Table Of ContentF. Strian M. Haslbeck
Autonome
N eUfopathie
bei Diabetes mellitus
Unter Mitarbeit von
A.P. Anzil U. Harbauer-Raum R. Holzi C. Huhn
N. Kaminski F. Lacher S. Lautenbacher
W.P. Lehmann A. Moller H.-D. Moser J. Muller
A. Pilger H. Tammen E. Vogel
Mit einem Geleitwort von D. Ploog und H. Mehnert
Mit 52 Abbildungen und 68 Tabellen
Springer-Verlag
Berlin Heidelberg New York Tokyo
Dr. med. Friedrich Strian
Max-Planck-Institut fUr Psychiatrie, Klinisches Institut
KraepelinstraBe 10, 8000 Miinchen 40
Prof. Dr. med., Dr. med. habil. Manfred Haslbeck
Akademisches Lehrkrankenhaus Miinchen-Schwabing
III. Medizinische Abteilung und Forschergruppe Diabetes
Kelner Platz 1, 8000 Miinchen 40
CIP-Kurztite1aufnahme der Deutschen Bibliothek
Strian, Friedrich: Autonome Neuropathie bei Diabetes mellitus/F. Strian; M. Haslbeck.
Vnter Mitarb. von A.P. Anzil ...
Berlin; Heidelberg; New York; Tokyo: Springer, 1986.
ISBN-13: 978-3-642-93311-0 e-ISBN-13: 978-3-642-93310-3
DOl: 10.1007/978-3-642-93310-3
NE: Haslbeck, Manfred
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vorbehalten. Die Vergiitungsanspriiche des § 54, Abs. 2 VrhG werden durch die ,Verwer
tungsgesellschaft Wort', Miinchen, wahrgenommen.
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1986
Softcover reprint of the hardcover I st edition 1986
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diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme,
daB so1che Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als
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Vniversitatsdruckerei H. Stiirtz AG, Wiirzburg
2125/3140-543210.
Geleitwort
Aus der Sicht der Neurowissenschaften sind Erkrankungen des
autonomen Nervensystems erst in jiingster Zeit ins klinische
Blickfeld geriickt. Trotz einer langen Forschungstradition am
autonomen Nervensystem ~ die mit Namen wie Cannon, Hess
und MacLean verkniipft ist ~ bleiben die Kenntnisse iiber Struk
tur und Funktion bei wei tern hinter jenen zuriick, die gerade
in den letzten lahren iiber sensomotorische Systeme gewonnen
wurden. Die autonome Diabetesneuropathie stellt auBerdem nur
einen Sektor aus einer Vielzahl bislang wenig beriicksichtigter
metabolischer, toxischer und entziindlicher Storungen am vegeta
tiven Nervensystem dar. Diese Form der Neuropathie ist zugleich
mit besonders vieWiltigen klinischen Symptomen verbunden.
Auch aus der Sicht der Diabetologie wurde die autonome Neu
ropathie in Klinik und Forschung bislang nicht ausreichend
beriicksichtigt. Dies diirfte einerseits dadurch bedingt sein, daB
die klinische Bedeutung der autonomen Neuropathie als Kompli
kation des Diabetes mellitus unterschatzt wurde und andererseits
methodische Schwierigkeiten bestehen, neuropathische Verande
rungen bestimmter Organsysteme friihzeitig zu erfassen. Die
Untersuchungsmethoden zum Nachweis vegetativer Storungen
stammen dabei nur teilweise aus Neurologie und innerer Medizin,
groBenteils aber aus anderen Fachgebieten, wie z.B. der
psychophysiologischen Forschung. Es handelt sich somit urn ein
Grenzgebiet, das die Integration internistischer, neurologischer
und endokrin-metabolischer Aspekte erfordert. Zudem stellt der
Diabetes mellitus mit seinen Organkomplikationen ~ wie hier am
Beispiel der autonomen Neuropathie gezeigt ~, auch ein Para
digma fUr psychophysische Wechselwirkungen und zugeordnete
psychologische Probleme dar, auf die hier ebenfalls erstmals
naher eingegangen wird.
Die klinische und wissenschaftliche Zusammenarbeit zweier
Institutionen ermoglichte neben den bisherigen gemeinsamen
Forschungsprojekten nun auch die Realisation des vorliegenden
Buches. Wir wiinschen der Monographie eine weite Verbreitung
im allgemeinmedizinischen, diabetologischen, neurologischen
und medizinpsychologischen Bereich.
Miinchen, im Marz 1986 D. Ploog und H. Mehnert
Vorwort
Die vorliegende Monographie versucht, das Spektrum der neuro
pathischen Syndrome am autonomen Nervensystem darzustellen,
die heute verfUgbaren Diagnosemethoden zu skizzieren und die
diabetesspezifischen und symptomatischen Therapieverfahren
aufzuzeigen. Probleme der Diagnose der autonomen Diabetes
neuropathie ergeben sich aus der Vielfalt der betroffenen Organe
und Symptome, der differentialdiagnostischen Abgrenzung ge
geniiber primiiren Organschiiden und unzureichend validierten
und normierten Untersuchungsmethoden. Eine rechtzeitige Dia
gnose der autonomen Neuropathie sichert zugleich den Behand
lungserfolg und liiBt eine Riickbildung der Symptome erwarten.
Das Stadium struktureller neuropathischer Veriinderungen sollte
vermieden oder moglichst lange hinausgeschoben werden, da
deren Folgen nur noch gemildert werden konnen.
Neben den somatischen Problemen bei autonomer Diabetes
neuropathie wurde versucht, spezielle psychophysische Wechsel
wirkungen von Diabetes mellitus, autonomer Neuropathie und
Bewiiltigungsreaktionen darzustellen und ein zugeordnetes ver
haltensmedizinisches Konzept zu entwerfen.
Die Verfasser sind sich bewuBt, daB in vielen diagnostischen,
methodischen und therapeutischen Bereichen nur vorliiufige
Kenntnisse vermittelt werden konnen, sehen aber die Kliirung
der Pathomechanismen in greifbare Niihe geriickt. Dariiber hin
aus diirfte die autonome Diabetesneuropathie fUr eine Vielzahl
anderer, bislang wenig bekannter Neuropathien des vegetativen
Nervensystems repriisentativ sein.
Da die Besprechung der autonomen Diabetesneuropathie ohne
Beriicksichtigung ihrer Ursachen unvollstiindig ist, war es not
wendig, einige Grundziige der Diabetologie darzustellen. Es war
dabei nicht beabsichtigt, ein Lehrbuch der Diabetologie zu schrei
ben. Es wurden daher nur jene Aspekte beriicksichtigt, die nach
Meinung der Autoren einen Uberblick zum heutigen Stand der
Diabetologie ermoglichen und die zum Verstiindnis der einzelnen
autonomen Neuropathieformen notwendig sind. Besonderer
Wert wurde auf die verschiedenen Behandlungsformen des Dia-
VIII Vo rwort
betes mellitus gelegt, da sie die Grundlage der Behandlung der
Neuropathien bilden. Dabei wurde versucht, bewahrte Prinzipien
aufzuzeigen und bestehende Probleme zu diskutieren.
Die Autoren hoffen, daB diese Ubersicht den in Klinik und
Forschung tatigen Kollegen und damit auch den betroffenen
Patienten eine Hilfe sein wird.
Munchen, im Marz 1986 F. Strian und M. Haslbeck
Danksagungen
Fiir anregende und kritische Diskussionen und fUr die Durchsicht
von Manuskripten danken wir Herrn Dr. H. Backmund, Herrn
Dr. A. v. Blomberg, Herrn Priv.-Doz. Dr. W. Doring, Herrn
Priv.-Doz. Dr. K. Gerbitz, Frau Dr. B. Hillebrand, Herrn Dr.
M. Huber, Herrn Priv.-Doz. Dr. G. Kockott, Herrn Dr. D.
Kronski, Herrn Dr. D. Leihener, Herrn Priv.-Doz. Dr. K.M.
Pirke, Herrn Prof. Dr. F. Rabe, Frau Dr. E. Rothemund, Herrn
Dr. W. Walter, Herrn Prof. Dr. W. Zieglgansberger sowie allen
Mitautoren.
Fiir die Uberlassung von Rontgenaufnahmen danken wir
Herrn Dr. Ch. Strohm und Herrn Dr. K. Barm, Abteilung fiir
Rontgendiagnostik des Akademischen Lehrkrankenhauses Miin
chen-Schwabing, fUr die Uberlassung der Abb. 2.5.1 a und b
Herrn Prof. Dr. H.J. Bandmann und Frau Dr. M. Agathos, Der
matologische Abteilung des Akademischen Lehrkrankenhauses
Miinchen-Schwabing und fUr die Uberlassung der Abb. 1.2 Herrn
Prof. Dr. E. Siess, Medizinische Poliklinik der Universitat Miin
chen.
Durch die Unterstiitzung unserer Forschungsarbeiten mit Mit
teln aus der Dr. Karl-Wilder-Stiftung wurden wesentliche Vor
aussetzungen zur Entstehung dieses Buches geschaffen. Herrn
Direktor Dr. H.-J. Ehlers, Koln und Herrn Dr. D. Grenz, Miin
chen gilt in diesem Zusammenhang unser besonderer Dank.
Frau M. Pfaffenberger, Frau C. Federkiel und Frau W. Pilch
haben in bewahrter, umsichtiger und engagierter Weise Manu
skript, Bibliographie und die Abbildungen erstellt. Herrn H.
Rohde, Rechenzentrum des Max-Planck-Institutes fUr Psychia
trie Miinchen, verdanken wir das Textverarbeitungssystem. Die
Bibliothekarinnen Frau E.M. Borowietz und Frau A. Kaufmann
haben dazu beigetragen, daB ein moglichst umfangreiches Litera
turverzeichnis erstellt werden konnte.
SchlieBlich mochten wir Herrn Dr. T. Thiekotter, Springer
Verlag Heidelberg, fUr alle Anregungen beim Entstehen des
Manuskriptes und insbesondere fUr die pragnante und groBziigige
Ausstattung des Buches danken.
F. Strian und M. Haslbeck
Inhaltsverzeichnis
1 Klinische ond pathophysiologische Grondlagen
1.1 Aotonome ond sensomotorische Diabetesneoropathie
- diagnostische ond klassifikatorische Probleme
(F. Strian) 3
1.1.1 Zur klinischen Bedeutung
der autonomen Diabetesneuropathie 3
1.1.2 Diagnostische Probleme
der autonomen Diabetesneuropathie 5
1.1.3 Klassifikation
der sensomotorischen Diabetesneuropathie 7
1.1.4 Klassifikation der autonomen Diabetesneuropathie . 9
1.2 Diabetes mellitus: Praktisch wichtige Grundlagen
(M. Haslbeck). 15
1.2.1 Einteilung und Hiiufigkeit. 15
1.2.2 Atiologische und pathogenetische Gesichtspunkte 18
1.2.3 Diagnose und Differentialdiagnose . 21
1.2.4 Verlaufskontrolle 25
1.2.5 Notfallsituationen . 28
1.2.6 Langzei tkomplikationen 31
1.2.6.1 Mikroangiopathie, Makroangiopathie 33
1.2.6.2 Retinopathie 36
1.2.6.3 Nephropathie . 38
1.3 Pathologie der Diabetesneoropathie (A.P. Anzil) 42
1.3.1 Zur Problematik der Erfassung metabolisch
bedingter N ervenschiidigungen . 42
1.3.2 N europathologische Befunde
bei diabetischen Neuropathien . 44
1.4 Pathophysiologie der aotonomen Diabetesneoropathie
(J. Muller) 55
1.4.1 Anatomisch-physiologische Vorbemerkungen 55
1.4.2 Zur Pathophysiologie der autonomen Innervation
am Beispiel des kardiovaskuliiren Systems . 59
XII Inhaltsverzeichnis
1.4.3 Pathogenese der autonomen Diabetesneuropathie. 60
1.4.3.1 Vorbemerkungen . . . . . . . . . . . . .. 60
1.4.3.2 Endoneuraler Fliissigkeitsdruck, vaskuliire Ursachen 60
1.4.3.3 St6rung des Polyol- und Myoinositolstoffwechsels 61
1.4.3.4 St6rungen des axonalen Transportsystems . 62
1.4.4 SchluBfolgerungen. . . . . . . . . . . . .. 63
2 Klinische Erscheinungsbilder und Me8methoden
2.1 KardiovaskuHire Storungen (U. Harbauer-Raum) 67
2.1.1 Definition . . . . . . . . . . . . . 67
2.1.2 Grundlagen. . . . . . . . . . . . . 67
2.1.2.1 Anatomisch-physiologische Grundlagen . 67
2.1.2.2 Pathophysiologische Ansiitze 70
2.1.3 Klinisches Erscheinungsbild . 72
2.1.3.1 Epidemiologie. 72
2.1.3.2 Symptomatik . . . 72
2.1.3.3 Prognose. . . . . 76
2.1.4 Differentialdiagnose 77
2.1.5 Spezielle Untersuchungsmethoden 78
2.1.5.1 Messung der Herzschlagreaktion . 80
2.1.5.2 Messung der Blutdruckreaktion 83
2.1.6 Therapeutische Hinweise . 85
2.2 Gastrointestinale Storungen
(S. Lautenbacher, R. H61z1 u. M. Haslbeck) 86
2.2.1 Einfiihrung. . . . . . . . . . . . . . 86
2.2.2 Osophagus
~ klinische und subklinische Funktionsst6rungen . 87
2.2.2.1 Definition . . . . . . . . . . . . . 87
2.2.2.2 Anatomisch-physiologische Grundlagen . 87
2.2.2.3 Pathophysiologische Ansiitze 88
2.2.2.4 Klinisches Erscheinungsbild. . . 89
2.2.2.5 Differentialdiagnose . . . . . . 90
2.2.2.6 Spezielle Untersuchungsmethoden 91
2.2.2.7 Therapeutische Hinweise . . . . 93
2.2.3 Magen ~ die diabetische Gastroparese 93
2.2.3.1 Definition . . . . . . . . . . . . 93
2.2.3.2 Anatomisch-physiologische Grundlagen . 94
2.2.3.3 Pathophysiologische Ansiitze 95
2.2.3.4 Klinisches Erscheinungsbild. . . 98
2.2.3.5 Differentialdiagnose . . . . . . 100
2.2.3.6 Spezielle Untersuchungsmethoden 101
2.2.3.7 Therapeutische Hinweise . . . . 104
2.2.4 Diinndarm ~ das Syndrom der diabetischen Diarrhoe 106
Inhaltsverzeichnis XIII
2.2.4.1 Definition . . . . . . . . . 106
2.2.4.2 Anatomisch-physiologische Grundlagen . 106
2.2.4.3 Pathophysiologische Ansiitze 107
2.2.4.4 Klinisches Erscheinungsbild. . . 109
2.2.4.5 Differentialdiagnose . . . . . . 110
2.2.4.6 Spezielle Untersuchungsmethoden 114
2.2.4.7 Therapeutische Hinweise . . . . 115
2.2.5 Colon - das Syndrom der diabetischen Obstipation . 115
2.2.5.1 Definition . . . . . . . . . . . . . 115
2.2.5.2 Anatomisch-physiologische Grundlagen . 115
2.2.5.3 Pathophysiologische Ansiitze 116
2.2.5.4 Klinisches Erscheinungsbild. . . 117
2.2.5.5 Differentialdiagnose . . . . . . 118
2.2.5.6 Spezielle Untersuchungsmethoden 120
2.2.5.7 Therapeutische Hinweise . . .. 121
2.2.6 Kontinenzorgan - die diabetische Stuhlinkontinenz . 121
2.2.6.1 Definition . . . . . . . . . . . . . 121
2.2.6.2 Anatomisch-physiologische Grundlagen . 122
2.2.6.3 Pathophysiologische Ansiitze 122
2.2.6.4 Klinisches Erscheinungsbild. . . 124
2.2.6.5 Differentialdiagnose . . . . . . 124
2.2.6.6 Spezielle Untersuchungsmethoden 125
2.2.6.7 Therapeutische Hinweise . . . . 126
2.3 NeuromuskuHire Dysfunktionen des unteren
Harntraktes (E. Vogel, H. Tammen u. N. Kaminski) 128
2.3.1 Definition . . . . . . . . . . . . . 128
2.3.2 Grundlagen. . . . . . . . . . . . . 128
2.3.2.1 Anatomisch-physiologische Grundlagen . 128
2.3.2.2 Pathophysiologische Ansiitze 129
2.3.3 Klinisches Erscheinungsbild. . . 130
2.3.4 Differentialdiagnose. . . . . . 131
2.3.5 Spezielle Untersuchungsmethoden 133
2.3.6 Therapeutische Hinweise . 139
2.4 Sexualstorungen (J. Muller) 141
2.4.1 Definition . . . 141
2.4.2 Grundlagen. . . . . . . 141
2.4.2.1 Vorbemerkungen . . . . 141
2.4.2.2 Anatomisch-physiologische Grundlagen . 142
2.4.2.3 Pathophysiologische Ansiitze 144
2.4.3 Klinisches Erscheinungsbild . 145
2.4.3.1 Epidemiologie. 145
2.4.3.2 Symptomatik . . . 145
2.4.3.3 Prognose. . . . . 146
2.4.4 Differentialdiagnose 148
