anpassning till livet med en tarmstomi

34 Pages·2011·0.16 MB·Swedish

Hälsa och samhälle

ANPASSNING TILL LIVET
MED EN TARMSTOMI
EN LITTERATURSTUDIE

SOFIE ERDMAN
SARA D. ALVRUD

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Januari 2011
ANPASSNING TILL LIVET
MED EN TARMSTOMI

EN LITTERATURSTUDIE

SOFIE ERDMAN
SARA D. ALVRUD

Erdman, S & D. Alvrud, S. Anpassning till livet med en tarmstomi. En
litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö
högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad 2011.

Syftet med denna litteraturstudie var att belysa hur livet förändras hos patienter
som fått genomgå en stomioperation. Metoden som användes var en
litteraturstudie och inkluderade både kvalitativa och kvantitativa artiklar. Tio
studier inkluderades och resultatet presenterades under de tre huvudrubrikerna
sexualitet, psykologiskt samt socialt. Resultatet visade att patienter med stomi har
stort behov av information och stöd från närstående. Den egna kroppsbilden
påverkas mycket visade många studier. Resultatet av litteraturstudien kan ge en
ökad medvetenhet om vilka behov av information och stöd som
allmänsjuksköterskan kan ge för god omvårdnad.

Nyckelord: livskvalitet, omvårdnad, psykologiskt, sexualitet, socialt, stomi

{PAGE }
ADJUSTING TO A LIFE
WITH AN INTESTINAL
STOMA
A LITERATURE REVIEW

SOFIE ERDMAN
SARA D. ALVRUD

Erdman, S & D. Alvrud, S. Adjusting to a life with an intestinal stoma. A
literature review. Degree Project, 15 Credits Points. Nursing Program, Malmö
University: Health and Society, Departement of Nursing, 2011.

The aim of this study was to illustrate how life changes for patients who go
through an ostomy surgery. The method used for the study was a literature review
which included both qualitative and quantitative articles. Ten articles were
included and the results were presented under three headings; sexuality,
psychologically and socially. The results showed that patients with an ostomy
require a lot of information and support from people whom they are close to. The
body image is very affected according to many of the studies. The results of the
literature review might give the caring nurse an increased awareness of the
requirement of information and support that could be given to the patients for a
higher quality of care.

Keywords: nursing, ostomy, psychological, quality of life, sexuality, social

{PAGE }
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
{ TOC \O "1-3" \H \Z \U }INLEDNING
Arbetet som allmänsjuksköterska på postoperativ avdelning leder ofta till möte
med patienter som har en stomi. Även om sjuksköterskan inte är specialiserad
inom området kommer hon att få ta del i det dagliga omvårdnadsarbetet av dessa
patienter. En litteraturstudie som fördjupar kunskapen om människors upplevelser
av att få en stomi är viktig för att öka medvetenheten om vilka handlingar och
känslor patienterna har och hur dessa tar sig i uttryck.

I denna litteraturstudie kommer fokus att vara på hur stomipatienter upplever sin
livssituation och hur denna har förändrats efter att de har fått en stomi inopererad.
Framförallt kommer granskningen mer ingående att ställa i centrum hur patienten
upplever sin egen självbild och hur den synen kan komma att förändras i samband
med stomiinläggningen.

BAKGRUND
Det avses i denna studie att enbart fokusera på stomier anlagda i tarmkanalen,
detta för att det finns anledning att tro att det området är mest dokumenterat samt
att tidsaspekten gör att begränsningar måste göras. I den aktuella litteraturstudien
kommer fyra områden gällande stomier i tarmkanalen att behandlas, detta för att
avgränsa studien. De valda områdena är: Sexualitet och fertilitet samt
psykologiska och sociala konsekvenser av att få en stomi.
Historik
Ordet stomi kommer från grekiskan och betyder öppning. En stomi är en öppning,
antingen mellan två hålorgan eller från ett hålorgan och ut ur kroppen. Denna
öppning skapas kirurgiskt. För att förklara vilken typ av stomi det handlar om
sätts alltid organets namn före. Kolostomi benämns det då det är sigmoideum,
alltså en del av tjocktarmen, som är utlagd på buken. Då det är tunntarmen som är
framlagd kallas detta ileostomi (Almås, 2009). Redan i bibeln nämns stomier
(Cataldo, 1999) men först på 1700-talet började man genomföra denna typ av
kirurgiskt ingrepp på ett mer utvecklande plan och det var inte förrän 1952 som
tekniken att evertera tarmen, det vill säga vända den ut och in, innan den fästs i
huden började användas (Almås, 2009).

Den tidigaste typen av stomier som existerade hade hög dödlighet för berörda
patienter och dessa stomier var egentligen fistlar som spontant uppkom efter en
bukperforation (Doughty, 2008) men enligt Cataldo (1999) visade kirurgen
Lorenz Heister 1757 ett samband mellan minskad mortalitet och fistelutveckling
vid tarmproblem och insåg att detta var något att undersöka vidare som
behandlingsalternativ. Han blev mycket kritiserad av sina kollegor för denna
kontroversiella metod, men så tidigt som 1710 hade Littré föreslagit en bildning
{PAGE }
av en abdominal stomi efter att ha obducerat ett spädbarn med imperforate anus (a
a) men det skulle dröja mer än 60 år innan någon försökte sig på metoden
praktiskt och det var en fransk kirurg vid namn Pillore vars patient dog efter ett
par dagar. 1793 lyckades dock Duret genomföra den första lyckade
stomioperationen på ett tre dagar gammalt spädbarn som levde ända till 45 års
ålder (a a).

När så stomiingreppet utvecklades var det även tvunget att finnas lämpliga
behållare att fånga upp faeces med. Enligt Cataldo (1999) var det Daguesceau
som 1795 rapporterade om den första behållaren som en av hans patienter själv
hittade på genom att samla det i en liten läderpung. Denna fungerade alldeles
utmärkt ända tills patienten avled 81 år gammal.

Vid den här tiden hade kirurgerna endast använt sig av loopstomier (en slynga av
tarmen som har en frånförande och en tillförande öppning på buken enligt Almås
2009) och dessa hade en tendens att prolabera men två kirurger utvecklade en
procedur i slutet av 1800-talet som innebär att man förutom att göra en öppning
ut, även tar bort den ickefungerande delen av tarmen, det vill säga en endileostomi
(Cataldo 1999). En annan upptäckt som används än idag är Hartmanns operation
som går till så att rektum delas nedom tumören och den kvarvarande rektum
försluts och lämnas kvar samt att en permanent ändsigmoideostomi anläggs
(Rutegård och Matthiessen 2007).

I Sverige finns idag ca 20 000 stomiopererade personer och ca 3000 operationer
görs varje år. Lite mer än hälften av dessa är permanenta (Pekkari, 2010).
Kroppslig förändring
I barndomen utvecklas personligheten och personens självbild och att lära sig
kontrollera avföring och urin är en mycket viktig del i detta (Almås, 2009).
Personer med stomi har ingen kontroll över tarmtömningen då det inte finns
någon sfinkter som kan reglera tarmöppningen viljemässigt. Innan man vänjer sig
vid detta kan det vara något obehagligt och påfrestande att själv inte ha kontroll
över tarmtömningen (a a).

Förlusten av tömningskontrollen kan upplevas förnedrande och som ett steg
tillbaka i utvecklingen (Almås, 2009). En saknad infinner sig, över att inte kunna
gå på toaletten som vanligt. Det är många svåra känslor i samband med den
kroppsliga förändringen som kan ta lång tid att komma över. Hur väl förändringen
accepteras är väldigt individuellt men enligt Almås (2009) kommer de flesta
stomiopererade tids nog att leva ett bra liv. Genom kunskap känner sig patienten
inte lika hjälplös. Sjuksköterskan bidrar därför mycket till att ge patienten
trygghet och möjlighet att återfå sin kontroll genom undervisning, vilket också
leder till att patienten lättare kan möta tankar, frågor och föreställningar från
omgivningen (a a).

När en patient ska få en stomi är det mycket viktigt att fundera över lämpligt läge
för patientens fortsatta livskvalitet (Pullen, 2002). Om detta inte blivit grundligt
gjort är det stor risk för att patienten drabbas av postoperativa komplikationer,
{PAGE }
såsom läckage och hudproblem (a a).

Orsaken till varför en stomi måste anläggas avgör var i tarmen den placeras
(Almås, 2009). Olika anledningar till varför man får en stomi är exempelvis
cancer, ileus, ryggmärgsbråck, ulcerös kolit samt Crohns sjukdom. Innan en
stomioperation träffar patienten en stomiterapeut som informerar patienten vad
ingreppet innebär. Detta ska ske med utgångspunkt från patientens resurser,
livssituation och tidigare erfarenheter för att göra den postoperativa tiden lättare.
Beroende på diagnos har patienten fått mer eller mindre tid att mentalt förbereda
sig för livet med en stomi. Det gäller att sjuksköterskan har både förmåga till
inlevelse och kunskapen om att hantera människor på bästa sätt i dessa situationer
(a a).

Oavsett stomityp innehåller den preoperativa informationen samma grundstruktur
(Almås, 2009). Det ges en kortfattad förklaring över tarmens funktion, vilket kan
illustreras med hjälp av en anatomibild för bättre förståelse. Informationen kan
även visa en bild av en stomi och informera om hur den ska se ut, det är då även
viktigt att informera om att nyanlagd stomi är svullen och det tar mellan 1-3
månader innan detta gått ner. Samt att det visas material och redskap som kommer
att användas, exempelvis stomipåsen. Upplysningar om livet med stomi, och
möjlighet för patienten att få psykiskt stöd och att ställa frågor (a a).

När en patient opereras för att få en stomi kan operationen vara elektiv eller akut
(Harris et al, 2005). Beroende på vilken av dessa som det förbereds för är
patientens förutsättningar efter operationen mycket olika. En av betydelserna är
hur mycket patienten har hunnit förbereda sig mentalt för förändringen. Det har
även visats att den mentala förberedelsen spelar roll vad gäller risken för att
drabbas av komplikationer. Vid elektiv operation minskar risken för
komplikationer och risken att drabbas av nekros visade sig ha en signifikant
skillnad mellan elektiv och akut operation, där risken var signifikant högre för
akut operation (a a). Nekros sker då blodförsörjningen till tarmavsnittet blir störd,
till exempel vid tarmvred eller annat hinder i tarmen (Lundstam 2008).

”Målet med undervisningen i stomivård är att patienten vid utskrivningen från
vårdavdelningen har fått lära sig hur stomin fungerar, grunderna i hudvård och
kan sköta bandageringen av sin stomi” (Hallén 2008).
{PAGE }
Fertilitet
Enligt Berndtsson (2008 b) har det gjorts studier på stomi- och
bäckenreservoaropererade kvinnor där det visat sig att dessa kvinnor har mycket
reducerade möjligheter att blir gravida på naturlig väg. In Vitro Fertilisering har
dock visat sig fungera bra för dessa kvinnor. Dessa studier är gjorda i början av
90-talet varför det bör vara nödvändigt att studera detta närmare nu under 2000-
talet för att se om resultaten blir liknande. Berndtsson (2008 b) hävdar även att
män visat sig vara mindre fertila efter bland annat ileostomi och
rektumamputation med kolostomi genom att ejakulationsstörning samt
erektionsstörning kan förekomma. Givetvis måste risken för nedsatt fertilitet
diskuteras med både män och kvinnor innan operation (a a).

Kulturella aspekter
Det finns ett tabu i samhället som innefattar att det förväntas att ljud och lukter i
samband med toalettbesök är något som ingen annan har att göra med (Almås,
2009).

Vetskapen om patientens kulturella värderingar, tro och seder är integrerade delar
i holistisk omvårdnad (Black, 2009 a). Religiösa föreställningar skiljer till
exempel matvanor såsom kosher och halal vilket sjuksköterskan bör ta hänsyn till
vid kostrekommendationer. Därmed betyder det inte att bara för att en person
tillhör en annan religion än den som finns i västvärlden så äts det speciell kost. I
ett multikulturellt, multitroende samhälle är det essentiellt att vård ges på ett sätt
som respekterar och bemöter allas kulturella och religiösa behov (a a).

Diskussioner om sexuell hälsa bör påbörjas redan i den preoperativa fasen (Beck
och Justham, 2009). Patientens vanliga sexuella funktion behöver säkerställas för
att lättare kunna bedöma dysfunktion postoperativt. Sjuksköterskor har en
skyldighet att ge holistisk vård till alla patienter och därför bör de utbildas i de
varierande aspekterna av sexualitet, sexuell dysfunktion, kroppsföreställning och
förändrad kroppssyn och ges information om strategier för hur de tar upp dessa
ämnen med sina patienter på ett sensitivt sätt (a a).

Många patienter känner sig överväldigade och skrämda över vad som har hänt
dem efter att ha fått en stomi (Metcalf, 1999). Många känner en förlust av fysisk
och emotionell kontroll. För de flesta börjar processen att acklimatisera sig så
snart de börjar utveckla sin egen expertis i den praktiska aspekten av
stomiomvårdnaden. Att lära patienten förbättra sina praktiska färdigheter är själva
hjärtat hos specialiteten. Forskning har visat att psykologisk anpassning kan
påverkas om patienter känner att de inte utvecklat tillräckliga färdigheter i
stomiskötseln eller om de har problem med läckage eller irriterad hud (a a).

Sjuksköterskans roll
Sjuksköterskor som var specialiserade på stomiskötsel utvecklades bland annat i
England under 1970-talet (Pullen, 2002). På den tiden gavs det mycket liten
support och information till patienter som var i behov av att få en stomi
{PAGE }
inopererad. Patienternas behov av information gjorde att kurser i stomivård för
sjuksköterskor startades på St. Bartholomews sjukhus i London 1973. Tack vare
detta är stomisköterskan mycket betydelsefull nuförtiden och värdet av denna
professions insatser väger tungt i samband med stomiinläggningar (a a).

Stomisköterskan har funnits som en etablerad yrkesroll i över 20 år och
huvudsyftet för sköterskorna är att ge kvalitativ vård till patienter de möter inom
sin profession. Det är mycket viktigt att besitta stor färdighet i kommunikation
och genom att arbeta i en klinisk miljö ges det möjlighet att dela kunskapen med
alla inblandade i patientens vård (Pullen, 2002).

Enligt Almås (2009) upplever de flesta patienter en stomi som skrämmande och
får en kroppslig förändring som gör att det dagliga livet markant förändras. I
samband med detta sätter patienten upp omedvetna försvarsmekanismer.
Sjuksköterskan har en viktig roll i sitt arbete kring patienten vid dessa tillfällen
och genom att öka sin förståelse för patientens egna upplevelser kan hon på så sätt
ytterligare förbättra omvårdnaden av patienten (a a).

Det är viktigt för distriktssköterskor att känna igen och förstå psykologiska,
fysiska och sociala problem hos en stomipatient eftersom sjuksköterskan spelar en
stor roll i den fortsatta omvårdnaden och även för att veta när det är läge att
kontakta stomisköterskan för stöd och råd angående fortsatt vård (Pullen, 2002).
Vanliga komplikationer som kommer efter en stomioperation är irriterad hud runt
om, att stomin drar tillbaka sig inåt buken samt parastomalt bråck (Metcalf, 1999).

Intresseorganisationer
Det finns olika organisationer för stomipatienter. Dit kan man vända sig för stöd,
olika frågeställningar eller undervisning. Internationellt finns World Council of
Enterostomal Therapists (WCET), de främjar bland annat vård och rehabilitering
av stomier och de håller i utbildningar för stomiterapeuter. Nationellt finns
Riksförbundet för Mag- och Tarmsjuka (RMT) och ILCO. RMT har som mål att
personer med mag-och tarmsjukdomar ska få möjligheten att leva ett liv som
begränsas av sjukdomen så lite som möjligt och detta ska ske genom samhällets
stöd. De verkar också för att få politiker och andra beslutsfattare att prioritera
frågor gällande mag- och tarmsjuka människor. ILCO är riksförbundet för stomi-
och reservoaropererade patienter och de verkar för att patienter ska få möjlighet
att träffa en välrehabiliterad medlem både för och efter operation. Detta främst för
att bryta isoleringen som kan uppstå i samband med stomioperation. De arbetar
också med att upplysa och ge råd i bandage- och återanpassningsfrågor. Förbundet
bedriver även en del forskning, företräder patienter i myndighetsfrågor samt
tillhandahåller hjälpmedel och kontakt med vårdpersonal (Berndtsson, 2008 a).

Patientutbildning
Utbildning är hörnstenen i stomisköterskans arbetsuppgifter (Pullen, 2002).
Patienten får information om alla aspekter, såsom nutrition, stödgrupper, hur man
återgår till arbetet efteråt, relationer till sina nära och så vidare. Det är inte bara
{PAGE }
patienten som får undervisning, utan det är lika viktigt för familj och vänner att ta
del av detta eftersom deras acceptans av situationen hjälper patienten att
återhämta sig och acceptera sin stomi (a a).

För att patienten ska få en bra rehabilitering är det viktigt att denne dels förstår
vilken typ av stomi som är aktuell, och om den är temporär eller permanent, dels
hur stomin ska användas på ett korrekt sätt, samt ha kunskapen om det finns andra
alternativa påsar om det visar sig att stomin är svårskött eller orsakar hudproblem
(Black, 2009 b). Det är också viktigt att patienten vet hur problem som kan
uppkomma postoperativt ska lösas och även vara förberedd på problem som kan
komma i samband med åldrandet (a a).

En stomioperation är en enorm omställning i en persons liv, oavsett ålder, och en
avsevärd psykisk anpassning behövs (Black, 2009 b). Under den postoperativa
tiden blir patientens försök att hantera situationen överväldigande som ett resultat
av förlorad självkänsla, självständighet och ofta även värdighet när patienten
kämpar med att förstå och acceptera. Tanken att ens ha en stomi kan vara mycket
skrämmande för framförallt många äldre människor. Det är användbart att sätta
sig själv i patientens situation och fundera över hur du själv skulle klara av en
stomi och hur det skulle påverka ditt dagliga liv (a a).

SYFTE
Syftet med denna litteraturstudie är att belysa hur personer som fått en tarmstomi
upplever sin livssituation med fokus på sexualitet, fertilitet samt psykologiska och
sociala aspekter.

Frågeställningar
Känner stomipatienter en avsky för sin kroppsförändring?
Vad händer psykologiskt?
Hur förändras det sociala livet – vågar man umgås med samma personer som förut
eller drar man sig undan från socialt umgänge?
Hur förändras livet med eventuell partner, framförallt sexuellt (även som
ensamstående)?
Vad kan sjuksköterskan säga och göra för att bättre förbereda dessa patienter inför
det nya liv som väntar?
METOD
Examensarbetet genomfördes som en litteraturstudie. Inför arbetet gjordes en
provsökning för att säkerställa att det fanns relevanta studier gentemot syftet.
Arbetet har utgått från Goodmans 7 steg enligt Willman et al (2006) för att kunna
hitta och kritiskt granska relevanta vetenskapliga studier. Steg 7 har ej använts på
grund av författarnas begränsningar av kunskap samt tidsbrist. Den metodologiska
processen följdes enligt nedan:

1. Precisera forskningsproblemet
2. Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier
3. Formulera en plan för litteratursökning
{PAGE }
4. Genomför litteratursökning och samla in studier som möter
inklusionskriterierna
5. Tolka bevisen från de individuella studierna
6. Sammanställ bevisen
7. Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet

Steg 1 - Precisera forskningsproblemet
Forskningsproblemet identifierades och frågeställningar utformades i förhållande
till syftet som besvarades med hjälp av vetenskaplig litteratur. Det gjordes en
pilotsökning ett par veckor innan genomförandet av litteraturstudien för att
kontrollera om det fanns tillgänglig vetenskaplig litteratur inom området som
skulle belysas.

Steg 2 – Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier
Då syftet var formulerat diskuterades det fram vilka kriterier som skulle
inkluderas och exkluderas i sökningarna.

Inklusionskriterierna var att studierna skulle vara vetenskapliga och inom åren
2005-2010 men på grund av bristande sökresultat utökades tidsaspekten och i
några sökningar begränsades det inte alls tidsmässigt. Andra inklusionskriterier
var att artiklarna skulle vara skrivna på engelska eller svenska och ”peer
reviewed” samt att det skulle handla om endast människor. Målsättningen var att
bara använda kvalitativa studier eftersom de bör vara lämpligast för att kunna
uppnå syftet i denna studie där artiklarnas trovärdighet, överförbarhet, syften,
aktualitet och innebörd granskas (Polit och Beck, 2006). Begränsningen med att
bara använda kvalitativa artiklar fick utökas till att även innefatta några
kvantitativa studier.

Exklusionskriterier var artiklar skriva på andra språk än engelska och svenska på
grund av begränsad språkkunskap gällande vetenskapliga artiklar skrivna på andra
språk. Artiklar som ej handlade om människor exkluderades. Artiklar som var
litteraturstudier exkluderades.

Steg 3 – formulera en plan för litteratursökning
Enligt Willman et al (2006) bör en plan för litteratursökning formuleras enligt
nedan:

1. Identifiera tillgängliga resurser
2. Identifiera relevanta källor
3. Avgränsa forskningsproblemet och fastställa huvuddragen i sökningen
4. Utveckla en sökväg för varje söksystem

Identifiera tillgängliga resurser
Eftersom tiden för litteraturstudien var begränsad användes endast tillgängliga
studier som inte kostade något eller behövde skickas efter. Litteratursökningen
genomfördes under 17 dagar och efterhand som artiklar hittades
kvalitetsbedömdes de. Efter första genomgången av funna artiklar gjordes det nya
sökningar specificerade på det målområde som inte fanns representerat
{PAGE }