos pelvianos si no con-
nervios cavernosos con la uretra y las vesículas seminales: tras tienen nervios ni vasos. En sentido medial, las láminas recto-ge-
su origen en la parte inferior del plexo hipogástrico inferior, los nito-pubianas se adhieren a la cápsula prostática. Por consi-
nervios cavernosos se sitúan a uno o dos milímetros por detrás guiente, la conservación de las bandeletas neurovasculares que
de las vesículas seminales. Por tanto, son susceptibles de lesio- están contenidas en el espesor de estas láminas implica su des-
narse durante su disección. A nivel de la parte proximal de la pegamiento de la cápsula prostática. En la parte inferior del es-
uretra prostática, están relativamente alejados de la cápsula pacio de Retzius, las láminas recto-genito-pubianas se reflejan
prostática y se aproximan a la uretra a la altura del ápex pros- sobre la aponeurosis pelviana que recubre los músculos eleva-
tático. Los dos nervios cavernosos se sitúan, respectivamente, a dor del ano y obturador interno. En la parte anterior de la prós-
las 5 y a las 7 respecto a la uretra prostática. A nivel de la ure- tata, se engrosan por las venas aferentes del plexo venoso de
tra membranosa, el esfínter estriado uretral tiene una forma de Santorini y reciben el nombre de aponeurosis preprostática o
omega invertida. Los nervios cavernosos se sitúan a las 3 y a las de Zuckerkandl. Se refuerzan para formar los ligamentos pu-
9, laterales al esfínter uretral. La distancia entre los nervios y la bouretrales.
luz de la uretra es en este punto de alrededor de 3 mm. Por La fascia de Denonvilliers está constituida por tejido conjun-
tanto, también pueden lesionarse durante la disección del ápex tivo localizado entre la cara posterior de la próstata y la cara an-
prostático. En la parte proximal de la uretra bulbar, algunas fi- terior del recto. La fascia se extiende en sentido craneal hacia
bras nerviosas penetran en la albugínea del cuerpo esponjoso. el cuello de la vejiga, englobando las vesículas seminales, y se
El resto del contingente nervioso se sitúa de forma progresiva expande en sentido inferior por detrás de la próstata. La fascia
sobre la cara dorsal del pene a la 1 y a las 11 en el punto don- se adelgaza a medida que desciende hasta el esfínter externo.
de se unen los cuerpos cavernosos. Las fibras se entremezclan Es imposible discernir dos capas en la fascia de Denonvilliers.
entonces con las ramas terminales de la arteria pudenda, es de- Debe extirparse en su totalidad para garantizar los márgenes
cir, las arterias bulbouretrales, cavernosas y dorsales del pene. posteriores.
A nivel de la parte distal de la uretra bulbar, las fibras nervio-
sas de los nervios cavernosos atraviesan, junto a las arterias y
las venas cavernosas, la albugínea de los cuerpos cavernosos.
Tras haber penetrado en éstos, las fibras de los nervios caver-
nosos se distribuyen por las arterias helicinas.
La próstata rodeada por su cápsula está contenida en un com-
partimento cerrado en sus partes laterales por las láminas sa-
o. Fascias pelvianas y sus relaciones cro-recto-genito-pubianas, la fascia de Denonvilliers por de-
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n d con los nervios vegetativos trás y la aponeurosis preprostática por delante.
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n es pelvianos
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oriz El plexo hipogástrico inferior y sus ramas están contenidos en
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n el espesor de las fascias de la pelvis. Estas fascias tabican el es-
si
ar pacio subperitoneal y delimitan los compartimentos viscerales. Esfínter estriado
pi
oco Su identificación intraoperatoria es esencial para la conservación
Fot de los nervios vegetativos pelvianos. El esfínter externo a nivel de la uretra membranosa suele des-
N.
O Se distinguen varias partes en el sistema de las fascias pel- cribirse como un sándwich de músculos en un plano horizontal.
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A vianas del varón. Entre la arteria mesentérica inferior y la aor- Sin embargo, Oelrick [10] ha demostrado claramente que el es-
M
ón ta, los filetes nerviosos del plexo hipogástrico superior pueden fínter estriado de la uretra y sus fascias constituyen una vaina
blicaci demostrarse en el seno de una fascia bien individualizable de fibromuscular orientada en sentido vertical. En el feto, el esfín-
pu 1-2 mm de grosor: la vaina rectal superior. Esta vaina pasa por ter se extiende sin interrupción de la vesícula al periné. A me-
a
un delante de la bifurcación aórtica y después del promontorio y dida que la próstata se desarrolla, el esfínter se rechaza hacia el
er. Es se extiende en la cavidad pelviana para unirse con la vaina fi- suelo pélvico.
evi brosa del recto que contiene el plexo hipogástrico inferior. Al En el adulto, las fibras del esfínter se enrollan alrededor de
Els fusionarse con la vaina fibrosa del recto, la vaina rectal superior la uretra membranosa y se rechazan por el ápex en herradura.
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ANATOMÍA, FISIOLOGÍAEHISTOLOGÍADELAPRÓSTATA
Por detrás, las fibras se fusionan bajo el ápex y se unen en sen- telio de estas glándulas está constituido por células secretoras
tido inferior con el rafe perineal (cuerpo perineal). Por tanto, el que se apoyan en una capa de células basales. Las células se-
esfínter tiene una forma tubular, y está muy adherido a la fas- cretoras forman una capa continua alrededor de las luces glan-
cia prostática anterior [9]. Estas relaciones son fundamentales dulares, son cilíndricas con un núcleo basal y un citoplasma cla-
para comprender la conservación de las fibras esfinterianas y ga- ro. Dichas células producen el antígeno prostático específico
rantizar una continencia postoperatoria adecuada. (PSA), la fosfatasa ácida prostática específica (PAP) y citoquera-
El esfínter estriado consta de fibras musculares resistentes a tinas de bajo peso molecular (CK 8 y CK 18) que pueden de-
la fatiga, de contracción lenta, responsables de la continencia tectarse mediante técnicas inmunohistoquímicas. Las células ba-
pasiva. La continencia activa está asegurada por las contrac- sales forman una capa discontinua en la que sus elementos
ciones voluntarias del músculo elevador del ano que rodea el celulares se sitúan por fuera de las células secretoras y se dis-
ápex de la próstata y la uretra membranosa. Algunas fibras del ponen en paralelo a la membrana basal con un citoplasma poco
elevador rodean la uretra membranosa y terminan en el rafe visible y un núcleo alargado. Producen de forma específica ci-
(músculo pubouretral). El nervio pudendo inerva el esfínter es- toqueratinas de alto peso molecular (CK 5 y CK 14) y la pro-
triado de la uretra, en ocasiones con un nervio accesorio loca- teína nuclear p63, pero no producen el PSA ni la PAP, ni tam-
lizado contra la fascia del elevador, por fuera de la fascia pel- poco los marcadores mioepiteliales como la PS100 o la actina
viana lateral. muscular lisa. Están menos diferenciadas que las células secre-
toras, son el origen de la renovación del epitelio glandular por
división celular y comprenden un grupo de células madre ca-
FISIOLOGÍA paces de diferenciarse en células secretoras. Estas células madre
también serían el origen de las células neuroendocrinas que for-
Debido a su localización en la encrucijada de las vías esper- man el 3.ertipo celular presente en las glándulas prostáticas. Las
máticas y urinarias, la próstata está implicada en la micción, células neuroendocrinas forman un grupo muy minoritario de cé-
la fertilidad y la eyaculación. Las secreciones prostáticas parti- lulas dispersas en el epitelio glandular prostático y expresan en
cipan en la formación del esperma y constituyen el 30% del la tinción inmunohistoquímica la cromogranina A y/o la sinap-
volumen del plasma seminal, que se compone esencialmente tofisina. En la proximidad de la uretra, pueden observarse algu-
del líquido secretado por las vesículas seminales, las glándu- nas células uroteliales en los conductos glandulares. El estroma
las bulbouretrales y la próstata. La primera fracción de eyec- prostático está formado por colágeno, células musculares lisas,
ción del esperma contiene la porción esencial de los esper- fibras elásticas, vasos sanguíneos y linfáticos, nervios y células
matozoides y precede a la emisión de los líquidos prostático paraganglionares.
y seminal. El parénquima prostático presenta algunas singularidades his-
Las secreciones prostáticas contienen proteínas y electrólitos. tológicas en relación con las zonas descritas por McNeal. Las
Las principales proteínas prostáticas son el antígeno prostáti- glándulas son de pequeño calibre y su estructura es simple y re-
co específico, la fosfatasa ácida prostática, la proteína de se- dondeada en la zona de transición y la zona periférica. El epi-
creción prostática y la albúmina. El antígeno prostático espe- telio puede ser discretamente festoneado. En la zona central, las
cífico es una glucoproteína cuyo peso molecular es de 34 kD. glándulas son anchas con contornos muy festoneados y de as-
Su función es licuar el esperma al hidrolizar las proteínas se- pectos papilares o cribiformes, normales en esta localización. El
cretadas por las vesículas seminales; por tanto, libera los es- estroma es abundante y compacto en la zona de transición, más
permatozoides del coágulo del esperma. Entre los electrólitos laxo en la zona periférica y reducido pero compacto en la zona
secretados, el zinc desempeña un papel destacado, antibacte- central.
riano y en la licuefacción del esperma. El pH ácido del líqui- Con la edad se observan variaciones. Antes de la pubertad
do prostático es un factor de vitalidad y de movilidad de los aparecen estructuras tubulares sin arborización y las reorgani-
espermatozoides. zaciones relacionadas con el envejecimiento tras los 50 años
Es probable que el papel fisiológico de la próstata durante la combinan lesiones de atrofia, de hiperplasia glandular y/o
micción sea menor. La zona fibromuscular anterior, al relajarse, muscular lisa, de dilatación quística y de inflamación. Las le-
podría tener una función de apertura prostática durante la pues- siones de hiperplasia son el origen de la hiperplasia nodular
ta en marcha de la micción. benigna.
HISTOLOGÍA NORMAL Adenocarcinoma prostático
Y PATOLÓGICA
El adenocarcinoma es el tumor maligno más frecuente de la
YVES ALLORY próstata. El diagnóstico se basa en un conjunto de criterios, de
los que la mayor parte no son absolutos cuando se consideran
La próstata madura consta de glándulas tubuloalveolares dis- de forma individual [1]. La arquitectura del adenocarcinoma
puestas en lóbulos rodeados de estroma muscular liso. El epi- prostático se caracteriza por una proliferación de pequeñas glán-
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ANATOMÍA, FISIOLOGÍAEHISTOLOGÍADELAPRÓSTATA
Por detrás, las fibras se fusionan bajo el ápex y se unen en sen- telio de estas glándulas está constituido por células secretoras
tido inferior con el rafe perineal (cuerpo perineal). Por tanto, el que se apoyan en una capa de células basales. Las células se-
esfínter tiene una forma tubular, y está muy adherido a la fas- cretoras forman una capa continua alrededor de las luces glan-
cia prostática anterior [9]. Estas relaciones son fundamentales dulares, son cilíndricas con un núcleo basal y un citoplasma cla-
para comprender la conservación de las fibras esfinterianas y ga- ro. Dichas células producen el antígeno prostático específico
rantizar una continencia postoperatoria adecuada. (PSA), la fosfatasa ácida prostática específica (PAP) y citoquera-
El esfínter estriado consta de fibras musculares resistentes a tinas de bajo peso molecular (CK 8 y CK 18) que pueden de-
la fatiga, de contracción lenta, responsables de la continencia tectarse mediante técnicas inmunohistoquímicas. Las células ba-
pasiva. La continencia activa está asegurada por las contrac- sales forman una capa discontinua en la que sus elementos
ciones voluntarias del músculo elevador del ano que rodea el celulares se sitúan por fuera de las células secretoras y se dis-
ápex de la próstata y la uretra membranosa. Algunas fibras del ponen en paralelo a la membrana basal con un citoplasma poco
elevador rodean la uretra membranosa y terminan en el rafe visible y un núcleo alargado. Producen de forma específica ci-
(músculo pubouretral). El nervio pudendo inerva el esfínter es- toqueratinas de alto peso molecular (CK 5 y CK 14) y la pro-
triado de la uretra, en ocasiones con un nervio accesorio loca- teína nuclear p63, pero no producen el PSA ni la PAP, ni tam-
lizado contra la fascia del elevador, por fuera de la fascia pel- poco los marcadores mioepiteliales como la PS100 o la actina
viana lateral. muscular lisa. Están menos diferenciadas que las células secre-
toras, son el origen de la renovación del epitelio glandular por
división celular y comprenden un grupo de células madre ca-
FISIOLOGÍA paces de diferenciarse en células secretoras. Estas células madre
también serían el origen de las células neuroendocrinas que for-
Debido a su localización en la encrucijada de las vías esper- man el 3.ertipo celular presente en las glándulas prostáticas. Las
máticas y urinarias, la próstata está implicada en la micción, células neuroendocrinas forman un grupo muy minoritario de cé-
la fertilidad y la eyaculación. Las secreciones prostáticas parti- lulas dispersas en el epitelio glandular prostático y expresan en
cipan en la formación del esperma y constituyen el 30% del la tinción inmunohistoquímica la cromogranina A y/o la sinap-
volumen del plasma seminal, que se compone esencialmente tofisina. En la proximidad de la uretra, pueden observarse algu-
del líquido secretado por las vesículas seminales, las glándu- nas células uroteliales en los conductos glandulares. El estroma
las bulbouretrales y la próstata. La primera fracción de eyec- prostático está formado por colágeno, células musculares lisas,
ción del esperma contiene la porción esencial de los esper- fibras elásticas, vasos sanguíneos y linfáticos, nervios y células
matozoides y precede a la emisión de los líquidos prostático paraganglionares.
y seminal. El parénquima prostático presenta algunas singularidades his-
Las secreciones prostáticas contienen proteínas y electrólitos. tológicas en relación con las zonas descritas por McNeal. Las
Las principales proteínas prostáticas son el antígeno prostáti- glándulas son de pequeño calibre y su estructura es simple y re-
co específico, la fosfatasa ácida prostática, la proteína de se- dondeada en la zona de transición y la zona periférica. El epi-
creción prostática y la albúmina. El antígeno prostático espe- telio puede ser discretamente festoneado. En la zona central, las
cífico es una glucoproteína cuyo peso molecular es de 34 kD. glándulas son anchas con contornos muy festoneados y de as-
Su función es licuar el esperma al hidrolizar las proteínas se- pectos papilares o cribiformes, normales en esta localización. El
cretadas por las vesículas seminales; por tanto, libera los es- estroma es abundante y compacto en la zona de transición, más
permatozoides del coágulo del esperma. Entre los electrólitos laxo en la zona periférica y reducido pero compacto en la zona
secretados, el zinc desempeña un papel destacado, antibacte- central.
riano y en la licuefacción del esperma. El pH ácido del líqui- Con la edad se observan variaciones. Antes de la pubertad
do prostático es un factor de vitalidad y de movilidad de los aparecen estructuras tubulares sin arborización y las reorgani-
espermatozoides. zaciones relacionadas con el envejecimiento tras los 50 años
Es probable que el papel fisiológico de la próstata durante la combinan lesiones de atrofia, de hiperplasia glandular y/o
micción sea menor. La zona fibromuscular anterior, al relajarse, muscular lisa, de dilatación quística y de inflamación. Las le-
podría tener una función de apertura prostática durante la pues- siones de hiperplasia son el origen de la hiperplasia nodular
ta en marcha de la micción. benigna.
HISTOLOGÍA NORMAL Adenocarcinoma prostático
Y PATOLÓGICA
El adenocarcinoma es el tumor maligno más frecuente de la
YVES ALLORY próstata. El diagnóstico se basa en un conjunto de criterios, de
los que la mayor parte no son absolutos cuando se consideran
La próstata madura consta de glándulas tubuloalveolares dis- de forma individual [1]. La arquitectura del adenocarcinoma
puestas en lóbulos rodeados de estroma muscular liso. El epi- prostático se caracteriza por una proliferación de pequeñas glán-
6
ANATOMÍA, FISIOLOGÍAEHISTOLOGÍADELAPRÓSTATA
Por detrás, las fibras se fusionan bajo el ápex y se unen en sen- telio de estas glándulas está constituido por células secretoras
tido inferior con el rafe perineal (cuerpo perineal). Por tanto, el que se apoyan en una capa de células basales. Las células se-
esfínter tiene una forma tubular, y está muy adherido a la fas- cretoras forman una capa continua alrededor de las luces glan-
cia prostática anterior [9]. Estas relaciones son fundamentales dulares, son cilíndricas con un núcleo basal y un citoplasma cla-
para comprender la conservación de las fibras esfinterianas y ga- ro. Dichas células producen el antígeno prostático específico
rantizar una continencia postoperatoria adecuada. (PSA), la fosfatasa ácida prostática específica (PAP) y citoquera-
El esfínter estriado consta de fibras musculares resistentes a tinas de bajo peso molecular (CK 8 y CK 18) que pueden de-
la fatiga, de contracción lenta, responsables de la continencia tectarse mediante técnicas inmunohistoquímicas. Las células ba-
pasiva. La continencia activa está asegurada por las contrac- sales forman una capa discontinua en la que sus elementos
ciones voluntarias del músculo elevador del ano que rodea el celulares se sitúan por fuera de las células secretoras y se dis-
ápex de la próstata y la uretra membranosa. Algunas fibras del ponen en paralelo a la membrana basal con un citoplasma poco
elevador rodean la uretra membranosa y terminan en el rafe visible y un núcleo alargado. Producen de forma específica ci-
(músculo pubouretral). El nervio pudendo inerva el esfínter es- toqueratinas de alto peso molecular (CK 5 y CK 14) y la pro-
triado de la uretra, en ocasiones con un nervio accesorio loca- teína nuclear p63, pero no producen el PSA ni la PAP, ni tam-
lizado contra la fascia del elevador, por fuera de la fascia pel- poco los marcadores mioepiteliales como la PS100 o la actina
viana lateral. muscular lisa. Están menos diferenciadas que las células secre-
toras, son el origen de la renovación del epitelio glandular por
división celular y comprenden un grupo de células madre ca-
FISIOLOGÍA paces de diferenciarse en células secretoras. Estas células madre
también serían el origen de las células neuroendocrinas que for-
Debido a su localización en la encrucijada de las vías esper- man el 3.ertipo celular presente en las glándulas prostáticas. Las
máticas y urinarias, la próstata está implicada en la micción, células neuroendocrinas forman un grupo muy minoritario de cé-
la fertilidad y la eyaculación. Las secreciones prostáticas parti- lulas dispersas en el epitelio glandular prostático y expresan en
cipan en la formación del esperma y constituyen el 30% del la tinción inmunohistoquímica la cromogranina A y/o la sinap-
volumen del plasma seminal, que se compone esencialmente tofisina. En la proximidad de la uretra, pueden observarse algu-
del líquido secretado por las vesículas seminales, las glándu- nas células uroteliales en los conductos glandulares. El estroma
las bulbouretrales y la próstata. La primera fracción de eyec- prostático está formado por colágeno, células musculares lisas,
ción del esperma contiene la porción esencial de los esper- fibras elásticas, vasos sanguíneos y linfáticos, nervios y células
matozoides y precede a la emisión de los líquidos prostático paraganglionares.
y seminal. El parénquima prostático presenta algunas singularidades his-
Las secreciones prostáticas contienen proteínas y electrólitos. tológicas en relación con las zonas descritas por McNeal. Las
Las principales proteínas prostáticas son el antígeno prostáti- glándulas son de pequeño calibre y su estructura es simple y re-
co específico, la fosfatasa ácida prostática, la proteína de se- dondeada en la zona de transición y la zona periférica. El epi-
creción prostática y la albúmina. El antígeno prostático espe- telio puede ser discretamente festoneado. En la zona central, las
cífico es una glucoproteína cuyo peso molecular es de 34 kD. glándulas son anchas con contornos muy festoneados y de as-
Su función es licuar el esperma al hidrolizar las proteínas se- pectos papilares o cribiformes, normales en esta localización. El
cretadas por las vesículas seminales; por tanto, libera los es- estroma es abundante y compacto en la zona de transición, más
permatozoides del coágulo del esperma. Entre los electrólitos laxo en la zona periférica y reducido pero compacto en la zona
secretados, el zinc desempeña un papel destacado, antibacte- central.
riano y en la licuefacción del esperma. El pH ácido del líqui- Con la edad se observan variaciones. Antes de la pubertad
do prostático es un factor de vitalidad y de movilidad de los aparecen estructuras tubulares sin arborización y las reorgani-
espermatozoides. zaciones relacionadas con el envejecimiento tras los 50 años
Es probable que el papel fisiológico de la próstata durante la combinan lesiones de atrofia, de hiperplasia glandular y/o
micción sea menor. La zona fibromuscular anterior, al relajarse, muscular lisa, de dilatación quística y de inflamación. Las le-
podría tener una función de apertura prostática durante la pues- siones de hiperplasia son el origen de la hiperplasia nodular
ta en marcha de la micción. benigna.
HISTOLOGÍA NORMAL Adenocarcinoma prostático
Y PATOLÓGICA
El adenocarcinoma es el tumor maligno más frecuente de la
YVES ALLORY próstata. El diagnóstico se basa en un conjunto de criterios, de
los que la mayor parte no son absolutos cuando se consideran
La próstata madura consta de glándulas tubuloalveolares dis- de forma individual [1]. La arquitectura del adenocarcinoma
puestas en lóbulos rodeados de estroma muscular liso. El epi- prostático se caracteriza por una proliferación de pequeñas glán-
7
Histología normal y patológica
dulas densamente apretadas, uniestratificadas, de aspecto se-
cretor, desprovistas de capas de células basales. Su disposición
en todos los sentidos en el estroma traduce su carácter infil-
trante. En los tumores más agresivos, se observa una pérdida
de diferenciación glandular marcada por la presencia de es-
tructuras cribiformes y de glándulas fusionadas o en un esta-
dio último por la desaparición de la luz glandular con las cé-
lulas aisladas o reagrupadas en cordones o en sábanas. Los
núcleos de las células carcinomatosas suelen ser de mayor ta-
maño que los de las células benignas y muestran un nucléolo
prominente. El grado histopronóstico ampliamente utilizado es
el descrito por Gleason. Se basa en la evaluación de la dife-
renciación glandular:
– grado 1: nódulo muy bien delimitado compuesto por glán-
dulas de tamaño intermedio próximas entre sí;
– grado 2: nódulo bien delimitado (excepto focos de infiltra-
ción en la periferia) y constituido por glándulas ligeramente irre- 1.2 Carcinoma prostático infiltrante, con aspecto de grado 3
gulares; de Gleason.
– grado 3: glándulas irregulares, de tamaño variado pero
en su mayoría pequeñas, espaciadas entre sí, que infiltran el
tejido prostático, en especial entre las glándulas normales
(fig. 1.2);
– grado 4: glándulas fusionadas o aspectos cribiformes (fig. 1.3);
– grado 5: células aisladas o en sábanas sin luz glandular y/o
presencia de comedonecrosis.
La puntuación de Gleason se obtiene determinando la suma
de los dos grados principales, situando en primer lugar el gra-
do predominante: por ejemplo puntuación 6 (3 + 3) cuando
sólo se observan grupos de grado 3, puntuación 7 (3 + 4) cuan-
do el grupo de grado 3 es más destacado que el de grado 4,
puntuación 7 (4 + 3) cuando el grupo de grado 4 predomina
sobre el de grado 3, etc. Las puntuaciones 2 (1 +1), 3 (2 + 1)
o 4 (2 + 2) son excepcionales y corresponden a los carcinomas
de la zona de transición; en la práctica, sólo se observan en los
cortes de resección transuretrales o en las adenomectomías, y
casi nunca en las biopsias prostáticas. El estadio pT (según la
clasificación TNM de 2002) se evalúa sobre la pieza quirúrgica
o.
elit y está determinado principalmente por la invasión del tejido pe-
un d riprostático y/o por la invasión de una o de ambas vesículas se- 1.3 Carcinoma prostático infiltrante, con aspecto de grado 4
n es minales: de Gleason.
ó
aci – pT2a: tumor que invade un solo lóbulo, en menos del 50%
oriz de su volumen;
ut
a
n – pT2b: tumor que invade un solo lóbulo, en más del 50%
si
ar de su volumen;
pi
oco – pT2c: tumor que invade ambos lóbulos; nosis o atrofia. En estos casos difíciles, la inmunohistoquímica
ot
F – pT3a: tumor que invade el tejido periprostático (invasión puede aportar una ayuda para el diagnóstico de adenocarcino-
N.
O total de la cápsula); ma prostático al confirmar la ausencia de células de tipo basal
S
S
A – pT3b: tumor que invade el tejido muscular de una o de am- en las glándulas carcinomatosas (negatividad del antígeno nu-
M
ón bas vesículas seminales; clear p63 y de las citoqueratinas de alto peso molecular) o al
blicaci – pT4: tumor que invade los órganos vecinos (cuello vesical, mostrar la expresión citoplásmica de la α-metilacilcoenzima A
pu esfínter estriado externo, recto, músculos elevadores, pared de racemasa (AMACR), que es un marcador específico del carcino-
a
un la pelvis). ma prostático. Este marcador se observa de forma precoz en
er. Es El principal problema diagnóstico que se encuentra es el de la oncogénesis prostática, pues ya está presente en las neo-
evi la distinción entre un carcinoma prostático bien diferenciado plasias intraepiteliales de alto grado (PIN III). En estas lesio-
Els (puntuación de Gleason 5 o 6) y una lesión benigna de tipo ade- nes de PIN III que expresan la racemasa, persiste una capa ba-
©
