Table Of ContentAndrea Kranzer
Auswirkungen und Erfolgsfaktoren
von Disease Management
WIRTSCHAFTSWISSENSCHAFT
Andrea Kranzer
Auswirkungen und
Erfolgsfaktoren von
Disease Management
Versorgungsansätze für chronisch
kranke Patienten am Beispiel
von Asthma und chronisch
obstruktiven Lungenerkrankungen
Deutscher Universitäts-Verlag
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Dissertation Universität Mannheim, 2007
1. Auflage Oktober 2007
Alle Rechte vorbehalten
© Deutscher Universitäts-Verlag | GWVFachverlage GmbH, Wiesbaden 2007
Lektorat: Frauke Schindler /Britta Göhrisch-Radmacher
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Umschlaggestaltung: Regine Zimmer, Dipl.-Designerin, Frankfurt/Main
Gedruckt auf säurefreiem und chlorfrei gebleichtem Papier
Printed in Germany
ISBN 978-3-8350-0929-5
Vorwort und Danksagung
Die vorliegende Arbeit wurde im Sommersemester 2007 von der Fakultät für Rechts-
wissenschaften und Volkswirtschaftslehre, Abteilung Volkswirtschaftslehre, der Uni-
versität Mannheim als Dissertationsschrift angenommen. Sie entstand während mei-
ner Zeit als externe Doktorandin am Lehrstuhl für Volkswirtschafslehre, insb. Pla-
nung und Verwaltung öffentlicher Wirtschaft, von Professor Dr. Eberhard Wille.
Der Versorgungsansatz der Disease Management-Programme wurde im Jahre
2001 in Deutschland gesetzlich verankert und ist seither für vier Indikationsgebiete,
u.a. chronisch obstruktive Lungenerkrankungen, speziell Asthma und COPD, ein-
geführt. Im Rahmen der Arbeit werden auf Basis eines integrierten Versorgungs-
programms in der Rhein-Neckar-Region die Auswirkungen und Erfolgsfaktoren
einer systematischen und strukturierten Behandlung einer ausgewählten Patienten-
gruppe mit Asthma und COPD untersucht. Dabei werden die Schlüsselaspekte eines
effektiven und effizienten Disease Management-Programms für chronisch obstruk-
tive Lungenerkrankungen erläutert und dessen potentielle Auswirkungen dargestellt.
Bei der Entstehung dieser Arbeit haben eine Vielzahl von Kollegen, Bekannten und
Familienmitgliedern eine Rolle gespielt, denen ich im Folgenden danken möchte:
In erster Linie möchte ich meinem Doktorvater, Herrn Prof. Dr. Eberhard Wille,
danken, der mich als externe Doktorandin an seinem Lehrstuhl annahm, diese Arbeit
ermöglichte und mich in den ganzen Jahren, vor allem aber auch während des hier
beschriebenen Projekts mit Rat, Interesse und wertvollen Hinweisen unterstützte. Ich
möchte auch herzlich Herrn Prof. Dr. Hans H. Bauer für die Übernahme des Zweit-
gutachtens, sein Interesse an meiner Arbeit und seine Unterstützung danken.
Dank gebührt des Weiteren all jenen Kollegen des Lehrstuhls, die mich in der An-
fertigung der Arbeit unterstützt haben. Für seine kritischen Anmerkungen und kon-
struktiven Diskussionen sowie die motivierenden Gespräche sei an dieser Stelle ins-
besondere Christian Igel gedankt. Ferner möchte ich Monika Sander für ihre tatkräf-
tige Unterstützung während des Projektes danken.
Der empirische Teil meiner Arbeit wäre ohne die Hilfe des Gesundheitsprojekts
niedergelassener Ärzte, speziell der Dres. med. Werner Besier, Manfred Mayer und
Uwe Gordt aus Mannheim, nicht möglich gewesen, denen ich hierfür nochmals dan-
ken möchte. Ich hoffe, dass die hier aufgezeigte Verbesserung der Versorgung Be-
stand und auf weitere Indikationen positive Auswirkungen hat.
Dank sagen möchte ich auch meinen Freunden Johanna Rausch, Christina Detmers
und Beatrix Dietz sowie allen anderen, die mich im Laufe meiner Dissertation auf
vielfältige Weise unterstützt haben.
Ein besonderer Dank gilt meiner Familie – meinen Eltern, meinem Bruder Ulli,
meinem Mann Hamid und meinem Sohn Daniel – für ihre inhaltliche und mentale
Unterstützung, ihre unerschöpfliche Geduld und ihr bedingungsloses Verständnis.
Ihnen ist diese Arbeit gewidmet.
Mannheim, im Juli 2007 Andrea Kranzer
Inhaltsverzeichnis
Vorwort und Danksagung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V
Inhaltsverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII
Abbildungsverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI
Tabellenverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI
Abkürzungsverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIII
1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
2 Schlüsselprobleme in der Leistungserbringung vor der Einführung
der Reformansätze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
2.1 Strukturelle Probleme der Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
2.2 Prozessuale Probleme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2.3 Qualitäts- und Effizienzprobleme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
2.4 Fehlende Anreiz- bzw. Sanktionssysteme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
2.5 Spezifische Mängel in der Chronikerversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
2.5.1 Probleme bei Chronikern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
2.5.2 Über-, Unter- und Fehlversorgung als Folge der Probleme . . . . . 21
2.6 Zwischenfazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
3 Reformansätze zur Verbesserung der medizinischen Versorgung . . . . . . . . . . 25
3.1 Reformansätze im deutschen Gesundheitswesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
3.1.1 Überblick über die Reformen zwischen 1977 und 2000 . . . . . . . . 25
3.1.2 Probleme dieser Reformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
3.1.3 Handlungsempfehlungen des Sachverständigenrates . . . . . . . . . . 28
3.1.4 Gesetz zur Reform des Risikostrukturausgleichs
in der gesetzlichen Krankenversicherung (2002) . . . . . . . . . . . . . 29
3.2 Managed Care und Integrierte Versorgung als struktureller Rahmen
für Disease Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
3.2.1 Grundzüge von Managed Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
3.2.1.1 Definition und Ziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
3.2.1.2 Kennzeichen von Managed-Care-Organisationen . . . . 34
3.2.1.3 Organisationsformen von Managed Care . . . . . . . . . . . 40
3.2.1.4 Voraussetzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
3.2.1.5 Nutzen/Vorteile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
3.2.1.6 Schwierigkeiten und Nachteile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
3.2.1.7 Managed Care in Deutschland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
3.2.2 Darstellung der Integrierten Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
3.2.2.1 Definition und Ziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
3.2.2.2 Kennzeichen von Integrierter Versorgung . . . . . . . . . . . 48
VIII Inhalt
3.2.2.3 Voraussetzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
3.2.2.4 Nutzen/Vorteile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
3.2.2.5 Schwierigkeiten und Nachteile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
3.2.2.6 Gegenüberstellung von Integrierter Versorgung und
Managed Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
3.2.3 Vertragliche Organisationsformen der Integrierten Versorgung in
Deutschland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
3.2.3.1 Strukturverträge (§ 73a SGB V) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
3.2.3.2 Modellvorhaben (§§ 63–65 SGB V) . . . . . . . . . . . . . . . 54
3.2.3.3 Integrierte Versorgungsformen (§ 14a–d SGB V) . . . . . 55
3.2.3.4 Gegenüberstellung der Formen der Integrierten
Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
3.2.3.5 Die hausärztliche Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
3.3 Zwischenfazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
4 Darstellung von Disease Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
4.1 Operationalisierung von Disease Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
4.1.1 Definitorische Abgrenzung von Disease Management . . . . . . . . 59
4.1.1.1 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
4.1.1.2 Abgrenzung Disease Management und
Case Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
4.1.2 Entstehung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
4.1.3 Ziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
4.1.4 Vergleich von Disease Management und traditioneller
Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
4.2 Instrumente und Elemente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
4.2.1 Evidenzbasierte Leitlinien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
4.2.2 Patientenintegration, -Empowerment und schulung . . . . . . . . . . . 75
4.2.3 Ärztliche Fortbildung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
4.2.4 Datenmanagement auf Basis von Dokumentations- und
Informationssystemen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
4.2.5 Messung, Bewertung und Management von Prozessen und
Ergebnissen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
4.2.6 Feedback-Routinen und Erinnerungssysteme . . . . . . . . . . . . . . . 87
4.2.6.1 Erinnerungssysteme/Reminder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
4.2.6.2 Feedback-Systeme und Reports . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
4.2.7 Risikostratifizierung und Patientenselektion . . . . . . . . . . . . . . . . 89
4.2.8 Anreize und Sanktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
4.2.9 Ergebnisorientierte Vergütung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
4.2.10 Qualitätsmanagement und -messung im Disease Management . . 94
4.3 Vor- und Nachteile von Disease-Management-Programmen . . . . . . . . . . 96
4.3.1 Vorteile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
4.3.2 Nachteile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
4.4 Erfahrungen mit Disease Management in den USAund der Schweiz . . . 100
4.5 Zwischenfazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Inhalt IX
5 Disease-Management-Projekte für Asthma und COPD in Deutschland . . . . . 103
5.1 Ansatzpunkte für Verbesserungsmöglichkeiten in der Versorgung von
Asthmatikern und COPD-Patienten in Deutschland . . . . . . . . . . . . . . . . 103
5.1.1 Asthma und COPD in Deutschland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
5.1.2 Spezifische Versorgungsprobleme bei chronisch obstruktiven
Lungenerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
5.2 Strukturierte Behandlungsprogramme für chronisch obstruktive
Atemwegserkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
5.2.1 Rechtliche Regelungen und Ziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
5.2.2 Allgemeine Anforderungen an die Programme für chronisch
obstruktive Atemwegserkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
5.2.3 Spezifische Anforderungen für Asthma bronchiale . . . . . . . . . . . 115
5.2.4 Spezifische Anforderungen für COPD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
5.3 Zwischenfazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
6 Empirische Evaluation des Projekts „Atemwegserkrankungen“ . . . . . . . . . . . 119
6.1 Hintergrund und Zielsetzungen des Projekts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
6.2 Methodisches Vorgehen im Rahmen der Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . 120
6.2.1 Erhebung der medizinischen und ökonomischen
Auswirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
6.2.2 Untersuchung der Schwachstellen des Projekts mittels einer
Ärztebefragung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
6.3 Disease-Management-Elemente im Rahmen des Projekts . . . . . . . . . . . . 123
6.4 Erfüllung der Anforderungen an strukturierte Behandlungsprogramme . 127
6.5 Ergebnisse der Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
6.5.1 Teilnehmende Praxen und eingeschriebene Patienten . . . . . . . . . 132
6.5.2 Die Datenbasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
6.5.3 Zielerreichung im Projekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
6.5.3.1 Verbesserung der medizinischen Indikatoren . . . . . . . . 136
6.5.3.2 Koordination zwischen den Leistungserbringern . . . . . 142
6.5.3.3 Leitlinienorientierte, medikamentöse Therapie . . . . . . 144
6.5.3.4 Krankenhausaufenthalte und Notfallbehandlungen . . . 145
6.5.3.5 Reduktion von Arbeitsausfallzeiten . . . . . . . . . . . . . . . 147
6.5.3.6 Reduktion von Folgeerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . 149
6.5.3.7 Steigerung der Compliance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
6.5.3.8 Reduktion der Kosten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
6.5.3.9 Entwicklung des Rauchverhaltens . . . . . . . . . . . . . . . . 155
6.5.3.10 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
6.6 Probleme und Herausforderungen des Projekts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
6.6.1 Methodische Probleme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
6.6.2 Strukturelle Probleme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
6.6.3 Prozessuale Probleme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
6.6.4 Sonstige Probleme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
6.6.5 Anmerkungen der Ärzte zum Projekt – die Ärztebefragung . . . . 161
6.7 Beurteilung des Projekts und Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
X Inhalt
7 Erfolgsfaktoren und Probleme bei der Implementierung von
Disease-Management-Programmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
7.1 Erfolgsfaktorenforschung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
7.2 Indikationen für DMPs in Deutschland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
7.3 Einbindung aller Beteiligten und Einsatz von Anreizsystemen . . . . . . . . 171
7.3.1 Ärzteseitige Aktivierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
7.3.2 Patientenseitige Aktivierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
7.4 Qualitätsmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
7.5 Daten- und Outcome Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
7.6 Kooperation der Beteiligten und Schnittstellenmanagement . . . . . . . . . . 180
7.7 Knowledge Management und Schulungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
8 Potentielle Auswirkungen von Disease Management auf das deutsche
Gesundheitswesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
8.1 Daten- und Übertragbarkeitsprobleme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
8.2 Patientenorientierte Auswirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
8.2.1 Reduktion der Mortalität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
8.2.2 Auswirkungen auf die Lebensqualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
8.3 Gesundheitliche Auswirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
8.3.1 Verbesserung der Gesundheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
8.3.2 Rückgang von Krankenhausfällen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
8.4 Veränderungen bei der Leistungserbringung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
8.4.1 Integrierte Versorgung zwischen allen Leistungserbringern . . . . 191
8.4.2 Auswirkungen von Disease Management auf die
Arzt-Patienten-Beziehung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
8.4.3 Neue Rollendefinition und Veränderungen in der Versorgung . . . 195
8.4.4 Umsetzung evidenzbasierter Leitlinien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
8.4.5 Negative Auswirkungen auf die Leistungserbringung . . . . . . . . . 197
8.5 Kostenaspekte von Disease-Management-Programmen . . . . . . . . . . . . . 198
8.6 Sonstige Auswirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
8.7 Die Gesamtauswirkungen von Disease Management . . . . . . . . . . . . . . . 205
8.8 Auswirkungen durch die Verbindung von Disease Management und
RSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
8.9 Grenzen und Hindernisse von Disease Management . . . . . . . . . . . . . . . . 208
9 Zusammenfassung und Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
9.1 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
9.2 Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Literaturverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 6-1: Auswertungspraxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Abbildung 6-2: Entwicklung der Patientenzahlen im Projektverlauf . . . . . . . . 133
Abbildung 6-3: Beschreibung der Gesamt-Datenbasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
Abbildung 6-4: Überblick über die Schweregrade der Asthmatiker . . . . . . . . . 135
Abbildung 6-5: Lungenfunktionswerte bei Ersterhebung unterteilt nach
Erkrankungsart . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
Abbildung 6-6: Entwicklung der Lungenfunktionswerte über vier Quartale . . 138
Abbildung 6-7: Entwicklung der Schweregrade bei Asthmatikern nach
4 Quartalen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Abbildung 6-8: Entwicklung der Schweregrade bei COPD-Patienten nach
4 Quartalen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Abbildung 6-9: Durchschnittliche Anzahl an Exazerbationen und
Asthmabeschwerden pro Quartal über vier Quartale . . . . . . . . 141
Abbildung 6-10: Entwicklung der Krankenhaustage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Abbildung 6-11: Entwicklung der Arbeitsunfähigkeitstage . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Abbildung 6-12: Entwicklung der Arbeitsunfähigkeitstage und -kosten . . . . . . 153
Abbildung 6-13: Entwicklung der Krankenhaustage und -kosten . . . . . . . . . . . 155
Abbildung 6-14: Überblick über die Zufriedenheit im Projekt . . . . . . . . . . . . . . 162
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Übersicht über die Gesundheitsreformen von 1977 bis 2000 . . . . . . . 26
Tabelle 2: Vor- und Nachteile von Integrierter Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Tabelle 3: Überblick über die Reihenfolge der Unzufriedenheiten (RdU) . . . . . 164
Tabelle 4: Überblick über die Rückgänge von Krankenhausfällen diverser
amerikanischer DMP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191
