Table Of ContentAscessi,fistole anali e retto-vaginali
Mario Pescatori
Ascessi, fistole anali
e retto-vaginali
Esperienze e riflessioni
di un coloproctologo
Introduzione di
Carlo Masciocchi
123
Mario Pescatori
Unità di Colonproctologia
Casa di Cura “Ars Medica”
e Università “La Sapienza”
Roma
ISBN 978-88-470-1913-3 e-ISBN 978-88-470-1914-0
DOI 10.1007/978-88-470-1914-0
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A chi mi ha insegnato.
M.P.
Prefazione
Questo non è un libro scientifico in senso stretto, per vari motivi.
Niente voci bibliografiche al termine di ogni capitolo, ma riferimenti
sparsi nel testo (circa 200) e una lista di letture suggerite alla fine. Niente
indice analitico. Nessuna tabella di casistiche altrui e non molti dati perso-
nali. Prosa piuttosto colloquiale.
Capitoli che non si susseguono con ordine standard, ma saltano da un
argomento all’altro.
In compenso però vedrete molte figure: ecografie, risonanze, campi
operatori e schemi anatomici.
Leggerete qualche storia divertente e incontrerete dei personaggi, dicia-
mo pure dei Maestri.
Sì, descrizioni colorite… fatte anche per alleggerire il testo. E per
appassionarvi, spero.
Sentirete i pro e i contro delle varie opzioni chirurgiche e troverete
descritti anche i casi andati male perché ritengo siano i più istruttivi. Ci
saranno forse più dubbi che certezze.
Capirete che, dietro alla lesione di un piccolo segmento di corpo, ci
sono fattori occulti ma determinanti e non basta operare bene per guarire
il paziente. Che, dati alla mano, è importante la psicosomatica. Che se una
ferita non cicatrizza, può dipendere dall’ipofisi o dallo stress o dagli ossiu-
ri o da un corpo estraneo ritenuto che si può far uscire con agopuntura elet-
trostimolata.
Che se un lembo rettale cede, può essere a causa di medicazioni malfat-
te. Che forse c’è un ruolo per la videoendoscopia e la stapler. Che le ghian-
dole intersfinteriche, anche se si chiamano così, non sempre sono tra gli
sfinteri. E il chirurgo lo deve sapere per cercarle, poiché la loro suppura-
zione rappresenta spesso la lesione primitiva.
vii
vviiiiii Prefazione
Che talvolta è importante sapersi fermare, a costo di lasciare del tessu-
to in apparenza patologico.
Che la colostomia può essere una tattica e non un fallimento. Che una
terapia può durare a vita.
Questo libro è basato principalmente su un’esperienza personale di quasi qua-
rant’anni. Delle varie patologie ano-retto-coliche che ho trattato, le fistole
anali sono le più numerose.
Ho avuto naturalmente pazienti con incontinenza fecale, una compli-
canza molto temuta. Per evitarla il chirurgo talvolta si ferma davanti allo sfin-
tere e non esegue un’operazione radicale.
Phillips in un suo libro la definisce “il prezzo che a volte va pagato per la
guarigione definitiva”.
Quella delle fistole è la chirurgia che preferisco, c’è quasi sempre qualcosa
di diverso. Sapeste quante volte ho pensato o detto, convinto: “Una fistola così
brutta, no, non l’avevo mai operata!”.
Ci sono un paio di metodi nuovi e costosi, che credo siano importanti da
sapere: sono la colla di fibrina e il “plug” di collagene o sintetico. Li ho lascia-
ti a due chirurghi che li usano spesso.
Altri collaboratori compaiono perché mi hanno aiutato in sala operatoria o
hanno lavorato alla vasta iconografia. Li ringrazio molto, senza di loro questo
volume non sarebbe stato scritto.
L’approccio al tavolo operatorio, la classificazione delle fistole e il tipo di
intervento che faccio più spesso li ho imparati da Alan Parks, col quale ho lavo-
rato negli anni Ottanta al St Mark’s Hospital di Londra. Sir Alan era forse il più
grande e il suo insegnamento è presente in queste pagine.
Il libro migliore sulle fistole che mi è capitato di leggere? Quello di Phillips
e Lunniss.
Il commento più interessante? Quello di Goligher: “È più difficile opera-
re bene una fistola anale complessa e recidiva che un cancro del retto”. E
prima di lui Lockart-Mummery disse, più o meno: “Un paziente col can-
cro… se muore va sottoterra e non parla; invece uno con fistola non guarita
andrà sempre in giro a criticare il chirurgo e a rovinargli la reputazione”.
Sì, perché ascessi e fistole sono difficili da curare.
Eppure ricordo che, nelle cento tesine per l’idoneità a Primario di
Chirurgia, delle fistole anali non vi era traccia. Quindi è bene che il
paziente, specie per i casi complessi, si rivolga allo specialista, ovvero al
chirurgo colorettale, una figura presente nel nostro Paese, anche se non
istituzionalizzata.
Qualcuno lo chiama coloproctologo. Ci sono quelli più esperti in malat-
tie infiammatorie, quelli dediti alla chirurgia del cancro colo-rettale, e
Prefazione ix
ancora chi cura soprattutto le patologie benigne, sia dell’anoretto che del
pavimento pelvico.
Una sepsi anale può capitare a chiunque, per cui spero che molti colleghi
leggano questo libro e riflettano sui vari tipi di intervento. Che sappiano sce-
gliere tra una messa a piatto e una fistulectomia e imparino a valutare bene
una risonanza magnetica e un’eco transanale. Che usino un approccio olisti-
co e tengano conto non solo dell’aspetto organico, ma dei molti fattori che
possono determinare l’esito della cura. Il paziente va sempre considerato
nella sua globalità: questa può essere la chiave del successo.
Roma, luglio 2010 Mario Pescatori
Ringraziamenti
Hanno contribuito alla realizzazione di questo volume:
(immagini sulla iniezione di colla di fibrina, Figg. Caso 18)
Donato Francesco Altomare, Professore Associato, Clinica Chirurgica,
Università di Bari. Membro dell’Editorial Board di Colorectal Disease e di
Techniques in Coloproctology, Commissione Ricerca e Training delle Società
Europea e Mediterranea di Colonproctologia (ESCP e MSCP), Past President
della Società Italiana di Chirurgia Colo-Rettale (SICCR). Autore di molti arti-
coli su riviste indexate ed Editor di un volume Springer
(aiuto in sala operatoria a Roma e relativa iconografia)
Ferruccio Boffi, Unità di Colonproctologia, Casa di Cura “Ars Medica”,
Roma. Co-fondatore della Società Mediterranea di Colonproctologia. Autore di
vari articoli scientifici su riviste indexate
(dati sulla psicosomatica delle fistole anali)
Veronica Monica Cioli, psicologa, Dipartimento di Neuroscienze, Ospedale
Universitario “Le Scotte”, Siena
(selezione e preparazione dell’iconografia, correzione del testo)
Bernardina Fabiani, specializzanda, Chirurgia Apparato Digerente, Università
“La Sapienza”, Roma
(aiuto in sala operatoria a Telese Terme)
Alberto Falzarano, Responsabile della Chirurgia, Casa di Cura “San
Francesco”, Telese Terme (BN)
xi
xii Ringraziamenti
(aiuto in sala operatoria ad Arezzo e relativa iconografia)
Alessandro Palazzi, Responsabile della Chirurgia, Casa di Cura “Poggio del
Sole”, Arezzo
(ricerche bibliografiche)
Lorenzo Carlo Pescatori, Interno nell’Istituto di Gastroenterologia, Università
“La Sapienza”, Ospedale Sant’Andrea, Roma
(immagini di fistolografia, RMN ed ecografia perineale nella Parte I del volu-
me, Figg. da 51.1.1 a 51.3.4)
Vittorio Piloni, Responsabile della Sezione Imaging della Casa di Cura “Villa
Silvia”, Senigallia (AN). Coordinatore della Commissione Imaging della
SICCR, Membro dell’Editorial Board di Techniques in Coloproctology.Autore
di molti articoli su riviste indexate
(immagini sul “plug” nelle fistole trans-sfinteriche, Figg. Caso 19)
Carlo Ratto, Clinica Chirurgica, Università Cattolica del S. Cuore, Policlinico
“Gemelli”, Roma. Co-fondatore e già Segretario della SICCR, co-Editor di
Techniques in Coloproctologyper il biennio 2011-2012. Autore di molti artico-
li originali su riviste indexate ed Editor di una monografia
(tutto il resto)
Mario Pescatori, Coordinatore della Unità di Colonproctologia, Casa di Cura
“Ars Medica”, Roma. Professore a contratto all’Università “La Sapienza” di
Roma e all’Università di Firenze. Presidente onorario di SICCR, MSCP ed
ECTA (Eurasian CR Technologies Association). Editor-in-Chief di Techniques
in Coloproctology, Editorial Board di Int J CR Diseases. Autore ed Editor di sei
fra volumi e atlanti. Autore di oltre 150 articoli su riviste indexate (elencati - e
alcuni riportati - sul suo sito: www.ucp-club.it)
Devo anche ringraziare le pazienti e capaci Antonella Cerri, Elisa Geranio e
Corinna Parravicini della Springer-Verlag Italia, che mi hanno aiutato nella pre-
parazione del libro inserendo nuove immagini fin quasi in cianografica! Poi la
proctologa Stella Ayabaca per alcune foto e il gastroenterologo Ezio Stortini per
l’assistenza in ambulatorio. Infine, naturalmente, la mia segretaria storica,
Caterina De Bono.
Indice
Parte I La teoria e la pratica
01 L’ascesso anale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
02 Come non fare gli interventi proctologici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
03 “St Mark’s Hospital for Fistula & C” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
04 Revisione chirurgica in narcosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
05 La preparazione e la posizione del paziente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
06 Parks e la classificazione (intra-operatoria) delle fistole . . . . . . . . . . 15
07 Specilli, coloranti e divaricatori anali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
08 Come scoprire l’orifizio fistoloso interno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
09 “Decision making”: fistulotomia o fistulectomia? . . . . . . . . . . . . . . . 21
10 Fistulotomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
11 Marsupializzazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
12 “Zaffo” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
13 Fistulectomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
14 Criptectomia e drenaggio del piano intersfinterico . . . . . . . . . . . . . . . 33
15 “Decision making”: setone o lembo rettale? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
xiii
