Atlas diagnóstico del dolor. Un Enfoque por Signos y Síntomas

375 Pages·2007·33.27 MB·Spanish

by  Steven D. Waldman

Es una publicación
Versión en español de la 1.aedición de la obra original en inglés
Physical Diagnosis of Pain
Copyright © MMVI Elsevier Inc., an Elsevier Imprint
Revisión:
Daniel Arnal Velasco
Médico anestesiólogo
Fundación Hospital Alcorcón
© 2007 Elsevier España, S.A.
Infanta Mercedes, 90 – 7.aplanta
28020 Madrid, España
An Elsevier Imprint
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Traducción y producción editorial: GEACONSULTORÍAEDITORIAL, S.L.L.
ISBN edición original: 1-4160-0112-3
ISBN edición española:
ISBN-13: 978-84-8174-938-0
ISBN-10: 84-8174-938-9
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Impreso en España por Grafos, S.A. Arte sobre papel
Advertencia
La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar,
a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir
cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los
últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, lavía y
duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar
las dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de
cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudie-
ran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.
El editor
A Kathy, con cariño y afecto
A G R A D E C I M I E N T O S
Me gustaría expresar mi agradecimiento a todos mis pro- cias a los Dres. Resnick, Stark y Kang y a sus compañe-
fesores y compañeros que me ayudaron a comprender ros por las magníficas imágenes radiográficas que hemos
la importancia de la exploración física en el cuidado del utilizado en este texto. Agradezco a mi gran amigo Mil-
paciente con dolor. Entre todos ellos, me gustaría desta- ton Landers la generosa utilización de las imágenes fluo-
car a Judith Tharp, MD, Tom Williams, MD, Marvin roscópicas que ha obtenido a lo largo de sus múltiples
Bordy, MD y a los Dres. William y Marjorie Sirridge; así años de práctica con el dolor. De nuevo, mi admiración
como a Lee Nauss, MD, y Josef Wang, MD, quienes me y agradecimiento al famoso ilustrador médico Joe Bloch
introdujeron en la especialidad del tratamiento del dolor por dibujar las numerosas figuras en color que ayudan a
durante mi residencia. También me gustaría dar las gra- hacer que este atlas sea tan didáctico.
vii
P R E F A C I O
Al igual que el cantante Jim Croce exhorta repeti- anamnesis y en la exploración física para «asegu-
das veces a sus oyentes a evitar una serie de crí- rar la calidad». De la misma manera que el virus
menes contra la naturaleza, incluyendo «recortar de la inmunodeficiencia humana se manifiesta por
la capa de Superman», la actual generación de es- el síndrome clínico denominado SIDA, esta segun-
pecialistas del dolor ha sido advertida en repeti- da llamada a objetivar se ha manifestado por sí
das ocasiones acerca de que «el dolor es una res- misma como algo igual de letal para nuestra espe-
puesta subjetiva», y que cualquier intento para cialidad: la negación de la «necesidad médica».
cuantificarla o medirla está abocado al fracaso. Por Utilizando aplicaciones informáticas diseñadas con
fortuna para nuestra especialidad y –lo que es más el propósito expreso de rechazar la reclamación
importante– para nuestros pacientes, no todas las de prestaciones,los pagadores han utilizado la falta
personas que han tratado de desenmarañar el puzle de datos «objetivos» para denegar el tratamiento
del dolor han hecho caso de este tan repetido a un paciente. Por fortuna, de la misma manera
mantra. que el médico que trata a un paciente con SIDA
Desde los descubrimientos científicos básicos de dispone de un número cada vez mayor de agentes
Tony Yaksh hasta la teoría de la compuerta de Wall para luchar contra esta terrible enfermedad, el espe-
y Melzack pasando por los bloqueos nerviosos dife- cialista del dolor dispone de las herramientas para
renciales de Winnie, los especialistas han tratado luchar contra las negativas no justificadas de tra-
de objetivar lo subjetivo. Aunque sus contribucio- tar a un paciente. La principal de ellas es la explo-
nes, así como las contribuciones de otros muchos ración física. Bajo el actual paradigma de «garantía
científicos de las ciencias básicas y clínicos, aumen- de calidad» ningún hallazgo físico puede servir
tan nuestro conocimiento acerca del dolor, en el para apoyar una negativa de tratamiento por falta
momento de redactar estas palabras, todavía no dis- de «necesidad médica».
ponemos de una prueba de valoración sencilla para Como mi profesor de medicina solía decirme
objetivar y diagnosticar el dolor de nuestros pa- durante mi etapa de aprendizaje, «cuando todo
cientes. lodemás falle, ¡explore al paciente!». Esta es la razón
Cada vez tenemos más presión en nuestra espe- del Atlas diagnóstico del dolor. Un enfoque por signos y
cialidad para objetivar nuestros planes de trata- síntomas. La mayoría de los textos de exploración
miento y justificar por qué nuestras intervencio- física están orientados a una zona anatómica deter-
nes, cada vez más caras, son mejores que el clásico minada, como la cabeza, el abdomen, etc. Yo escribí
tratamiento de «tómese dos aspirinas y métase en este texto para reflejar más estrechamente la mane-
la cama» que se aplicaba en años anteriores. Recien- ra en la que un especialista del dolor aborda al
temente, esta presión se ha puesto de manifiesto paciente con dolor, es decir, orientado a «qué es»
de dos formas. La primera es la exigencia casi uni- en lugar de «dónde está». Elegí este enfoque por-
versal de que los especialistas del dolor deben fun- que, sin un diagnóstico correcto, el médico del dolor
damentar sus tratamientos en la medicina basada se ve obligado a proporcionar únicamente un trata-
en la evidencia. Como nosotros no tenemos forma miento sintomático en lugar de un tratamiento basa-
de objetivar o de medir el dolor, incluso los defen- do en la exploración física, el cual tiene una mayor
sores más fervientes de esta teoría deberían pre- probabilidad no sólo de aliviar el dolor, sino tam-
guntarse cómo podemos conseguirlo. La segunda bién de restablecer el funcionamiento normal.
demanda para que «objetivemos» nuestra práctica Con la utilización de las ilustraciones y las foto-
se ha convertido en algoritmos de garantía de cali- grafías a todo color he intentado proporcionar al
dad que buscan puntos clave específicos en la especialista del dolor una guía clara de cómo reali-
ix
x Prefacio
zar la exploración física para una serie de síndro- será más capaz de tratar con éxito el dolor y al mismo
mes dolorosos frecuentes y menos frecuentes. Las tiempo de proporcionar la información «objetiva»
numerosas y excelentes imágenes radiográficas, de que parece ser tan demandada en el mundo actual
tomografía computarizada y de resonancia magné- de la objetivación.
tica ayudarán al especialista del dolor a compren- Espero que este atlas sea para usted una herra-
der la patología subyacente responsable del dolor mienta útil en el tratamiento de sus pacientes con
del paciente. Con estos conocimientos, el clínico dolor.
STEVEND. WALDMAN, MD, JD
Clinical Professor of Anesthesiology
University of Missouri-Kansas City
School of Medicine
Kansas City, Missouri
C A P Í T U L O
1 Anatomía funcional
de la columna cervical
padecer traumatismos y las artritis inflamatorias,
VÉRTEBRAS
así como los cambios degenerativos que se produ-
DE LA COLUMNA CERVICAL
cen como resultado del proceso de envejecimiento.
El segundo tipo de unidad funcional que forma
Para comprender totalmente la anatomía funcional la columna cervical es muy similar a las unidades
de la columna cervical y la función que sus carac- funcionales de las columnas dorsal y lumbar y actúa
terísticas singulares tienen en la evolución de miría- fundamentalmente como un soporte para la cabe-
das de cuadros dolorosos que tienen la columna cer- za, teniendo como función secundaria colaborar a
vical como origen, primero hay que tener presente la posición de los órganos de los sentidos que se
que a diferencia de la columna dorsal y la columna localizan en la cabeza (figura 1-3A-C). Este segundo
lumbar, cuyas unidades funcionales son bastante tipo de unidad funcional, que comprende las cinco
parecidas, tenemos que pensar en la columna cervi- últimas vértebras cervicales y sus correspondientes
cal como algo compuesto por dos unidades funcio- discos intervertebrales, es el responsable de la mayor
nales diferentes. El primer tipo de unidad funcio - parte de los cuadros dolorosos que encontramos en
nal consta de la unidad atlantoccipital y de las la práctica clínica (véase capítulo 15).
unidades atlantoaxiales (figuras 1-1 y 1-2). Mien-
tras que estas unidades ayudan a proporcionar un
soporte estático estructural para la cabeza, están MOVILIDAD
adaptadas de manera singular a su función funda- DE LA COLUMNA CERVICAL
mental de facilitar el movimiento dirigido de la cabe-
za para permitir el funcionamiento óptimo de los La columna cervical presenta la mayor amplitud de
ojos, los oídos, la nariz y la garganta. Las dos uni- movimiento de toda la columna vertebral y permi-
dades funcionales superiores son susceptibles de te movimientos en todos los planos. Su mayor movi-
Apófisis odontoides
del axis
Atlas
Atlas
Axis
■ FIGURA 1-1. Unidad atlantoccipital. ■ FIGURA 1-2. Unidad atlantoaxial.
2
CAPÍTULO 1 Anatomía funcional de la columna cervical 3
■ FIGURA 1-3. Unidades
funcionales de la columna cervical
en las posiciones normal (A),
flexionada (B)y extendida (C).
A. Normal
B. Flexión C. Extensión
lidad se localiza entre la articulación atlantoccipital dorsal y lumbar. Este espacio reducido hace que el
y la tercera vértebra cervical. El movimiento de la efecto que tiene el líquido cefalorraquídeo para
columna cervical se produce como un esfuerzo sin- absorber el impacto durante los traumatismos sea
cronizado de toda la columna cervical y su muscu- menor, y también resulta en la compresión de la
latura asociada, siendo los dos segmentos cervicales médula espinal cervical, con la correspondiente mie-
superiores los que proporcionan la mayor contribu- lopatía cuando las estructuras óseas o los discos inter-
ción a la rotación, flexión, extensión y flexión late- vertebrales comprometen el canal medular. Esta pér-
ral. Durante la flexión de la columna cervical el canal dida de la médula cervical por cambios degenerativos
medular se elonga, los orificios intervertebrales o por hernia de los discos puede producirse a lo
aumentan de tamaño y la porción anterior de los largo de un período de tiempo, y la pérdida de fun-
discos intervertebrales se comprime (véase figura ción neurológica resultante debida a la mielopatía
1-3B). Durante la extensión de la columna cervical, puede ser muy discreta; como resultado es frecuen-
el canal medular se acorta, los orificios interverte- te que se produzca una demora en el diagnóstico.
brales se hacen más pequeños y se comprime la parte El canal vertebral cervical tiene forma de embu-
posterior de los discos intervertebrales (véase figura do con su mayor diámetro en el espacio atlantoaxial,
1-3C). Con la flexión lateral o la rotación, los orifi- que va reduciéndose hasta su punto más estrecho en
cios intervertebrales contralaterales se hacen más el espacio entre C5 y C6. No resulta sorprendente
grandes, mientras que los orificios intervertebrales que esta zona estrecha sea el punto de origen de
ipsolaterales se hacen más pequeños. En el sujeto muchos cuadros dolorosos de la columna cervical.
sano, ninguno de estos cambios de tamaño produ- La forma del canal vertebral cervical en el hombre es
ce discapacidad funcional o dolor; sin embargo, triangular, pero está sujeto a numerosas variaciones
cuando hay patología, estos movimientos pueden anatómicas entre los pacientes. Los pacientes con
provocar un pinzamiento nervioso con su dolor y una forma más trilaminar son más susceptibles gene-
discapacidad funcional correspondientes. ralmente de padecer radiculopatías cervicales ante
cualquier proceso patológico que estreche el canal
vertebral cervical o que afecte negativamente al rango
CANAL VERTEBRAL CERVICAL normal de movimiento de la columna cervical.
El canal vertebral cervical óseo actúa como un con-
ducto protector para la médula espinal y como punto LOS NERVIOS CERVICALES
de salida para las raíces nerviosas cervicales. Debi- Y SUS RELACIONES
do al abultamiento de los neurómeros cervicales, CON LAS VÉRTEBRAS CERVICALES
así como a la presencia de otras fibras que deben
atravesar el canal vertebral cervical para alcanzar Las raíces nerviosas cervicales están compuestas cada
las porciones inferiores del cuerpo, la médula espi- una de ellas por fibras de una raíz posterior, que
nal cervical ocupa una proporción del espacio dis- lleva fundamentalmente información sensitiva, y
ponible en el canal medular significativamente mayor una raíz anterior, que lleva principalmente infor-
relativo al espacio ocupado por la médula espinal mación motora. Cuando las contribuciones poste-
4 SECCIÓN 1 Columna cervical
rior y anterior a las raíces cervicales salen de la médu-
la cervical, se unen en una estructura anatómica C3 (raíz nerviosa)
única que se transforma en las raíces nerviosas cer-
vicales individuales. Cuando estas fibras nerviosas
ya unidas pasan a través del orificio intervertebral,
dan origen a pequeñas ramas, siendo la porción ante- C3
rior del nervio la que proporciona inervación a la C4 (raíz nerviosa)
seudoarticulación de Luschka y al anillo del disco,
y la porción posterior del nervio a las articulacio-
C4
nes cigoapofisarias de cada vértebra adyacente, de
C5 (raíz nerviosa)
entre las cuales parte la raíz nerviosa. Se piensa que
estas fibras nerviosas llevan impulsos dolorosos
desde estas estructuras anatómicas y nos permiten C5
pensar que el disco intervertebral y las articulacio- C6 (raíz nerviosa)
nes cigoapofisarias son puntos generadores de dolor
diferentes, en contra del concepto más convencio-
C6
nal de que la raíz nerviosa comprimida es la única
fuente de dolor que parte de la columna cervical.
C7 (raíz nerviosa)
Cuando las fibras nerviosas salen por los orificios
intervertebrales se unen totalmente en una única
raíz nerviosa y viajan hacia delante y hacia abajo
protegidas por la estructura que forman las apófisis C7 C8 (raíz nerviosa)
transversas de las vértebras para proporcionar iner-
vación a la cabeza, al cuello y a las extremidades
superiores (figura 1-4).
■ FIGURA 1-4. Posición de los nervios cervicales en
relación con las vértebras cervicales.
IMPLICACIONES PARA EL CLÍNICO
La columna cervical es una estructura anatómica
realmente asombrosa en lo que se refiere a su estruc-
tura y su función. Los dos segmentos superiores de
la columna cervical son de una importancia vital
en la seguridad y la supervivencia diaria del ser
humano, pero con la excepción de las cefaleas cer-
vicogénicas y por tensión, no constituyen la fuente
de la mayor parte de los cuadros dolorosos que afec-
tan a la columna cervical que encontramos en la
práctica clínica. Sin embargo, los cinco segmentos
inferiores proporcionan una gran oportunidad para
la evolución de miles de síntomas dolorosos comu-
nes, destacando la radiculopatía cervial y la cervi-
calgia, incluyendo el síndrome de la carilla articu-
lar cervical.
C A P Í T U L O
Anatomía funcional 2
de los discos intervertebrales
cervicales
El disco intervertebral tiene dos funciones princi- rodea completamente los laterales del disco (figura
pales: 1) actuar como la principal estructura que 2-1). La estructura entrelazada del anillo genera una
absorbe impactos de la columna cervical y 2) facili- red extremadamente fuerte pero al mismo tiempo
tar el movimiento sincronizado de la columna cer- muy flexible, lo cual facilita la compresión del disco
vical mientras al mismo tiempo ayuda a prevenir el durante la gran amplitud de movimiento de la
atrapamiento de las estructuras nerviosas y vascula- columna cervical (figura 2-2).
res que atraviesan la columna cervical. Tanto la fun- Dentro de este contenedor formado por las pla-
ción de absorber impactos como la de permitir el cas terminales del techo y del suelo y el anillo de
movimiento y proteger los discos intervertebrales alrededor se encuentra la sustancia gelatinosa acuo-
cervicales son funciones de la estructura de disco, sa con mucopolisacáridos denominada núcleo pul-
así como las leyes de la física que la afectan (véase poso (véase figura 2-1). El núcleo es incompresible
el siguiente párrafo). y transmite cualquier presión que se aplique en una
Para comprender cómo funcionan los discos porción del disco al núcleo de alrededor. En el disco
intervertebrales cervicales en el sujeto sano y se sano, el gel acuoso genera una presión intradiscal
hacen disfuncionales cuando hay una patología, positiva que mantiene separada la vértebra adya-
resulta útil pensar en el disco como un contenedor cente y ayuda a proteger la médula espinal y las raí-
cerrado lleno de líquido. La parte externa del con- ces nerviosas emergentes. Cuando la columna lum-
tenedor está formada por un suelo y un techo deno- bar se mueve, la naturaleza incompresible del núcleo
minados placas terminales, que se componen de propulso mantiene una presión intradiscal constan-
cartílago hialino relativamente poco flexible. Los te, mientras que algunas fibras del disco se relajan
laterales de los discos intervertebrales cervicales y otras se contraen.
están constituidos por una matriz de fibras entre- Según va envejeciendo el disco intervertebral cer-
cruzadas fibroelásticas que se insertan fuertemente vical, va perdiendo vascularización y su capacidad
en las placas terminales del techo y del suelo del para absorber agua. Esto produce una degradación
disco. Esta matriz de fibras se denomila anillo, y de las funciones del disco de absorber golpes y facili-
Núcleo pulposo Anillo fibroso ■ FIGURA 2-1. El disco intervertebral
cervical puede describirse como un
contenedor cerrado lleno de líquido.
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6 SECCIÓN 1 Columna cervical
■ FIGURA 2-2. El disco intervertebral
cervical es una estructura fuerte pero
flexible. Aquí aparece en las diferentes
posiciones de la amplitud de
movimiento de la columna cervical.
Normal Comprimido En flexión
tar los movimientos. Este problema empeora con la buir a un mayor deterioro, lo que puede conducir
degeneración del anillo, lo que permite que prolap- finalmente a la rotura completa del anillo con la
sen algunas porciones de la pared del disco, alteran- extrusión del núcleo (véase capítulo 3). El deterioro
do la capacidad del núcleo pulposo para distribuir del disco es responsable de muchos de los cuadros
las fuerzas que se aplican en todo el disco. Esto exa- dolorosos originados en la columna cervical que
cerba aún más la disfunción discal y puede contri- encontramos en la práctica clínica (véase capítulo15).