Table Of ContentGESUNDHEITSSYSTEMFORSCHUNG
Herausgegeben von w. van Eimeren und B. Horisberger
Thomas Schardt
Arbeiterleben
und gesundheitliche
Versorgung
Zur Theorie und Praxis sozialer
Ungleichheit in der Bundesrepublik
Mit 58 Abbildungen
Springer-Verlag
Berlin Heidelberg New York Tokyo
Dr. Thomas Schardt
Schweizer Straße 94
6000 Frankfurt 70
Referent im Hessischen Ministerium
für Arbeit, Umwelt und Soziales
6200 Wiesbaden
ISBN -13: 978-3-540-16108-0 e-ISBN -13:978-3-642-70914-2
DOl: 10.1007/978-3-642-70914-2
CIP-Kurztitelaufnahme der Deutschen Bibliothek.
Schardt, Thomas: Arbeiterleben und gesundheitliche Versorgung: zur Theorie u. Praxis sozialer
Ungleichheit in d. Bundesrepublik / Thomas Schardt. -Berlin ; Heidelberg ; NewYork ; Tokyo :
Springer, 1986. .
(Gesundhcitssystemforschung)
ISBN -13,978-3-540-16108-0
14; 17; 33
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© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1986
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2119/3140-543210
Geleitwort
Wer sich mit der Entwicklung des Gesundheitszustands und der Gesundheitsversor
gung in unserer Gesellschaft befaßt, wird zunächst sicher eher eine "objektivistische"
Perspektive bevorzugen. Er wird Z.B. auf die Errungenschaften der modernen Hygiene
und Medizin eingehen, ferner auf den Ausbau der Krankenanstalten und des Netzes
von Arztpraxen, und schließlich wird er die Entwicklung des Krankenversicherungs
wesens schildern, das zum mindesten in unserem Lande eine weitgehende Versorgung
auch der unteren Einkommensschichten ermöglicht. Allerdings wird er nicht nur Posi
tives berichten. Unser Gesundheitssystem ist ins Gerede gekommen.
Kritisiert wird einerseits die explosive Kostenentwicklung. Dabei taucht die Frage auf,
ob die partiell, aber eben nur partiell von Marktmechanismen abgekoppelte Gesund
heitsversorgung nicht in Gefahr gerät, der Verschwendung anheim zu fallen. Denn der
Patient, der für fast alle in Anspruch genommenen Leistungen versichert ist, hat kei
nen Anlaß, sich sparsam zu verhalten. Daß er langfristig durch seinen Aufwand zur
Erhöhung der Versicherungsabzüge beiträgt, bestimmt nicht sein aktuelles Handeln.
Dadurch bremst er aber auch nicht das Verhalten seiner Partner, die durchaus ökono
mische "Wachstumsinteressen" verfolgen, z.B. die pharmazeutische Industrie oder auch
manche Ärzte, die z.B. durch Anschaffung teurer technischer Geräte ihre Angebotspa
lette vergrößern und zu nutzen versuchen; d.h. die Regulierung des Angebots durch die
Nachfrage funktioniert nicht. Zum anderen wird immer wieder behauptet, daß trotz
eines scheinbar lückenlosen "sozialen Netzes" in der Gesundheitsversorgung "soziale
Ungleichheit" existiere. Angehörige höherer Schichten hätten bessere Chancen, etwas
für ihre Gesundheit zu tun, als etwa Arbeiter und Arbeiterfrauen.
Schließlich werden aber auch Veränderungen in der Art der Durchführung der Gesund
heitsversorgung kritisiert. Zwar wird Lallg. der Nutzen moderner technischer Geräte,
neue ster Operationsmethoden und neuentwickelter Medikamente nicht bestritten.
(Manchmal wird freilich auch dies geleugnet.) Es wird jedoch behauptet, daß die sozia
len Vorgänge, in denen sich die Versorgung vollzieht, sich in negativer Richtung ver
wandelt hätten. In den Krankenhäusern fehle es an persönlicher Pflege und überhaupt
an menschlichen Kontakten. In der ambulanten Versorgung komme es kaum noch zu
eingehenden Gesprächen zwischen Arzt und Patient. Der alte Hausarzt sei ausgestor
ben. Dieser habe die ganze Familie seit Generationen gekannt und hatte deshalb weni
ger durch psychologische Kenntnisse als durch Menschenkenntnis Zugang zu den psy
chischen und sozialen Hintergründen der jeweiligen Krankheit gehabt. Jedenfalls wäre
sein Patient noch der "ganze Mensch" gewesen. Heute wandere der Patient von einem
Spezialisten zum anderen, und diese lernen nur einen Ausschnitt des "ganzen Men
schen" kennen, weder den ganzen Organismus noch die Lebensgeschichte oder gar die
sozialen Beziehungen, in denen der Patient lebt.
VI
Will man nun ein genaueres Bild von der heutigen Gesundheitsversorgung erhalten,
bzw. von einer Komponente, nämlich der ambulanten Versorgung in Arztpraxen, und
dabei auch überprüfen, ob es trotz des "sozialen Netzes" noch "soziale Ungleichheit"
gibt, so muß man auch den "subjektiven Aspekt" einbeziehen. Welche Erwartungen
gibt es hinsichtlich der Kontakte zu Ärzten? Welche Gewohnheiten bestimmen das
Verhältnis zu Krankheit und Gesundheit? Wie ordnet sich der Arztbesuch in das all
tägliche Leben ein? Ist der Arztbesuch ein selbstverständliches Ereignis, etwa so wie
wenn man sein Auto in die Reparaturwerkstatt bringt oder sind bedeutsame "Schwel
len" zu überwinden? Kann die Schwellenangst gemindert werden, wenn man weiß, daß
man sich mit dem Arzt vertraulich aussprechen kann? Oder wird gerade dies durch die
Technisierung und "Verbetrieblichung" einer modernen Arztpraxis verhindert? Spielt
nicht auch die Wohnlage, bzw. die Versorgungsstruktur unterschiedlicher Stadtviertel
mit?
Es liegt nahe, hier unterschiedliche Einstellungen und Gewohnheiten zu vermuten, die
sich aus der Zugehörigkeit zu sozialen Schichten oder auch aus der Geschlechtszugehö
rigkeit oder den Altersklassen erklären. Die empirische Untersuchung solcher Zusam
menhänge, die in der vorliegenden Untersuchung vorgenommen wird, zeigt allerdings,
daß diese recht kompliziert sind. Ein vorschnelles Urteil über die zweifellos vorhandene
"soziale Ungleichheit" im Bereich der Gesundheitsversorgung ist nicht angebracht.
Ein rechtes Verständnis für diese Thematik kommt nur dann zustande, wenn man die
Geschichte der Gesundheitsversorgung mit einbezieht. Dies geschieht im 2. Teil dieser
Arbeit. Die uns heute geläufigen Einrichtungen sind Produkte einer langen Entwick
lung, die keineswegs schon jene Einheitlichkeit und allgemeine Verfügbarkeit herbei
geführt hat, die bei oberflächlicher Betrachtung gegeben zu sein scheint. Keineswegs
immer parallel zu der Geschichte des objektiv beschreibbaren Systems, hat sich aber
auch eine Entwicklung der Einstellungen und Verhaltensmuster vollzogen. Es gibt
viele Menschen, die jenes schon angedeutete "technizistische Verhältnis" zum eigenen
Körper und zu ihrer Gesundheit nicht in so ausgeprägter Weise besitzen, wie es etwa
unter Akademikern oft anzutreffen ist: Wer von Beruf Spezialist ist, sucht den anderen
Spezialisten auf, nämlich den, der für Krankheiten einer bestimmten Art zuständig ist;
letztere werden therapiert. Falls dies nicht gelingt, sucht man einen anderen Fach
mann auf. Daß dieses Gesundheitsverhalten, ebenso wie die oft damit verbundene An
spruchshaltung, auch seine Probleme haben, braucht hier nicht weiter erörtert zu wer
den. Jedenfalls ist dieses Gesundheitsverhalten nicht das einzige in unserer Gesell
schaft.
Krankheit kann auch ein Schicksal sein, das die gesamte Person in ihrem sozialen Um
feld und ihrer Lebensgeschichte berührt. Der Mensch, der sonst fest im Leben steht, ist
hilfsbedürftig, sucht einen Arzt, dem er Vertrauen schenken kann; vielleicht sucht er
sogar Autorität, der er sonst im Leben lieber aus dem Wege geht. Dem entspricht eher
ein traditionales Gesundheitsverhalten, das freilich auch irrationale Züge hat und das
sehr unzweckmäßig sein kann. Weil man Krankheit als einen Makel ansieht, ver
schleppt man eine Krankheit. Oder aber man traut sich nicht, den vertrauten Arzt zu
wechseln, obwohl man spürt, daß dieser offenbar keinen Rat weiß. Es ist möglich, daß
diese beiden Typen des Gesundheitsverhaltens sich in unserer Gesellschaft ungleich
verteilen. Es wäre aber sicher falsch, sie nur als Ausdruck "schichtspezifischer Teilkul
turen" anzusehen oder auch anzunehmen, daß der "traditionale" Typ im Laufe der Zeit
VII
verschwinden wird. Es hängt aucl). von Art, Dauer und Schwere der Krankheit ab, wel
che Einstellung man zu ihr entwickelt und demnach auch, was man von einem Arzt
besuch erwartet und welche Enttäuschungen man erlebt, wenn man nach drei Minuten
mit einem Pillenrezept das Sprechzimmer verläßt. Allerdings ist es nach wie vor be
deutsam, ob es dem Patienten gelingt, den Arzt im Gespräch so weit zu bringen, daß er
zuhört und auf ihn eingeht. Hierbei spielen soziale Rangunterschiede, bzw. ihr Nicht
vorhandensein, und Bildungsstand nach wie vor eine Rolle.
Selbstverständlich gibt es auch heute Ärzte und Pflegepersonen, welche die Schwächen
des heutigen Gesundheitssystems kennen und versuchen, den legitimen Erwartungen
der Patienten zu entsprechen, soweit es die Hetze des Berufsalltags zuläßt. Manche
erfahrene vielbeschäftigte Ärzte verstehen es, betont sachlich (und deshalb hinlänglich
dezent) Fragen zu stellen, die Antworten provozieren, aus denen die gesundheitliche,
psychische und soziale Gesamtsituation des Patienten sichtbar wird, und das, obwohl
der moderne Patient ebenfalls versucht, sachlich, d.h. partikular zu antworten.
Die Lektüre des vorliegenden Buches eröffnet u.a. die Möglichkeit, zu einem differen
zierten Verständnis unseres Gesundheitssystems, wie es sich in den letzten 100 Jahren
entwickelt hat, zu gelangen, aber auch die sozialen Voraussetzungen des Arzt-Patien
ten-Verhältnisses besser zu verstehen.
H.P. Bahrdt
Vorwort
Zur Zeit werden heftige Diskussionen um die Grenzen unseres Gesundheitssystems ge
führt. Diese Arbeit nimmt hierzu von einer soziologischen Warte aus Stellung. Es ist
außerordentlich lohnend, sich zunächst zu vergegenwärtigen, wie der einzelne Bürger
das Gesundheitssystem erfährt. Dessen Tauglichkeit bemißt sich ja nicht zuletzt daran,
wie Krankheit, Arztbesuche und Gesundheitsvorsorge im Alltag mit seinen verschiede
nen sonstigen Zwängen und Verpflichtungen untergebracht werden können. Wird die
ser Blickwinkel schon selten genug in der aktuellen Diskussion eingenommen, dann
auch meist noch in spekulativer und pauschalisierender Weise. Hier schließt die Arbeit
eine Lücke, indem sie empirisch vorgeht. Sie berücksichtigt die erheblichen Unter
schiede des Alltags zwischen verschiedenen sozialen Gruppen und stellt das ausführlich
dar. Der Schwerpunkt liegt dabei auf der Art und Weise, wie Arbeiter im Unterschied
zu anderen sozialen Schichten die ambulante Gesundheitsversorgung in Anspruch neh
men. Diese Unterschiede, die durch die einzelnen Lebensalter hindurch, bei beiden Ge
schlechtern und auch in ganz verschiedenen örtlichen Lebensmilieus immer erkennbar
bleiben, werden systematisch interpretiert. Die Ergebnisse fordern eine Revision der oft
ungenauen und bedenklichen Vorstellungen von Medizinern über die Lebenswelt ihrer
Patienten heraus.
Diese, im 1. Teil der Arbeit am Thema "Arbeiterleben und gesundheitliche Versorgung"
abgehandelte, aktuelle Problematik der Grenzen des Gesundheitssystems hat einen
sehr viel weiteren Horizont, als man zunächst vermuten sollte: Sie berührt die Struktur
sozialer Ungleichheit in der heutigen Gesellschaft. Dieser Rahmen wird im 2. Teil der
Arbeit entfaltet. Ausgegangen wird von dem inzwischen allgemein empfundenen Pro
blem soziologischer Analyse, daß mit der vertrauten BegriIDichkeit der Klassen- oder
der Schichttheorie das gegenwärtige Gefüge ungleicher Lebenschancen nur noch müh
sam zu erkennen ist. Dieses Problem wird in der Arbeit neu angegangen. Hauptsächlich
wird der besondere "Charakter" früher so gut wie nicht vorhandener, heute dagegen
weitverbreiteter, uns meist schon ganz selbstverständlicher Lebenschancen - z.B. der
Zugang zu den verschiedensten Einrichtungen gesundheitlicher Versorgung, zu Schu
len, zu Einrichtungen speziell für Kinder oder alte Menschen -nach und nach herausge
arbeitet. Wichtige Charakteristika sind aus dem geschichtlichen Vergleich zu gewin
nen: In einem historischen Teil wird die soziale und politische Entwicklung solcher so
zialer Einrichtungen seit Ende des letzten Jahrhunderts verfolgt. Hieraus ergeben sich
neue konzeptionelle Leitlinien für die Analyse sozialer Ungleichheit. Sie lassen nicht
zuletzt die festgestellten Gruppenunterschiede bei der Nachfrage nach ambulanter Ge
sundhei tsversorgung in einem veränderten Licht erscheinen.
Einige Hinweise seien zur Entstehungsgeschichte dieser Arbeit gegeben. In ihren in
haltlichen und methodisch-empirischen Grundzügen wurde sie aus zwei am Soziologi-
x
schen Seminar der Universität Göttingen (Direktor: Prof. Dr. Hans Paul Bahrdt) bear
beiteten Forschungsprojekten entwickelt, in denen ich wissenschaftlicher Mitarbeiter
war. Es handelte sich dabei um das Projekt "Infrastrukturdisparitäten und Segrega
tion" (Projektleitung: Prof. Dr. Ulfert Herlyn, Technische Universität Hannover), das
vom Bundesministerium für Forschung und Technologie im Rahmen des Forschungs
verbundes "Bürgernahe Gestaltung der sozialen Umwelt" von 1974 bis 1979 gefördert
wurde. Hieran schloß sich ein zweites, von 1980 bis 1982 durch die Deutsche For
schungsgemeinschaft gefördertes Projekt "Soziale Infrastruktur als Teil großstädti
scher Lebenswelten" an, in dem verschiedenen speziellen Fragen, die sich aus der The
matik des ersten Projekts entwickelt hatten, nachgegangen werden konnte. Aus den
gemeinsamen Anfängen dieser Gesamtuntersuchung (zuerst dokumentiert in Göschel
et al. 1979, danach in Herlyn (Hrsg.) 1980) sind im Laufe der Zeit spezielle Fragestel
lungen hervorgegangen, die dann eigenständig von den einzelnen Projektmitarbeitern
weiterentwickelt wurden.!
Eine derartige lange Zusammenarbeit bringt natürlich eine Fülle gegenseitiger Anre
gungen mit sich, ganz abgesehen von dem vielen, was bei einem empirischen Projekt
ohne die Kooperation der Kollegen nie zustande kommen würde. An verschiedenen
Stellen im Text finden sich denn auch Hinweise auf das in diesem Zusammenhang ge
meinsam wie auch einzeln Erarbeitete. Ein solcher Hinweis ist auch das "wir", das ich
des öfteren bei der Darstellung der Befragungsergebnisse verwendet habe; "wir" - das
schließt in diesem Fall auch die vielen Interviewer sowie Frau Erika Kreiszig mit ein,
die durch ihre Organisationskunst und ihr "rollendes Büro" viel zum Gelingen der Er
hebung beigetragen hat. An dieser Stelle ist auch die Aufgeschlossenheit zu erwähnen,
die uns von seiten der befragten Bewohner wie auch der Stadtverwaltungen Gelsenkir
chens und Frankfurts zuteil wurde.
Die meiste Hilfe, die ich beim Abfassen der Arbeit von Freunden erfuhr, praktische
Unterstützung, Diskussionsanstöße, Ermunterung und -wie schön manchmal -Ablen
kung, läßt sich kaum zuordnen. Besonders bedanken möchte ich mich aber bei drei Per
sonen. Von meinen ehemaligen Kollegen war es Günter Wendt, mit dem ich bis zuletzt
am engsten kooperiert habe. Von unserem ähnlichen Forschungsthema her bot sich das
an. Freilich kann das auch genau ins Gegenteil umschlagen. So kam es jedoch dazu, daß
wir an Punkten, wo wir auf das gleiche Material zurückgreifen, müßige Verdoppelun
gen vermieden haben. Stattdessen ist es zu einer sinnvollen Ergänzung zweier ver
schiedener Fragestellungen gekommen (vgl. dazu Kap.l). - Sehr viel verdankt diese
Arbeit Jürgen Kretschmar. Fast von Anfang an war er für die Datenverarbeitung der
Gesamtuntersuchung zuständig. Nicht nur, daß er die üblichen Datenaufbereitungen
und Berechnungen besorgte. Er entwickelte auch Auswertungsmethoden und -techni-
! Im einzelnen handelt es sich neben der hier erarbeiteten Problematik um drei weitere Schwerpunkte:
Die Ausstattung mit sozialen Infrastruktureinrichtungen im Stadt vergleich - Bestimmungsfakto
ren des Infrastrukturangebots (J ürgen Krämer)
Soziale Infrastruktur in Großstädten der Bundesrepublik: !<;ine Analyse von Standortverteilungen
nach historischen Bestimmungsgründen aus Sozialpolitik und Stadtentwicklung (Albrecht Göschei,
Dissertation Universität Bremen 1982)
Disparitäten der ärztlichen Versorgung in der ERD. Ausmaß, Ursachen und Auswirkungen auf die
Art und den Umfang der Konsultation von Ärzten (Günter Wendt, Dissertation Universität Göttin
gen 1983)
XI
ken entscheidend weiter, was im 1. Teil der Untersuchung reichen Niederschlag gefun
den hat. -Herr Hans Paul Bahrdt betreute die Arbeit. Für Unterstützung und Kritik,
die er mir gleichermaßen beharrlich entgegenbrachte, bin ich ihm dankbar. Sie haben
mir die notwendige Ausdauer nicht allzu sauer werden lassen und meine Zweifel an
dem Geschriebenen nicht selten in produktive Bahnen gelenkt. Zumindest einige seiner
Anregungen hoffe ich auch umgesetzt zu haben.- Eine große Hilfe war es mir, daß Bri
gitte Braucek und Brigitta Scholtes das Manuskript mit viel Geduld und großer Sorg
falt geschrieben haben.
Frankfurt am Main Thomas Schardt
Inhaltsverzeichnis
Teill. Formen des Umgangs mit dem ambulanten Gesundheitssystem:
Zur Bedeutung der sozialen Ungleichheit von Lebenslagen
1 Einführung............................................................. 3
1.1 Zum Untersuchungsbereich •••••••••••••••••••••••••••••••••.•••••••• 5
1.2 Zum Bezugspunkt der Untersuchung. . • • • . • • • . • • . • • • • • • • • • . . • . • • . • • • • • 6
1.3 Zum Untersuchungsgegenstand. ••••.•••.••••••••••••.•••••••.•••.•••• 8
1.4 Zu den Untersuchungsgruppen ••.••••••••••••••••••••••••.••••.•••••• 10
2 Die zeitliche Dimension der Inanspruchnahme. . • • • . • • . • • . • . • • • • • • • • . . • • • • • • 16
2.1 Einige Indikatoren zur Intensität der Nachfrage
nach ärztlichen Leistungen. . • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • . • • • • 16
2.2 Der Einfluß der Praxisdichte auf die Nachfrage • • • . • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 19
Exkurs: Wo die Befragten lebten. • • . • • • • • . • • • • • • • • • • • • • • • • • • . • • • . . • • • • 20
2.3 Die Entwicklung der Nachfrage im Laufe des Lebens..... ••• .• ••.• • •• . .. 35
2.4 Sozialkontakte als Faktor medizinischer Nachfrage • • . • • • • • • . . • . • . • • . • •. 46
Exkurs: Mit wem hatten die Befragten privaten Umgang?. . . . •. . . . •. . .• 48
2.5 Arbeit, Erholung und die Nachfrage nach ärztlichen Leistungen.. ••• . • . . . 55
Exkurs: Unter welchen beruflichen Belastungen standen
die Befragten? •••••••••.••••.••••..••••.••••••.~ .... •• • • • . . • • . . • . . . . . •. 56
2.6 Zusammenfassung................................................... 67
3 Die räumliche Dimension der Inanspruchnahme............................ 71
3.1 Einige Indikatoren zur Reichweite der Nachfrage nach
ärztlichen Leistungen. . • . . . . . . . . • • • . • . • . . • • • . • • • . . • • • • • • • • • • • . • . • • • •• 71
3.2 Die Beeinflussung der räumlichen Orientierungen durch das Angebot
medizinischer Dienste .•••..•...••••.••...••.••••.••••••••••.••••••••• 73
3.3 Der Ort der Nachfrage nach ärztlichen Diensten im Lebensverlauf. • • • • • •• 75
Exkurs: Die Bedeutung des Wohnviertels für die Befragten. • • • • . • . • . • . •• 78
3.4 Die Trennung von Arbeiten und Wohnen und der Ort der medizinischen
Nachfrage .....................................•.................... 91
3.5 Zusammenfassung................................................... 97
4 Die soziale Dimension der Inanspruchnahme. • • • • • • • • • ... . • • • • • • . • . . • • • • . • •• 101
4.1 Einige Indikatoren zu den Erfahrungen aus unmittelbaren Kontakten
mit dem ambulanten Gesundheitssystem ••••••••••••••..••.••••••••.•• 101
4.2 Örtliche Besonderheiten in den Beziehungen zum Gesundheitssystem
und ihre Determinanten ...•.•.••••.•••..••...•••••••••••.•••.•••.••. 106
