Chirurgie: mit integriertem Fallquiz - 40 Fälle nach neuer AO

1136 Pages·2006·56.44 MB·English

by  Jörg-Rüdiger Siewert

1 Allgemeine Chirurgie
2 Neurochirurgie
3 Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
4 Thoraxchirurgie
5 Herzchirurgie
6 Gefäßchirurgie
7 Viszeralchirurgie
8 Unfallchirurgie
9 Plastische Chirurgie
10 Chirurgie der Verbrennungen, Kälteschäden und chemischen Verletzungen
11 Kinderchirurgie
Springer-Lehrbuch
Für Sigi, Trini und Sven
J. Rüdiger Siewert
Begründet von Martin Allgöwer
Chirurgie
mit integriertem Fallquiz – 40 Fälle nach neuer AO
8., komplett überarbeitete Auflage
Mit 1527 Abbildungen und 182 Tabellen
Redaktion: R. Bumm und R. B. Brauer
Bearbeitung Fallquiz: R. B. Brauer
123
Professor Dr. med. J. Rüdiger Siewert
Direktor der Chirurgischen Klinik und Poliklinik
Klinikum rechts der Isar
Technische Universität München
Ismaninger Straße 22
81675 München
ISBN-10 3-540-30450-9
ISBN-13 978-3-540-30450-0
Springer Medizin Verlag Heidelberg
ISBN 3-540-67409-8 7. Aufl age Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York
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Planung: Peter Bergmann, Heidelberg
Lektorat: Dr. A. Koggenhorst-Heilig, Heidelberg
Projektmanagement: Axel Treiber, Heidelberg
Design: deblik Berlin
Zeichnungen: Otto Nehren, Ladenburg; Thomas Heller, Tübingen; Bärbel Bittermann, Mannheim
SPIN 10866644
Satz und Reproduktion der Abbildungen: Fotosatz-Service Köhler GmbH, Würzburg
Druck: Stürtz GmbH, Würzburg
Gedruckt auf säurefreiem Papier 2117/21265M – 5 4 3 2 1 0
V
Geleitwort
»Student« kommt von »studiren«; studiren müssen Sie fleissig; der Lehrer macht Sie auf das aufmerksam, was
ihm das Nothwendigste erscheint; er kann Sie nach verschiedenen Seiten hin anregen; das Positive, was er
Ihnen giebt, können sie auch schwarz auf weiss nach Hause tragen, doch dass dies Positive in Ihnen lebendig,
dass es Ihr geistiges Eigenthum wird, das können Sie nur durch eigene geistige Arbeit bewerkstelligen; dieses
geistige Verarbeiten ist das wahre »Studium«.
Th. Billroth
1. Vorlesung in Allg. Chirurg. Pathologie und Therapie 1887
Vorwort zur ersten Auflage
Das hier vorgelegte Skriptum verfolgt das Ziel, die grundsätzlichen Aspekte der Chirurgie in bezug auf
Diagnostik, Pathophysiologie, Indikation und Therapie darzulegen. Die Gewichtung dieser Teilaspekte
mag in den einzelnen Kapiteln noch etwas unterschiedlich ausgefallen sein. Die Autoren empfanden es
jedoch nicht als Nachteil, dass jeder Fachvertreter eine ihm adäquat scheinende Darstellungsform wählen
konnte – es entspricht dies der Realität des täglichen Unterrichts.
Wir übergeben das Werk unseren Studenten und jüngeren Mitarbeitern in dem Wissen, dass manches
weiterer Verbesserung bedarf. Dabei hegen wir die Hoffnung, dass Kritik und Verbesserungsvorschläge uns
möglichst direkt erreichen.
Basel, Herbst 1971
M. Allgöwer
VII
Vorwort zur achten Auflage
Chirurgie ist ein schnelllebiges Fach. Die Halbwertzeit des Wissens ist kurz. Dies macht auch regelmäßige
Neuauflagen der Lehrbücher notwendig. Dazu kommen anspruchsvollere Erwartungen der Studentenschaft
und eine sich immer weiter entwickelnde Didaktik, die das Lernen leichter und angenehmer machen soll.
Moderne Drucktechniken machen zudem eine reichere Bebilderung möglich. Unter diesen Gesichtspunkten
ist auch die 8. Auflage dieses Lehrbuches neu konzipiert worden.
Zum einen war es notwendig, die einzelnen Kapitel auf den Stand des aktuellen Wissens zu heben.
Altersbedingt wurde es dabei auch notwendig, den einen oder anderen Autor neu zu gewinnen. Nachdem
der Inhalt des Buches aktualisiert war, ergriff der Springer-Verlag die Initiative zur Modernisierung der
Didaktik dieses Lehrbuches. Aufwändig wurde jedes Kapitel unter diesen neuen Aspekten überarbeitet, for-
mal neu gefasst und aufwendig neu bebildert. Dies erforderte Geduld und erneute Mitarbeit aller Autoren.
Sieht man aber jetzt das völlig neu gestaltete Lehrbuch vor sich, bekommt man den Eindruck einer komplet-
ten Neugeburt. Zugleich gelangt man aber auch zu der Überzeugung, dass das Werk gelungen ist – zumindest
aus Sicht des Herausgebers und des Verlages.
Ich hoffe sehr, dass auch die Studentenschaft diesen Eindruck teilt und die Wiedergeburt dieses Lehr-
buches wohlwollend aufnimmt.
Von Seiten des Springer-Verlages wurde diese schwierige Geburt geleitet von den Herren P. L. Bergmann
und A. Treiber. Ihnen gilt, für die Toleranz, die sie gegenüber Herausgeber und Autoren zeigten, unser
Dank.
Dass auch diese Neuauflage in adäquater Zeit fertiggestellt werden konnte, verdanke ich der konstruk-
tiven Mitarbeit meiner Mitarbeiter. Hier ist an erster Stelle meine wissenschaftliche Sekretärin, Frau B. Thiele,
zu nennen.
Herr Prof. Dr. R. Bumm und Herr PD Dr. R.B. Brauer waren die Organisatoren hinter den Kulissen
dieser Neuauflage. Mein Dank gilt ebenso Frau Dr. A. Schwarzenau, Herrn Dr. A. Novotny sowie Herrn Dr.
R. Gertler, die das gesamte Werk nochmals Korrektur gelesen haben. Ohne meine Klinik und deren Unter-
stützung könnte ein solches Werk neben einer vollgepackten Routinearbeit nicht entstehen.
Mit besonderer Freude erleben wir, dass der Gründer dieses Lehrbuches, Herr Professor M. Allgöwer,
unverändert die Weiterentwicklung seines Buches mit Wohlwollen und Interesse begleitet.
München, im Frühjahr 2006
Univ.-Prof. Dr. Dr. h.c. J. Rüdiger Siewert
Der neue Siewert
Vertiefungswissen
Interessante Zusatzinformationen,
die über das Grundlagenwissen
hinausgehen
Einführung 596 Kapitel 7 · Viszeralchirurgie
Kurze Übersicht zum
Kapitelinhalt >> Einführung Zurordnung der NHL zu MALT-Lymphomen
Primäre NHL lassen sich erst in jüngster Zeit eindeutig histopathologisch
Der Vater der modernen Chirurgie, Theodor Billroth, hat die Ära den Lymphomen des MALT zuordnen. Dabei wurden gastrointestinale
der Abdominalchirurgie mit der ersten erfolgr eichen Magen- Manifestationen ausgeschlossen, da eine Abgrenzung von den nodalen
resektion 1882 wegen eines Antrumkarzinoms eingeleitet. Lymphomen erfolgen sollte. Dies führte naturgemäß zu stark voneinan-
Noch heute gilt die Magenresektion als das Gesellenstück der der divergierenden Zahlen der Inzidenz- und Stadiene inteilung der pri-
Chirurgie und stellt den letzten Schritt in der Ausbildung des mären NHL des Magens.
chirurgischen Assistenten zum Facharzt dar.
7.8.6 Typische Dünndarmoperationen
Farbiges Leitsystem >Da der Dünndarm der Hauptort der Resorption ist, sollte so spar-
führt durch die sam wie möglich reseziert werden. Dabei ist zwischen gutartigen
und bösartigen Erkrankungen zu differenzieren.
Sektionen
Adhäsiolyse, Bridenlösung
7 Die häufigste Ursache des Dünndarmileus sind auf Voropera-
tionen beruhende Verwachsungen mit Briden, die den Darm
verschließen. Diese Adhäsionen werden gelöst und der Darm
befreit, so dass er wieder durchgängig ist. Nur bei manifester
Schädigung der Darmwand oder der Durchblutung bei Strangu-
lationsileus muss zusätzlich der entsprechende Darmabschnitt
Zahlreiche farbige
entfernt werden.
Abbildungen veran-
Strikturoplastik
schaulichen komplexe
Bei kurzstreckigen Dünndarmstenosen im Rahmen des Morbus
Sachverhalte
Crohn kann durch diese Technik darmerhaltend vorgegangen
werden (.Abb. 7.115a–c).
Dünndarmresektion
Am intraperitoneal gelegenen Dünndarm finden sich bei einer
.Abb. 7.75. Allgemeine Topographie des Magens äußerlich nicht erkennbaren Unterteilung in Jejunum und Ileum
keine definierten Abschnitte, die aufgrund ihrer Blutversorgung,
ihrer topographischen Lage in der Bauchhöhle oder ihrer Lymph-
Inhaltliche Struktur:
abflusswege unterschiedliche Resektionstypen erfordern.
Klare Gliederung 7.7.7 Primäre Magenlymphome
durch alle Kapitel
sPraxisbox: Technik der Dünndarmresektion
Maligne Lymphome werden in Hodgkin- und Non-Hodgkin-
Die in .Abb. 7.114a,b dargestellten und unter Grundprin-
Lymphome (NHL) unterteilt. Nachdem es gelungen ist, niedrig-
zipien erläuterten Teilentfernungen werden als Segment-
maligne B-Zell-Lymphome des MALT (»mucosa-associated-
resektionen bezeichnet. Bei ausgedehnten Schädigungen,
lymphatic-tissue«) als eigenständige Entität abzugrenzen, finden
z. B. intestinalen Ischämien, kann eine subtotale bzw. totale
Hervorhebungen der sich primäre Non-Hodgkin-Lymphome des Gastrointestinaltrak- Dünndarmresektion erforderlich sein (7Abschn. 7.8.11).
tes nur noch selten. Die Herkunft der Lymphome lässt sich von
wichtigsten Schlüssel- Die Rekonstruktion der verbleibenden Darmenden nach
verschiedenen Funk tionsformen des B- und T-Zellsystems ablei-
begriffe erleichtern das ten, was in den modernen Klassifikationssystemen berücksichtigt unterschiedlich ausgedehnten Resektionen erfolgt in der
Regel End-zu-End in einreihiger (Einzelnähte) oder fortlau-
Lernen ist. Niedrigmaligne Lymphome bestehen überwiegend aus klei- fender Nahttechnik mit Verschluss des entstandenen Mesen-
neren Zellen (Zyten), die hochmalignen Lymphome aus mittel-
terialschlitzes (.Abb. 7.116a). Grundsätzlich ist auch eine
großen bis großen Blasten.
Seit-zu-Seit-Anastomose möglich, die mit sog. Klammernaht-
geräten hergestellt wird und eine breite Verbindung ergibt
Häufigkeit. Das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Erstma-
(.Abb. 7.116b). Umgehungsanastomosen (Seit-zu-Seit) vor
nifestation liegt bei 55 Jahren, das männliche Geschlecht ist
stenosierenden Tumoren werden nur angelegt, wenn diese
durchschnittlich 1,5fach häufiger betroffen als das weibliche.
nicht resezierbar sind.
Non-Hodgkin-Lymphome (NHL) treten in 10–25% primär ex-
tranodal auf. Davon sind etwa 1/3 im Gastrointestinaltrakt loka-
lisiert, der somit die häufigste Lokalisation primär extranodaler Histologische Klassifikation. Wegen Unterschieden in Prognose
NHL ist. und Therapie sind niedrig- und hochmaligne B-Zell-Lympho-
Wichtig: > Am häufigsten finden sich Non-Hodgkin-Lymphome im Magen me des MALT abzugrenzen. Die sehr häufigen B-Zell-MALT-
Lymphome müssen von den sehr seltenen (1–2%) und meistens
Zentrale Informationen (48–69%), gefolgt vom Dünndarm (15–26%), dem Dickdarm
aggressiv verlaufenden gastralen T-Zell-Non-Hodgkin-Lym-
auf einen Blick (11–16%) und der Ileozökalregion (4,5–13%). phomen (NHL) oder noch selteneren Lymphomtypen immun-
histochemisch abgegrenzt werden.
Praxisbox: Verweise auf Tabellen, und
Detaillierte Schritt-für-Schritt-Darstellung des Abbildungen zur Querver-
diagnostischen oder operativen Vorgehens netzung der Information