Arbeiten mit Dialysepatienten: Praxisbuch für Fachpersonal

169 Pages·2006·6.15 MB·German

by  Christina Sokol

Ch. Sokol
U. Hoppenworth
Arbeiten mit Dialysepatienten
Ch. Sokol
U. Hoppenworth
Arbeiten mit
Dialysepatienten
Praxisbuch für Fachpersonal
Mit 20 Abbildungen
1 3
Christina Sokol
Richard Wagner Straße 35
31141 Hildesheim
Dr. Uwe Hoppenworth
Adolfstraße 49
49078 Osnabrück
ISBN-10 3-540-29509-7 Springer Medizin Verlag Heidelberg
ISBN-13 978-3-540-29509-9 Springer Medizin Verlag Heidelberg
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Gedruckt auf säurefreiem Papier 22/2122 – 5 4 3 2 1 0
V
Geleitwort
Dialysepatienten gelten bei vielen Angehörigen medizinischer Berufe als schwierig. Mehr
noch als die oft komplexen Erkrankungen und medizinischen Zusammenhänge sind es die
psycho-sozialen Begleitumstände und Folgen der dialysepflichtigen Niereninsuffizienz, die
die besondere Situation dieser Gruppe von rund 60.000 Patienten in Deutschland ausma-
chen.
Die Schicksalsgemeinschaft der Menschen, die in den Dialysezentren zufällig zusam-
men gekommen sind und die schon aufgrund der zeitlichen Bedingungen – dreimal pro
Woche für mehrere Stunden – sehr intensive Beziehung aufgenommen haben, muss un-
abhängig von möglichen Zuneigungen oder Ablehnungen miteinander auskommen und
kooperieren. Diese intensive Betreuungssituation stellt aber auch eine besondere Chance
zur Bewältigung der zunächst unüberwindbar scheinenden Belastung dar.
Ausgehend von Erfahrungen in der täglichen (Dialyse-)Praxis ist es den Autoren dieses Bu-
ches gelungen, eine sehr tiefgehende und umfassende Analyse und zugleich Anleitung für
Patienten, Mitarbeiter und Ärzte zu erstellen, die die zwischen nephrologischen Fachbü-
chern einerseits und knappem Patienteninformationsmaterial andererseits klaffende große
Lücke füllt.
Möge dies Buch dazu beitragen, dass allen Beteiligten der Horizont erweitert und zu-
gleich mit einem Silberstreifen versehen wird.
Peine, im März 2005
Dr. med. Manfred Lorenzen und Dr. med. Jürgen Schäffer
VII
Vorwort
Ein Vor wort bie tet die Mög lich keit, sich bei den Men schen zu be dan ken, die maß geb lich
zum Ge lin gen die ses Bu ches bei ge tra gen ha ben, und die In ten ti on des Bu ches darz u-
stel len.
An ers ter Stel le möch ten wir uns bei den Se minar teil neh me rIn nen und bei un se ren
Pa ti en ten für das Ver trau en und die Ein sich ten in die per sön li che und pro fes sio nell e Aus-
ein an der set zung mit in di vi du el len The men be dan ken. Für die fach s pe zi fi schen wertv oll en
Hin wei se dan ken wir Han ne lo re Lo ren zen und Mo ni ka Kas te (Fach pfle ge kräf te) sow ie den
Ärzt en Dr. Lor enz en, Dr. Schäff er und Hr. Salt o. Gem eins am mit Elis ab eth Gutzm ann wur-
de die er näh rungs spe zi fi sche Land schaft er forscht und pa tien ten orien tiert ge nutzt. Un ser
Dank gilt auch Herrn Har ald Lipk e für sein e techn is che Unt ers tütz ung, sein en krit is chen
Blick und sei ne Ge duld, die wir so man ches mal auf die Pro be ge stellt ha ben. Un se ren Fa mi-
li en dan ken wir für Ab len kung und ihre per sön li chen Bei trä ge.
Für die wert vol len Hin wei se und die her vor ra gen de Be treu ung dan ken wir uns er er
Lekt or in Barb ar a Leng richt, die das Buch auf den Weg geb racht hat. Ohne die abs chließ en-
de Kor rek tur durch Frau Ute Vill wock wür de das Buch si cher lich nicht ohne Feh ler teu fel
vor lie gen – da für vie len Dank!
Die Zus amm ena rb eit mit Ihn en/Euch all en hat viel Spass gem acht!
IX
Intention des Buches
Das vor lie gen de Buch rich tet sich an Ärz te, Fach pfle ge per so nal und An ge hö ri ge, die Dia-
ly se pa ti en ten be treu en, und an alle an de ren Be rufs grup pen, die mit chro nisch kran ken
(Dia lys e-)Pa ti en ten ar bei ten.
In der Be geg nung zwi schen Dia ly se pa ti en ten und Fach per so nal ent steht oft eine in ten si-
ve menschl ic he Bez ieh ung, in der Einf ühl ung und Vert raue n wes entl ic he Qual it ätsm erkm a-
le sind. Die se Be zie hungs qua li tä ten sind nicht selbst ver ständ lich, sie set zen eine be wuss te
Aus ein an der set zung mit den Mög lich kei ten des Um gangs mit chro nisch Kran ken ‒ und
mit dem ei ge nen pro fes sio nel len Han deln vo raus. Be zie hungs ge stal tung in der Dial ys e ist
ins of ern imm er auch ein Wagn is. Sie kann glücken – oder missl ing en. Ärzt e und Pfleg e-
kräft e müss en die Gef ahr des »Missl ing ens« eing eh en – sie könn en sich den int ens iv en
Be geg nun gen zu meist auch gar nicht ent zieh en. Sind es die Un wäg bar kei ten im Verh al ten
der chro nisch Kran ken, die bei den ver ant wort li chen Pfle ge kräf ten den Wunsch nach ver-
läss li chem »Re gel wis sen« we cken? Ein »Re zept buch« für den Um gang mit Pa ti en ten? Wäre
das die Lö sung? Die Fül le der Cha rak tere und in di vi du el len Ver hal tens wei sen chron is cher
Pa ti en ten, die jede Be geg nung zu ei ner neu en He raus for de rung macht, scheint eine sit ua-
ti ons u n ab hän gi ge Stan dar di sie rung in der Pfle ge weit ge hend aus zu schlie ßen. Gleichw ohl
gibt es eine tag täg lich zu be wäl ti gen de Pra xis: Fach pfle ge kräf te und Ärz te ver fü gen über
ein be acht li ches »Bet riebs wis sen«, das in All tags rou ti nen der Pfle ge im pli zit ein fließt – und
erst bei »Stö run gen« re fle xiv ein ge holt wird.
In dies em Handb uch werd en die imp liz it en Pfleg et heor ie n, wie sie in viel en Sem in ar en
und Fort bil dungs ver an stal tun gen the ma ti siert wur den, zu sam men ge tra gen, er gänzt und in
eine den Pra xis an sprü chen ent spre chen de Ord nung ge bracht. Für den Le ser be deut et dies,
dass je der der fol gen den Ab schnit te für sich ein The men kreis bil det, des sen Ver ständ nis
nicht die Kennt nis der vor he ri gen Ab schnit te un be dingt vor aus setzt.
Ka pi tel 1 be han delt die An sprü che und Kom pe ten zen der Fach pfle ge kräf te. In Ka pi-
tel 2 geht es um die »In sti tu ti on Dia ly se« als kom ple xes Sys tem. Die ver schie de nen Dia-
ly se ein rich tun gen etab lie ren für die Pa ti en ten be son de re Be din gun gen, die we sent li chen
Ein fluss auf den Um gang mit der Krank heits si tua ti on ha ben. In Ka pi tel 3 und 4 steht der
Dia ly se pa ti ent als chro nisch Kran ker im Mit tel punkt. Aus ge hend von den ver schie de nen
Krank heits- und Kri sen be wäl ti gungs for men wer den die exis ten zi el len Be deu tun gen die ser
Er fah run gen an ein zel nen Bei spie len aus der Pra xis verd eut licht und Hil fen für einen pro-
fes sio nel len Um gang auf ge zeigt. Ka pi tel 5 be fasst sich mit den Schwie rig kei ten der Er näh-
rungs um stel lung von Dia ly se pa ti en ten. Hier wer den er näh rungs psy cho lo gi sche Empf eh-
lun gen für das Fach per so nal vor ge stellt, die den Pa ti en ten bei die sem schwie ri gen Pro zess
un ter stüt zen. Ka pi tel 6 zeigt die Bed eut ung der Ang eh ör ig en in der Beg leit ung und Pfleg e
des Pat i ent en ‒ und die viel fäl ti gen Aus wir kun gen der Er kran kung auf das ge sam te Fa mi li-
en sys tem. Im 7. Ka pi tel werd en die vers chied en en Mögl ichk eit en der Bez ieh ungsg es talt ung
mit Dia lys e pa ti en ten dar ge stellt und in Be zug zu Er kennt nis sen der Kom mu ni ka ti ons theo-
rie ge setzt. Der schwie ri ge Pa ti ent stellt eine be son de re He raus for de rung für das Pfle ge per-
son al dar: In Ka pi tel 8 wird die Bed eut ung der erst en Beg egn ung mit dem neue n Pat ie nt en
er ör tert und Mög lich kei ten der Ge sprächs ge stal tung vor ge stellt. Ka pi tel 9 er läu tert mög li-
X Intention des Buches
che Hand lungs al ter na ti ven im Um gang mit die ser Pa ti en ten grup pe. Im Zu sam menh ang
da mit wer den in Ka pi tel 10 The men auf ge grif fen, die als »schwie ri ge« The men häu fig ta-
bui siert wer den – aber im Ver bor ge nen er heb li chen Ein fluss auf das »Dia ly se kli ma« hab en.
Ih rer Ent ste hungs ge schich te wird nach ge gan gen und lö sungs ori en tier te Stra te gie n ein es
be wuss ten Um gangs da mit auf ge zeigt. Die be ruf li che Iden ti tät der Fach pfle ge kraft steht
im Mit tel punkt von Ka pi tel 11: Wie kann eine deutl ich kont ur iert e Stell ung zum Pat ie nt en
ge lin gen, aus der he raus für sorg li che Hinw en dung und pro fes sio nel le Ab gren zung ge lin gen
kann? Ka pi tel 12 ent hält vie le An re gun gen und »Tipps«, wie Be ra tungs ge sprä che ge plant
und durch ge führt wer den kön nen. Schließ lich fol gen in Ka pi tel 13 prak ti sche Hil fen für
die Ver mitt lung von so zi al recht li chen In for ma tio nen. An hand von Pa ti en ten si tuat ion en
wird aufg e zeigt, welc he mög li chen Hil fe stel lun gen das Fach per so nal in teg riert in den Pra-
xis abl auf geb en kann.
XI
Inhaltsverzeichnis
1 Als Fachp fl e ge kraft in der Dia ly se: An sprü che und Kom pe ten zen . . . . . . . . . . . . 1
2 Dia ly se als In sti tu ti on. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
2.1 Or ga ni sa ti ons for men . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
2.1.1 Am bu lan te Dia ly se be hand lung: Pra xis, Zen trums- und Kran ken h aus dia ly se. . . . . . . . . . 9
2.1.2 Dia ly se im Kran ken haus: teil sta tio näre oder sta tio näre ne phro lo gi sche
Schwer punk t ab tei lung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2.1.3 Zen tra li sier te Heim dia ly sen: Li mi ted-Care-Dia ly se (LCD). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2.1.4 Heim dia ly sen: beim Pa ti en ten zu Hau se . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
2.1.5 Aus wir kun gen in sti tu tio nel ler Vor ga ben auf die Pa ti en ten be treu ung. . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.2 Die Dia ly se sta ti on – ein kom ple xes Sys tem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2.3 Be rufs grup pen in der Dia ly se. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
3 Der Dia ly se pa ti ent – ein chro nisch kran ker Mensch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
3.1 Dia ly se pfl ich tig: Der Sturz aus der Selbst ver ständ lich keit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
3.1.1 Er schei nungs for men ei ner Kri se . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
3.1.2 Pha sen der Kri sen ver ar bei tung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
3.2 Le bens qua li tät chro nisch Kran ker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
3.2.1 Ver lust von Le bens si cher heit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
4 Krank heits be wäl ti gung von Dia ly se pa ti en ten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
4.1 Die Si tu a ti on des Dia ly se pa ti en ten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
4.1.1 Ein schät zung von Dia ly se mit ar bei tern: Krank heits be wäl ti gung von Pa ti en ten. . . . . . . 33
4.1.2 Be wäl ti gungs for men von Dia ly sest ress . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
4.1.3 Ab hän gig kei ten: Ein Le ben zwi schen Un ab hän gig keit und Kon trol le . . . . . . . . . . . . . . . . 34
4.2 Angst als stän di ger Be glei ter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
4.3 Der Shunt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
4.4 Re gres si on: Zu rück in die Ver gan gen heit – oder: Wenn Kri sen zur Um kehr zwin gen . . 42
4.5 Das Phä no men der Über tra gung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
4.6 Ag gres si on: Der Pa ti ent zwi schen Ver zweifl ung und Wut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
4.6.1 Aus drucks for men und Merk ma le. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
4.6.2 Stand der For schung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
4.7 De pres si on: Rück zug und Schutz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
4.7.1 Aus lö se fak to ren de pres si ver Re ak tio nen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
4.7.2 In ter ven tio nen: Kon struk ti ver Um gang mit De pres sio nen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
4.7.3 Hil fen für eine pa tien ten orien tier te Ge sprächs füh rung in ver schie de nen
Krank heits pha sen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
5 Es sen und Trin ken: Mehr als nur Nah rungs auf nah me. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
5.1 Er näh rungs psy cho lo gie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
5.2 Ess ge wohn hei ten und Le bens qua li tät . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
5.2.1 Das Mo dell der Trans ak ti ons ana ly se (TA). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
5.3 Pro gram me zur in ter ak ti ven Er näh rungs pla nung von Dia ly se pa ti en ten. . . . . . . . . . . . . . 69
5.3.1 DiDa – Diä te ti sche Da ten bank. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
5.3.2 Di Pat – Diä te ti sches Pa ti en ten trai ning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
XII Inhaltsverzeichnis
6 Dia ly se und Fa mi lie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
7 Be zie hungs ge stal tung mit Dia ly se pa ti en ten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
7.1 Ge lun ge ne Be zie hungs ar beit: Was ist das?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
7.2 Be deu tung von Au then ti zi tät, Em pa thie und Wert schät zung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
7.2.1 Au then ti zi tät . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
7.2.2 Em pa thie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
7.2.3 Wert schät zung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
7.3 Ziel der Be zie hungs ar beit: Die Selbst ver ant wor tung des Dia ly se pa ti en ten . . . . . . . . . . 86
7.4 Chro nisch krank oder be dingt ge sund?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
7.5 Das Mit tel der Be zie hungs ar beit: Kom mu ni ka ti on in der Dia ly se. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
7.5.1 Die Kunst der Ges prächsf ühr ung – Jede Nachr icht hat 4 Seit en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
7.5.2 Wahr neh mung in Ge sprä chen:
»Der Ak teur-Be ob acht er-Eff ekt« . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
8 Der neue Pa ti ent in der Dia ly se. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
8.1 Die ers te Be geg nung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
8.1.1 Der Ort der Be geg nung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
8.1.2 Die Me ta pher »in ne res Team«: Auf wel che Stim me soll ich hö ren? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
8.2 Leit fa den für das Erst ge spräch. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
8.3 Vi sua li sie rung von In for ma tio nen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
8.3.1 Was be deu tet ge hirn ge rech te In for ma ti ons ver mitt lung?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
9 Der »chro nisch schwie ri ge« Pa ti ent. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
9.1 Merk ma le des schwie ri gen Pa ti en ten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
9.1.1 Ein tei lung schwie ri ger Pa ti en ten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
9.1.2 Vor ur tei le in Be ra tungs si tua tio nen:
Wie schwie ri ge Pa ti en ten wahr ge nom men wer den . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
9.2 Wahr neh mung wei sen – und ihre Aus wir kun gen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
10 Wor über man spre chen soll te: Schwie ri ge The men in der Dia ly se . . . . . . . . . . . . 117
10.1 Ge schlech ter rol len: Ge schlechts neu tra li tät in der Dia ly se gibt es nicht! . . . . . . . . . . . . . . 118
10.2 Du oder Sie? For men der An spra che. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
10.3 Man geln de Hy gie ne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
10.4 Dia ly sie ren – ohne Zu stim mung des Pa ti en ten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
10.5 Aus län di sche Pa ti en ten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
11 Zwi schen Hin wen dung und Ab gren zung in der Be treu ung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
11.1 Selbstw ahrn ehm ung und ber ufl i ches Selbst ver ständ nis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
11.2 Feed-back – »Ich« im Spie gel der an de ren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
11.2.1 Feed-back – eine Chan ce zur Ent wick lung der Selbst-und Fremd wahr neh mung . . . . . 130
11.3 Das Burn-out-Phä no men. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
11.4 Ar beit im Team: Ar beits tei lung und Un ter stüt zung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
11.4.1 Die Teambe spre chung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
12 Be ra tung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
12.1 Pa tien ten orien tier te Be ra tungs ar beit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
12.1.1 Be ra tung – und sub jek ti ve Wirk lich keit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
12.1.2 Be ra tung – ganz prak tisch ge se hen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139