apne-hipopne indeksi ile akciğer volümleri ve hava yolu rezistansı arasındaki ilişkinin tanımlanması

66 Pages·2008·1.16 MB·Turkish

1
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
SÜREYYAPAŞA GÖĞÜS HASTALIKLARI
VE GÖĞÜS CERRAHİSİ E.A. HASTANESİ
Klinik Şefi: Doç.Dr. Haluk C. Çalışır
APNE-HİPOPNE İNDEKSİ İLE AKCİĞER VOLÜMLERİ VE
HAVA YOLU REZİSTANSI ARASINDAKİ İLİŞKİNİN
TANIMLANMASI
Dr. Gülgün ÇETİNTAŞ
GÖĞÜS HASTALIKLARI UZMANLIK TEZİ
İSTANBUL
2008
2
İÇİNDEKİLER
1. GİRİŞ VE AMAÇ…………………………………………………………
2. GENEL BİLGİLER……………………………………………………….
2.1. Uyku Tıbbında Çalışmalar…………………………………….
2.1.1. Tarihçe………………………………………………….
2.1.2. Sağlıklı Kişide Uykuda Solunum Fizyolojisi…………
2.1.3. Uluslararası Uyku Bozuklukları Sınıflandırılması…..
2.2. Obstruktif Uyku Apne Sendromu……………………………..
2.2.1. Tanımlar………………………………………….
2.2.2. Prevelans…………………………………………
2.2.3. Patofizyoloji………………………………………
2.2.4. Risk Faktörleri…………………………………..
2.2.5. OUAS da Klinik ………………………………...
2.2.6. Tanı Yöntemleri………………………………...
2.2.7. OUAS da polisomnografik sınıflama…………..
2.2.8. OUAS da tanı kriterleri………………………...
2.2.9. Tedavi…………………………………………….
2.2.10. Tedavi edilmemiş OUAS sonuçları……………
2.3. Akciğer Hacimleri ve Ventilasyon……………………………
2.3.1. OUAS’ lı Hastalarda Akciğer Hacim ve Ventilasyon
3. GEREÇ VE YÖNTEM……………………………………………………..
3.1. Çalışma Grupları………………………………………………
3.2. Antropometrik Özellikler……………………………………...
3.3. Polisomnografi…………………………………………….……
3.4. Vücut pletismografisi………………………………………….
3.5. İstatistiksel İncelemeler……………………………………….
4. BULGULAR………………………………………………………………..
5. TARTIŞMA………………………………………………………………...
6. SONUÇ……………………………………………………………………...
7. KAYNAKLAR……………………………………………………………..
3
TEŞEKKÜR
Asistanlık eğitimimde bilgisini, deneyimlerini paylaşma olanağı bulduğum, sevgisini ve
desteğini her zaman hissettiğim, klinik şefimiz, Doç. Dr. Haluk C. Çalışır’a;
Hastanede sağladığı olanaklarla asistanlık eğitimimi başarıyla tamamlamamı sağlayan
Başhekimimiz Doç. Dr. Adnan Yılmaz’ a;
Tezimin oluşumu sırasında yardım ve desteklerini esirgemeyen Uzm. Dr. Aylin Öngel’e;
Uyku Bozuklukları Ünitesi Klinik Şefi Doç. Dr. Tülin Kuyucu’ya;
Tez çalışmamda emeği geçen ve desteklerini herzaman yanımda hissettiğim, Uyku
Bozuklukları Ünitesi Sorumlusu Uzm. Dr. Gülfem Yurteri ve Dr.Ali Tanju Oğuz’a;
Eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım Şef Dr. Hatice Türker, Şef
Doç. Dr. Kemal Tahaoğlu, Şef Doç. Dr. Turan Karagöz, Şef Doç. Dr. Reha Baran, Şef Dr.Esen
Akkaya, Şef Dr. Armağan Hazar, Şef Dr. Melahat Kurutepe, Şef Doç. Dr. Atilla Saygı, Şef Dr.
Ali Atasalihi, Şef Doç. Dr. C. Asım Kutlu ve Şef Doç. Dr. Altan Kır ve eski Başhekimimiz Doç.
Dr. Semih Halezeroğlu’na;
Eğitimim boyunca birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum Dr. Hülya Arda, Dr. Erol
Aktürk, Dr. Şule Kızıltaş, Dr. Ayşem Aşkım Öztin, Dr. Korkmaz Oruç, Dr. Sinem Ağca,
kıdemlilerim Yrd.Doç. Emin Maden, Uzm. Dr. Elif Köse, Uzm. Dr. Fatma Küçüker olmak üzere
tüm servis arkadaşlarıma;
Tez çalışmamda büyük destek ve yardımlarını gördüğüm Hemş. Sevil Pamuk, Sağlık
Memuru Turgay Güler, Sağlık Memuru İbrahim Yeşilağaç ve birlikte çalışmaktan her zaman
zevk aldığım servis hemşire ve personeline;
Solunumsal Yoğun Bakım eğitimim sırasında bilgi ve deneyimlerini esirgemeyen Dr.
Tülay Yarkın, Dr Zuhal Karakurt ve hastanemiz tüm uzmanlarına;
Eğitimim süresince birlikte çalıştığım ve dostluklarıyla hep yanımda olan başta Dr.
Murat Yalçınsoy olmak üzere tüm asistan arkadaşlarıma;
Rotasyonlarım sırasında bilgilerini paylaşma olanağı bulduğum SB. Göztepe E.A
Hastanesi 3. Dâhiliye Klinik Şefi Doç. Dr. Hilmi Çifçi ve Şef Yrd. Dr. Nail Bambul, Radyoloji
Klinik Şefi Dr. İhsan Kuru, SB. Haydarpaşa Numune E.A Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları ve
Klinik Mikrobiyoloji Klinik Şefi Doç. Dr. Paşa Göktaş’a;
Ve beni bugünlere getiren, maddi manevi desteklerini hiçbir zaman esirgemeyen değerli
babama, anneme, ve kardeşlerime;
Sonsuz teşekkürler…
ÖZET
4
Obstrüktif uyku apne sendromu(OUAS), uyku sırasında üst solunum yollarında
tekrarlayıcı tam veya kısmi daralmaların olması ve sıklıkla kan oksijen saturasyonunda
azalma ile karakterizedir. Üst solunum yolu açıklığı, inspirasyon sırasında oluşan
negatif intraluminal basıncın kollabe edici etkisi ile, üst hava yolu dilatatör kas
aktivitesi arasındaki denge ile belirlenmektedir. Bu çalışmada, OUAS patogenezinde
doğrudan rol almadığı düşünülen akciğer hacimleri ve hava yolu dirençleri ile değişik
şiddetteki OUAS olguları arasındaki ilişkiyi tanımlamayı amaçladık.
Çalışmamız SB Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim
Araştırma Hastanesi Göğüs 6 Kliniğinde, merkezimiz uyku laboratuarında Ocak 2008-
Mayıs 2008 tarihleri arasında polisomnografi tetkiki uygulanmış 26’sı (%24.8) kadın ve
79’u (%75.2) erkek, toplam 105 olgu ile yapıldı. Olguların yaş ortalaması 48.89±11.25,
BMI ortalaması 30.79±5.02, boyun çevresi ortalaması 41.73±3.93 idi. Olguların %
54.28 inde tanı konmuş ek hastalık yok iken hipertansiyon hastaların %40.95’ine eşlik
ediyordu. Olguları %66.6’sında sigara kullanım öyküsü mevcut idi. Apne/ hipopne
indeksine göre 4 gruba ayrılan hastaların; %25.7’sine basit horlama tanısı, %21.9’una
hafif OUAS, %22.9’una orta OUAS, %29.5’ine ise ağır OUAS tanısı kondu.
Kimlik bilgileri, vücut kitle indeksi, boyun çevresi, ek hastalık durumu, sigara
anamnezi ve Epworth uykululuk skalasını (ESS) içeren hasta bilgi formu doldurulan
olgulara tüm vücut pletismografisi uygulandı. Solunum fonksiyon testleri, akciğer
hacimleri ve hava yolu dirençleri yaşa, boya ve kiloya göre beklenen % değerlerine göre
kayıt edildi.
Çalışmamızda ağır OUAS grubunda ekspiratuar rezerv volüm, basit horlama,
hafif OUAS ve orta OUAS grubuna göre düşük bulundu. Solunum fonksiyon testleri,
hava yolu dirençleri ve diğer akciğer hacimleri açısından böyle bir farklılık saptanmadı.
Hastaların diğer özelliklerinden BMI ve boyun çevresi ağır OUAS grubunda yüksek
bulunurken hastalık şiddetine göre ESS’de gruplar arsında fark bulunmadı.
Sonuç olarak çalışmamızda OUAS şiddeti hava yolu direnci ve akciğer
hacimlerinden etkilenmemektedir.
Anahtar Kelimeler: Obstrüktif uyku apne, akciğer hacimleri, hava yolu dirençleri
5
Description of the Relationship Between Lung Volume, Airway Resistance and the
Index of Apnea/Hipopnea
Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS) is characterized as narrowing in the
upper bronchial tube repetitively or partially during sleep and reduction in the saturation
of oxygen in the blood. Openness of upper bronchial tube is determined by the balance
between the collapsing effect of negative intraluminal pressure taking place during
inspiration and the upper airway dilatator muscles’ activities. In this study we aimed at
describing the relationship among the lung volume, which is thought not to have a direct
effect in OSAS pathogenesis, airway resistance, and OSAS cases at various severity.
Our study has been conducted on 104 cases 26 (24.8 %) of which are female and
79 (75.2 %) male who were applied the polisomnography examination Department of
Chest Disease, Sureyyapasa Chest and Chest Surgery Training and Research Hospital,
between January 2008 and May 2008. The ages of the cases averaged out to
48.89±11.25, the BMI to 30.79±5.02, and the neck circumference to 41.73±3.93. 54.28
% of the cases weren’t diagnosed with any other diseases. 40.95% of the cases had
hypertension along with OSAS. 66.66% of them were smokers. The cases were divided
into 4 according to apnea/hipopnea index and 25.7% of them were diagnosed with
habitual snoring, 21.9% with mild OSAS, 22.9% with moderate OSAS, and 29.5 with
severe OSAS.
The patients, who filled in a form including personal information, BMI, neck
circumference, additional diseases, smoking history, Sleepiness Epworth Scale(ESS),
were applied Whole-body plethysmography measured lung volumes and airway
resistance were recorded according to predictive values.
In our study the expiratuar reserve volume (ERV) in severe OSAS group were
found to be lower than those of habitual snoring, mild OUSAS, and moderate OSAS
groups. No difference was found in terms of respiratory function tests, airway resistance
and lung volumes. While other features such as BMI and neck circumference were
found to be higher in the severe OSAS group, no differences were observed among the
groups in the Sleepiness Epworth Scale.
As a result, it is seen in our study that there OSAS severity is not affected by
airway resistance or lung volume.
Keywords: Obstructive sleep apnea, lung volume, airway resistance
6
KISALTMALAR
AASM : American Academy of Sleep Medicine
AHI : Apne hipopne indeksi
BPAP : Biphasic Positive Airway Pressure
BMI : Beden kitle indeksi (Body mass index)
CPAP : Countinous Positive Airway Pressure
EEG : Elektroensefalografi
EKG : Elektrokardiografi
EKO : Ekokardiografi
EMG : Elektromyografi
EOG : Elektrookulografi
ERV : Ekspiratuar rezerv volüm
ESS : Epworth Uykululuk Skalası
FVC : Zorlu Vital Kapasite
FRC : Fonksiyonel Rezidüel Kapasite
Gaw : Konduktans
ICSD : International Classification of Sleep Disorders
IC : İnspiratuar kapasite
IRV : İnspiratuar rezerv volüm
KOAH : Kronik obstruktif akciğer hastalığı
MVV : Maksimal istemli ventilasyon
NREM : Yavaş dalga uykusu
OUAS : Obstruktif uyku apne sendromu
PSG : Polisomnografi
Raw : Hava yolu direnci
REM : Rapidly eye movement ( Hızlı göz hareketleri)
RV : Rezidüel volüm
PImax : İnspiryum
PEmax : Ekspiryum
TLC : Total akciğer kapasitesi
7
1.GİRİŞ VE AMAÇ
Uyku, gün içinde öğrenilenlerin ayıklanıp depolandığı, vücudun bakıma alındığı
ve bir sonraki güne hazırlandığı fizyolojik bir süreçtir. Bu alandaki bilgiler, özellikle
son zamanlarda gelişen teknoloji ile birlikte dev adımlarla ilerlemiş ve uyku tanrısı
Hipnos’un öğretilerinden, günümüzdeki bilimsel boyutuna ulaşmıştır.
Obstrüktif uyku apne sendromu (OUAS) uyku sırasında üst solunum yollarının
tekrarlayıcı tam veya kısmi daralmaların olması ve sıklıkla kan oksijen saturasyonunda
azalma ile karakterize bir sendrom olarak tanımlanmaktadır1.
Batı toplumunun yaklaşık %5 ini etkileyen OUAS da majör semptomlar
horlama, tanıklı apne ve gündüz aşırı uykululuk halidir2.
Patogenezde suçlanan faktörler, üst hava yolu anatomisi, uykuda üst hava yollarındaki
dilatatör kasların solunumsal değişikliklere cevabı, uyku esnasında artmış solunum
dürtüsüne karşı uyanma eğilimi, solunum kontrol sisteminin stabilitesi ve akciğer
hacimlerindeki bu etkilere karşı oluşan değişiklik yetisini içermektedir3.Üst hava yolu

açıklığı, inspirasyon sırasında oluşan negatif intraluminal basıncın kollabe edici etkisine
karşı, üst hava yolu dilatatör kas aktivitesi arasındaki denge ile belirlenmektedir ve bu
olay anatomik, mekanik, nöromüsküler, santral vb. birçok faktörden etkilenmektedir4.
Farinksin kollobe olma eğiliminde akciğer hacimlerinin etkili olduğu gösterilmiştir. Bu
nedenle hastalığın oluş mekanizmasını açıklayabilmek, tedavide katkı sağlayabilmek
için akciğer volümleri ve rezistanslarının ölçüldüğü çalışmalar yapılmış ve bu
parametreler tanımlanmıştır.
Bu çalışmada, OUAS patogenezinde doğrudan rol almadığı düşünülen akciğer
hacimleri ve hava yolu dirençleri ile değişik şiddetteki OUAS olguları arasındaki ilişki
araştırılmıştır.
8
2.GENEL BİLGİLER
Hayatımızın yaklaşık üçte birlik dönemini geçirdiğimiz uyku pozitif bilimlerin
henüz gelişmediği dönemler dahil insanoğlunun dikkatini çekmiş ve pekçok araştırma
konusu olmuştur. 1834 yılında Robert McNish tarafından uyku; zihinsel ve entelektüel
fonksiyonların aktif durumu olan uyanıklık ile bu fonksiyonların tümden pasif hali olan
ölüm arasındaki ara durum olarak tanımlanmıştır5.
Uykunun insan hayatındaki önemine dair kesin bir teori bulunmamakla birlikte
birçok farklı modeller geliştirilmiştir. Enerji tüketimi gece özellikle de yavaş dalga
uykusu sırasında yaklaşık %2.5 ila %5 oranında azalmaktadır6. Aynı zamanda oksijen
tüketimi azalmakta ve anabolizma artmaktadır. Böylece gece boyunca protein düzeyi
onarılmaktadır. İkinci olarak, büyüme hormonu (GH) temel olarak gece anabolik dönem
boyunca salgılanmaktadır. Sonuç olarak enerjinin korunması ve onarım teorisi olarak
bilinen bu kuramlarda; uykuda restorasyon işleminin aktif bir şekilde yapıldığı ve
vücudun yeni güne hazırlandığı düşünülmektedir7.
Uyku tıbbı, uyuyan beyni ve onun organizmadaki tüm etkilerini ve
bozukluklarını inceleyen tıp dalı iken uyku bozuklukları tıbbı gece uykusunda bozulma
veya aşırı gündüz uykululuğu veya diğer uyku ile ilişkili sorunları olan hastaların tanı
ve tedavisi ile ilgilenen klinik tıp dalı olarak ilk kez 1970 yılında ABD’de Stanford
Üniversitesinde tanımlanmıştır.
2.1.Uyku Tıbbında Çalışmalar
2.2.1. Tarihçe
Kimilerine göre sadece dinlenme olarak görülen ancak hayatımızın çok büyük
bölümünü geçirdiğimiz uyku Aristo, Hipokrat, Freud gibi pek çok düşünür ve bilim
adamı için gizemli bir süreç olarak yorumlanmış ve pek çok çalışmalara yol açmıştır.
Uyku fizyolojisi konusunda ilk yayın 1834 yılında “The Philosophy of Sleep”
başlığı altında İskoç bilim adamı Robert MacNish tarafından yayınlanmıştır5.
Bunu izleyen süreçte uykunun bazı uyaranlar ile geri döndürülebilen bir
bilinçsizlik hali olduğu anlaşılmış ve bu konudaki ilk gelişme Luigi Galvini’nin yaptığı
hayvan deneylerinde, beyin hücrelerinde elektriksel aktiviteyi göstermesi, takiben
Richard Caton tarafından EEG yi oluşturan potansiyellerin keşfi ile hız kazanmıştır8.
9
Teknolojinin de gelişimi ile bu alanda bilgi birikimleri sonucu 1972 yılında ilk
Uluslararası Uyku Apne Sendromu Sempozyumu, Bologna üniversitesinden Elio
Lugaresi tarafından İtalya'da Rimini’de düzenlenmiştir.
Uyku kayıtlarında solunumsal parametreler ilk kez Christian Guilleminault
tarafından 1972'de Stanford Üniversitesi'nde uyku çalışmaları sırasında kullanılmıştır.
Bu kayıtların eklenmesiyle Uyku Apne Sendromunun günümüzdeki tanımlanması 1973
yılında Christian Guilleminault tarafından yapılmıştır9.
Uyku tıbbındaki hızlı gelişim sonucu 1991 yılında ASDA (American Sleep
Diorders Association – Yeni ismi ile American Academy of Sleep Medicine )
Uluslararası Uyku bozuklukları sınıflaması-ICSD ) oluşturulmuş10 ancak klinik
uygulamada birtakım karışıklıklar meydana gelmesi üzerine 2005 yılında yeni sınıflama

hazırlanarak Uyku Bozuklukları Sınıflaması-2 (ICSD-2) adı ile yayınlamıştır1.
2.1.2. Sağlıklı Kişide Uykuda Solunum Fizyolojisi
Uyku ile uyanıklık döngüsü korteks, hipotalamus, beyin sapı, retiküler aktivite
edici sistem arasındaki etkileşimle düzenlenmektedir. Solunum medullada yer alan
solunum merkezi, beyin korteksi ve çevre dokulardan gelen mekanik ve kimyasal
uyarılar ile şekillenmektedir. Uykuda solunum kontrolü de aynı mekanizmayla olmakla
birlikte otonom sistem üzerinden kontrol edilir11,12.
Beyin sapındaki solunum merkezi, pH ve pCO duyarlı merkezi reseptörler,
2
kandaki oksijen konsantrasyonuna duyarlı periferik kemoreseptörler, irritasyon,
inflasyon, volum kaybı, kan damarlarındaki konjesyon gibi durumlarda akciğer ve
göğüs duvarındaki reseptörler aracılığı ile değişik fizyolojik durumlarda ihtiyaç duyulan
solunum ve ventilasyonu düzenler13.
Ventilasyon ve akciğer volümleri uyku ve uyanıklık arasında birtakım
farklılıklar içerir. Bilindiği üzere akciğerlerin içerdiği en büyük hava hacmini total
akciğer kapasitesi (TLC) oluşturur. Total akciğer kapasitesi; inspiratuar kapasite (IC) ve
fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC) den oluşur14
Ventilasyondaki değişikliklerin en belirgini inspirasyon dürtüsü ve tidal
volümdeki azalmadır. Uykuda genel olarak hipoventilasyon mevcuttur ve en belirgin
REM döneminde olmaktadır. Ancak uyku evrelerine göre değişiklik gösterir ve yaklaşık
10
%5-16 oranında azalır15. Akciğer volümleri NREM döneminde FRC’deki düşmeye
bağlı yaklaşık %7 oranında azalır16,17. Akciğer kompliansındaki ve solunum kas
tonusundaki azalma gibi birçok neden FRC deki azalmanın nedenleri arasındadır18.
Yavaş dalga uykusunun 1 ve 2. evrelerinde Cheyne-Stokes solunumunu
andıran periyodik soluma ortaya çıkabilirken derin uyku evrelerinde düzenli
patern görülür. REM uykusundaki solunum paterni periyodikten çok irregüler
olarak tanımlanabilir.
Hipoksi ve hiperkapniye solunumsal kemosensitivite uykunun tüm evrelerinde
azalır19. REM döneminde azalma NREM’e göre daha belirgindir. Uykunun
solunuma etkileri tablo1 de özetlenmiştir20.
Ayrıca uykuda dıştan basınç yükselmelerine normaldeki hızlı uyum azalır
ve mukosilier klirens hızı azalır, öksürük eşiği düşer12.

Tablo1: Uykunun Solunuma Etkileri
Solunum Aktivitesi Yavaş Dalga Uykusu REM Uykusu
Solunum Aktivitesi VT nin ↓ ve F ↓ nedeni ile Değişkendir
azalmıştır
Alveoler ventilasyon 4-6 mmHg ↑ Değişkendir
Arteriyel pCO2 4-8 mmHg ↓ Değişkendir
Arteriyel pO2 1 ve 2. evrelerde periyodik İrregüler

Solunum Paterni 3 ve 4. evrelerde düzenli F↑ beraberinde VT ↓
Diafragmatik kontraksiyon Değişmez Değişmez
İnterkostal Kontraksiyon ↓ ↓↓
Üst hava yolu kas kontraksiyonu ↓ ↓↓
CO2 e ventilatuar yanıt ↓ ↓↓
Hipoksemiye ventilatuar yanıt ↓ ↓↓
Akciğer afferentlerine yanıt ↓ ↓↓
Solunum kas afferentlerine yanıt ↓ ↓↓