Basiswissen Chirurgie (Springer-Lehrbuch)

500 Pages·2007·21.89 MB·German

by  Jörg-Rüdiger Siewert

Springer-Lehrbuch
J. Rüdiger Siewert
Basiswissen
Chirurgie
bearbeitet von R.B. Brauer
Mit 518 größtenteils vierfarbigen Abbildungen
123
Professor Dr. med. J. Rüdiger Siewert
Direktor der Chirurgischen Klinik und Poliklinik
Klinikum rechts der Isar
Technische Universität München
Ismaninger Straße 22
81675 München
PD Dr. med. R.B. Brauer
Oberarzt an der Chirurgischen Klinik und Poliklinik
Klinikum rechts der Isar
Technische Universität München
Ismaninger Straße 22
81675 München
ISBN-13 978-3-540-29918-9 Springer Medizin Verlag Heidelberg
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Lektorat: Dr. med. Sibylle Tönjes, Kiel
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Satz: Fotosatz-Service Köhler GmbH, Würzburg
SPIN 11515227
Gedruckt auf säurefreiem Papier 15/2117 – 5 4 3 2 1 0
V
Vorwort
»Zeit ist Geld bzw. Karriere« und die »Zeiten wandeln sich« könnte man als neue Leitthemen diesem
Kurzlehrbuch voranstellen.
Die Weiterentwicklung des Medizinstudiums und vor allem die Neufassung der Approbations-
ordnung, aber auch die permanente Überprüfung der Leistungsfähigkeit der Universitätsklinika in
Forschung und Lehre in Form der leistungsorientierten Mittelvergabe sind dafür verantwortlich,
dass Regelstudienzeiten mehr und mehr eingehalten werden müssen, und dass am Ende des Medizin-
studiums ein umfassendes Examen steht.
Diese äußeren Sachzwänge machen auch ein neues, gestraffteres Lernen notwendig, weil ein großer
Wissensstoff in möglichst kurzer Zeit und vor allem im Sinne eines Repetitoriums erworben werden
muss. Dazu kommt, dass auch im Studienplan die klassischen chirurgischen Hauptvorlesungen mehr
und mehr verschwunden sind, so dass der Wissensstoff »Chirurgie« nicht mehr komprimiert als
Einheit , sondern aufgeteilt nach Themen, vorzugsweise in interdisziplinären Kollegs, vermittelt wird.
Am Ende zum Examen wird aber wieder komprimiertes chirurgisches Wissen verlangt.
Da sich unser sogenanntes »großes Lehrbuch« auf dem Markt erfreulich entwickelt hat, und
offenbar einen breiten Zuspruch erfährt, hat sich im Verlag die Idee entwickelt, dieses klassische
Lehrbuch »einzudampfen« und als Kompendium den Studierenden der Medizin anzubieten. Diese
Aufgabe war leichter gestellt als ausgeführt, denn keineswegs sollte bei diesem Straffungssprozess
wichtiges Wissen verloren gehen. Dafür bedurfte es nicht nur der erneuten Mitarbeit aller Autoren
– die sich dankender Weise diesem Umwandelungsprozess gegenüber offen gezeigt haben – sondern
es bedurfte auch einer zentralen Bearbeitung aller Kapitel im oben genannten Sinne.
Für letzteres danke ich ganz besonders Herrn Priv.-Doz. Dr. R. Brauer, der sich dieser Sisyphus-
arbeit der Textreduzierung in Abstimmung mit den Autoren unterzogen hat.
Betrachtet man jetzt das entstandene Werk, so darf man zufrieden sein. Der Wissensstoff der
Chirurgie ist übersichtlich und kurz, vor allem aber lernfreundlich angeboten, ohne dass der Student
wesentliche Informationen verpasst. Im Gegenteil, die Straffung führt zu mehr Übersichtlichkeit
und leichterem Verständnis, so dass dieses Kurzlehrbuch den Bedürfnissen der Studenten und dem
Zeitgeist entsprechen dürfte.
Wie immer gilt mein Dank nicht nur dem bereits erwähnten Herrn Priv.-Doz. Dr. R. Brauer,
sondern vor allen Dingen auch meinem Sekretariat und dem Springer Verlag, hier vor allem Herrn
P.L. Bergmann, schließlich den Autoren, die sich dieser unerwarteten Mehrarbeit so kooperativ ge-
stellt haben.
München, im Mai 2007
Univ.-Prof. Dr. Dr. h.c. J. Rüdiger Siewert
Das neue Siewert Basiswissen Chirurgie
Übersichten/Aufzählungen
Wichtige Fakten werden
übersichtlich dargestellt
352 Kapitel8· Unfallchirurgie
GeschlosseneFraktur 4 Prüfung: Durchblutung (distale Pulse), Motorik
Definition. Die Hautüber dem Knochenbruch ist intakt (Finger und Zehen aktiv bewegen lassen), Sensibi-
Klar und präzise geblieben. lität (spitz/stumpf)
Einteilung. Nach Tscherne und Oestern in 4 Röntgenuntersuchung: in 2 Ebenen, a.-p. und seit-
formulierte Texte zum
4 G0:geringer Weichteilschaden – einfache Bruch- lich, ggf. Spezialaufnahmen
schnellen Wiederholen form 4 CT: Becken- und Azetabulumfraktur,Wirbelfrak-
vor der Prüfung 4 G1:oberflächliche Schürfung – einfache bis mittel- turen
Einheitliche Gliede- schwere Bruchform
rung jedes Krank- 4 G2: tiefe kontaminierte Schürfung, lokalisierte Anhand von Röntgenbildern kann die Dislokation des
heitsbildes in Defini- Haut- oder Muskelkontusion – alle Bruchformen distalen Fragmentes beschrieben werden:
4 G3:ausgedehnte Hautkontusion, Hautquetschung 4 Dislocatio ad latus: Seitverschiebung
tion, Ätiologie, Ein-
oder Zerstörung der Muskulatur, subkutanes Dé- 4 Dislocatio cum contractione: Verkürzung
teilung, Therapie und collement (sog. Deglovement), Kompartmentsyn- 4 Dislocatio cum distractione: Verlängerung
Prognose dromin Kombination mit allen Bruchformen 4 Dislocatio ad axim: Achsenknickung
4 Dislocatio ad peripheriam: Verdrehung
OffeneFrakturen
Definition. Die Haut über der Fraktur ist eröffnet.
Farbiges Leitsystem Einteilung.Nach Gustilo und Anderson in Frakturzeichen
führt durch die 8 Grad I:Hautwunde <1 cm, Durchspießung von innen 4 U nsichereFrakturzeichen:Spontan-und
zum Unfallzeitpunkt, geringe Muskelkontusion, einfa- Bewegungsschmerz,Funktionsverlust,
Sektionen
che Frakturform Schwellung
Grad II:Wunde >1 cm; ausgedehnter Weichteilscha- 4 S ichereFrakturzeichen: Fehlstellung
den mit Lappenbildung und Décollement, schwere (. Abb. 8.9), falscheBeweglichkeit,Krepitieren
Muskelkontusion
Grad III:ausgedehnter Weichteilschaden mit Zerstö-
rung von Haut, Muskulatur und neurovaskulären Frakturheilung
Strukturen, schwere Gewebequetschung Knochengewebe besitzt die Fähigkeit zur narbenlosen
4 IIIa: ausgedehnte Weichteilwunden mit noch adä- Ausheilung. Ziel der Frakturbehandlung ist die frühzei-
quater Bedeckung des Knochens tige Wiederherstellung eines belastbaren Knochens mit
4 IIIb: schwerer Weichteilschaden mit freiliegendem anatomischen Achsenverhältnissen. Voraussetzung für
Knochengewebe und Deperiostierung eine rasche und ungestörte Knochenheilung sind Re-
4 IIIc: alle oben genannten Frakturformen mit einer position, Ruhigstellung und eine adäquate Blutversor-
Cave
rekonstruktionspflichtigen Gefäß- und Nervenver- gung.
Vorsicht! letzung Im Wachstumsalter verläuft die Frakturheilung
Bei falschem Vorgehen schneller und es besteht noch die Fähigkeit, Achsen-
!Cave
Gefahr für den fehlstellungen und Verkürzungen zu korrigieren. Kind-
BeimPolytraumatisiertenmussbesonderskritisch
Patienten nacheinemKompartmentsyndrom»gefahndet«und liche Frakturen werden daher häufiger konservativ be-
handelt.
diesesimZweifel gespalten werden.
Schweregrad
Für den Schweregrad einer Fraktur sind vier Faktoren
entscheidend:
4 Verlust der Stabilität
4 Vaskularität der Knochenfragmente
4 Knorpelschaden
4 Verletzungen des Kapsel-Band-Apparates
Diagnostik
4 Anamnese: z.B. Unfallhergang
4 Inspektion: z.B. Fehlstellung und Schwellung
4 Palpation: z.B. Druckschmerz, Muskelspannung, . Abb. 8.9. MassiveFehlstellungbeikindlicherUnterarm-
falsche Beweglichkeit, Krepitieren fraktur.SicheresFrakturzeichen(ausMeffertu. Wamsler2003)
Zahlreiche farbige Abbildungen
veranschaulichen komplexe Sach-
verhalte
Navigation
Kapitel und Seitenzahlen
für die schnelle Orientierung
8
353
8.2·Frakturen
IndirekteFrakturheilung ne Bruchenden ohne Zeichen einer sekundären Kallus-
Bei der konservativen Knochenbruchbehandlung und bildung zu erkennen.
bei der Stabilisierung mittels Marknagelosteosynthese
und Fixateur externe heilt die Fraktur durch die Ausbil- Kallusdistraktion
dung eines radiologisch sichtbaren Fixationskallus: Indikation. Sonderform der Knochenbruchbehandlung
Inhaltliche Struktur
zur Wiederherstellung langstreckiger Knochendefekte,
Entzündungsphase. (0–4 Wochen).Ausbildung des Korrektur von Achsfehlstellungen und zur Verlänge- Klare Gliederung
Frakturhämatoms mit lokaler Infiltrationvon Granulo- rung von Extremitäten durch alle Kapitel
zyten, Mastzellen und Monozyten Therapie. Metaphysäre Durchtrennung des Knochens
und Stabilisierung mit externem Fixationssystem. Die
Granulationsphase. (Weicher Kallus, 3–8 Wochen). Auf- »Fraktur« wirdunter stabilen mechanischen Bedingun-
bau eines Granulationsgewebes. Diese Phase der Kallus- gen kontinuierlich mit einer Geschwindigkeitvon 0,5–
bildung verläuft von peripher (Bruchenden) nach zentral. 1 mm/Tag distrahiert. Es resultiert eine intramembra-
Abbau von nekrotischem Knochengewebe durch Osteo- nöse knorpelfreie Ossifikation der Distraktionszone.
klasten und Knochenneubildung durch Osteoblasten.
Phase der Kallushärtung. (6 Wochen–4 Monate). Zu- 8.2.2 B ehandlungsprinzipien bei
nehmende Mineralisationdes Geflechtknochens. Diese Frakturen
Phase dauert 3–4 Monate, der Knochen erreichthier
seine physiologische Steifigkeit.
>NehmendieSchmerzenbeiLängszuganderbetrof- Wichtig
fenenExtremitätimRahmendesRepositionsmanö- Zentrale Informationen
Remodelingphase. (3–24 Monate). Der Geflechtkno-
chen wirdin lamellären Knochen umgewandelt (Ha- verszuundbleibtdieFehlstellungfederndfixiert,ist auf einen Blick
vonweiterenRepositionsmanövernabzusehen,daals
vers- und Volkmann-Kanalsystem und Ausbildung
Repositionshindernisinterponierte Fragmente vorlie-
eines durchgehenden Markraumes).
genkönnen.
DirekteFrakturheilung
Nur bei unter Kompression stehenden Frakturenden Indikationsstellung
nach Plattenosteosynthesen oder Fissuren direkte Frak- Ob eine konservative odereine operative Knochen-
turheilung ohne Ausbildung von Geflechtknochen. bruchbehandlung indiziert ist,hängt von folgenden
Radiologisch ist die Konsolidierung durch verwasche- Faktoren ab (.Tab. 8.1):
.Tab. 8.1.Vergleich der konservativen Therapie mit der Osteosynthese
Vorteile Nachteile
Konservative KeinOperations- undNarkoserisiko LangeBettlägerigkeitbeiExtension (3–4 WochenbeiUnter-
Therapie Geringes Infektionsrisiko,speziellbei schenkel,6–8WochenbeiOberschenkelschaftbrüchen) Verweiseauf Tabellen,
geschlossenem Bruch Inaktivitätsschädenamgesamten Bewegungsapparat und Abbildungen
KeineNarbenbildung »Frakturkrankheit«(fleckigeOsteoporose,Ödemund
zur Quervernetzung
KeineImplantatentfernungbzw. Schmerzen,Gelenksteife)
2.Operation UngenügendeRepositionundRetentionsmöglichkeitbeim der Information
Gelenkbruch
GefahrvonAchsenfehlerundVerkürzung beiSchaftfrakturen
»Dauerrenten« (oftFolgederFrakturkrankheit)
Thrombosen, Lungenembolien
Osteo- RekonstruktionderKnochenachsenund Infektionsgefahr
synthese derAnatomie derGelenke AllgemeinesOperations- bzw.Narkoserisiko
BewegungsstabileFixation Narbe
SofortigeBewegungstherapieundMus- Evtl. Metallentfernung
kelstärkungunddamitbesteProphylaxe
derFrakturkrankheit
KurzeBettlägerigkeit(0–7Tage)
BesserePflegebeimMehrfachverletzten
Tabelle
Kurze Übersicht der
wichtigsten Fakten
IX
Inhaltsverzeichnis
1 Allgemeine Chirurgie . . . . . . . . . . . 1 1.6.3 Gasbrand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
1.1 Prinzipien chirurgischer Diagnostik . . 4 1.6.4 Tetanus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
A.H.Hölscher,J.R.Siewert 1.6.5 Tuberkulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
1.1.1 Akutes Abdomen (akuter Abdominal- 1.6.6 Syphilis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
schmerz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1.6.7 Lokale Infektionen . . . . . . . . . . . . . . 39
1.1.2 Erbrechen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1.6.8 Sepsis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
1.1.3 Dysphagie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1.6.9 Virusinfektionen (Tollwut, Hepatitis,
1.1.4 Gastrointestinale Blutung . . . . . . . . . 5 Aids) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
1.1.5 Ikterus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 1.6.10 Parasitäre Erkrankungen . . . . . . . . . . 43
1.1.6 Raumforderungen im Abdomen . . . . . 7 1.7 Prävention postoperativer Wund-
1.2 Indikationen und Kontraindikationen infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
des operativenEingriffs . . . . . . . . . . 7 I.Kappstein
J.R.Siewert,R.Bumm 1.7.1 Erregerreservoire . . . . . . . . . . . . . . . 44
1.2.1 Rechtliche Aspekte . . . . . . . . . . . . . . 7 1.7.2 Kontaminationsklassen operativer
1.2.2 Fachliche Grundlagen . . . . . . . . . . . . 8 Eingriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
1.3 Grundprinzipien der Operationstechnik 9 1.7.3 Risikofaktoren für operative Eingriffe . . 45
J.R.Siewert,H.Feussner,B.Detter 1.7.4 (Multi-)resistente Erreger . . . . . . . . . . 46
1.3.1 Grundbegriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1.7.5 Präventionsmaßnahmen beim Personal 47
1.3.2 Instrumentarium . . . . . . . . . . . . . . . 9 1.7.6 Chirurgische Händedesinfektion . . . . . 48
1.3.3 Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . 11 1.7.7 Präventionsmaßnahmen beim
1.4 Pathophysiologische Folgen, Vorbe- Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
handlung undNachbehandlung bei 1.7.8 Maßnahmen bei blutassoziierten Virus-
operativenEingriffen und Traumen . . 15 infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
H.Bartels,L.Lehr,S.Haas 1.7.9 Perioperative Antibiotikaprophylaxe . . 50
1.4.1 Pathophysiologische Folgen von Trauma 1.7.10 Dekontamination . . . . . . . . . . . . . . . 50
und operativen Eingriffen . . . . . . . . . 15 1.7.11 Antiseptische Wundbehandlung . . . . . 51
H.Bartels 1.8 Schock und Traumareaktion . . . . . . . 52
1.4.2 Voruntersuchungen und Vorbehand- K.Meßmer,L.Frey
lung bei operativen Eingriffen . . . . . . . 15 1.8.1 Traumatischer Schock . . . . . . . . . . . . 52
1.4.3 Postoperative Therapie . . . . . . . . . . . 18 1.8.2 Septischer Schock und Schocktoxine . . 55
1.4.4 Postoperativer Verlauf und seine 1.8.3 Anaphylaktische und anaphylaktoide
Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Schockreaktionen . . . . . . . . . . . . . . 56
1.4.5 Bluttransfusion . . . . . . . . . . . . . . . . 21 1.8.4 Der »schlechte Zustand«: Differenzial-
L.Lehr diagnose der Schockzustände . . . . . . . 57
1.4.6 T hromboembolien undihre Prophylaxe 25 1.8.5 Fettemboliesyndrom . . . . . . . . . . . . 57
S.Haas 1.8.6 Schockprophylaxe und -behandlung . . 58
1.5 Wunde, Wundheilung und Wund- 1.9 Anästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 M.Kaufmann,A.Urwyler,D.Scheidegger
H.D.Becker,S.Coerper 1.9.1 Präoperative Maßnahmen . . . . . . . . . 59
1.5.1 Grundlagen der Wundheilung . . . . . . . 29 1.9.2 Präoperative Verordnungen . . . . . . . . 61
1.5.2 Akute Wundbehandlung . . . . . . . . . . 32 1.9.3 Anästhesieverfahren . . . . . . . . . . . . . 61
1.5.3 Chronische Wunden . . . . . . . . . . . . . 32 1.9.4 Monitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
1.5.4 Diabetisches Fußulkus . . . . . . . . . . . 33 1.9.5 Postoperative Schmerztherapie . . . . . . 65
1.5.5 Ulcus cruris venosum . . . . . . . . . . . . 34 1.9.6 Häufige postoperative Komplikationen . 68
1.6 Chirurgische Infektionslehre . . . . . . . 35 1.10 E videnzbasierte Chirurgie und
T.Miethke,H.Wagner Methoden der klinischen Forschung . . 69
1.6.1 Allgemeine Infektionslehre . . . . . . . . 35 M.Koller,M.Rothmund,W.Lorenz
1.6.2 Endogene Infektionen durch Entero- 1.10.1 Chirurgische Entscheidung und evidenz-
bakteriazeen und Anaerobier . . . . . . . 37 basierte Medizin. . . . . . . . . . . . . . . . 69
X Inhaltsverzeichnis
1.10.2 Klinische Studien als Grundlage der 2.5.4 Primäre Hirnlymphome . . . . . . . . . . . 99
evidenzbasierten Medizin . . . . . . . . . 70 2.5.5 Meningeome . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
1.11 K lassifikationen von Tumoren . . . . . . 71 2.6 Intrakranielle Tumoren besonderer
C.Wittekind Lokalisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
1.11.1 Klinische Einteilung von Tumoren . . . . 71 2.6.1 Pinealistumoren . . . . . . . . . . . . . . . 100
1.11.2 Ausbreitung maligner Tumoren . . . . . . 72 2.6.2 Kleinhirnbrückenwinkeltumoren . . . . . 100
1.11.3 Präkanzerosen . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 2.6.3 Tumoren der hinteren Schädelgrube
1.11.4 Krebsfrüherkennung (Krebsvorsorge) . . 74 (exklusiveBrückenwinkeltumoren). . . . 100
1.11.5 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 2.6.4 Hypophysentumoren . . . . . . . . . . . . 101
1.11.6 Klassifikationen von Tumoren . . . . . . . 76 2.6.5 Tumoren des 3. Ventrikels. . . . . . . . . . 104
1.11.7 Ziele der operativen Tumorbehandlung 79 2.6.6 Orbitatumoren . . . . . . . . . . . . . . . . 104
1.11.8 Multimodale Primärtherapie maligner 2.6.7 Schädeldachtumoren . . . . . . . . . . . . 104
Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 2.7 Spinale Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . 104
1.11.9 Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 2.8 Chirurgisch relevanteInfektionskrank-
1.11.10 Tumornachsorge . . . . . . . . . . . . . . . 81 heiten des ZNS . . . . . . . . . . . . . . . . 106
1.12 Molekularbiologie in der Chirurgie . . . 82 2.8.1 Meningitiden . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
H.K.Schackert 2.8.2 Hirnabszess . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
1.12.1 Techniken der molekularen Biologie . . . 82 2.8.3 Kranialer epiduraler Abszess und
1.12.2 Molekulare Grundlagen der Entstehung subdurales Empyem . . . . . . . . . . . . . 106
maligner Tumoren . . . . . . . . . . . . . . 82 2.8.4 Spinaler epiduraler Abszess . . . . . . . . 106
1.12.3 Gezielte Vorsorge und präventive 2.9 Hydrozephalus . . . . . . . . . . . . . . . . 107
chirurgische Therapie . . . . . . . . . . . . 83 2.9.1 Hydrozephalus im Säuglingsalter . . . . . 107
1.12.4 Gentherapie maligner Tumoren . . . . . . 83 2.9.2 Akuter Hydrozephalus im Erwachsenen-
1.13 Chirurgische Begutachtung und alter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 2.9.3 Normaldruckhydrozephalus . . . . . . . . 108
B.Stübinger 2.10 Spaltmissbildungen. . . . . . . . . . . . . 108
1.13.1 Rechtliche Grundlagen . . . . . . . . . . . 83 2.10.1 Spinale Dysraphie . . . . . . . . . . . . . . 108
1.13.2 Grundzüge der Unfallbegutachtung . . . 83 2.10.2 Enzephalozelen . . . . . . . . . . . . . . . . 108
2.10.3 Arnold-Chiari-Missbildung . . . . . . . . . 109
2 Neurochirurgie . . . . . . . . . . . . . . . 87 2.10.4 Syringomyelie . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
O.Gratzl,A.Merlo 2.11 Kraniosynostosen . . . . . . . . . . . . . . 109
2.1 Neurochirurgische Untersuchung . . . 89 2.12 Intrakranielle Aneurysmen . . . . . . . . 109
2.1.1 Klinische Diagnostik und Notfallunter- 2.13 Subarachnoidalblutungen . . . . . . . . 110
suchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 2.14 Arteriovenöse Missbildungen . . . . . . 111
2.1.2 Spezielle neurochirurgische Unter- 2.15 Arteriovenöse Fisteln. . . . . . . . . . . . 111
suchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 2.15.1 Durale arteriovenöse Fisteln . . . . . . . . 111
2.1.3 Neurochirurgische Hilfsuntersuchungen 91 2.15.2 Carotis-Sinus-cavernosus-Fisteln . . . . . 111
2.2 Behandlung des Hirnödems . . . . . . . 91 2.16 Spontane intrazerebrale Hämatome . . 112
2.3 Schädel-Hirn-Trauma . . . . . . . . . . . . 92 2.17 Verschlusskrankheiten der Hirngefäße
2.3.1 Beurteilung des Verletzten . . . . . . . . . 92 (zerebrovaskulärer Insult) . . . . . . . . . 112
2.3.2 Kopfschwartenverletzung . . . . . . . . . 92 2.18 Schmerzchirurgie . . . . . . . . . . . . . . 113
2.3.3 Schädelfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . 92 2.18.1 Chordotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
2.3.4 Offene Schädel-Hirn-Verletzungen . . . . 93 2.18.2 Trigeminusneuralgie . . . . . . . . . . . . . 113
2.3.5 Gedeckte Hirnverletzungen . . . . . . . . 93 2.19 Stereotaktische Hirnoperationen und
2.3.6 Traumatische raumfordernde Hämatome 94 funktionelle Neurochirurgie . . . . . . . 113
2.3.7 Komplikationen des Schädel-Hirn- 2.20 Wurzelkompressionssyndrome . . . . . 114
Traumas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 2.20.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
2.3.8 Hirnnervenverletzungen . . . . . . . . . . 97 2.20.2 Zervikale Diskushernien . . . . . . . . . . 114
2.4 Rückenmarksverletzungen . . . . . . . . 97 2.20.3 Lumbale Diskushernien . . . . . . . . . . . 115
2.5 Hirntumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 2.20.4 Spinalstenose . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
2.5.1 Intrakranielle Drucksteigerung . . . . . . 98
2.5.2 Gliome. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
2.5.3 Metastatische Hirntumoren . . . . . . . . 99
XI
Inhaltsverzeichnis
3 Mund-, Kiefer- und Gesichts- 5 Herzchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . 159
chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 R.Lange
H.-H.Horch 5.1 O perationsverfahren und extrakorporale
3.1 Traumatologie . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Zirkulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
3.1.1 Erstversorgung von Gesichts- 5.1.1 Offene und geschlossene Herzchirurgie 161
verletzungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 5.1.2 Extrakorporale Zirkulation . . . . . . . . . 161
3.1.2 Diagnostik der Gesichtsschädel- 5.1.3 Myokardprotektion. . . . . . . . . . . . . . 162
frakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 5.1.4 Assistierte Zirkulation . . . . . . . . . . . . 162
3.1.3 Unterkieferkrakturen . . . . . . . . . . . . 123 5.2 Ischämische Herzerkrankung . . . . . . 163
3.1.4 Mittelgesichtsfrakturen . . . . . . . . . . . 123 5.2.1 Anatomie und Physiologie . . . . . . . . . 163
3.1.5 Spezielle Frakturbehandlung . . . . . . . 125 5.2.2 Koronare Herzkrankheit . . . . . . . . . . . 163
3.1.6 Verletzungen der Gesichtsweichgewebe 126 5.2.3 Myokardinfarkt . . . . . . . . . . . . . . . . 164
3.2 Wichtige Tumoren . . . . . . . . . . . . . . 126 5.3 Erworbene Herzklappenfehler . . . . . 165
3.2.1 Basaliom (Basalzellkarzinom). . . . . . . . 126 5.3.1 Aortenklappenfehler. . . . . . . . . . . . . 165
3.2.2 Plattenepithelkarzinom der Mundhöhle 126 5.3.2 Mitralklappenfehler . . . . . . . . . . . . . 167
3.2.3 Kiefersarkom . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 5.3.3 Trikuspidalklappenfehler . . . . . . . . . . 168
3.2.4 Tumoren der Speicheldrüsen . . . . . . . 129 5.3.4 Herzklappenprothesen . . . . . . . . . . . 169
3.3 Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten . . . . . 130 5.4 Kongenitale Herz- und thorakale
3.4 Unspezifische pyogene Infektionen . . 133 Gefäßfehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
3.4.1 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 5.4.1 Kongenitale Herz- und thorakale
3.4.2 Symptomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Gefäßfehler ohne Kurzschluss . . . . . . . 171
3.4.3 Einteilung der Abszesse nach 5.4.2 Kongenitale Herz- und Gefäßfehler
Lokalisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 mit Links-rechts-Shunt . . . . . . . . . . . 175
3.5 Spezifische Infektion: zervikofaziale 5.4.3 Kongenitale Herzfehler mit primärer
Aktinomykose . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Zyanose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
5.5 Erkrankungen des Erregungsbildungs-
4 Thorax, Lunge und Mediastinum . . . 139 und Reizleitungssystems . . . . . . . . . 180
L.Sunder-Plassmann . . . . . . . . . . . . 5.5.1 Bradykarde Herzrhythmusstörungen . . 181
4.1 Anatomie und Physiologie . . . . . . . . 140 5.5.2 Tachykarde Herzrhythmusstörungen . . 182
4.2 Thoraxchirurgische Diagnostik . . . . . 141 5.6 Herztumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
4.2.1 Ziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 5.6.1 Primäre Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . 182
4.2.2 Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 5.6.2 Sekundäre Tumoren . . . . . . . . . . . . . 183
4.2.3 Diagnostische Verfahren . . . . . . . . . . 143 5.7 Erkrankungen der thorakalen Aorta . . 183
4.3 Thoraxtrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 5.7.1 Aortenaneurysma . . . . . . . . . . . . . . 183
4.3.1 Stumpfes Thoraxtrauma . . . . . . . . . . 147 5.7.2 Aortendissektion . . . . . . . . . . . . . . . 185
4.3.2 Penetrierend/perforierendes Thorax- 5.8 Perikarderkrankungen . . . . . . . . . . 187
trauma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 5.8.1 Akute Perikarditis . . . . . . . . . . . . . . . 187
4.4 Lunge und Bronchialsystem . . . . . . . 148 5.8.2 Chronische Perikarditis . . . . . . . . . . . 187
4.4.1 Angeborene Fehlbildungen . . . . . . . . 148 5.9 Herztransplantation . . . . . . . . . . . . 187
4.4.2 Entzündliche Erkrankungen . . . . . . . . 149 5.9.1 Indikationen und Voraussetzungen . . . 187
4.4.3 Benigne Raumforderungen der Lunge . . 151 5.9.2 Organspende . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
4.4.4 Maligne, primäre Lungentumoren . . . . 151 5.9.3 Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
4.4.5 Lungenmetastasen . . . . . . . . . . . . . . 154 5.9.4 Abstoßungsreaktion . . . . . . . . . . . . . 189
4.5 Mediastinum . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 5.10 P ostoperative Intensivüberwachung
4.5.1 Entzündliche Erkrankungen . . . . . . . . 154 und Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
4.5.2 Tumoren des Mediastinums . . . . . . . . 154 5.10.1 Allgemeine Maßnahmen . . . . . . . . . . 190
4.6 Erkrankungen von Pleura und Brustwand 157 5.10.2 Spezifische Therapie . . . . . . . . . . . . . 190
4.6.1 Spontanpneumothorax . . . . . . . . . . . 157
4.6.2 Pleuraerguss . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 6 Gefäße . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
4.6.3 Primäre Pleuratumoren . . . . . . . . . . . 157 H.-H.Eckstein,P.Heider,O.Wolf,
4.6.4 Sekundäre Pleuratumoren . . . . . . . . . 157 M.Hanke
4.6.5 Brustwandtumoren . . . . . . . . . . . . . 158 6.1 Allgemeines. . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
4.6.6 Deformation der Brustwand . . . . . . . . 158 6.1.1 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194