Table Of ContentAudit de sécurité des soins
en médecine de ville
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René Amalberti, Jean Brami
Audit de sécurité des soins
en médecine de ville
Avec la contribution
de Nicolas Loubry et Brigitte Sicaud
René Amalberti
Haute Autorité de Santé
2, avenue du Stade de France
93218 Saint-Denis La Plaine Cedex
La Prévention Médicale
11, rue Brunel
75017 Paris
Jean Brami
Haute Autorité de Santé
2, avenue du Stade de France
93218 Saint-Denis La Plaine Cedex
Université Paris Descartes
12, rue de l’École de Médecine
75270 Paris Cedex 06
Les propos tenus par les auteurs n’engagent pas les institutions auxquelles ils appartiennent.
ISBN 978-2-8178-0347-0 Springer Paris Berlin Heidelberg New York
© Springer-Verlag France, Paris, 2013
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Maquette de couverture et mise en page : Nadia Ouddane
Illustrations de couverture : © Monika 3 Steps Ahead – Fotolia.com et © Alain Wacquier – Fotolia.com
Sommaire
INTRODUCTION
ONZE DIMENSIONS DU RISQUE
1 Gestion de la consultation 21
.....................................................................................
2 Consultations virtuelles avec les patients
(téléphone, SMS, emails) 35
..........................................................................................
3 Risques liés à la gestion des urgences 51
............................................................
4 Risques associés aux visites à domicile 61
........................................................
5 Risques associés à la gestion du dossier médical,
des prescriptions et de l’archivage des examens 69
...................................
6 Organisation d’accueil, hygiène et sécurité
des locaux et du personnel 89
.....................................................................................
7 Communications avec les confrères et l’hôpital 109
...............................
8 Relations avec les patients 121
...................................................................................
9 Information et éducation du patient/entourage
(y compris des mauvaises nouvelles) 137
..........................................................
10 Événement indésirable détecté. Et après ? 155
...............................................
11 Gestion des temps : échanges de risques et sacrifi ces 167
...................
EN CONCLUSION, QUE RETENEZ-VOUS ?
Construisez votre c heck-list de sécurité 179
..................................................
Construisez votre tableau de bord du risque médical 183
...................
INTRODUCTION
Pourquoi ce guide et cet audit ?
La consultation démarre. Le médecin connaît à peu près le temps dont il
dispose pour prendre en charge l’ensemble des patients qu’il doit voir. Il
connaît ce temps « à peu près » parce que la liste des rendez-vous qu’il a sur
son bureau peut évoluer de façon non prévisible, parce qu’un patient dont
la pathologie n’admet pas de report sera pris en surnombre, parce que des
appels téléphoniques seront reçus malgré les consignes données au secré-
tariat, parce que le médecin peut aussi avoir des problèmes personnels ou
familiaux qui viendront l’interpeller et grever le temps dont il dispose…
Mais ce temps n’est pas élastique. Il existe un capital temps contraint
dans lequel le médecin doit prendre en charge un nombre plus ou moins
important de patients. Plus le médecin passera de temps avec un patient
donné, moins il aura de temps à consacrer aux autres patients.
Le médecin a-t-il réellement conscience de l’existence de ce c apital
temps ? Souvent débordé par l’accumulation des problèmes qu’il doit
résoudre dans la journée, le médecin « court » après le temps. Interrogé1,
il va se dire insatisfait, souvent « en retard » sur son programme et obligé
parfois de temporiser, de trouver des solutions « boiteuses » susceptibles
d’être à risques. Cette insatisfaction, toutes les enquêtes le montrent, peut
mener au « b urn out » mais aucun enseignement en formation initiale ou
continue ne lui en explique les fondements. L’absence de vision globale
du fonctionnement du cabinet médical vient s’ajouter à l’incertitude des
diagnostics qui caractérise la pratique de la médecine générale2. Sans
connaître parfaitement le cadre dans lequel il exerce, le médecin ressent son
1 L ire par exemple : Galam E (2012) L ’erreur médicale, le b urn out, et le soignant. Paris: Springer Verlag
France
2 L es auteurs ont pris le parti d’utiliser de façon préférentielle le terme de « médecine générale ». Néan-
moins, la plupart des recommandations contenues dans ce livre concernent l’ensemble des cabinets
libéraux, médicaux et paramédicaux.
10 A udit de sécurité des soins en médecine de ville
exercice comme étant à risques, mais un risque mal défi ni qui engendre
un sentiment d’insécurité. Le médecin a l’impression d’être un acteur
dans un jeu complexe, toujours en retard d’une étape sur la manoeuvre.
Pourtant, comme lorsqu’il prend sa voiture et qu’il dispose en permanence
des indications du tableau de bord (indicateur de vitesse, jauge du niveau
d’essence, température du moteur), il faudrait qu’il dispose également d’un
tableau de bord qui indiquerait à tout moment les différents paramètres
de sécurité de son exercice professionnel. Quel serait le cahier des charges
d’un tableau de bord permettant la gestion des risques du cabinet ?
Ce tableau comprendrait trois gros cadrans.
Le cadran de la s écurité des pratiques serait l’équivalent de la vitesse, une faille
dans l’un ou l’autre des éléments constituant ce cadran pouvant avoir
des répercussions majeures en termes de qualité et de sécurité des soins.
• On y trouverait d’abord le coeur technique du métier, c’est-à-dire la
prise en charge éclairée par les recommandations de bonnes pratiques
de l’immense variété des patients et de leurs pathologies.
• On y trouverait aussi toutes les compétences non techniques du méde-
cin, en particulier le savoir-être, les capacités de proximité et d’écoute,
l’empathie, la qualité relationnelle dans l’annonce au patient des
mauvaises nouvelles.
• La maîtrise de l’éthique et de la déontologie constitue bien entendu
un élément majeur de ce cadran garantissant le cadre de la relation
avec le patient.
• De même que la connaissance de la règlementation qui encadre la
profession et qui permet de répondre aux interrogations juridiques
du métier.
• Enfi n le mode d’organisation du cabinet, la capacité du profession-
nel à se rendre disponible et à éviter de donner des rendez-vous trop
éloignés dans le temps, sa manière de gérer les dossiers patients, mais
aussi de gérer tout le côté administratif du cabinet, les relations qu’il a
avec l’Assurance-maladie et les différents organismes d’État, le temps
dédié à la formation, sont les éléments indispensables à prendre en
compte pour avoir une vision globale de la sécurité.
Introduction 11
Le cadran du temps serait l’équivalent du compte-tours. Il représente l’énergie
consacrée à obtenir la vitesse nécessaire. Cette énergie peut être rationalisée
en toutes les propriétés de son propre style de conduite, de l’environne-
ment et du véhicule. Ce cadran comporte typiquement plusieurs éléments
temporels qui coexistent en permanence.
• Le temps de la décision immédiate, exprimé en secondes. Choisir de
prendre ou de ne pas prendre en compte une plainte exprimée par
le patient au milieu d’autres plaintes, retenir un diagnostic parmi
d’autres possibles et l’étayer par un faisceau de probabilités, décider
éventuellement de revenir sur ce diagnostic immédiat et de prendre
le temps d’explorer une autre piste.
• Le temps de la maladie : temps en heures des infections rapidement
évolutives ou des accidents vasculaires, temps en jours ou en mois des
maladies cancéreuses ou des maladies chroniques.
• Le temps du cabinet médical : inertie du secrétariat, délais de rendez-
vous inappropriés, gestion des examens complémentaires.
• Le temps du système médical : les relations avec les autres profession-
nels de santé, les interfaces.
• Le temps du patient enfi n : temps mal contrôlé en médecine de ville
où le patient est libre d’aller voir ou non le médecin, de faire ou non
les examens demandés dans le temps recommandé, de prendre ou
non les médicaments prescrits…
La liste pourrait être déroulée à l’infi ni et il existe d’autres sujets qui
auraient pu être traités. Mais les auteurs ont fait des choix, parfois diffi -
ciles, pour identifi er les domaines qui leur semblent les plus importants
pour permettre le pilotage éclairé du cabinet. Leur objectif est que le
professionnel prenne conscience de ces éléments temporels, car de cette
prise de conscience découle la mise en place de mesures adaptées. Les
domaines explorés correspondent aux préoccupations d’un moment et
sont susceptibles d’évoluer en fonction de problématiques nouvelles qui
pourraient émerger.
Enfi n, le cadran du degré de tolérance du médecin, de son risque de burn out ou
d’épuisement professionnel serait l’équivalent du niveau d’essence.
• Le médecin dispose-t-il d’une assurance prévoyance permettant d’envi-
sager un « pépin de santé » avec tranquillité ?
• A-t-il lui-même un médecin traitant ?
• Quel est l’état de santé économique de son entreprise médicale ?
• Comment le médecin gère-t-il le stress ? A-t-il appris à le faire ?
12 A udit de sécurité des soins en médecine de ville
• Sait-il se créer des espaces de liberté dans la journée ? Sait-il faire des
pauses dans la semaine ou dans l’année ?
• Consacre-t-il suffi samment de temps à sa famille, à ses hobbies ?
Ce cadran est très important, mais il ne sera pas ou peu abordé dans cet
ouvrage. Il nécessiterait des développements qui dépasseraient largement
les objectifs avancés par les auteurs.
Aucun de nous ne maîtrise parfaitement toutes ces dimensions. Pourtant
si on garde l’exemple de la conduite automobile, on reste sur la route, en
frôlant de temps en temps l’accident. La plupart des apprentissages clés de
gestion des risques médicaux ont lieu par expérience plus que par guidage
formel d’un enseignement.
Les peurs rétrospectives après avoir vécu des i ncidents ou des accidents
nous apprennent beaucoup, mais jamais suffi samment pour nous mettre
à l’abri. C’est l’expérience cumulée des confrères qui nous permet de
progresser. Quarante ans de métier ne suffi sent pas à refl éter les expé-
riences vécues par quarante mille confrères.
Notre exercice est fi nalement trop solitaire pour vraiment capitaliser
sur un savoir collectif. Nous réagissons à nos propres erreurs et devenons
moins vulnérables sur un point particulier, mais souvent avec une solution
qui tôt ou tard nous jette par ignorance dans l’erreur suivante.
Ce livre est une compilation, une mémoire collective des risques prin-
cipaux que le professionnel de santé ambulatoire peut rencontrer.
En ce sens, il va l’aider à s’évaluer et à tester sa pratique pour l’ensemble
des domaines à risques de son activité. Certains de ces domaines sont
connus et le professionnel est habitué à y faire face, d’autres ont déjà fait
l’objet de diffi cultés pour lesquelles le professionnel a trouvé des solutions,
et d’autres enfi n, peut-être les plus nombreux, sont autant de vulnérabilités
potentielles qu’il est bon de connaître.
Il couvre onze entrées clés des risques dans l’exercice de ville :
– gestion de la consultation ;
– consultations virtuelles avec les patients (téléphone, SMS, emails) ;
– urgences ;
– visites à domicile ;
– dossier médical, prescriptions ;
– organisation d’accueil, hygiène et sécurité des locaux et du personnel ;
– communications avec les confrères et l’hôpital ;
– relations avec les patients ;
