Table Of ContentInhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis ss
nnii
hh
cc
eeii
zz
Grauer Teil: Erstversorgung, diagnostische und rr
ee
therapeutische Grundlagen ssvv
tt
aall
1 GrundlagenundpräklinischeVersorgung n 1 nnhh
1.1 Grundlagen n 1 II
1.2 KonzeptderpräklinischenVersorgung n 3
2 KlinischeErstmaßnahmenbeinichtbedrohlichenVerletzungen n 7
2.1 Anamnesen 7
2.2 Untersuchung n 10
3 ManagementschwererVerletzungsformen n 12
3.1 DringlicheErstmaßnahmenn 12
3.2 Re-Evaluationn 19
3.3 Operationsphasen n 21
3.4 FrüheSekundärverlegung n 24
4 Schock n 26
4.1 Definitionenn 26
4.2 DiagnostikundTherapien 27
4.3 KardiopulmonaleReanimation(Zuzan) n 29
4.4 Organspenden 40
5 Zugänge n 43
5.1 Atemwege(Leuwer,Piepenbrock,Zuzan) n 43
5.2 VenöserZugang n 52
5.3 ArteriellerZugang n 55
5.4 Blasenkatheter n 57
5.5 Magensonden 59
5.6 Thoraxdrainagen 60
5.7 Perikardpunktionn 62
5.8 DiagnostischePeritoneallavage n 63
5.9 IntrakranielleDruckmessung n 64
5.10 IntraabdominelleDruckmessung(Zuzan) n 66
6 Diagnostik n 68
6.1 Labor n 68
6.2 Sonographien 69
6.3 KonventionellesRöntgenn 69
6.4 Schnittbildverfahrenn 70
7 AdjuvanteVerfahrenundTherapien n 72
7.1 Tetanusprophylaxe n 72
7.2 Infusionstherapie(Thum) n 73
7.3 Transfusionstherapien 74
7.4 Schmerzausschaltung n 78
7.5 Thromboembolieprophylaxen 86 IX
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Aus V. Bühren, O. Trentz: Checkliste Traumatologie, 6. Aufl.
(ISBN 3-13-598106-1) © 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Inhaltsverzeichnis
ss 8 Dokumentation n 90
hhnnii 8.1 SystematischeBefunddokumentationen n 90
zzeeiicc 88..23 SQcuhawliteärtesgsriacdhkelrausnsgifinkat9i6on–Scoring(mitBeitragvonM.Winterhalter)n 90
rr
ee
vv
ss 9 VersicherungsrechtlicheGrundlagen n 97
tt
aall 9.1 GesetzlicheKrankenversicherungn 97
hh 9.2 GesetzlicheUnfallversicherungn 97
nn
II
Grüner Teil: Management spezieller Probleme
10 Weichteilschaden n 99
10.1 Grundlagen n 99
10.2 OffeneFrakturen n 100
10.3 Amputationsverletzungenn 103
10.4 Kompartmentsyndromn 109
10.5 Biss-undStichverletzungenn 116
10.6 Schussverletzungenn 119
10.7 Explosionsverletzungenn 124
10.8 Erfrierungn 124
10.9 Verbrennungn 125
10.10IngestionätzenderSubstanzenn 130
11 FrakturenbeiKindern n 134
11.1 AllgemeineAspekten 134
11.2 SpezielleAspekten 136
12 Sportverletzungen n 141
12.1 Distorsion n 141
12.2 Muskelteilrupturenn 142
12.3 Überlastungssyndrome,Insertionstendopathienn 143
12.4 Abrissfrakturenn 144
12.5 Ermüdungsfrakturenn 145
13 BesondereVerletzungsformen n 147
13.1 Elektrounfall n 147
13.2 Blitztrauma,VerletzungdurchBlitzschlag n 148
13.3 Strahlenunfall n 150
13.4 Dekompressionssyndrom(Tauchunfall,Barotrauma) n 151
14 Komplikationsbehandlungen n 156
14.1 VerzögerteKnochenheilungn 156
14.2 Stellungsabweichungenn 158
14.3 PosttraumatischeArthrosen 161
14.4 BakterielleInfektionen(mitBeitragvonC.Knothe)n 162
14.5 MultiresistenteErregern 174
14.6 Weichteilinfektionenn 175
14.7 AkuteOsteitis n 181
14.8 ChronischeOsteitis n 182
14.9 Gelenkinfektionen(infektiöseArthritis)n 183
14.10Sepsisn 185
X
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Inhaltsverzeichnis
Blauer Teil: Traumatologische Krankheitsbilder ss
nnii
hh
15 Schädel-Hirn-Trauma(SHT) n 188 eeiicc
15.1 SHT–Grundlagen n 188 zz
rr
15.2 SHT–SpezielleManifestationsformenn 189 ee
vv
15.3 SHT–AllgemeineDiagnostikundPrognosen 193 ttss
15.4 LeichteSchädel-Hirn-Verletzung n 195 aall
hh
15.5 MittelschwereSchädel-Hirn-Verletzungn 196 nn
15.6 SchwereSchädel-Hirn-Verletzungn 197 II
15.7 IntrakraniellesHämatom n 198
15.8 ChronischesSubduralhämatom n 206
15.9 Frontobasaltrauma n 208
16 Wirbelsäule n 211
16.1 Halswirbelsäulenverletzungenn 211
16.2 Brust-undLendenwirbelsäulenverletzung n 218
17 LäsionendesRückenmarks n 225
17.1 AllgemeineDiagnostik n 225
17.2 SpezielleManifestationen n 228
17.3 TherapieundPrognosen 231
18 Thorax n 233
18.1 Leitsymptome n 233
18.2 SolitäreRippenfrakturn 238
18.3 Rippenserienfrakturenn 239
18.4 Hämato-(Pneumo-)Thoraxn 241
18.5 Chylothorax n 244
18.6 Lungenverletzung n 245
18.7 Tracheobronchialverletzung n 248
18.8 Myokardverletzung n 250
18.9 Herzbeuteltamponade n 253
18.10VerletzunggroßerintrathorakalerGefäßen 253
18.11Ösophagusverletzung n 256
18.12Zwerchfellrupturn 258
19 Abdomen n 261
19.1 StumpfesBauchtrauma n 261
19.2 PenetrierendesBauchtrauma n 264
19.3 Magenverletzung n 266
19.4 VerletzungvonPankreasundDuodenumn 267
19.5 Dünndarmverletzung n 270
19.6 Dickdarmverletzung n 272
19.7 Rektumverletzung n 273
19.8 VerletzungvonLeber,Gallenblase,Gallengängen n 274
19.9 Milzverletzung n 275
19.10VerletzungabdominellerGefäßen 277
20 VerletzungdesUrogenitaltrakts n 280
20.1 Nierenverletzungenn 280
20.2 VerletzungenderUreterenn 283 XI
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Inhaltsverzeichnis
ss 20.3 VerletzungenderHarnblase n 284
hhnnii 20.4 VerletzungenderUrethra n 286
cc 20.5 VerletzungenvonGenitaleundPerineum n 288
zzeeii 20.6 TraumaundSchwangerschaftn 289
rr
ee
vv
ttss 21 Becken n 290
aall 21.1 Beckenringverletzung n 290
hh
nn 21.2 Azetabulumfraktur n 297
II 21.3 InnereBeckenverletzungenn 301
22 ProximalesFemur n 304
22.1 Hüftgelenksluxation n 304
22.2 Femurkopffraktur n 308
22.3 Schenkelhalsfraktur n 310
23 Oberschenkel n 314
23.1 PertrochantäreFraktur n 314
23.2 Femurschaftfraktur n 319
23.3 DistaleFemurfraktur n 324
24 Kniegelenk n 330
24.1 Patellafraktur n 330
24.2 VerletzungendesKniestreckapparates n 334
24.3 VerletzungendesKniebandapparatesn 336
24.4 Meniskusläsion n 344
25 Unterschenkel n 349
25.1 Tibiakopffraktur n 349
25.2 Unterschenkelschaftfraktur n 353
25.3 DistaleintraartikuläreTibiafraktur(Pilonfraktur) n 357
26 SprunggelenkeundFuß n 363
26.1 Achillessehnenriss n 363
26.2 Malleolarfraktur n 365
26.3 BänderrissamoberenSprunggelenkn 369
26.4 Talusfraktur n 372
26.5 Fersenbeinfraktur n 375
26.6 VerletzungeninderChopart-/Lisfranc-Gelenklinie n 378
26.7 Metatarsalfrakturenn 381
26.8 Zehenfrakturenn 383
27 SchultergürtelundOberarm n 385
27.1 Klavikulafraktur n 385
27.2 Akromioklavikularluxation n 388
27.3 Sternoklavikularluxation n 391
27.4 Schulterluxationn 393
27.5 Rotatorenmanschettenrupturn 398
27.6 Skapulafrakturn 402
27.7 Bizepssehnenabriss n 404
27.8 Oberarmkopffrakturenn 406
XII 27.9 Humerusschaftfraktur n 409
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28 Ellbogen n 414 ss
28.1 DistaleHumerusfraktur n 414 hhnnii
28.2 Ellbogenluxation n 417 cc
28.3 Olekranonfraktur n 420 zzeeii
28.4 Radiusköpfchenfrakturn 422 eerr
vv
ss
tt
29 UnterarmundHandgelenk n 424 aall
hh
29.1 Unterarmschaftfraktur n 424 nn
29.2 DistaleRadiusfraktur n 427 II
30 Hand n 432
30.1 AkutmanagementschwererHandverletzungenn 432
30.2 Nagelverletzung n 434
30.3 Fingerkuppendefekte,traumatischeFingeramputation n 438
30.4 Schnitt-,Quetsch-,Säge-undExplosionsverletzungenn 445
30.5 Hochdruckinjektionsverletzungenn 446
30.6 InfektionenimBereichderHand n 446
30.7 LunatumluxationundperilunäreLuxationsfraktur n 452
30.8 Kahnbeinfraktur(FrakturdesOsscaphoideum)n 455
30.9 BänderrisseundLuxationenanderHand n 458
30.10Mittelhandfrakturenn 461
30.11Fingerfrakturenn 465
30.12Strecksehnenverletzungenn 467
30.13Beugesehnenverletzungen n 471
Roter Teil: Allgemeine Operationstechniken
undFrakturbehandlung
31 Wundversorgung n 477
31.1 Vorbereitung n 477
31.2 PrimäreWundversorgungn 478
31.3 SekundäreWundversorgungn 479
31.4 HIV-Kontamination–Hepatitis n 480
32 VerbändeundSchienen n 483
32.1 Verbandtechnikenn 483
32.2 Repositionn 484
32.3 Schienungstechnikenn 486
32.4 Extensionn 488
33 Nahttechniken n 491
33.1 Nahttechnik n 491
33.2 Sehnennaht n 494
33.3 Bandnaht n 496
33.4 Gefäßverletzungen–Gefäßnaht n 499
33.5 Nervennahtn 506
33.6 IntestinaleVersorgungn 510
33.7 AllgemeinehandchirurgischeTechnikenn 518
33.8 Vakuumversiegelungn 525
XIII
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Inhaltsverzeichnis
ss 34 Gewebetransfer n 527
hhnnii 34.1 Spalthauttransplantation n 527
cc 34.2 Vollhauttransplantation n 529
zzeeii 34.3 Z-Plastik n 530
eerr 34.4 Transpositionslappenn 531
vv
ss 34.5 Nerventransplantatentnahme n 532
tt
aall 34.6 Knochentransplantatentnahme n 534
hh 34.7 Kallusdistraktionn 536
nn
II
35 Osteosynthesen n 539
35.1 GrundlagenundPrinzipienderFrakturbehandlung n 539
35.2 SpickdrahtfixationundZuggurtung n 545
35.3 Schrauben-Osteosynthesen 545
35.4 Platten-Osteosynthese n 547
35.5 Marknagel-Osteosynthesen 548
35.6 ExterneFixationn 550
35.7 Metallentfernung n 551
36 MinimalinvasiveTechniken n 554
36.1 Gelenkpunktion n 554
36.2 Arthroskopie n 556
36.3 ArthroskopischeChirurgie n 558
36.4 ThorakoskopischeEingriffe n 561
37 PhysiotherapieundRehabilitation n 562
37.1 Prinzipienn 562
37.2 Physiotherapie n 563
38 Begutachtung n 569
38.1 Grundlagen n 569
38.2 Vorgehenn 569
38.3 Goniometrien 570
Anhang
39 AnhangI–Messverfahren n 576
39.1 Umfangmessungenn 576
39.2 Längenmessungenn 577
40 AnhangII n 578
40.1 ZentraleAdressenn 578
41 AnhangIII–Laborwert-Normbereiche n 584
42 AnhangIV–ASIA-Schema n 590
Sachverzeichnis n 591
Bildnachweis n 604
XIV
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11
1.1 Grundlagen
1 Grundlagen und präklinische Versorgung gg
nn
uu
gg
rr
1.1 Grundlagen oo
ss
rr
ee
VV
Grundlagen,Definitionen
ee
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy hh
cc
nTrauma:EindurchäußereEinwirkung(mechanisch,thermisch,chemisch,akti- ss
nisch)akutentstandenerkörperlicherSchadenmitGewebezerstörungundent- nnii
sprechenderFunktionsstörung. kkllii
ää
nSchweresTrauma: rr
pp
x GewebezerstörunglebenswichtigerOrgane. dd
x ZuerwartendegravierendeDefektheilungmitschwererFunktionsstörung. nn
uu
x ErhöhteposttraumatischeSystembelastungmitSchädigungvonprimärnicht
nn
traumatisiertenOrgan-oderFunktionssystemen. ee
gg
nPolytrauma: aa
x Syndrom von mehrfachen Verletzungen von definiertem Schweregrad (ISS ddll
j17;vgl.S.91)mitkonsekutivensystemischenReaktionen,welchezuDys- uunn
funktionoderVersagenvonentfernten,primärnichtverletztenOrganenoder GGrr
OrgansystemenmitvitalerBedrohungführenkönnen.
x BeimPolytraumawerdenchirurgischsonstgutbeherrschbareVerletzungskom-
ponentendurchihrekumulativeSystembelastunglebensgefährlich.Diedirek-
tenundindirektenTraumafolgen(„traumaload“,„antigenicload“)überfordern
dabei die körpereigenen Defensivsysteme. Die physiologische „host defense
response“schlägtumineineautodestruktive„hostdefensefailuredisease“,
was zum ZusammenbruchderImmunabwehrmit nachfolgenderSepsisund
progressivem,sequentiellemMultiorganversagenführt.
nSchock(vgl.S.17undS.26):
x Inadäquate Organperfusion und gestörte Gewebsoxygenierung infolge eines
kompromittiertenKreislaufsystems.
x Ursachen:
– Hämorrhagisch: Hypovolämisch (häufigste Ursache eines Schocks beim
Trauma-Patienten).
– Nicht-hämorrhagisch:Kardiogen,neurogen,septisch.
nTriage:
x Beidersog.TriageerfolgtdieEinteilungvonPatientennachdemindividuellen
BehandlungsbedarfunddenzurVerfügungstehendenRessourcen.
x Der Behandlungsbedarf bzw. die Behandlungsdringlichkeit wird anhand der
ABC-Prioritätenbestimmt(ATLS-Protokolls.S.13).
x TriageisteinfortwährenderdynamischerProzessmitdemZielderRettungund
Wiederherstellung möglichst vieler Patienten durch optimalen Einsatz der
verfügbarenMittel.
n„Golden hour“ nach Trauma: Unfallbedingte Todesfälle ereignen sich in einer
zeitlichtrimodalenVerteilung:
x ErsterPeak:
– Zeitpunkt:SekundenbiszuwenigenMinutennachdemUnfall.
– Todesursachen: Zentrale Gefäßläsionen (z.B. Aortenruptur mit freier Blu-
tung), Lazerationen von Myokard, Gehirn, Hirnstamm und zervikalem
Rückenmark.
– Prognose:DiesePatientenkönneninderRegelnichtgerettetwerden.
x ZweiterPeak:
– Zeitpunkt:MinutenbisStundennachdemUnfall. 1
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1
1.1 Grundlagen
g – Todesursachen: Thoraxverletzungen (Hämato-/Spannungspneumothorax),
n
u intrakranielleHämatome(Epi-/Subduralhämatome),intraabdominelleVer-
g letzungen der parenchymatösen Organe (Milzruptur, Leber-Lazeration),
r
o schwere Beckenverletzungen, mehrfache Verletzungen mit ausgedehntem
s
er Blutverlust.
V – Prognose: Die Inzidenz der Todesfälle in dieser Gruppe kann durch eine
he rasche, adäquate initiale Beurteilung und Primärversorgung drastisch
sc gesenkt werden. Ein systematisches Versorgungskonzept (z.B. nach den
ni RichtliniendesAdvancedTraumaLifeSupport(ATLS)-Protokollsdes„Com-
kli mitteeonTraumaoftheAmericanCollegeofSurgeons“(s.u.) istdeshalb
rä vonentscheidenderBedeutungzurSenkungderMortalitätsrateinder„ers-
p
ten“oder„goldenenStunde“nachTrauma.
d
n x DritterPeak:
u – Zeitpunkt:MehrereTagebisWochennachUnfall.
en – Ursachen:InderRegelalsFolgevonTrauma-induziertenSekundärschäden,
g v.a.SepsisundOrganversagen.
a
dl – Prognose: Die Inzidenz der verzögerten Todesfälle in dieser Gruppe wird
n maßgeblichdurchdieQualitätderchirurgischenundintensivmedizinischen
u
r TherapieindenvorausgehendenVersorgungsphasenbeeinflusst.
G
nRettungskette:DieRettungskettebezeichneteinendefiniertenundvororganisier-
tenVersorgungswegdesVerletztenvonderUnfallstellebiszurdefinitivversor-
gendenKlinik.WesentlicheGliederderKettebeischwererVerletzungsinddie
präklinischeNotarztversorgung,derTransportmittelsstandardisiertausgerüste-
tenNotarztwagenoderRettungshubschrauber,dieprimäreklinischeVersorgung
imnächstgelegenen,geeignetenKrankenhausunddieggf.organisierteSekundär-
verlegungineinmaximal versorgendesTraumazentrum. Für dieRettungskette
sindidealerWeiseVorgabenundStandardsdefiniert:
x MittleresZeitintervallfürAlarmierungbisEintreffenamUnfallort.
x AnzahlundQualifikationdesPersonalspräklinischundklinisch.
x AusstattungderRettungsmittel(Rettungswagen,Notarztwagen,Rettungshub-
schrauber,Intensivhubschrauber).
x KompetenzundKapazitätderaufnehmendenKliniken(Traumanetzwerk).
nTraumanetzwerk:ZurEinteilungklinischerEinrichtungenfürdieUnfallversor-
gunghatsicheineDreiteilungbewährt:
x KlinikenderBasis-undGrundversorgung.
x RegionalesTraumazentruminSchwerpunktkliniken.
x ÜberregionalesTraumazentruminmaximalversorgendenKliniken.
nBasis-undGrundversorgung:VersorgtdieMehrzahlderFällemitMonoverlet-
zungen,soz.B.dieFrakturenderAlterstraumatologie.EsbestehteineLeitungs-
funktiondurcheinenspezialisiertenUnfallchirurgenundeinechirurgischeAbde-
ckungrundumdieUhr.
nRegionaleTraumazentrenderSchwerpunktversorgung:Versorgungvonkom-
plexen Einzelverletzungen, lebensbedrohlichen Verletzungsmustern und Poly-
traumatisierten,spezielleunfallchirurgischeBereitschaftrundumdieUhrwird
vorgehalten.
nÜberregionaleTraumazentrenmitMaximalversorgung:
x KomplexeundkomplizierteEinzelverletzungen.
x SpezielleVerletzungsformenwieschwereVerbrennungen.
x SchwersteSchädel-Hirn-Traumen.
x WirbelsäulenverletzungenmitLähmungen.
x PolytraumenmithoherVerletzungsschwere.
2 x Replantationsfälle.
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1
1.2 KonzeptderpräklinischenVersorgung
x Speziell zu versorgende Organverletzungen (z. B. Leber, Herz und herznahe g
n
Gefäße,Niere). u
x Verlegungsfälle mit Komplikationen wie nekrotisierende Fasciitis, intensiv- rg
pflichtigeseptischePatienten,komplexeVerletzungsformenmitsekundärnot- o
s
wendigerRekonstruktion. er
nDer Einzugsbereich und die zu versorgende Bevölkerungszahl hängt von der V
Strukturab,z.B.ländlicheRegionoderdichtbesiedelteGroßstadt.AlsFaustregel he
füreuropäischeVerhältnissekanngelten:EinTraumazentrumpro1Mio.Einwoh- sc
ner,mehrals100SchwerverletzteISSi16proJahr,mehrals1000schwereVer- ni
letzungenproJahr. kli
nDieFunktiondesübergeordnetenTraumazentrumskannauchvonzweiodermehr rä
p
KlinikenimdefiniertenodervororganisiertenVerbundwahrgenommenwerden.
d
nEs besteht Aufnahmepflicht für alle Schwerstverletzten, Vorhaltungspflicht für n
OP-KapazitätundIntensivbetten. u
n
e
g
1.2 Konzept der präklinischen Versorgung dla
n
u
MaßnahmenzurVersorgung desUnfallverletzten r
G
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
1.SituationserfassungundTriage:
x ErfassungdesUnfallmechanismus,umaufhäufigeVerletzungsmusterschließen
zukönnen:Tab.1.1.
x AbhängigdavonTriagebezüglichderWahlderZielklinik:Tab.1.1.(Merke:„the
patient should not be transferred to the closest hospital, but rather to the
closestappropriatehospital!“).
Tabelle1.1.SuggestiveVerletzungsmusterabhängigvom
Unfallmechanismus
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
Unfallmechanismus Verletzungsmuster
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
PKW-Frontalkollision: x HWS-Verletzung
x deformiertesLenkrad x Thoraxkontusion,Rippenfrakturen,
x Impressiondes Pneumo-/Hämatothorax,Myokardkontusion
Armaturenbretts x Aortenruptur
(p„dashboardinjury“) x stumpfesAbdominaltraumamitMilz-/Leberruptur
x zerschlageneWind- x KettenverletzungderunterenExtremität:Frakturenund
schutzscheibe LuxationenvonMittelfuß(Lisfranc),Talus,OSG,Knie-
gelenk,Femurschaft,proximalesFemur,Acetabulum
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
PKW,seitlicherAufprall x HWS-Verletzung
x lateraleThoraxkontusion,Rippenfrakturen,
Pneumo-/Hämatothorax
x Aortenruptur
x Zwerchfellruptur
x Milz-/Leberruptur,Nierenkontusion/-ruptur
(abhängigvonderSeitedesAufpralles)
x lateraleKompressionsfrakturdesBeckens
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
PKW,Auffahrkollisionvon x HWSVerletzung(„cervicalwhiplash“)
hinten
3
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