Augenärztliche Eingriffe: Eine Kurzgefasste Operationslehre

471 Pages·1946·43.278 MB·German

by  Prof. Dr. J. Meller, Priv.-Doz. Dr. J. Böck (auth.), Prof. Dr. J. Meller, Priv.-Doz. Dr. J. Böck (eds.)

AUGENABZTLICHE
EINGRIFFE
EINE KURZGEFASSTE OPERATIONSLEHRE
HERAUSGEGEBEN VON
PROF. DR. J.MELLER UND PRIV.-DOZ. DR. J. BOCK
EM. VORSTAND DER I. UNIVERSITATS· DERZEIT LEITER DER UNIVER8ITATS·
AUGENKLINIK IN WIEN AUGENKLINIK IN GRAZ
MIT BEITRAGEN VON
K. KOFLER UND A. PILLAT
FtJ:NFTE
NEUBEARBEITETE UND ERGANZTE AUFLAGE
MIT 267 ZUM TElL FARBIGEN ABBILDUNGEN
1M TEXT UND AUF 2 TAFELN
SPRINGER-VERLAG WIEN GMBH
1946
ALLE RECHTE, INSBESONDERE DAS DER ÜBERSETZUNG
IN FREMDE SPRACHEN, VORBEHALTEN
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URSPRÜNGLICH ERSCHIENEN BEI SPRINGER-VERLAG WIEN, VIENNA 1946
SOETCOVER REPRINT OF THE HARDCOVER 5TH EDITION 1946
ISBN 978-3-7091-3840-3 ISBN 978-3-7091-3839-7 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-7091-3839-7
Aus dem Vorwori zur ersten Anflage.
Nam et ipsa scientia potestas est.
Von Eigenschaften, die man haben milsse, um ein guter Wundarzt zu werden,
wissen alte Schriftsteller dieses Faches eine ganze Reihe aufzuzahlen. Manche
von diesen Eigenschaften erscheinen uns selbstverstii.ndlich, andere gleichgliltig
oder ilberflussig und nur wenige unerlalllich. Seltener wird dariiber Auskunft
gegeben, wie die Wundarzneikunde erlemt wird. Als Antwort finde ich in dem
chirurgischen Randbiichlein von KEIL aus dem Jahre 1751 drei Punkte an
gefuhrt: 1. Durch treue und aufrichtige Lehrmeister, 2. durch fleilliges Biicher
lesen und 3. durch die Erfahrung und ttbung. ttber den Unterricht selbst aber
fehlen Angaben ga.nzlich. Auch BEER fiihrt als Bedingung eine Reihe person
licher Eigenschaften an und verlangt zwar, dall der Wundarzt aIle erforder
lichen medizinisch-chirurgischen Kenntnisse habe, ohne aber darauf einzugehen,
wie er am besten in deren Besitz gelangen konne.
1m allgemeinen scheint dem systematischen Unterrichte dabei kein be80n
derer Wert beigemessen, sondem der Erfahrung und V'bung der Rauptanteil
an der Ausbildung zugeschrieben zu werden, indem diese beiden dem Schwer
bei Vorhandensein geeigneter korperlicher und geistiger Eigenschaften im Laufe
der Zeit die notigen Kenntnisse beibrachten. So sagt auch FuCHS im Vorworte
zur ersten Auflage seines Lehrbuches, das Operieren konne mtr durch vieles
Zusehen und durch eigene ttbung erlemt werden.
Es dlirfte daher nicht ilberflussig sein, der Bedeutung des Unterrichtes in
unserem Fache einige Worte zu widmen. Denn dem Unterrichte kommt auf
die Entwicklung des Schlilers mehr Einflull zu ala so manchen der allgemeinen
Eigenschaften, die fruher als Grundlage vorausgesetzt worden sind.
Das Operieren ist eine Fertigkeit, zu deren Erlangung sowie bei jeder anderen
eine zweckentsprechende Unterweisung Grundbedingung ist. Was der einzelne
nur muhsam von selbst heraus£indet, was er nur erst nach vielen Millgeschicken
endlich von selbst erreicht, das macht oft ein Wort des Lehrers klar, und plotz
lich sind aIle Schwierigkeiten weggeraumt. Selbst eine aullerordentliche Be.
gabung einzelner zu irgendeiner Kunst lli.llt diese Bevorzugten nicht den Rohe
pUnkt erreichen und zu Meistem werden, wenn der Lehrer fehlt.
Als Bedingung fUr eine erfolgreiche Ausbildung in der wundarztlichen Augen.
heilkunde mull eine griindliche allgemeine Vorbildung im ganzen Fache, in
der Erkennung der Augenerkrankungen und in der Behandlung der Kranken
verlangt werden. Die Ausbildung im Operieren hat daher den Schlullstein des
augenarztlichen Studiums zu bilden und verlangt dann unvergleichlich weniger
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Zeit und Milhen, als wenn zu frUh damit begonnen wird. 1m Gegensatz dazu
hat der Anfii.nger im Fache das Bestreben, sobald als maglich zu den Eingriffen
zugela.ssen zu werden. Diese mftssen loor ungenligend ausfallen, wenn der
Betreffende mit dem Organ noch nicht innig vertraut ist.
Eine mittelbare Beti.t.tigung an den Eingriffen als Gehilfe tragt wesentlich
daZU bei, sich mit dem Organ in wundiirztlicher Hinsicht hinreichend bekannt
zumachen. Man wird um so schneller in der wundiirztlichen Seite unseres Faches
aUlIgebildet, zu einem je tlichtigeren Augenarzt man es schon vorher gebracht
hatte.
Haben in solcher Weise allgemeine Fachbildung und zweckmii.6iger Unter
richt zusammengewirkt, so ist es fast immer schon nach den ersten paar Ein
griffen entschleden, ob einer ein brauchbarer Wundarzt wird oder nicht. Es
ist ein Febler zu glauben, daB der eine zunii.chst einmal einige Dutzend Star
ausziehungen machen miisse, um den Eingriff zu beherrschen, oder der andere,
weniger Geschickte, vielleicht die doppelte Zabl. Wer den Eingriff nicht nach
den allerersten paar Fiillen geniigend gut macht, der ziehe seine Hand von diesem
Fache fUr immer zuriick.
Der Unterricht setzt sich wie in jeder anderen Kunst aus zwei Teilen zu
sammen, die beide gleich wichtig sind.
Der erste ist das richtige VOl7'eigen, wie es gemacht werden solI, mit den
entsprechenden ermutemden Begleitwortell. Dazu eignet sich zunli.chst nicht
del' Eingriff am Kranken selbst. Eingriffe, die- in wenig~ Sekunden durch.
gefiihrt zu werden haben, erfordem Erkl8.rungen, die sich liber ebenso viele
Stunden er8trecken. Als Bejspiel sci der Starschnitt angefiihrt. Daraus ergibt
sich schon die Notwendigkeit des Vortrages und des Vorzeigens am Leichen
oder Tierauge. Erst der Unterrichtete, der Wissende, wird dann dem Eingriffe
des Meisters am Kranken mit Vorteil beiwohnen, die vielen Einzelheiten, die
dieser befolgt, beobachtent auffassen und verwerten konnen und damit aus dem
Zuschauen Nutzen fiir sich ziehen. Wer nicht unterrichtet worden ist, wird
selbst bei guter Auffassungsgabe aus dem Zusehen nUJ' wenig und dieses W~nige
nur nach langer Zeit gewinn~n, meist aber keinen NutZeIl davon haben und je
nach seiner seelischen Verfassung die Sache entweder flir so ein(ach halten,
als sie der durch die Meisterhand begriindete glatte VerIauf ersQheinen lii.Bt
oder aber das Gesehene als etwas Unerreichbares betrachten. Dieser wird von
vornherein zaghaft an einen Eingriff schreiten und darauf vorbereitet sein, daB
er miBlingt, jener aber um so mehr enttauscht sein, je geringer er das Gesehene
eingeschiitzt hatte.
Der zweite, ebenso wichtige Teil des Unterrichts, der dem ersten folgt, sich
teilweise aber schon in ibn einfiigt, ist die Zergliederung der Fehler. Sie gebOrt
zum Teil schon in den Vortrag hber die richtige Ausfiihrung des Eingriffes.
Es gibt zwei Arten von Fehlem:
Die einen haben ihre Ursache in dem Bau des Auges und sie kehren dem
gemii.B mit unfeblbarer RegelmiiBigkeit bei jedem Anfanger wieder. Die anderen
sind mehr persOnlicher Herkunft. Auch von diesen sind viele aus begreifliohen
Grlinden fa.st bei jedem Anfii.nger zu finden. (Schwerfalligkeit der Hand- und
~gerbewegungen, Fehler durch Hinlenken der ganzen Aufmerksamkeit auf
eine Einzelheit des jeweiligen Eingriffes, wodurch die anderen, die gleichzeitig
v
befolgt werden mussen, vemachlassigt werden usw.) Nur wenige sind ganz
personlichen Urspmnges, sozusagen Ausnahmsfehler.
Die Fabler mUsseD in ihrem Zustandekommen klargelegt werden. Der Lehrer
hat die Quelle aufzudecken, ihre Folgen zu erortern und ausfrlhrlich durch Wort
und Vorzeigen darzutun, wie sie vermieden werden.
DaB sich dazu nicht das Auge des Kranken auf dem Operationstisch eignet,
braucht ein Arzt wohl nicht hervorzuheben. 1st der Fehler einmal am Kranken
geschehen, dann ist es gewbhnlich zu spat.
Daraus ergibt sich also wieder die Notwendigkeit des Un~rrichtes am Leichen
oder Tierauge. Um nii.mlich diesen zweiten Teil des Unterrichtes grimdlich durch
fuhren zu konnen, um auGer den regelmaBig wiederkehrenden, weil allen gleich
maBig anhaftenden Fehlern namentlich auch die individuellen herauszufinden,
gehort zum Unterricht auch das praktische Uben .jedes einzelnen der Schiller
in Gegenwart des kritisch beobachtenden Lehrers und der anderen Harer.
Welcher klinische Lehrer wurde dazu die Augen hilfesuchender Kranker ver·
wenden, selbst wenn sie ihm zu Tausenden zur Verfugung stuDdeD 1 Wer sich
frische Leichenaugen beschaffen kann, wird diese zum Unterrichte gewiB vor
ziehen. Eine Einspritzung durch die Lederhaut in den Glaskorperraum macht
sie fur den Eingriff genilgend gespannt. Da sie aber selbst in groBen Anstalten
nur in germger Anzahl erlangt werden konnen, kommen sie nur fur die letzte
Vorbereitungsstufe in Betracht.
Es reichen aber die Tieraugen (Schweinsaugen) trotz ihrer groBen anatomi
schen Verschiedenheit yom menschlichen Auge zum Unterricht und zur vor
bereitenden Ausbildung vollig bin. Ja sie sind gerade fUr die Einzelheiten, die
eingehend gelernt und oft geilbt werden mussen, vorzrlglich geeignet. AlIe die
wichtigen, fur den Anfa.nger so schwierig zu befolgenden Einzelheiten des Star
schnittes (Messerhaltung und -fuhrung, das Durchsetzen der vord.eren Kammer,
die Einzelheiten wa.hrend des Ausstiches und unmittelbar darauf, die Anlage des
Schnittes, das gleichzeitige Festhalten des Auges ohne Druck usw.) lassen sich
daran ganz vorziiglich ilben und erlernen, so daB der, der sie an diesen Augen
ganz tadellos ausfiihren gelernt hat, sie am Menschenauge ebensogut macht, ja
sie hier wegen des ~eineren Umfanges des Auges sogar entschieden leichter findet.
Andere Einzelheiten aber, die sich an den Tieraugen aus anatomischen
Griinden nicht so wie am lebenden Menschenauge ausfilhren lassen (wie z. B.
die Ausschneidung der Regenbogenhaut, die wegen Starrheit dieser Haut im
Tierauge nie vorbildlich gelingt), bedurfen keiner besonderen eingehenden "Obung.
Jeder nur halbwegs Geschickte macht sie nach entsprechender Vorbereitung
auch das erstemal ohne Fehler.
Ganz besonders lehrreich gestaltet sich fur so vorbereitete Schiller das Zu
sehen bei einem Eingriffe, den ein noch nicht zur Meisterschaft gelangter Arzt
am Kranken ausfrlhrt. lch mochte sagen, daB sie daraus mehr larnen als durch
das Zusehen bei dem Meister seIber. Sie wurden zu Kritikern erzogen, die nun
jede kleinste Einzelheit mit Spannung verfolgen, die die Fehler schon in ihrem
Entstehen, noch bevor sie als fertige Tatsachen erscheinen, erkannt haben und
daher auch sofort wissen, warum sich etwas nicht in gewiinschter Weise voU
zog usw. Nach Beendigung des Eingriffes vervollstandigt dann eine eingehende
Besprechung des Verlaufes und besonders der Zwischenfalle den Unterricht.
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Auf solche Weise vorbereitet, kann schlieBIioh· der Anfii.nger an. die Operation
eines Kranken mit ruhigem Gewissen und mit der sicheren "Oberzengung gehen,
daB der Verlauf gut sein und dem Auge kein Schaden zugefUgt werden wird.
Es ist von groBem Vorteil, wenn ibm dabei sein Lehrer a.ssistiert, da dessen
bewihrte FUhrung dem Schwer beruhigende Sicherheit verleibt. lch balte es fill"
ainen Fehler des Unterrichtes, dem Schwer als erstes Auge ein blindes anzuver
trauen, da damn nichts zu verlieren sei. Beka.nntlich sind die EingriHe an solchen
Augen meistens schwieriger und oft uberhaupt nicht regelrecht durchzufiihren;
man denke an die Iridektomie in einem durch Glaukom erblindeten Auge;
namentlich sind aber solche Eingriffe fast immer mit emsten Zwischenfillen
verbunden. Auf den gewissenhaften Anfinger machen solche Ereignisse einen
nachteiligen Eindruck und beeinflussen ibn fUr die folgenden EingriHe nicht
selten auf das ungiinstigste.
Ich babe meinen Schwem nach einer Vorbereitung, die ich jeweilig fiir den
BetreHenden als genugend erachtete, immer zuerst ein Auge anvertraut, bei
dessen Operation keine auOerordentlichen Zwischenfalle zu erwarten waren, und
habe die Genugtuung, daB in keinem Falle der EingriH miBlang oder dem Kranken
gescbadet wurde. Es ist ganz durch die Geschicklichkeit des einzelnen bestimmt,
ob man ibn zuerst nur zu einfachen Eingriffen, wie Punktion der Vorder
kammer u. dgl., zula.Bt oder ibn sofort mit einer Starausziehung betraut. Wichtig
ist, daB man geeignete Kranke auswihlt, durch deren ruhiges Verhalten und
folgsatnes Henehmen alle uberfliissigen Schwierigkeiten von dieser Seite aus
geschaltet werden.
Wenn nun auch dem Unterrichte eine ganz grundlegende Bedeutung fUr die
Ausbildung von Wundirzten beizulegen ist, so· braucht darilber gewiB nicht
ubersehen zu werden, wieviel die Begabung und die Moglichkeit ausgedehntel'
wundirztlicher Tatigkeit dazu beitrigt, bis zu welcher Stufe der Meisterscba.ft
der einzelne gelangt. Bei einer kleinen Gruppe von Schwem versagt jeder Unter
richt, es fehIt ibnen jede manuelle Geschicklichkeit und jede Begabung dazu.
Der aufrichtige Lehrer wird sich nicht scheuen, in diesem Sinne sein offenes
Urteil abzugeben und dadU1'ch den Betreff~nden unnutze Mdhen und unaus
bleibIiche Enttiuschungen zu ersparen.
Die groBe Mehrzahl kann zu ganz brauchbaren Wunda.rzten erzogen werden.
Die vollendete Meisterschaft ist nur wenigen vorbehalten.
Das vorliegende Buch moge nach den hier niedergelegten Anschauungen
beurteilt werden. Sein Hauptzweck ist der Unterricht in Ull.serer Kunst. "Non
eruditis, sed erudiendis, non docentibus, sed discentibus."
Es setzt voraus, daB sich der Leser durch einen langeren Aufenthalt in einer
chirurgischen und an einer Augenklinik Vorkenntnisse der Wundarzneikunde im
allgemeinen und der wundirztlichen Augenheilkunde im besonderen angeeignet
hat. Daher WUl'de von einem in ihnIichen Buchem als allgemeiner Teil gefUhrten
Abschnitt Abstand genommen.
Der Grundgedanke des Unterrichtes in der Verfassung des Buches war femer
auch dafUr bestimmend, auf eine Zusammenstellung aller verschiedener Verfahren
zu verzichten. Eine solche findet man in den bekannten groBen Werken zur
Genuge. Wer einmal operieren kann, braucht darin nur nachzulesen.
Es sind auch Grilnde des Unterrichtes, warum einzelne Operationen ungleich
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ausfUhrlicher beha.ndeltr sind als andere und warum dem Vorgehen seHl8t, d. h.
den technischen Einze1heiten, auah ungleich eingehendere Darstellung zuteil
geworden iBt, ala-z. B. den Anzeigen, den verschiedenen Abarten der. Verfahren
u. dgl. oder gar theoretiachen Ausflihrungen; diese sind ganz ausgeschaltet
worden.
Innsbruck, Ostem 1918.
I. MELLER.
Vorrede zur fiinlten Auflage.
Die 4. Auflage war auf eine etwaa breitere Grundlage gesteUt worden als
die frilheren. lch hatte daran die Hoffnung gekniipft, daB dieser Umstand
den treuen Anhingem der fruheren Auflagen noch neue Freunde zuflihren werde.
Diese Hoffnung hat sich vollauf erftillt. Schon iat eine 5. Auflage notwendig
geworden, und ich beniitze diese Gelegenheit, allen den vielen Fachgenossen,
die mir fur die Belehrung und Hilfe, die ihnen durch daa Buch zuteil geworden
war, im Laufe der Jahrzehnte oft in warmsten Worten gedankt haben, meine
freudige Genugtuung darilber auszudrucken.
So manches hat sich in diesen letzten Jahren in unseren Verfahren geandert.
Die Wiasenschaft kennt keinen Stillstand. Eines aber bleibt in dem Buche
unverandert: Das Neue wurde nach denselben Grundsa.tzen wie bisher uber
sichtlich und klar dargestellt, um es jedem zu ermoglichen, das Verfahren mit
Erfolg selbst durchzuflihren. Darin besteht die Kunst des Lehrens, deren Grund~
lagen ich in dem Vorworte zur 1. Auflage dargestellt habe. Noch einmal wende
ich mich gegen die Meinung, daB nichts als tiben das Erlemen der Eingriffe
ermogliche. So wenig die tibung unterschatzt werden solI, so unerlaBlich ist
es, bevor man ans tiben geht, zuerst die Grundlagen dazu zu schaffen. Sonst
wird das tiben ein zielloses Herumprobieren.
Tats8.chlich war es die Kunst des Unterrichtes in der operativen Augt:nheil
kunde, welche die lembegierigen Arzte auch in den letzten Jahrzehnten trotz
aller Ungunst der Zeiten aus allel' Welt immer wieder und in immer wachsender
Zahl nach Wien stromen lieB, und wenn ich mir an diesem Triumph der Wiener
ophthalmologiachen Schule einen wesentlichen Anteil zuschreiben darf, so habe
ich das Recht, darauf stolz zu sein.
So manche der in diesem Buche von mir beschriebenen und von mir selbst
geschaffenen Verfahren, wie z. B. das der Ausschalung des Tranensackes, sind
seither so sehr Allgemeingut der operierenden Augenarzte geworden, daB die
meiaten von ihnen gar nicht mehr wiasen, von wem das Verfahren herruhrt.
Noch einmal will ich besonders hervorheben, daB - von wenigen Aus
nahmen abgesehen - nur die an meiner Klinik gebrauchlichen Verfahren dar
gestellt worden sind; femer daB - in schroffem Gegensatz zu anderen Btichem
ahnlicher Art - fur manche Gebiete absichtlich nar ein einziges Verfahren
gebracht worden ist, selbstverstiindlich immer nur ein solches, mit dem wir
am meisten zufrieden waren. Dieses Vorgehen hat den Zweck, daB sich der
praktische Augenarzt, der ja nicht Gelegenheit hat, im Laufe eines Jahres
VOl
zahlreiche Eingriffe in den einzelnen Gebieten zu machen, dadurch leicht selbst
.eine Erfahrung schaffen kann. wie viel an Erfolg er bei Beherrschung djeses
einen Verfahrens dabei erzielen kann • .Denn davon hangt alles ab; nicht das
Verfahren an sich gibt den AnS8'Chlag, eondern die Erfahrung darin. Wer .immer
wieder ein neues Verfahren versucht, wird me dazu kommen, eines guten Erfolges
sicher Zu sein. Andererseits werden dort, wo man mit einem Verfahren nicht
ausreicht, wie z. B. beim Glaukom, deren eine Reihe gebracht.
In der vorliegenden Auflage erfuhr namentlich der Abschnitt fiber die intra
kapsulii.re Extraktion entsprechend den groBen Erfahrungen, die seit dem Er
Bcheinen der 4. Auflage in der Klinik geD1a.cht werden konnten und die nun
mehr zu einem gewissen AbschluB des Vorgehens ge£iihrt haben, eine eingehende
Umarbeitung. Mein langjahriger treuer Mitarbeiter und nunmehriger Mitheraus
geber dieser Auflage, J. BOoK, hat Bich dieser Aufgabe in ausgezeichneter Weise
unterzogen.
So gehe denn das Buch in ernster Zeit von neuem in die weite Welt hinaus,
das letzte Mal von meinen SegenswiInschen begleitet.
Wien, Ostern 1944.
1. MELLER.
Nachwort.
ttber ein Jahr ist seit der Niederschrift dieser Zeilen vergangen nod die
Kriegsereignisse haben den Druck des Buches immer wieder verzogert. Sohweres
Leid ist iiber unser schOnes Land und besonders iiber Wien heremgebrochen.
Aber eines konnte atles Ungliick nicht zersroren: Die unbeugsame Lebenskraft
und den eisernen Lebenswillen der Wiener ophthalmologischen Schule, womber
dieses Buch in aller Welt Zeugnis ablegen soll.
Wien, Oktober 1945.
I. !IELLER.
Inhaltsverzeichnis.
Erstes Kp.pitel. Sette
DaR SondJeren der Trlnenwege. ElngrUfe an den TrlnenrGhrehen. Die Aus-
sehilung des Trinensaekes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Zweites Kapitel.
Die luBere Dakryoeystorhlnostomie. Der ElngrUf am ~inensaek von der Nase
aus: Endonasale Dakryoeystorhlnostomle. Die Elngrlrre an der TrinendrUse 28
nrittes Kapitel.
Krampfektroplum. Altersektroplum....... .............................. 50
Viertes Kapitel.
Narbenektroplum und plastlsche Elngrirre an den Lldern. Lldersatz. ElngrUfe
gegen das Symblepharon. FrUhplastik hel Verbrennungen und Veritzungen.
AugenhDhlenplastlk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ...... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Funftes Kapitel.
Elngrlffe gegen die Elnwirtskehrung des Lldes und der Lldhaal'f\ 98
Sechstes Kapitel.
Die Elnschneldung des Lldwlnkels (Kanthotomle). Die Lldwlnkelplastlk (Kantho-
plastlk). Tarsorrhaphle........ . . .. . .. .. .. .. .. .... ..... 113
Siebentes KaplteI.
Ptosis ...................... . . ....................... 122
Achtes Kapltel.
Die Elngrure gegen das Schlelen. . .. ............................ 135
Neuntes KaplteI.
Die Aussehilung des Augapfels (Enucleatlo bulbi). Neurotomla optico-eUiarls.
Die Ausweldung der AugenMhle (Exenteratlo orbltae). ElngrUfe In der
AugenhDhle ......................... , .......................... 161
Zehntes Kapitel.
Die AU8zlehung des Grelsenstares (Extraetlo eataraetae) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 183
Elftes KapiteI.
Die Dlszlsslon. Die Llnearextraktlon . . . . . . . . . . . .. ....................... 266