Arch Argent Pediatr 2010;108(2):e47-e70

24 Pages·2010·0.37 MB·Spanish

saP. subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo
Arch Argent Pediatr 2010;108(2):e47-e70 / e47
Consenso sobre el cuidado del paciente oncológico
neutropénico febril. actualización 2008-2009
Consensus on management of children with cancer,
neutropenia and fever. Update 2008-2009
Comité Nacional de Infectología Pediátrica*
Contenidos
• Introducción
• Definiciones
• Epidemiología
• Categorización del paciente
• Agentes involucrados. Factores que predisponen a la infección
• Datos clínicos de orientación diagnóstica
• Metodología diagnóstica
• Tratamiento empírico inicial
• Diagnóstico microbiológico: virus, hongos y parásitos
• Técnicas de recolección, transporte y conservación de muestras
• Manejo de catéteres venosos centrales, arteriales y periféricos
• Medidas de prevención y control
• Inmunizaciones
Resumen summaRy
En los últimos años ha habido marcados pro- Oncologic patients are more exposed to infecto-
gresos en el cuidado del paciente hematoonco- contagious diseases (produced by bacteria, virus,
lógico con neutropenia y fiebre. Estos avances fungi, and parasites) related to the own oncolo-
nos han permitido categorizar a los afectados gic disease and chemotherapy. Neutropenia is
como pacientes de alto riesgo y de bajo riesgo; frequent and directly related with infection risk.
y ofrecer a los de bajo riesgo una alternativa se- Approximately, 80% of patients with an absolute
gura con acortamiento de los tiempos de trata- neutrophil count < 500 will have a febrile epis-
miento. Continúa el desafío en los pacientes de ode, and 20% of those with a count < 100 will
alto riesgo, pues en ellos la morbimortalidad have bacteremia and increased risk of infections.
aún se mantiene. Patient categorization, search for organisms
Como este grupo de pacientes continúa siendo through conventional and biomolecular tech-
vulnerable a las complicaciones infecciosas, es niques, plus adequate antiinfectious treatment,
muy importante consensuar guías de cuidado directly impact on morbidity and mortality.
que permitan una adecuada atención de las si-
tuaciones a las que están expuestos.
* Coordinadores: Dr. José Marcó del Pont (Hospital Italiano de Buenos Aires), Dr. Enrique Casanueva
(Hospital de Niños de San Justo, Hospital Universitario Austral).
Participantes: Dra. Clarisa Aguirre (Hospital de Niños Juan Pablo II, Corrientes), Dra. Elizabeth
Bogdanowicz (Hospital de Clínicas), Dra. Virgina Bazán (Hospital de Niños “Dr. R. Gutiérrez”),
Dr. Martín Caruso (Hospital de Niños Héctor Quintana de Jujuy), Dra. María Paula Della Latta
(Hospital Nacional de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”), Dra. Gabriela Ensink (Hospital de
Niños Víctor Vilela de Rosario, Santa Fe), Dra. Carolina Epelbaum (Hospital Nacional de Pediatría
“Prof. Dr. Juan P. Garrahan”), Dra. Aurelia Fallo (Hospital de Niños “Dr. R. Gutiérrez”),
Conflicto de intereses: Dra. Verónica Firpo (Hospital Niño Jesús de Tucumán), Dr. Luis Flynn (Hospital de Niños Víctor J.
Ninguno que declarar. Vilela de Rosario, Santa Fe), Dra. Andrea Gajo Gane (Hospital de Niños Juan Pablo II, Corrientes),
Dra. Ángela Gentile (Hospital de Niños “Dr. R. Gutiérrez”), Dra. Sandra Gómez (Hospital Nacional
Correspondencia: de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”), Dr. Santiago López Papucci (Hospital de Niños Víctor
Dr. José Marcó del Pont Vilela de Rosario, Santa Fe), Dra. Marcela Mengual (Hospital Nacional de Pediatría “Prof. Dr.
jose.marco@ Juan P. Garrahan”), Dra. María Rosa Miranda (Hospital de Niños Héctor Quintana de Jujuy),
hospitalitaliano.org.ar Dra. María Teresa Rodríguez Brieschke (Hospital General de Agudos F. Santojani), Dra. Claudia
Sarkis (Hospital Nacional de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”), Dra. Ivana Tonetto (Hospital
Recibido: 18-6-09 Italiano de Buenos Aires), Dra. Viviana Vilches (Hospital Universitario Austral) y Dra. Analía Vina
Aceptado: 9-12-09 (Hospital de Niños “Dr. R. Gutiérrez”).
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InTRoduCCIón Neutropenia: recuento de neutrófilos menor o
situación observada en los últimos años, igual a 500/mm3 o conteo entre 500 y 1000/mm3
desde el año 2000-2007 con una caída brusca entre el 25% y 50% del va-
• El número de pacientes con cáncer no se ha lor en la última semana. Se denomina número
modificado. absoluto de neutrófilos a la suma de leucocitos
• Sí ha mejorado la superviviencia en muchos segmentados y cayados. La neutropenia se puede
de ellos con los nuevos tratamientos y las me- definir, de acuerdo al recuento absoluto de neu-
didas de soporte. trófilos y células en cayado, como:
• La proporción entre tumores sólidos y líquidos a. Leve (1500-1000/mm3).
se ha mantenido. b. Moderada (1000-500/mm3).
• Ha aumentado el número de pacientes con c. Grave (< 500/mm3).
trasplante de médula ósea. Actualmente, existe tendencia a considerar co-
• La mayoría de los pacientes bajo tratamiento mo neutropenia grave al recuento de neutrófilos
tiene catéteres venosos centrales. menor a 100/mm3.3
• No obstante los avances en la detección micro-
biológica, no ha aumentado en proporción el ePIdemIoloGía
aislamiento de gérmenes. Los pacientes neutropénicos moderados o gra-
• Tampoco ha aumentado la detección de foco en ves, febriles, deben ser considerados como una
el paciente neutropénico febril. Sí se observó una urgencia infectológica; por lo tanto, deben ser rá-
modificación en cuanto al foco primario, mayor pidamente evaluados para el inicio del tratamien-
proporción de pacientes con compromiso de to médico correspondiente.4-7
mucosas y un descenso de las infecciones rela- En los pacientes neutropénicos es muy impor-
cionadas con catéteres. tante tener en cuenta que:
• Existe un aumento en el aislamiento de cocos • La fiebre es un elemento sensible y específico
grampositivos, un descenso de los gramnega- de infección, ya que otros signos clínicos pro-
tivos, sin mayor variación en el aislamiento de pios de ese cuadro pueden estar ausentes.
hongos. • Las infecciones no tratadas, especialmente las
• No se ha modificado mayormente el trata- causadas por bacilos gramnegativos, tienen
miento antibiótico empírico inicial. Sí se ob- una elevada mortalidad.
serva un mayor uso de antimicóticos. • El riesgo de infección está en relación directa
• Se lograron buenos resultados en los pacientes de con la neutropenia, la velocidad de descenso
bajo riesgo con la suspensión temprana del anti- de los neutrófilos y con su duración. La recu-
biótico, como así también con su pase a vía oral. peración del número de neutrófilos es un fac-
• Con respecto a la mortalidad, se observó un tor crítico en respuesta a la superinfección.
descenso. Se mantiene la mayor mortalidad en • Es menester tener en cuenta la variabilidad de
los grupos categorizados como de alto riesgo. los gérmenes y su sensibilidad antibiótica de
El paciente oncológico está más expuesto a pa- acuerdo a cada institución.
decer enfermedades infectocontagiosas, relaciona- • La iniciación del tratamiento antibiótico de
das y favorecidas por la enfermedad de base y con amplio espectro debe ser precoz.
el tipo de tratamiento quimioterápico al que está
expuesto. La neutropenia es una situación frecuen- CaTeGoRIzaCIón del PaCIenTe
te en este tipo de pacientes y se relaciona en for- Actualmente, los pacientes neutropénicos se
ma directa con el riesgo de infección. Se sabe que pueden clasificar, a su ingreso, como de bajo o de
aproximadamente el 80% de los pacientes con un alto riesgo, de acuerdo con:8-11
recuento absoluto de neutrófilos <500 padecerá un Bajo riesgo, si presentan:
episodio febril y que quienes tengan <100 tendrán • Enfermedad de base en remisión.
mayor riesgo de cursar infecciones graves (el 20% • Neutropenia que aparece después de más de
de los que exhiben menos de 100 polimorfonuclea- 10 días de realizada la quimioterapia.
res [PMN]/mm3 presentará bacteriemia).1,2 • Buen estado general. Hemodinámicamente
compensado.
defInICIones • Mayor de 12 meses de edad.
Fiebre: registro de temperatura axilar mayor • Sin evidencia de mucositis, compromiso peria-
a 38,5ºC o dos registros mayores a 38,1ºC en el nal, celulitis extensa o neumopatía.
lapso de 12 h. • Alguna evidencia de recuperación medular.
Consenso sobre el manejo del paciente oncológico neutropénico febril. Actualización 2008-2009 / e49
• PCR cuantitativa baja. zoarios. Estos organismos predominantes causan-
• Ausencia de signos de comorbilidad graves tes de infección son variados y se relacionan con
asociados (hipoglucemia, hipomagnesemia, el tipo de tratamiento de la enfermedad de base,
hiponatremia, sangrado incoercible, hiperten- el grado de invasividad sobre el paciente y la ins-
sión arterial, insuficiencia renal, insuficiencia titución donde es manejado.
hepática). Con el advenimiento de esquemas citostáticos
• Episodio de neutropenia febril extranosocomial. más intensivos, los períodos de neutropenia son
más prolongados y frecuentes, por consiguiente,
alto riesgo, los que presentan: se produce un mayor compromiso de los mecanis-
• Una enfermedad no controlada (segundo tu- mos de defensa naturales (mucositis). Aproxima-
mor, segundo tratamiento, recaída, compro- damente la mitad de los pacientes neutrópenicos
miso de la médula ósea, enfermedad genética con fiebre tiene una infección establecida u oculta.
asociada, tratamiento muy mielotóxico). Antes de la década de 1960, se observaba un
• Neutropenia precoz a menos de 7 días de rea- claro predominio de gérmenes grampositivos
lizada la quimioterapia, sin recuperación me- (Staphylococcus aureus) responsables de infeccio-
dular (< de una semana y < 100 neutrófilos). nes fatales en pacientes con leucemia aguda. Las
• Con foco (compromiso perianal, mucositis gra- infecciones por estos gérmenes disminuyeron
ve, neumopatía, celulitis extensa). considerablemente en la década de 1970, cuando
• Mal estado general (descompensación hemo- aumentaron en frecuencia los gérmenes gramne-
dinámica). gativos (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli,
• Niveles de PCR elevados > 90 mg/l, recuento Klebsiella sp.). Hoy en día, ha disminuido la fre-
de plaquetas < 50 000 mm3. cuencia de estos últimos y resurgieron los cocos
• Otras variables relacionadas con mayor ries- grampositivos (Staphylococcus aureus y Streptococ-
go de mortalidad: hipotensión, diagnóstico de cus) debido al uso de catéteres de larga duración
sepsis y recaída de leucemia linfocítica aguda (Hickman, Port-a-Cath, PICC, etc.) y al mayor
(LLA), otras comorbilidades. compromiso de mucosas por los esquemas tera-
De acuerdo con la evolución, también se los péuticos utilizados. Las bacterias grampositivas
puede clasificar como de bajo riesgo si presentan: causan el 45-70% de las infecciones documenta-
• Evidencia de recuperación medular. Fase de das y la mayoría son bacteriemias. En cuanto a
salida con linfomonocitosis. la agresividad, las infecciones por Staphylococcus
• Hemocultivos negativos. coagulasa negativo, Enterococcus spp o Corynebac-
• Afebril por más de 24 h. terium jeikeium son menos agresivas, y las pro-
• Cualquier infección localizada bajo control. ducidas por Staphylococcus aureus, Streptococcus
• Niveles bajos de PCR cuantitativa. grupo viridans y Streptococcus pneumoniae pueden
Esta clasificación, como de alto o de bajo ries- ocasionar cuadros de infección fulminante con
go al ingreso o en la evolución, permitirá adop- complicaciones graves y óbito si no son tratadas
tar el tratamiento más adecuado para el paciente. rápidamente.
En los últimos tiempos, se observa un leve au-
aGenTes eTIolóGICos mento de infecciones por gérmenes poco habitua-
El paciente oncológico es un individuo que les13 (Candida, Aspergillus, etc.), relacionado con el
tiene mayor riesgo de infección por estar expues- uso de antibióticos de amplio espectro, quimiotera-
to a múltiples variables como: la enfermedad de pia más intensiva con períodos de neutropenia más
base, el tipo de terapéutica a la que es sometido, prolongados y procedencia de área endémica. Las
su estado nutricional, los procedimientos inva- infecciones fúngicas suelen ocurrir más tardíamen-
sivos, internaciones frecuentes y prolongadas, te y se producen, por lo común, como una infección
la posibilidad de colonización con gérmenes del secundaria. El 80-90% son causadas por Candida spp
área hospitalaria multirresistentes, el uso de pro- y Aspergillus spp, y el resto son producidas por otros
filaxis antibiótica y tratamientos empíricos o por hongos emergentes, como Fusarium spp, Scedosporium
la combinación de estos factores. Las infecciones spp, Zygomycetes, etc. Asimismo, en algunos centros
bacterianas se presentan durante los estadios más han surgido Candida no-albicans resistente a azo-
tempranos de la neutropenia.12 les (Candida lucitaniae, Candida utilis, Candida krusei,
Corresponde agregar otros aspectos, verbi- Candida dubliniensis y Candida guillermondii), muchos
gracia, la diversidad de agentes patógenos a los de ellos relacionados al uso profiláctico de azólicos.
que están expuestos, como virus, hongos y proto- Las infecciones por Pneumocystis jiroveci se ob-
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servan con más frecuencia en pacientes con LLA sin mixtas. Ver Tabla 2.
profilaxis y en quienes reciben terapias antilinfoci- La esofagitis, sola o asociada a mucositis, pue-
tarias. En nuestras instituciones, no se ha observado de ser debida a los agentes anteriores, a los cua-
la presencia de este agente, excepto en portadores les se agrega el CMV. Este foco, habitualmente se
de VIH con una enfermedad oncológica. convierte en el origen de la diseminación sistémi-
Los virus son la tercera causa de infección y ca de las micosis candidiásicas, lo cual justifica el
pueden corresponder a infecciones primarias o tratamiento precoz con anfotericina B; los tras-
reactivaciones. El herpes simplex es el más fre- plantados de médula ósea tienen un riesgo incre-
cuente y generalmente se relaciona con reactiva- mentado de diseminación sistémica.
ción; le siguen: varicela, citomegalovirus (CMV), Otra manifestación gastrointestinal es la dia-
Epstein Barr Virus (EBV), herpes virus tipo 6. Du- rrea grave por Clostridium difficile. La enteritis
rante la época de circulación viral se puede obser- necrosante en el paciente neutropénico, también
var al virus de la gripe, virus sincicial respiratorio, llamada tiflitis, es un episodio grave, se acom-
parainfluenza, adenovirus. paña de fiebre con dolor abdominal, distensión,
Los parásitos son menos frecuentes, aunque edema y ascitis. Este cuadro es localmente inva-
se deberá pensar también en ellos (Strongyloides, sivo debido a la disrupción de la mucosa gastro-
Toxoplasma gondii, Cryptosporidium, Trypanosoma intestinal, desde donde los gérmenes alcanzan
cruzi).14 Ver Tabla 1. la circulación sistémica. Los microorganismos
En los últimos años se describe la emergencia aislados más frecuentemente son P. aeruginosa
de microorganismos habituales, pero con cambios y enterobacterias (E. coli, Klebsiella spp y Entero-
en los patrones de resistencia, como: Enterococcus bacter spp); muchas de estas infecciones son po-
vancomicinorresistente (EVR), S. aureus meticili- limicrobianas.
norresistente de la comunidad, S. grupo viridans La colecistitis, hepatitis, pancreatitis y las ul-
con alta resistencia a penicilina, bacilos gramnega- ceraciones múltiples pueden ser debidas a CMV,
tivos productores de betalactamasas de espectro y están más relacionadas con períodos de inmu-
extendido (BLEE) y otros inusuales (Leuconostoc, nosupresión prolongados.
Micrococcus, Lactobacillus, Corynebacterium spp, Lesiones cutáneas: relacionadas con inserción
Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia, de catéteres centrales y periféricos, punción lum-
Acynetobacter, etc.). bar, biopsia de médula ósea.
La presencia de nódulos debe hacer sospe-
daTos ClínICos de char: Candida, mucormicosis, ectima gangrenoso
oRIenTaCIón dIaGnósTICa (Pseudomonas), celulitis gangrenosa (Aspergillus,
Dada la granulocitopenia y la magra respuesta mucormicosis), oclusión arterial trombótica con
inflamatoria, la fiebre puede ser la única manifes- isquemia distal (Aspergillus).
tación de infección; los signos y síntomas clínicos Las lesiones necróticas pueden deberse a Clos-
no permiten predecir el agente etiológico, que tridium spp (presencia de gas), bacilos gramnegati-
puede ser múltiple.15-20 vos, aerobios como E. coli, Klebsiella, Enterobacter,
Los focos habituales suelen encontrarse en mu- Proteus y otros anaerobios, como Peptostreptococ-
cosas (mucositis) y están producidos por bacterias cus y Bacteroides spp.
anaeróbicas (Bacterioides fragilis, Clostridium spp), Los abscesos perirrectales pueden presentarse
Candida spp, o virus (herpes simplex) o formas con dolor local solamente y ausencia de fluctua-
Tabla 1. Neutropenia y fiebre. Agentes etiológicos frecuentes
Bacterias
Gram + Gram - Virus Hongos Parásitos
S. aureus E.coli Herpes 1-2-6 Candida Cryptosporidium
S. epidermidis Klebsiella CMV Aspergillus Toxoplasma
S. α hemolítico Pseudomonas EBV Mucor Giardia lamblia
Enterococcus Serratia VZV P. jiroveci Strongiloides
S.pneumoniae Enterobacter Hepatitis C Tripanosoma cruzi
L.monocytogenes Acinetobacter Rotavirus
Salmonella
Haemophilus
CMV: citomegalovirus. EBV: Epstein Barr Virus. VZV: varicela zóster virus. PNJ: Pneumocystis jiroveci.
Consenso sobre el manejo del paciente oncológico neutropénico febril. Actualización 2008-2009 / e51
ción típica, calor o supuración; se impone la con- superiores a 500 PMN/mm3; se relaciona con
sulta quirúrgica temprana. bacilos gramnegativos u hongos, especialmente
Otro foco causante de síndrome febril pro- cuando existen lesiones cavitadas. Hay causas no
longado sin otra manifestación clínica, es el infecciosas como hemorragia, reacción postrans-
compromiso sinusal (aun con Rx normal), por fusional o posradioterapia, que pueden presentar
Streptococcus, Haemophilus y Moraxella, Pseudomo- idéntica sintomatología.
nas, Staphylococcus, y Aspergillus si el paciente tie- Criterios a tener en cuenta: aparición precoz, tar-
ne un recuento menor de 100 PMN/mm3. día o forma refractaria al tratamiento; presencia de
La otitis externa necrotizante es causada general- fiebre, tos, taquipnea, retracción, esputo purulento,
mente por Pseudomonas, Staphylococcus o Enterococcus. auscultación patológica, infiltrado, hipoxia.
Los abscesos hepáticos y esplénicos (frecuente- Metodología diagnóstica: esputo inducido, hemo-
mente de origen micótico) deben ser sospechados, cultivo, broncoscopia, BAL, punción pleural, lava-
requiriendo, si es necesario, realizar una tomo- do gástrico, detección de antígenos, PCR, cultivos
grafía computada junto con un fondo de ojo para virales, biopsia.
descartar endoftalmitis candidiásica. La radiografía puede revelar:
La infección respiratoria baja se presenta ha- • Consolidación: gérmenes habituales.
bitualmente con signos sutiles e infiltrados que • Infiltrado intersticial difuso: Pneumocystis jiro-
generalmente aparecen cuando los recuentos son veci, CMV, Mycoplasma.
Tabla 2. Localizaciones más frecuentes de los focos infecciosos detectados al ingreso
localización de la lesión y su relación con el posible agente etiológico
órgano o sistema Bacteria Hongo Virus Parásito
Cavidad oral Strep. α hemolítico Candida albicans Herpes simple
Anaerobios de la vía
aérea superior
Esófago Candida albicans Herpes simple
CMV
Gastrointestinal Grampositivos Candida spp CMV Coccidios
Gramnegativos Rotavirus
(Enterobacterias)
Anaerobios
Senos paranasales Grampositivos Aspergillus VSR
Gramnegativos Mucor Influenza
(en especial no Hialohifomicosis Parainfluenza
fermentadores) Feohifomicosis Adenovirus
Anaerobios de la VAS
Foco respiratorio Grampositivos Aspergillus CMV Toxoplasmosis
Gramnegativos Mucor VSR pulmonar
Hialohifomicosis Influenza
Feohifomicosis Parainfluenza
Adenovirus
Piel Staphylococcus Candida no albicans HSV Sarcoptes
Streptococcus Aspergillus VZV
Gramnegativos Mucor
Hialohifomicosis
Feohifomicosis
Foco urinario Enterococcus Candida albicans y no Adenovirus
Gram negativos albicans CMV
Sistema Streptococcus Candida HSV Toxoplasmosis
Nervioso central Listeria Aspergillus VZV Tripanosoma cruzi
CMV Amebas de vida libre
VAS: vía aérea superior, CMV: citomegalovirus; VSR: virus sincicial respiratorio; HSV: virus herpes simple; VZHV: varicela
zóster virus.
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• Infiltrado nodular: tuberculosis, Cryptococo. - Se debe evitar la contaminación del material
• Compromiso pleural: gérmenes habituales. obtenido con la flora saprófita autóctona del
La presencia de infiltrado pulmonar difuso con paciente.
cambios en la saturación del paciente nos debe ha- - El material recogido debe ser representati-
cer pensar en determinada etiología (ver Tabla 3). vo del proceso infeccioso; por lo tanto, es
La presencia de una lesión cavitaria pulmonar importante obtener un volumen suficiente
nos debe hacer pensar en distintas posibilidades de muestra para realizar la microscopia y el
diagnósticas como: linfoma, tuberculosis, enfer- cultivo correspondiente.
medad granulomatosa, infecciones por S. aureus, - En lo posible, recoger el material antes del
Nocardia, Cryptococcus, Aspergillus, abscesos de dis- inicio de la terapéutica antimicrobiana.
tintas etiologías. Como gérmenes poco frecuentes - Según el tipo de muestra, se recogerá en re-
está el CMV, Pneumocystis jiroveci, Legionella. cipiente estéril de tapa a rosca o en medio de
transporte (Stuart, Cary-Blair, Amies, etc.).
metodología diagnóstica - Se debe enviar la muestra lo antes posible al
• laboratorio al ingreso: laboratorio para ser procesada.
- Hemograma completo. - El bacteriólogo debe saber el tipo de hués-
- Hemocultivos por dos. ped, para poder procesar adecuadamente el
- Si el paciente tiene catéter venoso central se de- material.
be tomar hemocultivo periférico y retrocultivo - La muestra se debe remitir con los siguien-
(recuento de colonias-tiempo de desarrollo). tes datos: fecha, nombre y apellido, fecha de
- Orina completa. nacimiento, material, tipo de muestra (pun-
- Función renal. ción, etc.), tipo de huésped, diagnóstico pre-
- Urocultivo. suntivo y tratamiento antibiótico.
- PCR cuantitativa.21
- Radiografía de tórax. • otros estudios que se deberán realizar
- El fondo de ojo es un examen que no debe de acuerdo con la necesidad del paciente
omitirse por su importancia en determina- - Materia fecal: ante un episodio de diarrea
das patologías sistémicas. se debe pensar en gérmenes no habituales,
- Otros estudios, imágenes (ecografía, tomo- buscar toxina de Clostridium difficile y, ob-
grafía, RNM, etc.), cultivos, serologías o viamente, bacterias, virus y parásitos. La
búsqueda de antígenos de acuerdo a la ne- búsqueda de polimorfonucleares puede ser
cesidad del paciente. negativa en estos pacientes. Debido a la pre-
valencia de parasitosis intestinales en nues-
• normas generales para la obtención y el tro país, es recomendable pedir el estudio
transporte de las muestras microbiológicas parasitológico cuando se diagnostica la en-
- Es muy importante el examen directo de los fermedad de base.
materiales procesados. - Piel: en toda lesión que parezca infectada de-
- Jerarquizar cualquier tipo de germen aislado berá realizarse cultivo, biopsia o ambos.
independientemente del recuento de colonias. - Líquido cefalorraquídeo (LCR): no debe es-
- Recordar que la reacción inflamatoria en este tudiarse de rutina, aunque debe plantearse
grupo de pacientes puede ser escasa. ante la sospecha de meningitis o encefalitis.
- Tomografía computada: en los pacientes sin-
tomáticos con Rx normal en quienes persiste
la fiebre y se sospeche foco pulmonar, este
Tabla 3. Infiltrado pulmonar difuso y saturación estudio puede ser de gran utilidad.
Saturometría normal Saturometría anormal - Rx de senos paranasales: si hay sintomatolo-
Bacterias Pneumocystis jiroveci gía indicativa.
- Ecocardiografía: en aquellos pacientes con
Tuberculosis miliar Sarcoidosis
catéteres vasculares centrales (endocarditis
Nocardia Virus sincicial respiratorio (VSR)
infecciosa).
Adenovirus
- Ecografía abdominal: en manos experi-
Aspergillus CMV
mentadas puede ser de utilidad en aque-
Cryptococus Herpes virus tipo 6 llos pacientes con diagnóstico presuntivo
Influenza A-B de tiflitis. Un engrosamiento > 5 mm de la
Consenso sobre el manejo del paciente oncológico neutropénico febril. Actualización 2008-2009 / e53
pared intestinal es considerado anormal, y Esquemas propuestos:
deberemos plantearnos el diagnóstico de ti- • Tratamiento inicial por vía oral: no es una re-
flitis, en presencia de fiebre, diarrea y dolor comendación en el episodio de neutropenia
abdominal. febril, es una modalidad posible utilizada en
- Serología para virus: virus herpes simple algunos centros de alta complejidad, con es-
(VHS), citomegalovirus (CMV), virus de Eps- tructura y seguimiento adecuados.
tein-Barr (EBV), etc. Inmunofluorescencia • Tratamiento ambulatorio: se podrá plantear
directa para Pneumocystis jiroveci. Inmunofluo- luego de una adecuada categorización y eva-
rescencia indirecta para antígenos respiratorios. luación del paciente.
- Detección de antígeno temprano o antigene- • Tratamiento hospitalario de inicio y luego am-
mia. PCR. bulatorio: de acuerdo con la categorización del
- Procedimientos invasivos, como endoscopia di- paciente, foco de infección detectado, documen-
gestiva o respiratoria, con biopsia o sin ella: de- tación microbiológica y evolución del paciente
berán evaluarse en cada paciente en particular. dentro de las 48 h de iniciado el tratamiento.
- Otros métodos con marcadores: centello-
grama con galio –es de limitado valor en El tratamiento antibiótico empírico con cambio
pacientes granulocitopénicos, granulocitos a la vía oral es seguro y eficaz. Se han propuesto
marcados con 111Indio, inmunoglobulinas distintos esquemas.
marcadas con 111Indio. • Vía oral:
En algunos pacientes es importante guardar - Ciprofloxacina (25-30 mg/kg/día, cada 12 h).
suero ante la necesidad de tener que ampliar los - Cefixime (4 mg/kg/dosis, cada 12 h).
estudios. - Ciprofloxacina + amoxicilina o amoxicilina/
ácido clavulánico o cefalosporina.
TRaTamIenTo • Vía parenteral:
Tratamientos recomendados - Cefalosporina (ceftriaxona: 100 mg/kg/día;
Habitualmente el esquema de tratamiento an- c/24 h)+ aminoglucósido (amikacina: 15
tibiótico inicial es empírico. Cada centro de aten- mg/kg/día; c/24h.
ción deberá utilizar el que crea más conveniente de - Monoterapia: cefalosporina de cuarta gene-
acuerdo con la categorización del paciente en: de al- ración, carbapenémico.
to y de bajo riesgo, localización de la infección y epi-
demiología del lugar donde es atendido el paciente, Como esquemas antibióticos alternativos:
como así también, según la estructura con la que se a. Un esquema que incluya un aminoglucósido
cuenta para su seguimiento. No existe régimen anti- y una penicilina antipseudomonas. Tiene la
biótico alguno que pueda ser recomendado para ser ventaja de potenciar sinérgicamente su acción
aplicado en forma inequívoca a todos los pacientes sobre gramnegativos y menor riesgo de resis-
neutropénicos febriles.22-26 Ver Algoritmo 1. tencia; como desventaja, no cubre Staphylo-
algoriTmo 1. Manejo inicial de los pacientes con neutropenia y fiebre. Un esquema alternativo
Neutropenia y fiebre
Bajo riesgo Alto riesgo
Ceftriaxona +
Con sepsis Sin sepsis
amikacina
Meropenem Ceftazidima
o imipenem + o cefepima +
amikacina + amikacina o
vancomicina piperacilina +
amikacina
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coccus aureus meticilinorresistentes (SAMR) y de mucosas, colonización con neumococos re-
tiene un posible efecto nefrotóxico. sistentes, uso de quinolonas como profilaxis.
b. Un doble esquema que incluya un aminoglu- Su empleo puede ser diferido hasta que haya
cósido y una cefalosporina de tercera genera- evidencia de infección por bacterias grampo-
ción. Con igual acción que el anterior. sitivas. La vancomicina se utiliza con mayor
c. Monoterapia que incluya un antibiótico de frecuencia en aquellos centros donde Sta-
amplio espectro como ceftazidima, cefepima, phylococcus aureus meticilinorresistente es un
imipenem o meropenem. Esquema con baja patógeno habitual y se asocia con catéteres
toxicidad y amplio espectro, pero de poca vasculares de permanencia mediana y larga.
eficacia sobre SAMR. En algunos trabajos se Actualmente, se ha observado la aparición de
ha mencionado el uso de ceftazidima, pero cepas de Enterococcus vancomicinorresisten-
no está recomendada como monoterapia en tes. Para esta situación, el tratamiento sugeri-
los pacientes neutropénicos febriles de alto do es el linezolid; puede ser utilizado por vía
riesgo. oral o parenteral, de acuerdo a la disponibili-
Otros antibióticos, como las fluorquinolonas, dad de cada centro y corresponde asesorar-
tienen buena actividad sobre gérmenes gramne- se con el laboratorio de microbiología para la
gativos (incluido P. aeruginosa) y algunos gram- orientación según antibiograma del microor-
positivos, pero exhiben poca actividad contra ganismo.
Streptococcus, rápida resistencia sobre Staphylococ- • Carbapenémicos (imipenem - meropenem): se
cus y ninguna actividad contra anaerobios; pueden indicarán empíricamente en caso de sepsis, in-
darse por vía oral, lo que beneficia un tratamiento fección intranosocomial, cuadro clínico y hallaz-
secuencial ambulatorio. gos radiológicos sugestivos de tiflitis, recaída
Recientemente, la aparición de las cefalos- del episodio con la administración parenteral
porinas de tercera y cuarta generación y de los en los 7 días previos de alguna cefalosporina y
carbapenémicos, con buena cobertura sobre P. sospecha o evidencia de infección por B. cereus,
aeruginosa y la gran mayoría de los cocos gram- según documentación microbiológica.
positivos, excepto los meticilinorresistentes, son • Antianaeróbicos (metronidazol - ornidazol -
una alternativa de tratamiento monoterápico al clindamicina): sólo se indicará en pacientes
esquema habitual combinado. Los carbapenémi- con enteritis, abscesos odontógenos o peria-
cos (imipenem, meropenem) presentan, además, nales, gingivitis necrosante y mucositis grave.
cobertura contra gérmenes anaeróbicos. El cefe- • Antivirales (acyclovir): se indicará en las si-
pime es una cefalosporina de cuarta generación tuaciones de sospecha clínica o confirmación
de amplio espectro antibacteriano con cobertura microbiológica de infección herpética (herpes
contra cocos grampositivos, con muy buena ac- simple o zóster).
tividad sobre gramnegativos incluido Pseudomo- • Antifúngicos (anfotericina): se indicará en for-
nas (lamentablemente suele presentar resistencia ma empírica a todos los pacientes que persis-
cruzada con ceftazidime). tan con neutropenia febril entre el quinto y el
La tendencia actual en pacientes catalogados séptimo día de iniciado el episodio, en los pa-
de bajo riesgo es tratarlos con antibióticos que por cientes con antecedentes de infección micóti-
su farmacodinamia y forma de aplicación, permi- ca documentada microbiológicamente y con
tan el manejo ambulatorio (ceftriaxona, teicopla- afectación orgánica (ej. candidiasis hepatoes-
nina, aminoglucósidos, metronidazol), monodosis plénica, aspergilosis invasiva, shock séptico,
cada 24 h (gentamicina), uso de la vía oral (cipro- aparición de infiltrado pulmonar en el curso
floxacina, clindamicina, u otros). de la neutropenia). Se debe agregar en el tra-
Tratamientos empíricos: existe un grupo de qui- tamiento empírico inicial de todos los nuevos
mioterápicos con los cuales se puede iniciar el tra- episodios de neutropenia y fiebre al momento
tamiento en forma empírica, hasta tanto tener los del ingreso, en aquellos pacientes con antece-
resultados microbiológicos documentados. dente de enfermedad micótica invasiva.
• Vancomicina: se indicará empíricamente sólo • Otros: trimetropima sulfametoxazol (TMP/
en caso de celulitis sobre la zona del catéter SMZ), macrólidos. Se utilizará en forma empíri-
o infección asociada al catéter, sepsis, difi- ca cuando exista infiltrado pulmonar intersticial
cultad respiratoria del adulto, hemocultivos bilateral con hipoxemia o sin ella y se sospeche
positivos para grampositivos, quimioterapia infección por Pneumocystis jiroveci, Mycoplasma
intensiva que produce un daño importante pneumoniae, Chlamydia spp. Ver Tabla 4.
Consenso sobre el manejo del paciente oncológico neutropénico febril. Actualización 2008-2009 / e55
necesidad de cambios en el Algoritmo 2.
tratamiento empírico inicial - Si el paciente está afebril (> 48 h) con cultivos
Una vez instalado el plan terapéutico, el pa- negativos, sin foco clínico y con recuperación
ciente es revalorado clínicamente y microbiológi- de neutrófilos (> 100/mm3) y PCR baja, se pue-
camente dentro de las 48-72 h, ante la necesidad de plantear la suspensión de los mismos, in-
de modificar o ampliar el esquema inicial. Ver dicándose pautas de alarma y control clínico
Tabla 4. Dosis de antibióticos con función renal normal
antibiótico dosis Vía de frecuencia de
(mg/kg/día) administración administración (horas)
Ampicilina 100-200 EV 6
Ceftriaxona 75-100 EV o IM 24
Ceftazidima 100-150 EV 6
Cefepima 100-150 EV o IM 8
Cefotaxima 100 EV 6
Meropenem 60-100 EV 8
Imipenem 60-100 EV 6
Piperacilina 200-400 EV 6
Piperacilina/tazobactam 200/400 EV 6
Gentamicina 5 EV 12 o 24
Amikacina 15 EV o IM 12 o 24
Vancomicina 40-60 EV 6
Cefixima 8 VO 24
Ciprofloxacina 20-30 EV o VO 12
Acetil-cefuroxima 30-50 VO 12
Eritromicina 40 VO 6
Claritromicina 10-20 VO 8 o 12
Trimetoprima- 6-10 de TMP EV o VO 6 o 12
sulfametoxazol
Amoxicilina 80-100 VO 8 o 12
Amoxicilina clavulánico 50-80 VO 8 o 12
algoriTmo 2. Manejo a las 48-72 h de ingresado el paciente con neutropenia febril de bajo riesgo
48-72 h de evolución
Bajo riesgo
Sin foco Con foco
clínico de clínico de
infección infección
Tratar
Suspensión ATB Ciprofloxacina según el
o cefixima oral foco
e56 / Arch Argent Pediatr 20109;108(2):e47-e70 / Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo
cercano. Si hay foco detectado y controlado, - Con documentación microbiológica, se ajusta
con germen aislado, se puede pasar a antibióti- el tratamiento de acuerdo al germen aislado o
cos por vía oral hasta completar el tratamiento. foco. De acuerdo a la situación clínica del pa-
- Si la fiebre persiste más de 72 h sin identifica- ciente y su evolución se podrá administrar los
ción de germen, se planteará de acuerdo con mismos por vía oral o endovenosa.27-30
la clínica, la respuesta medular (el recuento de - Si persiste febril y neutropénico entre 5 y 7 días
neutrófilos, monocitos y linfocitos) y los resul- sin documentación microbiológica, realizar
tados microbiológicos, recultivar al paciente nuevos cultivos y agregar al esquema desoxi-
para definir la necesidad de una rotación de colato de anfotericina B; se indicará a una dosis
antibióticos y nueva imagen pulmonar (ideal- de 0,25 mg/kg/día y se aumentará progresi-
mente TAC). Ver Algoritmo 3. vamente según la gravedad del cuadro hasta
- Si no hay cambios clínicos en el estado del pa- llegar a una dosis de 0,75-1,5 mg/kg/día de
ciente y la revalorización no aporta nuevos da- acuerdo a la existencia o no de foco fúngico con-
tos se puede continuar con el mismo esquema firmado. La dosis total diaria no debe exceder
antibiótico hasta completar entre 7-10 días. los 50 mg/día. Ver Algoritmo 4.
duración del tratamiento
algoriTmo 3. Manejo a las 48-72 h de ingresado el El momento de inicio de la terapéutica antibió-
paciente con neutropenia febril de alto riesgo tica suele ser claro pero existe mucha controversia
con respecto a su finalización. Desde hace más de
48-72 h de evolución diez años existen varios trabajos publicados que
evalúan el tiempo óptimo del tratamiento endo-
venoso hasta la resolución de la neutropenia. Esto
Alto riesgo
se basa en la evidencia de que pacientes tratados
con antibióticos por 7 días tenían mayor índice de
recaídas infecciosas que los medicados hasta la re-
Sin foco Con foco solución de la neutropenia. Trece años después,
clínico de clínico de
en una revisión del tema, se propone la posibili-
infección infección
dad del tratamiento en forma ambulatoria con re-
gímenes por vía oral en aquellos pacientes de bajo
Mantener el Tratar riesgo, asociando quinolonas, cefixima, TMS-SMZ
tratamiento según el
u otros esquemas.
parenteral foco
inicial En pacientes con documentación de foco o
algoriTmo 4. Evolución posterior de los pacientes con neutropenia y fiebre de alto riesgo
Neutropenia y fiebre al 5º día del episodio
Alto riesgo
Sin foco Con foco
clínico de clínico de
infección infección
Rotar el ATB a una opción mayor
previa toma de hemocultivos Tratar de
acuerdo al
foco
Al 7º día agregar anfotericina B,
previa toma de hemocultivos si
persiste la fiebre y la neutropenia