Atlas de Colgajos Locales en la Reconstruccion de Cabeza y Cuello

354 Pages·2006·42.77 MB·Spanish

by  Miguel Burgueno

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ISBN-10: 84-8174-962-1
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ADVERTENCIA
La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a
medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios
en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos
aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la admi-
nistración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más
indicado para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni
los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como
consecuencia del contenido de esta obra.
ELEDITOR
A
UTORES
Francisco Alamillos Granados Colaborador docente, Facultad de Medicina,
Médico adjunto, Servicio de Cirugía Maxilofacial, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid.
Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba.
FEBOMS. Profesor asociado, Facultad de Alicia Dean Ferrer
Medicina, Universidad de Córdoba, Córdoba. Jefa de Sección, Servicio de Cirugía Maxilofacial,
Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba.
Javier Arias Gallo FEBOMS. Profesora asociada, Facultad de
Médico adjunto, Servicio de Cirugía Maxilofacial. Medicina, Universidad de Córdoba, Córdoba.
Hospital Universitario La Paz, Madrid.
Álvaro del Amo Fernández de Velasco
Doctor en Medicina y Cirugía. FEBOMS.
Residente 3.º, Servicio de Cirugía Oral
y Maxilofacial, Hospital General Universitario
Alfonso Borja Morant
Gregorio Marañón, Madrid.
Cirujano maxilofacial, práctica privada,
Gandía (Valencia).
Gastón Demaría Martínez
Médico residente, Servicio de Cirugía Maxilofacial,
Miguel Burgueño García
Hospital Universitario La Paz, Madrid.
Médico adjunto, Servicio de Cirugía Maxilofacial,
Hospital Universitario La Paz, Madrid.
Laura García Arana
Doctor en Medicina y Cirugía. FEBOMS.
Residente, Servicio de Cirugía Maxilofacial,
Presidente, Sociedad Española de Cirugía
Hospital Universitario La Paz, Madrid.
Maxilofacial.
José Antonio García de Marcos
José Luis Cebrián Carretero Médico residente, Servicio de Cirugía Oral y
Médico adjunto, Servicio de Cirugía Maxilofacial, Maxilofacial, Hospital Universitario Reina Sofía,
Hospital Universitario La Paz, Madrid. Córdoba.
Doctor en Medicina y Cirugía. FEBOMS.
Eloy García Díez
Manuel Chamorro Pons Jefe de Sección, Servicio de Cirugía Maxilofacial,
Médico adjunto, Servicio de Cirugía Maxilofacial, Hospital Clínic i Provincial, Barcelona.
Hospital Universitario La Paz, Madrid. Círujano maxilofacial, práctica privada,
Doctor en Medicina y Cirugía. FEBOMS. Centro Médico Teknon, Barcelona.
v
vi Autores
Álvaro García-Rozado González María José Morán Soto
Médico adjunto, Servicio de Cirugía Maxilofacial, Médica adjunta, Servicio de Cirugía Maxilofacial,
Complejo Hospitalario Universitario Juan Hospital Universitario La Paz, Madrid.
Canalejo, A Coruña. Cirujano maxilofacial,
práctica privada, A Coruña. Carlos Navarro Vila
Jefe, Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial,
Elena Gómez García Hospital General Universitario Gregorio Marañón,
Médica adjunta, Servicio de Cirugía Maxilofacial, Madrid. Catedrático, Cirugía Maxilofacial,
Hospital Universitario La Paz, Madrid. Facultad de Medicina, Universidad Complutense
Doctora en Medicina y Cirugía. FEBOMS. de Madrid, Madrid.
Directora, revista Actualidad Maxilofacial.
Ángel Pizarro Redondo
Javier González Martín Moro Coordinador, Consulta de Lesiones Pigmentadas,
Residente, Servicio de Cirugía Maxilofacial, Servicio de Dermatología, Hospital Universitario
Hospital Universitario La Paz, Madrid. La Paz, Madrid.Coordinador,Unidad de Lesiones
Pigmentadas, Instituto Madrileño de Oncología,
Teresa González Otero Madrid.
Médica adjunta, Servicio de Cirugía Maxilofacial,
Hospital Universitario La Paz, Madrid. Goretti Robayna Torres
Doctora en Medicina y Cirugía. FEBOMS. Dermatóloga, práctica privada, Madrid.
José María López-Arcas José Ignacio Salmerón Escobar
Residente, Servicio de Cirugía Maxilofacial, Médico adjunto, Servicio de Cirugía Oral
Hospital Universitario La Paz, Madrid. y Maxilofacial, Hospital General Universitario
Gregorio Marañón, Madrid.
José Luis López-Cedrún Cembranos
Jefe, Servicio de Cirugía Maxilofacial, Complejo Alverio Luis Seiz Martínez
Hospitalario Universitario Juan Canalejo, Jefe de Sección, Servicio de Anestesiología
A Coruña. Cirujano maxilofacial, práctica y Reanimación, Hospital Universitario
privada, A Coruña. La Paz, Madrid.
Vicente Martorell Martínez Francisco Soler Presas
Jefe clínico, Servicio de Cirugía Maxilofacial, Jefe, Servicio de Cirugía Maxilofacial,
Hospital Universitario La Paz, Madrid. Hospital General de Castellón, Castellón.
Ilustraciones de Beatriz Guechouom
P
RESENTACIÓN
I am very honoured to have been invited to write the Es un honor para mí haber sido invitado para escribir la
preface for this excellent contribution to the litera- presentación de esta excelente obra. Cuando vi por pri-
ture. When I first saw this atlas, it caught my atten- mera vez este atlas, llamó mi atención que un cirujano
tion that a surgeon like Dr. Burgueño who has spent como el Dr. Burgueño, que ha dedicado la mayor parte
much of his career performing reconstructive micro- de su carrera al desarrollo de las técnicas microquirúrgi-
surgery techniques, elected to write a book about cas en cirugía reconstructiva, escribiera un libro de
facial reconstruction using local flaps. When I perused reconstrucción facial con colgajos locales. La lectura
this work it became evident that the growing incidence detallada del libro evidencia la creciente incidencia de
of tumours in the facial area, the high anatomical tumores en el área facial, la alta complejidad anatómica,
complexity and the importance for the patient to get y la importancia que para el paciente tiene la obtención
a good functional and aesthetically pleasing result de un buen resultado funcional y estético en esta
justified this work. región. Todo ello es la justificación de este trabajo.
In a review of the text and illustrated material it is La revisión del texto y de las ilustraciones pone de
readily apparent that this is a comprehensive text on manifiesto la fácil comprensión en la descripción
the use of local flaps for facial reconstruction. The illus- de los colgajos locales en la reconstrucción facial. Las
trations are of good quality and follow each other in a ilustraciones son de buena calidad y concatenadas en
clear well correlated sequence. The simplicity and clar- una cadencia perfecta. La simplicidad y claridad
ity of this work will aid all surgeons in their selection of de este trabajo será de gran ayuda para los cirujanos
the optimal reconstructive technique for the particular a la hora de seleccionar la técnica reconstructiva ópti-
clinical situation that they encounter in their clinical ma para cada situación clínica particular que ellos
practice. encuentren en su práctica diaria.
My friend Dr. Burgueño has created a splendid com- Mi amigo el Dr. Burgueño ha creado un espléndi-
pendium of illustrations of the essential surgical proce- do compendio de ilustraciones de técnicas quirúrgi-
dures and techniques in the head and face. I am sure cas esenciales en cara y cuello. Estoy seguro de que
that many surgeons will take advantage of this atlas, muchos cirujanos sacarán partido de este atlas y de
and it will prove to be an important resource for those que será una fuente de consulta habitual para los
involved in the field. profesionales de este campo.
Mark L. Urken, MD
Chief, Division of Head and Neck Surgical Oncology,
Department of Otolaryngology;
Director, Head and Neck Surgical Oncology
of Continuum Cancer Centers of New York;
Co-Director, Institute for Head and Neck
and Thyroid Cancers, Beth Israel
vii
P
RÓLOGO
Ciencia es todo aquello sobre lo cual nacional. El objetivo es facilitar el trabajo diario a
siempre cabe discusión. aquellos cirujanos que se inician en el tratamiento de
José Ortega y Gasset esta patología, dándoles una visión general de las dife-
rentes opciones reconstructivas y a la vez transmitién-
Es frecuente que al tratar lesiones en el cuero cabe- doles nuestra preferencia entre todas ellas. Se ha dedi-
lludo y mucho más en la cara, el paciente se impre- cado un capítulo a los anestésicos locales, puesto que
sione porque piensa que está desproporcionado el es de vital importancia un conocimiento claro de sus
tratamiento quirúrgico con su pequeña lesión, a mecanismos de acción, dosificación y efectos secunda-
veces no tan pequeña. Esta enorme preocupación rios. En otro capítulo se explican las características de
del paciente es reflejo de la importancia del área los melanomas y epiteliomas, su comportamiento y
anatómica, donde un mal resultado será visible a los tratamiento adecuado. La elección de las diferentes
ojos de cualquier observador. Por otro lado, social- técnicas reconstructivas viene explicada según las dife-
mente desde la segunda mitad del siglo XX, el aspec- rentes áreas afectadas, lo que facilita al lector la bús-
to moreno de la piel se ha valorado muy positiva- queda y resolución del problema al que se enfrenta.
mente en el ranking de belleza, sin tener en cuenta Un atlas debe estar basado en la imagen, por lo
el efecto deletéreo del sol sobre la piel. Esto ha con- que todas las técnicas recomendadas están recogidas
tribuido notoriamente a la gran prevalencia actual con casos clínicos fotografiados y para facilitar la
de los tumores de piel en cara y cuero cabelludo que comprensión al lector se han ilustrado con esque-
precisan de tratamiento quirúrgico. mas explicativos las técnicas de mayor dificultad.
La enorme incidencia de la patología y la gran Es nuestro deseo que este libro sea de utilidad a los
dificultad que conlleva un conocimiento amplio de residentes de diferentes especialidades, cirugía oral y
los diferentes tratamientos reconstructivos en la cara maxilofacial, dermatología, cirugía plástica, oftalmo-
y el cuero cabelludo nos han estimulado en la edi- logía, otorrinolaringología, que tratan esta patología
ción de esta obra. En ella se recoge la experiencia de para que mejoren los resultados de sus tratamientos,
veinte años de trabajo en la reconstrucción de defec- satisfaciendo las expectativas de sus pacientes y, por
tos faciales y de cuero cabelludo, en la que colabo- tanto, su calidad de vida, que en definitiva es nuestro
ran especialistas de gran renombre en el territorio objetivo como médicos.
Miguel Burgueño García
Elena Gómez García
ix
A
GRADECIMIENTOS
Nuestro agradecimiento en primer lugar es para y por todas sus guías para lograr que finalmente el
nuestros pacientes, por confiarnos sus vidas y con- libro vea la luz.
fiar en nosotros, no pocas veces con cara de asom- A Carlos, al que Elena ha dejado esperando en
bro al ver los resultados de los primeros tiempos muchos momentos con la promesa de que termina-
quirúrgicos. Mi agradecimiento al Dr. Ignacio Sie- ría pronto. Por su compresión y fe en que todo aca-
rra Nieto, mi jefe, por todas sus enseñanzas, y por baría bien.
haber desarrollado estas técnicas reconstructivas en A los amigos que han prestado su imagen para
el pasado, lo que ha permitido que nosotros poda- que pudiésemos expresar con imágenes lo que las
mos seguir desarrollándolas actualmente. frases difícilmente cuentan.
Agradezco a todos los residentes que se han for- A los miembros del Servicio de Cirugía Maxilofa-
mado en el Hospital La Paz, y que han contribuido cial de La Paz, por su colaboración y su desinteresa-
a nuestro conocimiento en este campo. da cesión de imágenes, las cuales reflejan el trabajo
Nuestro agradecimiento a todos los autores por de muchas horas y su buen hacer.
su esfuerzo desinteresado, por su ilusión y por el Un agradecimiento muy especial para la Dra.
alto nivel científico plasmado en este libro. Elena Gómez (codirectora de esta obra), que no
A Beatriz, nuestra dibujante, por sus estupendos deja de sorprenderme día tras día por su alta capaci-
dibujos y su capacidad para mostrar lo que es difícil dad de trabajo, que ha cubierto todas mis ausencias
de explicar. Por su tesón, constancia y compromiso, y sin cuya ayuda el trabajo no hubiera llegado a
que han hecho posible lo que en algún momento puerto.
parecía imposible. Por último, agradezco a mi mujer, Goretti, su
A la editorial Elsevier, en particular a María José constante apoyo y comprensión, y su incesante estí-
Hernández como directora y a Manuel Andreu mulo para seguir intentando mejorar como profe-
como coordinador, por su confianza en el proyecto sional y como persona.
Miguel Burgueño García
xi
Capítulo 1
A .
NATOMÍA DE LA REGIÓN FACIAL
I .
RRIGACIÓN DE LOS PLANOS SUPERFICIALES
I
NERVACIÓN SENSITIVOMOTORA
T. González Otero, M. J. Morán Soto y J. M. López-Arcas
ÍNDICE
Región nasal
Región auricular
1. Embriología
Región geniana
Generalidades
Región labial
Estructuras derivadas de los arcos branquiales
Región mentoniana
2. Características generales
9. Bibliografía
Unidades estéticas
Arquitectura de la piel
Líneas cutáneas de relajación de la tensión
EMBRIOLOGÍA
3. Sistema musculoaponeurótico superficial
4. Anatomía topográfica del nervio facial Generalidades
Tronco del nervio facial
Durante los primeros estadios de la vida embrionaria
Ramas del nervio facial
no existe una separación clara entre la cabeza y el tron-
5. Sistema muscular de la cara co. Entre la cuarta y la sexta semanas de gestación, se
Músculos de la expresión facial
forman en el feto una serie de engrosamientos del
Músculos de la masticación
mesénquima denominados arcos branquiales, respon-
6. Inervación sensitiva de la cara sables de la posterior formación de la cara y el cuello.
7. Vascularización Existen seis pares de arcos bien definidos. Cada uno
Vascularización cutánea de ellos está formado por mesodermo cubierto exter-
Vascularización subcutánea namente por ectodermo e internamente por endoder-
Vascularización cutánea facial mo. El arco branquiales responsable de la formación
de hueso, cartílago y músculo, y está irrigado por un
8. Regiones anatómicas
arco arterial e inervado por su nervio correspondiente.
Cuero cabelludo y región frontal
Además del mesénquima local, la zona central de los
Región palpebral
arcos branquiales recibe gran cantidad de células de la
1
2 Atlas de colgajos locales en la reconstrucción de cabeza y cuello
cresta neural, que migran hacia los arcos para consti- semanas sucesivas, las estructuras faciales adquieren
tuir los componentes esqueléticos de la cara y para una configuración semejante a la del recién nacido.
regular su morfogénesis. Las células de la cresta neural
constituyen una población de células migratorias que
Estructuras derivadas
se originan en la superficie dorsal de la placa neural.
de los arcos branquiales
Cuando migran a sus destinos finales, se diferencian
en melanocitos epidérmicos, neuronas, derivados en- El cartílago del primer arco branquial está formado
docrinos y paracrinos, y en la mayor parte del hueso, por el proceso maxilar en la porción dorsal y el proce-
cartílago y tejido conjuntivo de la cabeza y del cuello. so mandibular, o cartílago de Meckel, en la porción
El desarrollo de la cabeza comienza con la migración ventral. El primero dará lugar, mediante osificación
de estas células desde la cresta neural cefálica hasta los membranosa, a la premaxila, el maxilar, el cigoma y a
arcos branquiales, siguiendo un patrón específico para parte del hueso temporal. El proceso mandibular dará
cada nivel axial. Una vez allí, el ectodermo-mesénqui- lugar a la mandíbula por el mismo proceso de osifica-
ma derivado de la cresta neural comienza un proce- ción membranosa. La musculatura derivada del pri-
so de inducción que dará lugar al cartílago y el hueso mer arco branquial comprende los músculos de la
craneofaciales. masticación: temporal, masetero y pterigoideos,
Un fallo en la proliferación o en la migración de el vientre anterior del digástrico, el milohioideo, el
estas células puede producir importantes anomalías músculo del martillo, el tensor del tímpano y el peries-
en la formación del esqueleto craneofacial. tafilino externo, o tensor del paladar. La inervación de
Los arcos branquiales están separados, externa- los músculos derivados del primer arco branquial
mente, por las hendiduras branquialesrecubiertas de depende de la rama mandibular del nervio trigémino.
ectodermo e, internamente, por las bolsas faríngeas El cartílago del segundo arco branquial,arco hioideo
tapizadas de endodermo. Arcos branquiales, hendi- o cartílago de Reichert, dará lugar a la apófisis estiloi-
duras branquiales y bolsas faríngeas se sitúan simé- des, al ligamento estilohioideo y a la porción superior
tricamente a cada lado del embrión en la parte cefá- y el asta menor del hueso hioides. La musculatura de-
lica del intestino primitivo. Cada arco se dirige rivada del segundo arco branquial comprende el
hacia la línea media soldándose con el homónimo músculo del estribo, los músculos de la expresión
contralateral en la parte ventral del embrión. El facial, el estilohioideo y el vientre posterior del digástri-
quinto arco desaparece y el sexto es rudimentario. co. Estos músculos están inervados por el nervio facial.
Hacia el final de la cuarta semana, el centro de la A partir del mesodermo de los arcos branquiales
cara está formado por el estomodeo, cubierto por primero y segundo se desarrolla el pabellón auditi-
la membrana bucofaríngea y rodeado por el primer vo. Durante la sexta semana surgen seis prominen-
par de arcos branquiales. De esta forma, en el cias, o mamelones de His, que aparecen a cada lado
embrión de cuatro semanas se pueden identificar de la primera hendidura branquial y originan los
cinco formaciones mesenquimales: los procesos característicos pliegues y cavidades del pabellón.
mandibulares, los procesos maxilares y la prominen- El tercer, cuarto y sexto arcos branquiales no par-
cia frontal. El desarrollo de la cara se va comple- ticipan en el desarrollo de la cara.
mentando posteriormente con la formación de los Desde el punto de vista embriológico, la cara
procesos nasales. A las cinco o seis semanas, la cara humana se divide en tres zonas: una zona central, ori-
del embrión se desarrolla notablemente. El proceso ginada a partir del proceso frontonasal, que da lugar a
frontonasal se hace prominente, los procesos nasales la frente, la nariz y la porción central del labio supe-
se desarrollan, y el crecimiento del primer y segun- rior, y dos zonas laterales derivadas de los arcos bran-
do arcos branquiales permite intuir la boca. En las quiales o segmentos otomaxilomandibulares.
Anatomía de la región facial 3
En cada una de las zonas laterales e inferiores de se fusionan entre sí y con los procesos maxilares bila-
la prominencia frontonasal se forman las placas terales. De esta manera, el labio superior se origina
nasales. Estas estructuras bilaterales, localizadas en su parte lateral a partir de las prominencias maxi-
justo encima de la boca primaria, corresponden a lares, y en su parte medial a partir de las prominen-
un engrosamiento local de la superficie ectodérmi- cias nasales mediales fusionadas. Las prominencias
ca. Por medio de la muerte celular selectiva y de la nasales mediales formarán el segmento intermaxilar
proliferación de los tejidos, se desarrollan los aguje- con sus dos componentes: el labial y el palatal trian-
ros nasales, que se extienden dentro de la boca pri- gular. El componente labial formará el filtrum del
mitiva para formar las ventanas nasales primitivas. labio superior
Durante la quinta y sexta semanas se produce un Las prominencias nasales laterales no contribuyen
crecimiento mucho más activo. Durante la sexta a la formación del labio superior, pero sí que dan
y séptima semanas las prominencias nasales mediales lugar a las alas nasales (Fig. 1.1).
Figura 1.1.•Embrión humano de cuatro
semanas.
4 Atlas de colgajos locales en la reconstrucción de cabeza y cuello
CARACTERÍSTICAS GENERALES faciales se ha refinado con el principio de las subuni-
dades estéticas (en la nariz y en el labio). En general,
Unidades estéticas
aunque no siempre, si se colocan las incisiones en los
La superficie de la cara puede clasificarse en unidades límites de las subunidades estéticas, las cicatrices
estéticas: frente, región temporal, mejillas, nariz, área pasan más desapercibidas, porque no se aprecia un
periorbitaria, labios y mentón. Dentro de cada uni- cambio de contorno. Este concepto se explica en cada
dad, la piel es uniforme en cuanto a color, textura, una de las regiones anatómicas de la cara, que se tra-
grosor y movilidad. El concepto de unidades estéticas tan en los capítulos específicos (Fig. 1.2).
Figura 1.2.•Unidades estéticas faciales. Dentro de cada unidad, la piel es uniforme en cuanto a color, textura,
grosor y movilidad.
Arquitectura de la piel
La epidermises un epitelio escamoso poliestratifi-
La piel consta de una capa fina y superficial, cado, avascular, que varía ampliamente en grosor,
la epidermis, y una capa más gruesa y fibrosa, la desde el cuero cabelludo hasta la delicada piel de los
dermis. párpados.