APM IMT et Evaluation préclinique de l'athérosclérose

17 Pages·2012·3.98 MB·French

UniveFrsité Montpellier I
Mde ACULTÉ
ÉDECINE
Montpellier - Nîmes AAtthhéérrootthhrroommbboossee
Diagnostic pré-clinique
de l’athérosclérose 1èrecause de morbi-mortalité
(28,7 % des décès)
OMS, 2002
Enjeu de santépublique
Prévention Prise en charge
Dépistage
Antonia Pérez-Martin
Exploration & Médecine Vasculaire -CHU de Nîmes –Pr M Dauzat
BBaass RRiissqquuee CCaarrddiioovvaassccuullaaiirree
AAtthhéérrootthhrroommbboossee
Mettre en évidence l’atteinte vasculaire
dès le stade infra-clinique
Étape 1
Étape 2
Calcul Étape 3
Quantifierles lésions
du score
Étude
de risque Épreuve
de la paroi
Identifieret prendre en charge d’effort
artérielle
les patients àrisque majoré (àpartir des FDR)
Recherche
Sujets
d’une
intermédiaires
ischémie
myocardique
HHaauutt RRiissqquuee CCaarrddiioovvaassccuullaaiirree
1
CCaallccuull dduu nnoommbbrree ddee ppooiinnttss ddee rriissqquuee eenn ffoonnccttiioonn VVaalliiddiittéédd’’uunn mmaarrqquueeuurr ssuubbssttiittuuaabbllee
ddeess ffaacctteeuurrss ddee rriissqquuee sseelloonn FFrraammiinngghhaamm aauuxx ccrriittèèrreess cclliinniiqquueess
(cid:1)+sensibleet + facilement accessible, de mesure aisée,
de préférence par une technique non vulnérante.
(cid:1) Relation causalemarqueur / critère clinique
RISQUE
ABSOLU établie sur la base d’études épidémiologiques,
physiopathologiques et cliniques.
(cid:1) Dans les études d’intervention, le bénéficeclinique doit
pouvoir être déduit des changements observés du marqueur.
Stratification
BoisselJP et al. EurJ Clin Pharmacol1992;43:235-244
RISQUE RELATIF (RR)
DDéévveellooppppeemmeenntt ddee ll’’aatthhéérrootthhrroommbboossee
DDéévveellooppppeemmeenntt ddee ll’’aatthhéérrootthhrroommbboossee
Plusieurs années
Morphologie
normale
Anomalies fonctionnelles
Morphologie Épaississement Plaque Complications
Dysfonction endothéliale Modifications des propriétés
normale
biomécaniques pariétales
Anomalies Anomalies
fonctionnelles morphologiques Onde artérielle Distensibilité
2
DDéévveellooppppeemmeenntt ddee ll’’aatthhéérrootthhrroommbboossee DDéévveellooppppeemmeenntt ddee ll’’aatthhéérrootthhrroommbboossee
Plaque Complications Épaississement
MesureIMT
Caractérisation de la plaque -Quantification de la sténose
Épaississement Normal
ÉÉppaaiisssseeuurr IInnttiimmaa--MMééddiiaa ((EEIIMM))
ÉÉppaaiisssseeuurr dduu CCoommpplleexxee
Intima-Media Thickness(IMT)
IInnttiimmaa--MMééddiiaa CCaarroottiiddiieenn
(cid:1) Que peut-on mesurer ?
Publications / NLM MedLine (cid:1) Comment mesurer ?
Nombre 500 (cid:1) Oùmesurer ?
A (cid:1) Quelles valeurs normales
400 (cid:1) Quelle évolution ?
300 (cid:1) Quelle signification ?
C B (cid:1) Quelle utilité?
200
100
Total
Cl. Humaine 0
1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
3
ÉÉppaaiisssseeuurr dduu CCoommpplleexxee QQuuee ppeeuutt--oonn mmeessuurreerr ??
IInnttiimmaa--MMééddiiaa CCaarroottiiddiieenn
(cid:1) Que peut-on mesurer ?
(cid:1) Comment mesurer ?
(cid:1) Oùmesurer ?
(cid:1) Quelles valeurs normales
(cid:1) Quelle évolution ?
(cid:1) Quelle signification ?
(cid:1) Quelle utilité?
QQuuee ppeeuutt--oonn mmeessuurreerr ??
Interne, grise
ÉÉppaaiisssseeuurr dduu CCoommpplleexxee
IInnttiimmaa--MMééddiiaa CCaarroottiiddiieenn
Intermédiaire,
anéchogène
(cid:1) Que peut-on mesurer ?
Externe,
hyperéchogène
(cid:1) Comment mesurer ?
(cid:1) Oùmesurer ?
(cid:1) Quelles valeurs normales
Structures anatomiques Représentation échographique (cid:1) Quelle évolution ?
(cid:1) Quelle signification ?
EIM EIM interface (cid:1) Quelle utilité?
Lumière réelle échographique sang-intima
Intima
Média
Adventice interface
média-
adventice
Rayon ultrasonore
4
CCoommmmeenntt mmeessuurreerr ?? CCoommmmeenntt mmeessuurreerr ??
AAnnggllee dd’’iinncciiddeennccee MMeessuurree MMaannuueellllee vveerrssuuss AAuuttoommaattiiqquuee
La résolution axialeétant la meilleure,
la sonde doit être parfaitement perpendiculaire
àla paroi mesurée
Résultats: significativement plus élevés en manuel
A L E
f Corrélation inter-observateurs:
0,80-0,88 en manuel
Ed Incidence Normale 0,93-0,98 en automatique
Incidence Oblique SecilM et al. DiagnIntervRadiol2005;11:105-108
CCoommmmeenntt mmeessuurreerr ?? CCoommmmeenntt mmeessuurreerr ??
OOuuttiillss ddee mmeessuurree aauuttoommaattiiqquuee OOuuttiillss ddee mmeessuurree aauuttoommaattiiqquuee
Aire de Mesure
Lumière
Intima
Média
nombre de mesures/cm = nombre de pixels/cm Adventice
-Station de travail (QLab, IÔDP …)
-Logiciel «embarqué»(GE Vivid, SonositeMicromax) Étude successive au niveau de la paroi distale, Colonne de
de chaque colonne de pixels individuellement
pixels
5
CCoommmmeenntt mmeessuurreerr ?? CCoommmmeenntt mmeessuurreerr ??
OOuuttiillss ddee mmeessuurree aauuttoommaattiiqquuee OOuuttiillss ddee mmeessuurree aauuttoommaattiiqquuee
Traduction d’une colonne de pixels Transformation de l’histogramme de niveaux de gris
en un histogramme de niveaux de gris en une courbe
•
•
Distance(mm) D•istance(mm)
•
•
•
Lumière Lumière •
•
•
•
•
•
•
•
Intima Intima •
•
Média Média •
•
•
•
•
Adventice Adventice •
0 Niveaux de gris 256 0 Niveaux de gris 256
CCoommmmeenntt mmeessuurreerr ??
CCoommmmeenntt mmeessuurreerr ??
OOuuttiillss ddee mmeessuurree aauuttoommaattiiqquuee OOuuttiillss ddee mmeessuurree aauuttoommaattiiqquuee
Mesure de l’épaisseur Intima-Média
systeme Iô 3.0 -IôdP
àpartir de la dérivée de la courbe
• épaisseur moyenne
•
• ±déviation standard
•
•
Lumière •
•
•
• diamètre moyen
• ±déviation standard
•
• Lumière -intima
•
•
Intima •
•
Média • Média -adventice
•
•
•
Adventice • nombre de points pourcentage de valeures des 5èmeet
• mesurés points mesurés 95èmepercentiles
0 Niveaux de gris 256
6
CCoommmmeenntt mmeessuurreerr ?? CCoommmmeenntt mmeessuurreerr ??
RReeppéérraaggee ddeess ssiitteess ddee mmeessuurree TTaaiillllee ddeess iimmaaggeess
(cid:1) Utilisation de repères anatomiquesconstants
Compromis entre :
(cid:1) Recours àun masqueanatomique mémorisé
Ne pas trop
Agrandir l’image
Image de référence agrandir l’image
Nouvelle image
(cid:2)précisionde mesure conserver une longueur
Bonne superposition
d’artère suffisante
Système Iô 3.0 -IôdP (cid:3)profondeur explorée (précision et reproductibilité)
mais non par «zoom» repèresanatomiques
(cid:1) Respecter une position du patient standardisée
(cid:1) Conserver les mêmes paramètres d’imagerie
et la même procédure
CCoommmmeenntt mmeessuurreerr ??
l=0,11 mm
FFrrééqquueennccee dd’’éémmiissssiioonn QQuuaanndd mmeessuurreerr ??
(cid:1)Varie au cours du cycle cardiaque
Sonde Linéaire L14 (cid:4)mesure en télédiastole
l=0,14 mm
(cid:1)Nécessitéd’utiliser
-la boucle de mémoire d’images (cine-loop)
-ou un déclencheur ECG (trigger) –entre P et Q
l=0,17 mm
(cid:1)Stable au cours de la journée
(sauf si prise d’aliments ou d’alcool, ou tabac)
(cid:1)Neutralitéthermique, repos
F Fondamentale F Harmonique
7
OOùùmmeessuurreerr ??
MMeessuurree aauu nniivveeaauu ddee mmuurr pprrooxxiimmaall
ÉÉppaaiisssseeuurr dduu CCoommpplleexxee
IInnttiimmaa--MMééddiiaa CCaarroottiiddiieenn
(cid:1) Que peut-on mesurer ? Structures anatomiques Représentation échographique
(cid:1) Comment mesurer ?
Adventice
(cid:1) Où mesurer ?
Média
(cid:1) Quelles valeurs normales Intima Gain dépendant
Lumière IMT
(cid:1) Quelle évolution ?
réel IMT
(cid:1) Quelle signification ? échographique
(cid:1) Quelle utilité?
Faisceau Ultrasonore
L’interface adventice-média ne peut être distinguée (résolue)
des échos adventiciels et des tissus voisins
OOùùmmeessuurreerr ?? OOùùmmeessuurreerr ??
MMeessuurree aauu nniivveeaauu ddee mmuurr ddiissttaall QQuueelllleess aarrttèèrreess ??
Structures anatomiques Représentation échographique
IMT IMT
Ex : Étude MIDAS
réelle échographique
Lumière
Intima
Artère Paroi
Media
Adventice Carotide Commune
Paroi proximale
Faisceau Ultrasonore Bifurcation Carotidienne
Carotide Interne
Paroi distale
Le sang d’une part, et la média, d’autre part, étant hypoéchogènes, Fémorale Commune
les interfaces sang-intima et média-adventice sont aisément résolues.
8
OOùùmmeessuurreerr ?? OOùùmmeessuurreerr ??
ZZoonnee ddee mmeessuurree pprriivviillééggiiééee CCoommbbiinnaaiissoonn ddeess ssiitteess ddee mmeessuurree
Incidence des infarctus ou des AVC pour 1000 sujets-années
IMT max
CC
CI
CC + CI
Artère Carotide Commune -Versant profond
Coupe longitudinale
> 20 mmen amont de la bifurcation –Repères anatomiques O’LearyDH et al. New EnglJ Med 1999; 340: 14-22
OOùùmmeessuurreerr ??
CCoommbbiinnaaiissoonn ddeess ssiitteess ddee mmeessuurree
ÉÉppaaiisssseeuurr dduu CCoommpplleexxee
IInnttiimmaa--MMééddiiaa CCaarroottiiddiieenn
s
Décès CVu infarctu <0> , 081,1,80 12– 1m,m02 NS <1> –11 ,1m6,9m69 P < 0,01 (cid:1)(cid:1) QCoumem peenutt -mone smueresru r?er ?
o (cid:1) Oùmesurer ?
(cid:1) Quelles valeurs normales ?
n
o
ti (cid:1) Quelle évolution ?
a
s
culari NS P < 0,01 (cid:1)(cid:1) QQuueellllee suitgilniitféic?ation ?
s
a
v
e
R
IMT carotidienne IMT fémorale
HeldC et al. APSIS -EuropeanHeartJournal 2001
9
QQuueelllleess vvaalleeuurrss nnoorrmmaalleess ?? QQuueelllleess vvaalleeuurrss nnoorrmmaalleess ??
FFaacctteeuurrss ddee vvaarriiaattiioonn IIMMTT,, ââggee eett sseexxee
ÂÂggee SSeexxee SSiittee ddee mmeessuurree
Hommes
PPrrooggrreessssiioonn hhoommmmee >> ffeemmmmee ccaarroottiiddee DD << GG
ggrroouuppee ppllaacceebboo
AACCAAPPSS == 00,,000066 mmmm//aann
CCLLAASS == 00,,001188 mmmm//aann
MMAARRSS == 00,,001155 mmmm//aann
Femmes
(cid:5)(cid:5)
Nécessitéd’utiliser un abaque
en fonction du programme utilisé
Droite Gauche
GariépyJ et al. ArtériosclerThrombVascBiol1998;4:584-590
QQuueelllleess vvaalleeuurrss nnoorrmmaalleess ?? ÉÉvvoolluuttiioonn
NNoorrmmeess eenn ffoonnccttiioonn ddee ll’’ââggee eett dduu sseexxee IIMMTT eett MMéénnooppaauussee
AGE <30 31 à 40 41 à 50 > 50
P 90 0,46 0,53 0,61 0,69
Carotide FEMMES MOY 0,40 0,46 0,50 0,55
Droite P 10 0,37 0,40 0,42 0,45
P90 0,50 0,51 0,62 0,78
HOMMES MOY 0,43 0,46 0,52 0,56
P10 0,38 0,41 0,43 0,42
AGE <30 31 à 40 41 à 50 > 50
P 90 0,51 0,59 0,64 0,74
Carotide FEMMES MOY 0,44 0,48 0,52 0,60
P 10 0,37 0,41 0,43 0,48
Gauche
P 90 0,55 0,60 0,73 0,81
HOMMES MOY 0,45 0,50 0,57 0,63
P 10 0,37 0,42 0,44 0,49
Denariéet al. Atherosclerosis, 1999 DubeyRK et al. CardiovascularResearch2005;66:295-306
10