Table Of ContentAxel Müller
BASICS
Allergologie
URBAN & FISCHER
ELSEVIER
München· Jena
URB<\N & FISCHER
Zuschriften und Kritik an:
Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag, Lektorat Medizinstudium, z. Hd. Willi Haas, Karlstraße 45, 80333 München
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Die Erkenntnisse in der Medizin unterliegen laufendem Wandel durch Forschung und klinische Erfahrungen. Herausgeber und Autoren dieses Wer
kes haben große Sorgfalt darauf verwendet, dass die in diesem Werk gemachten therapeutischen Angaben (insbesondere hinsichtlich Indikation, Dosie
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Alle Rechte vorbehalten
I. Auflage März 2006
Elsevier GmbH, München
Der Urban & Fischer Verlag ist ein lmprint der Elsevier GmbH.
06 07 08 09 10 543210
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Programmleitung: Dr. Dorothea Hennessen
Lektorat: Willi Haas
Redaktion: Dr. Katja Heusler, Dagrnar Reiche
Herstellung: Christine Jehl, Rainald Schwarz
Satz: Kösel, Krugzell
Druck und Bindung: Printer Trento, Italien
Covergestaltung: Spieszdesign, Büro für Gestaltung, Neu-Uim
Bildquelle: © DigitaJVlsion/Gettylmages, München
Gedruckt auf I 000 g Nopacoat Edition I, I fach Volumen
Prin ted in It aly
!SBNIO: 3-437-42116-6
ISBN13: 978-3-437-42116·7
Aktuelle Informationen finden Sie im Internet unter www.elsevier.com und www.elsevier.de
Vorwort IV I V
Dies ist kein "normales" Lehrbuch. Es ist nach Tiefe und zersplittert in verschiedensten Disziplinen von der Immuno·
Umfang den Bedürfnissen des Medizinstudenten und des logie über die Innere Medizin, HNO, Dermatologie bis hin
angehenden Mediziners angepasst, befindet sich also zwi zur Psychosomatik auf. Dieses Feld klarer zu umstecken und
schen einem "Schinken" und einem Skriptum. Darüber somit für den Studenten begreif· und lernbarer zu machen ist
hinaus eignet es sich als Einstieg in das Thema Allergologie das Anliegen des Buchs. Die Fallbeispiele erfüllen dabei die
für jeden Mediziner und interessierten Laien. Anforderungen der neuen Approbationsordnung.
Das Buch konzentriert sich auf die klassischen Themen der Dieses Werk in der neuen Rechtschreibung herauszugeben
Allergologie und vereint destilliert gefasstes Wissen mit ist Entscheidung des Verlags, nicht des Autors.
möglichst klaren, anschaulichen Bildern. Zunächst werden Besonders danken möchte ich Herrn Dr. Martin Sbornik
kurz immunologische und diagnostische Grundlagen wieder von der Klinik für Dermatologie und Allergologie am Bieder
holt, dann folgt eine vertiefte Darstellung der allergischen stein der Technischen Universität München für die inhalt·
Krankheiten mit ihren Therapien. Zuletzt wird das Wissen liehe Unterstützung bei allen Kapiteln. Frau Dr. Katja Heusler
mittels Fallbeispielen abgefragt. Das Buch ist dabei nach vielen Dank für die sorgfältige sprachliche Korrektur.
dem Konzept der Buchreihe Basics angelegt und behandelt Mit der Hoffnung, bei niemandem eine Allergie auf dieses
ein Thema oder einen Abschnitt auf einer Doppelseite. Buch auszulösen.
Die allergischen Reaktionen beschränken sich nicht auf ein
Organ. Dem Lernenden der Medizin begegnet das Thema München, im Herbst 2005
innerhalb seiner Ausbildung in vielen Bereichen. Es taucht Axel Müller
Inhalt
A Allgemeiner Teil ..................... . 2-45 I Asthma bronchiale im Kindesalter II . . . . . . . . . . . . . 60
I Exogen allergische Alveolitis und
Grundlagen .................... ......... . 2- 17 allergische bronchopulmonale Aspergillase . . . . . . . . . 62
I Allergische Rhinitis I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
I Grundbegriffe und Symptome .............. ... . 2
I Zellen des Immunsystems ......... ... .... .... . 4 I Allergische Rhinitis II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • • 66
I Allergische Rhinitis 111 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
I Zytokine ....... .............. .... ... ... . . 6
I Immunglobuline ........ ...... .......•..•.. 8
Allergische Erkrankungen des Auges ..... 70- 7
I Die allergischen Immunreaktionen .... ... ...... . 10 3
I Epidemiologie, Risikofaktoren und Prävention .. ... . 12 I Allergische Augenerkrankungen I . . • . . . . . . . . . . . 70
I Aeroallergene ... .......... .... .... ....... . 14 I Allergische Augenerkrankungen II . . . . . . . . . . . . . . . 72
I Allergie und Psyche .. .... ... ... ............ . 16
Allergische Erkrankungen der Haut . . . . . . 74- 8?
Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18-31
I Atopisches Ekzem I .............. .. .. ......• 74
I Allgemeine Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 I Atopisches Ekzem II ....... ....... ..•.••..... 76
I Hauttests I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 I Allergisches Kontaktekzem ...... ............. . 78
I Hauttests II . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 I Photoallergie ... ......... .... ... ... ... ... . . 80
I Labordiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 I Urtikaria und Angioödem I ................. .. . 82
I Lungenfunktionsdiagnostik I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 I Urtikaria und Angioödem II ...•..... .... ..... . 84
I Lungenfunktionsdiagnostik II . . . . . . . . . . . . . . . • . . 28 I Urtikaria und Angioödem III .... ............ .. . 86
I Lebensmittelprovokationstest . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Spezifische Allergien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88-99
Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32-45
I Latexallergie ... ........ .. .......... ... •... 88
I Allgemeine Therapieansätze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 I Insektengiftallergie ......... ......... ... ... . . 90
I Antihistaminika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 I Nahrungsmittelallergie I ... .. ............... . . 92
I Bronchodilatatoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . • . . 36 I Nahrungsmittelallergie II .... .. .... ....... ... . 94
I Glukokortikoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • 38 I Arzneimittelallergie I ... .......... ... ....... . 96
I Weitere Medikamente und ergänzende Therapie . . . . 40 I Arzneimittelallergie li .... .... .... ........... . 98
I Hyposensibilisierung I ........ ......... ..... . . 42
I Hyposensibilisierung II ... .. .... ............. . 44 Notfälle .................. .............. . 100-101
I Anaphylaxie .... ........... .. ........... . . 100
B Spezieller Teil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46- 101
C Fallbeispiele .......... ... ............. 102- 109
Allergische Erkrankungen
des Respirationstrakts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48-69 I Fall I: Respiratorische Allergenaufnahme . . . . . . . . . . 10 4
I Fall 2: Kutane Allergenaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . 10 6
I Asthma bronchiale I - Krankheitsbild . . . . . . . . . . . . 48
I Fall 3: Orale Allergenaufnahme und
I Asthma bronchiale II - Pathophysiologie . . . . . . . . . . 50
Insektengiftallergie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 8
I Asthma bronchiale lli - Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . 52
I Therapie des Asthma bronchiale I . . . . . . . . . . . . . . . 54 DAnhang ............ ... .... ........ .... 110-113
I Therapie des Asthma bronchiale II . . . . . . . . . . . . . . 56
I Asthma bronchiale im Kindesalter I . . . . . . . . . . . . . . 58 E Register ............................. . 114- 119
Abkü rzu ngsverzeich n is VI I VII
® Handelsname (bei Arznei- und Pflegemitteln) i.m_ intramuskulär
lRV inspiratorisches Reservevolumen
AAC Antigen weg, Adrenalin, Kortison lU internationale Einheiten
Abb_ Abbildung i.v_ intravenös
ABC Atemwege, Beatmung, Circulation
Abk_ Abkürzung K+ Kalium
ABPA allergische bronchopulmonale Aspergillose Kap. Kapitel
AIDS erworbenes Immundefektsyndrom KG Körpergewicht
AK Antikörper KHK koronare Herzkrankheit
APC antigenpräsentierende Zelle KI Kontraindikationen
ASS Acetylsalicylsäure kP Kilopond
AZV Atemzugvolumen kPa Kilopascal
Bez. Bezeichnung MALT mucosa-associated lymphoid tissue
bzw. beziehungsweise MEF maximaler exspiratorischer Fluss bei 50%
50
der Vitalkapazität
Ca2+ Calcium MHC Haupthistokompatibilitätskomplex
cAMP Cyclo-Adenosinmonophosphat ]..lg Mikrogramm
CSF koloniestimulierender Faktor
CT Computertomogramm NNR Nebennierenrinde
NSAID nichtsteroidale Antiphlogistika
D Dalton
DBPCFC doppelblinde, plazebokontrollierte PAF plättchenaktivierender Faktor
orale Nahrungsmittelprovokation pC0 Kohlendioxidpartialdruck
2
DD Differentialdiagnose PEF maximaler exspiratorischer Fluss
DNCG Dinatriumcromoglicinsäure pH Maß für Wasserstoffionenkonzentration
DNS Desoxyribonukleinsäure PIF maximaler inspiratorischer Fluss
pOz Sauerstoffpartialdruck
EAA exogen allergische Alveolitis
ECP eosinophiles kationisches Protein RAST Radio-Allergo-Sorbens-Test
EKG Elektrokardiogramm resp. respiratorisch
ELISA heterogener Enzym-Immunoassay RG Rasselgeräusche
ERV exspiratorisches Reservevolumen RIA Radio-Immuno-Assay
FEVI Einsekunden kapazi tä t S. Staphylococcus
FVC forcierte Vitalkapazität s. (_ subkutan
soz Schwefeldioxid
GALT Immunsystem des Darms
GI gastrointestinal Tab. Tabelle
TH T-Helferzelle
HF Herzfrequenz TNF Tumor-Nekrose-Faktor
HLA Histokompatibilitätsantigene
uv Ultraviolettstrahlung
JE Internationale Einheiten
IF Immunfluoreszenz vc Vi talkapazi tä t
Ig Immunglobulin
IL Interleukin ZNS Zentralnervensystem
Grundlagen 22 Hauttests II
24 Labordiagnostik
2 Grundbegriffe und Symptome 26 Lungenfunktionsdiagnostik I
4 Zellen des Immunsystems 28 Lungenfunktionsdiagnostik II
6 Zytokine 30 Lebensmittelprovokationstest
8 Immunglobuline
10 Die allergischen Immunreaktionen
12 Epidemiologie, Risikofaktoren und Therapie
Prävention
14 Aeroallergene 32 Allgemeine Therapieansätze
16 Allergie und Psyche 34 Antihistaminika
36 Bronchodilatatoren
38 Glukokortikoide
40 Weitere Medikamente und
Diagnostik
ergänzende Therapie
18 Allgemeine Diagnostik 42 Hyposensibilisierung I
20 Hauttests I 44 Hyposensibilisierung II
Grundbegriffe und Symptome
Man spricht von Allergie, wenn eine zum anaphylaktischen Schock reichen Dann sind Zellen des Immunsystems
normalerweise nicht schädliche (s. Kap. Anaphylaxie). Die Dauer der wie Mastzellen und Basophile sensibil i
Substanz eine überschießende Immun Sensibilisierungsphase ist von der Art siert und reagieren bei erneutem Aller
antwort auslösen kann. Es gibt vier lm der Immunreaktion abhängig. genkontakt.
munantworten, die von Coombs und
Gell klassifiziert wurden (s. Kap. Allergi Atopie ~
I unde produzieren gegen Allergene
sche Immunreaktionen). Für den klini Der Begriff Atopie bezeichnet die ~~:lkörper
vom lgG-Typ mit einer TH 1-
schen Alltag am wichtigsten ist davon erbliche Disposition des Organismus, gewichteten lmmunantwort. Patienten
wohl die !gE-vermittelte Sofort- oder an einer Gruppe von !gE-vermittelten mit Allergie hingegen reagieren auf Aller
gene vorrangig mit einer übersteigerten
Typ-I-Reaktion. Erkrankungen zu erkranken. Zu diesem
lgE-Antikörperproduktion und einer
Formenkreis gehören TH2-gewichteten Immunantwort
Grund begriffe
• das allergische Asthma bronchiale
Antigene und Allergene • die allergische Rhinokonjunktivitis Kreuzallergie
Antigene sind Glykoproteine, die von ("Heuschnupfen") Hier besteht eine Sensibilisierung gegen
den Zellen des Immunsystems erkannt • das atopische Ekzem ("Neuro über Substanzen, die einander in ihrer
werden und eine spezifische Immunre dermitis") biologischen oder chemischen Struktur
aktion auslösen können. Sie sind immu • die Urtikaria ("Nesselsucht") ähneln. Kreuzallergien bestehen oft ZWi
nogene Makromoleküle oder Zellen. • sowie !gE-vermittelte Arznei-und schen Nahrungsmitteln und Pollen,
Um eine Antikörperbindung zu ermög Na hrungsmi ttelallergien. oder auch zwischen Früchten und
lichen, müssen Antigene Epitope oder Latex.
antigene Determinanten tragen. Immunantwort
Man unterscheidet fremdes und vom Ein Allergen kann auf zellulärer Ebene Symptome der allergischen
Körper produziertes Antigen. Bei fälsch durch antigenpräsentierende Zellen,
Entzündungsreaktion
lieher Aktivierung gegen Selbstantigen wie z. B. Langerhans-Zellen, aufgenom
folgen Erkrankungen aus dem auto men und in Peptidfragmente zergliedert Wenn ein Allergen auf einen sensibili
immunologischen Formenkreis. werden. Diese Fragmente werden über sierten Organismus trifft, führt dies arn
Antigen, das eine allergische Reaktion MHC den I-Lymphozyten präsentiert. häufigsten zu einer allergischen Reak
auslöst, wird auch als Allergen be Zytokine regulieren nun die Immunant tion vom Typ I. Hierbei kann eine aller
zeichnet. Allergene müssen die physio wort Es kommt entweder zur Induk gische Sofortreaktion und bei großen
logischen Schranken des Körpers über tion von T-Helferzellen vom TH 1-Typ Allergenmengen auch eine Spätreaktion
winden können. Viele Allergene sind oder zur !gE-vermittelten TH2-Antwort. auftreten.
lösliche Proteine, die z. B. als Enzyme
vorkommen. Die Gefahr der Entwick
lung einer Allergie korreliert mit der
· SOfortreaktion Spätreaktion
Konzentration eines Allergens. Eine .M..u.t.a.l.k.le.g.r.a..n.u.a...t.lo.n. Zelllnflllratlon;
dun:h lgE-v.m.tzung, weltef't;Me(l. .t offr ...
Vielzahl hoch- und niedermolekularer (LTC4, PAF, Histamin, .M.uecutlnatg0,1aeunc, dh'v-oznu 0.
l'hroMboQnA2).~ webeac:hldlgung«t
Substanzen sind potentielle Allergene. meebllltir-tl6tK!ng 10h1W1(0,. ECP,
(Hiat..nln, PGOJ•··) MBP ... )
Meist entwickelt sich eine Allergie (cLtT.nBo..,taPkAtFla ..c.) h e F-'dONn
gegen mehrere Antigene.
Sensibilisierung
Bevor es überhaupt zu einer allergi
schen Reaktion kommen kann, muss
eine prädisponierte Person gegenüber
dem Allergen sensibilisiert werden.
Allergene werden über die Atemwege,
die Haut oder über den Gastrointestinal
trakt aufgenommen. Meist geschieht
dies während der Kindheit und Jugend.
Bei einer erneuten Exposition sind die
spezifischen Antikörper bzw. sensibili
Pathologie: vaskuläre (humorale) PMse Plthologle: oosmoph1lo Entzundunos1oakt10n
sierten Lymphozyten im Organismus dor Enlzundung, zollutaro tni•Hrauon
ÖdOtn, Vd:.CXlilllUIIU,)I'r, 00 .... 0boSChßdi\)Uil{J
vorhanden; es kommt zu einer allergi KontraktiOn Clor glatton Muskulatur YOrllndoi10/voruttlrkto Sokrotlon
Zelt: M1nu10n Zoll: Stumlonllngu/Wochorr
schen Reaktion. Diese kann von einer
lokal beschränkten Ausprägung bis I Abb. 1: Früh-und Spätsymptome der allergischen Reaktion. 11]
Grundlagen
213
Die Sofortreaktion beginnt innerhalb weniger Minuten nach
Allergenexposition und bildet sich normalerweise nach einer
Stunde wieder zurück (IAbb. I). Es kommt zu einer !gE-ver
mittelten Mastzelldegranulation und einer Plasmaexsudation
(s. Kap. Immunglobuline).
Die Spätreaktion tritt oftmals bei Kontakt mit großen Aller
genmengen nach sechs bis acht Stunden auf und ist stark
organabhängig (I Abb. 1) . Sie ist die Folge der !gE-vermittel
ten Antwort, dabei kommt es zu einer Aktivierung und Infil
tration von TH2-Lymphozyten, Eosinophilie und verstärkter
Exprimierung von Adhäsionsmolekülen.
Die IgE-vermittelte allergische Entzündung äußert sich an
unterschiedlichen Organen in typischen klinischen
Symptomen: a
Augen
Meist jucken und tränen beide Augen bei Rötung und Entzün
dung der Konjunktiven. In der Tränenflüssigkeit finden sich
Mediatoren von Mastzellen, vor allem Histamin. Die Sym
ptome können fast vollständig durch ein H-Antihistaminikum
1
verhindert werden. Nur bei anhaltender Exposition entwickelt
sich eine bleibende Rötung, die Conjunctivitis vernalis.
Nase und obere Atemwege
Innerhalb weniger Minuten nach Allergenexposition begin
nen Niesreiz und Nasenlaufen aufgrund der Mastzelldegra
nulation. Die Nasenschleimhaut schwillt ödematös an, es I Abb. 2: a) Makroskopisches Bild einer polypoiden, ödematösen Schleim
kommt zur Verlegung der oberen Atemwege (IAbb. 2). Diese hauthyperplasie. b) Histologisches Bild eines ausgeprägten Ödems mit
kann im Gegensatz zu den anderen Frühsymptomen nicht Entzündungszellen bei einer allergischen Reaktion. 121
durch ein HrAntihistaminikum gehemmt werden. Bei starker
Schwellung besteht die Gefahr des Larynxödems mit akuter Die Spätsymptome äußern sich in einer eosinophilen Gast
Luftnot roenteritis mit Bauchschmerzen, Diarrhö und Erbrechen.
Nach einer mehrstündigen Ruhephase treten ohne erneute
Allergenexposition die Symptome der Frühreaktion erneut Haut
auf. Wesentlicher Mediator ist wieder Histamin, das jetzt vor 15-20 Minuten nach Allergenexpostion kommt es zu Juck
allem aus Basophilen und Eosinophilen stammt. reiz und Quaddeln. Sind tiefere Hautabschnitte betroffen, so
treten Angioödem und akute Urtikaria auf (s. Kap. Akute
Bronchien Urtikaria und Angioödem). Diese Symptome verschwinden
Die frühe Bronchokonstriktion führt zum akuten Asth oft nach ein bis zwei Stunden.
maanfall mit Luftnot, pfeifender Atmung und thorakalem Als Spätreaktion zeigen sich Ödem, Schwellung und unscharf
EngegefühL Auskultatorisch hört man Giemen über allen begrenztes Erythem ohne Juckreiz. Dies entspricht am ehes
Lungenarealen. Der Bronchospasmus wird durch eine ten der atopischen Dermatitis (s. Kap. Atopisches Ekzem).
Kontraktion glatter Muskulatur ausgelöst und lässt sich voll
ständig durch Inhalation eines ß-Sympathomimetikums auf
2
heben. Die Ödembildung spielt eine untergeordnete Rolle.
Zusammenfassung
Das subjektive Gefühl der Atemnot kann auch fehlen, wobei
X Allergie ist eine durch eine per se nicht schädliche
aber meist nichtproduktiver Reizhusten auftritt.
Die Spätreaktion ist eine chronische eosinophile Entzün Substanz ausgelöste lmmunreaktion.
dungsreaktion. Die Zellinfiltration der Schleimhaut löst Ödem X Antigene sind vom Immunsystem erkannte große
sowie erneute Bronchokonstriktion aus. Die asthmatische
Glykoproteine, sie lösen die spezifische Immunreak
Symptomatik kann so auch für einige Tage bestehen bleiben.
tion aus. Sie müssen Epitope oder antigene Deter
minanten besitzen.
Gastroi ntesti na ltra kt
Durch die Schleimhautschwellung kommt es zu Schluckbe X Jeder allergischen Reaktion geht eine Sensibilisierung
schwerden, Durchfall und Bauehrnerzen bis hin zu Koli voraus.
ken. Bei Kindern tritt schwallartiges Erbrechen auf.
