Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Auslandskranken-Gruppenversicherung

24 Pages·2016·0.46 MB·German

by  Yvonne Fohmann

Allgemeine Versicherungsbedingungen für die
Auslandskranken-Gruppenversicherung
Fassung Juli 2016

Erläuterungen ist dies bis zu einer Dauer von drei Monaten möglich. In diesem
Fall kann mit Zustimmung des Versicherungsnehmers die Ver-

längerung des Versicherungsschutzes innerhalb des Gruppenver-
Der Versicherungsnehmer ist die Gruppenspitze als Vertrags-
sicherungsvertrages beantragt werden.
partner des Versicherers. Hauptversicherte sind die nach den

Vereinbarungen des Gruppenversicherungsvertrages bestimmten
5 Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehand-
Personen, soweit sie zum Versicherungsschutz angemeldet sind.
lung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfol-
Mitversicherte Personen sind die Ehegatten, Lebenspartner ge-
gen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er
mäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz (siehe Anhang), Kinder und
endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftig-
sonstige (nach dem Gruppenversicherungsvertrag) mitversicher-
keit nicht mehr besteht. Muss die Heilbehandlung auf eine
baren Personen, soweit sie zum Versicherungsschutz angemel-
Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der bis-
det sind.
her behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, so entsteht in-

soweit ein neuer Versicherungsfall.
Der Versicherungsschutz

Als Versicherungsfall gelten auch
§ 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versiche- a) Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung we-
rungsschutzes gen Schwangerschaft und die Entbindung. Außerdem Fehlge-
1 Der Versicherer bietet Versicherungsschutz im Ausland für burten und nicht rechtswidrige Schwangerschaftsabbrüche;
Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignis-
se. Er erbringt, sofern vereinbart, damit unmittelbar zusammen- b) ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krank-
hängende zusätzliche Dienstleistungen. Im Versicherungsfall heiten (gezielte Vorsorgeuntersuchungen), in den Tarifen für
(§ 1 Nr. 5) erbringt der Versicherer Ersatz von Aufwendungen stationäre Heilbehandlung jedoch nur dann, wenn diese aus me-
für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen. dizinischen Gründen stationär durchgeführt werden müssen;

2 Bei der langfristigen Auslandskranken-Gruppenversicherung c) Tod, soweit hierfür Leistungen vereinbart sind.
wird für Versicherungsfälle,
a) die vor Zugang der Anmeldung beim Versicherer eingetreten 6 Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus der
sind, ab Beginn des Versicherungsschutzes (§ 2) nur dann ge- Versicherungsbestätigung, späteren schriftlichen Vereinbarun-
leistet, wenn sie dem Versicherer ordnungsgemäß angezeigt gen, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Aus-
worden sind (§ 2a Nr. 4), und der Versicherer für sie keinen landskranken-Gruppenversicherung einschließlich Tarif, dem
Ausschluss vom Versicherungsschutz erklärt oder erklärt hat. Gruppenversicherungsvertrag sowie den gesetzlichen Vorschrif-
ten. Das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem Recht.
b) die auf ein erhöhtes Risiko (z.B. Vorerkrankungen, Beruf,
Sport) zurückzuführen sind, ab Beginn des Versicherungsschut- 7 Sofern und soweit der Versicherungsnehmer die ihm zustehen-
zes (§ 2) nur dann geleistet, wenn das erhöhte Risiko dem Ver- den Rechte und Pflichten aus dem Versicherungsverhältnis auf
sicherer ordnungsgemäß angezeigt worden ist (§ 2a Nr. 4), und den Hauptversicherten übertragen hat und diese vom Hauptver-
der Versicherer für sie keinen Ausschluss vom Versicherungs- sicherten übernommen wurden, gelten die den Versicherungs-
schutz erklärt oder erklärt hat. nehmer betreffenden Regelungen gleichermaßen für den Haupt-
versicherten.
3 Als Ausland gelten alle Länder mit Ausnahme desjenigen, aus
dem der Hauptversicherte im Auftrag des Versicherungs- 8 Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung der Versi-
nehmers ausreist oder ursprünglich ausgereist ist. Die Bundesre- cherung in einen gleichartigen Versicherungsschutz verlangen,
publik Deutschland gilt nur dann als Ausland, wenn die Versi- sofern die versicherte Person die Voraussetzungen für die Versi-
cherung nicht zur Erfüllung der Versicherungspflicht gemäß cherungsfähigkeit erfüllt und der Gruppenversicherungsvertrag
§ 193 Abs. 3 VVG. und auch nicht einem substitutiven Kran- das zulässt. Der Versicherer nimmt den Antrag auf Umwand-
kenversicherungsschutz gemäß § 195 Abs. 1 VVG dienen soll. lung in angemessener Frist an. Die erworbenen Rechte bleiben
erhalten. Soweit der neue Versicherungsschutz höher oder um-
4 fassender ist, kann insoweit ein Risikozuschlag
a) Erfordert ein langfristiger Auslandsaufenthalt eine Ausdeh- (§ 8a Nr. 3 und 4) verlangt oder ein Leistungsausschluss bzw.
nung des Versicherungsschutzes für die Dauer eines vorüberge- eine Leistungseinschränkung erklärt werden. Die Umwandlung
henden Inlandsaufenthaltes, so gilt die Fortführung der Versi- des Versicherungsschutzes aus einem Tarif, bei dem die Beiträ-
cherung und die Ausdehnung des Versicherungsschutzes auf das ge geschlechtsunabhängig kalkuliert werden, in einen Tarif, bei
Inland bis zur Dauer von jeweils drei Monaten als vereinbart. dem dies nicht der Fall ist, ist ausgeschlossen.

b) Benötigt eine versicherte Person eine Verlängerung der Ver-
sicherung wegen Fortfall der ursprünglichen Versicherungsbe-
rechtigung im Gruppenversicherungsvertrag (§ 14 Nr. 2 b)), so
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§ 2 Beginn des Versicherungsschutzes 2 Die Anmeldungen für den laufenden Monat müssen dem Ver-
1 Versicherungsschutz besteht mit Versicherungsbeginn, jedoch sicherer spätestens am letzten Tag des Folgemonats zugegangen
nicht vor dem Termin, der für den Gruppenversicherungsvertrag sein. Die Folgen einer verspäteten Anmeldung für den Versiche-
als Versicherungsbeginn vereinbart ist. rungsbeginn und den Beginn des Versicherungsschutzes sind in
§ 2 Nr. 4 geregelt. Besondere Vereinbarungen bezüglich des
2 In der kurzfristigen Auslandskrankenversicherung ist der Ver- Meldeverfahrens sind möglich.
sicherungsbeginn das Datum der Ausreise.
3 Stellt sich erst im Laufe eines als kurzfristig vorgesehenen und
3 In der langfristigen Auslandskrankenversicherung ist der Ver- erfassten Auslandsaufenthaltes heraus, dass der Aufenthalt län-
sicherungsbeginn der in der Anmeldung genannte Zeitpunkt. ger dauert, so ist der Aufenthalt als langfristiger Auslandsaufent-
Dieser darf jedoch – gerechnet vom Tag der Ausstellung der halt nachzumelden. Die bereits entrichteten Beiträge werden
Anmeldung – nicht mehr als 6 Monate in der Zukunft liegen. entsprechend angerechnet.

4 Abweichend von Nr. 3 ist der Versicherungsbeginn das Datum 4 Ist im Gruppenversicherungsvertrag eine Gesundheitsprüfung
des erstmaligen Zugangs des Anmeldeformulars beim Versiche- vorgesehen, wird für die nach § 1 Nr. 2 ausgeschlossenen Versi-
rer, wenn das Anmeldeformular erst im übernächsten Monat (o- cherungsfälle der Versicherungsschutz durch die Abgabe einer
der später) nach dem dort genannten Zeitpunkt zugeht Gesundheitserklärung in der Anmeldung beantragt. Sofern diese
(§ 2a Nr. 2). Versicherungsfälle versicherbar sind, können für deren Mitver-
Geht die Anmeldung erst im übernächsten Monat (oder später) sicherung besondere Bedingungen (z. B. Risikozuschläge,
nach dem erstmaligen Zugang des Anmeldeformulars beim Ver- Höchstbeträge oder Leistungseinschränkungen) vereinbart wer-
sicherer ein, gilt abweichend von Satz 1 und Nr. 3 als frühester den. Die auf dem Formblatt des Versicherers gestellten Fragen
Versicherungsbeginn das Datum des Eingangs der Anmeldung. zu den Gesundheitsverhältnissen sind vollständig zu beantwor-
ten.
5 Bei Vertragsänderungen gelten § 2 Nr. 1 bis 4 und § 1 Nr. 2
für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. 5 Der Versicherer stellt bei der langfristigen Auslandskranken-
versicherung auf Wunsch für jeden Hauptversicherten eine Ver-
6 Durch die Änderung des Versicherungsschutzes im Laufe der sicherungsbestätigung aus.
Versicherungsdauer ändert sich das beim ursprünglichen Ab-
schluss des Vertrages festgelegte Versicherungsjahr nicht. § 3 Wartezeiten
Auf Wartezeiten wird verzichtet, soweit der Tarif nichts anderes
7 Bei Neugeborenen beginnt der langfristige Versicherungs- vorsieht.
schutz ohne Risikozuschläge und ohne Wartezeiten ab Vollen-
dung der Geburt, wenn am Tage der Geburt ein Elternteil min- § 4 Umfang der Leistungspflicht
destens drei Monate beim Versicherer versichert ist und die An- 1 Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus
meldung zur Versicherung spätestens zwei Monate nach dem den Allgemeinen Versicherungsbedingungen, dem Tarif und ge-
Tage der Geburt rückwirkend erfolgt. Die monatlichen Beitrags- gebenenfalls gesondert getroffenen Vereinbarungen.
raten sind erst vom auf die Geburt folgenden Monat an zu zah-
len. Der Versicherungsschutz darf nicht höher oder umfassender 2 Der versicherten Person steht die Wahl unter den Ärzten und
als der eines versicherten Elternteils sein. Zahnärzten frei, die nach dem für das jeweilige Aufenthaltsland
geltenden Recht zur Heilbehandlung zugelassen sind. Es dürfen
8 Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das auch Heilpraktiker im Sinne des deutschen Heilpraktikergeset-
Kind im Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist. Mit zes in Anspruch genommen werden.
Rücksicht auf ein erhöhtes Risiko ist die Vereinbarung eines Ri-
sikozuschlages bis zur einfachen Beitragshöhe zulässig. 3 Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in
Nr. 2 genannten Behandelnden verordnet werden.
§ 2a Anmeldung, Versicherungsbestätigung
1 Die Anmeldung zur Gruppenversicherung übernimmt der Ver- 4 Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat
sicherungsnehmer. Die Anmeldung erfolgt gesondert für: die versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und
privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung
a) Kurzfristige Auslandsaufenthalte stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische
Der Versicherungsnehmer verpflichtet sich, die Summe der zu Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen.
versichernden Reisetage dem Versicherer anzugeben. Dem Ver-
sicherer wird dabei das Recht eingeräumt, die Angaben gege- 5 Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in
benenfalls anhand der Aufzeichnungen des Versicherungsneh- Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung
mers nachzuprüfen. durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im übrigen aber
die Voraussetzung von Nr. 4 erfüllen, werden die tariflichen
b) Langfristige Auslandsaufenthalte Leistungen nur dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor
Der Versicherungsnehmer verpflichtet sich, zu versichernde Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat.
Auslandsaufenthalte dem Versicherer mit Angabe des Versiche- Bei Tbc-Erkrankungen wird in vertraglichem Umfang auch für
rungsbeginns auf dem vom Versicherer zur Verfügung gestellten die stationäre Behandlung in Tbc-Heilstätten und -Sanatorien
und dafür bestimmten Meldeblatt anzuzeigen. geleistet. Als Sanatorien gelten Anstalten, die unter der verant-
wortlichen Leitung und Aufsicht eines ständig dort anwesenden
Arztes stehen und in denen Kurbehandlungen stationär durchge-
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führt werden. Für die Erstattung von Sanatoriumskosten, soweit rufsmäßige Teilnahme an Wettkämpfen – und deren Vorberei-
der Tarif Leistungen hierfür vorsieht, ist Voraussetzung, dass tung –, die von Verbänden und Vereinen veranstaltet werden;
die medizinische Notwendigkeit durch ein ärztliches Attest
nachgewiesen und vom Versicherer anerkannt wird. b) für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle, ein-
schließlich deren Folgen, sowie für Entziehungsmaßnahmen,
6 Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersu- einschließlich Entziehungskuren.
chungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von Sofern die versicherte Person keinen anderweitigen Anspruch
der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber auf Kostenerstattung oder Sachleistung hat, wird abweichend
hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als vom vorausgegangenen Satz 1 aus Tarifen mit Leistungen für
ebenso Erfolg versprechend bewährt haben oder die angewandt allgemeine Krankenhausleistungen bei der ersten stationären
werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arznei- Entziehungsmaßnahme geleistet, wenn und soweit der Versiche-
mittel zur Verfügung stehen; der Versicherer kann jedoch seine rer vor Beginn der Maßnahme die Leistung schriftlich zugesagt
Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung hat. Die Zusage kann von einer Begutachtung über die Erfolgs-
vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel aussicht durch einen vom Versicherer bestimmten Arzt abhängig
angefallen wäre. gemacht werden. Dabei sind unabhängig vom versicherten Sta-
tionärtarif nur allgemeine Krankenhausleistungen zuschussfä-
7 Die Kosten für die Unterbringung, Verpflegung und Pflege hig;
des gesunden Neugeborenen sind bei Nachversicherung gemäß
§ 2 Nr. 7 mitversichert – mit Ausnahme eines Krankenhaustage- c) für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker und in
geldes. Krankenanstalten, deren Rechnungen der Versicherer aus wich-
tigem Grunde von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der
8 Die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung erfolgt nach Versicherungsfall nach der Benachrichtigung des Versiche-
Maßgabe der Satzung. rungsnehmers über den Leistungsausschluss eintritt. Sofern im
Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Versicherungsfall schwebt,
10 Vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraussicht- besteht keine Leistungspflicht für die nach Ablauf von drei Mo-
lich 2.000 € überschreiten werden, kann die versicherte Person naten seit der Benachrichtigung entstandenen Aufwendungen;
in Textform Auskunft über den Umfang des Versiche-
rungsschutzes für die beabsichtigte Heilbehandlung verlangen. d) für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitati-
Der Versicherer erteilt die Auskunft spätestens nach vier Wo- onsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, wenn der
chen; ist die Durchführung der Heilbehandlung dringend, wird Tarif nichts anderes vorsieht;
die Auskunft unverzüglich, spätestens nach zwei Wochen erteilt.
Der Versicherer geht dabei auf einen vorgelegten Kostenvoran- e) für Heilbehandlungen in einem Heilbad oder Kurort
schlag und andere Unterlagen ein. Die Frist beginnt mit Eingang  während eines Kur- oder Sanatoriumsaufenthaltes;
des Auskunftsverlangens beim Versicherer. Ist die Auskunft in-  während eines Aufenthaltes, der zur Behandlung von Er-
nerhalb der Frist nicht erteilt, wird bis zum Beweis des Gegen- krankungen und Unfallfolgen dient, die außerhalb des Heil-
teils durch den Versicherer vermutet, dass die beabsichtigte me- bades oder Kurortes eingetreten sind. Die Einschränkung
dizinische Heilbehandlung notwendig ist. entfällt, wenn für die versicherte Person durch eine Erkran-
kung, die mit dem Krankheitsbild, das den Aufenthalt in
11 Der Versicherer gibt auf Verlangen des Hauptversicherten dem Heilbad oder Kurort veranlasst hat, in keinem inneren
oder der versicherten Person Auskunft über und Einsicht in Gut- Zusammenhang steht, oder durch einen dort eingetretenen
achten oder Stellungnahmen, die der Versicherer bei der Prü- Unfall eine Heilbehandlung notwendig wird. Die Leistungs-
fung der Leistungspflicht über die Notwendigkeit einer me- pflicht besteht solange, wie nach medizinischem Befund die
dizinischen Behandlung eingeholt hat. Wenn der Auskunft an Rückkehr ausgeschlossen ist. Die Einschränkung entfällt
oder der Einsicht durch den Hauptversicherten oder die ver- gleichfalls, wenn die Heilbehandlung aufgrund des Wohn-
sicherte Person erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige sitzes im Heilbad oder Kurort oder der direkten Nähe dazu
erhebliche Gründe entgegenstehen, kann nur verlangt werden, in einem Heilbad oder Kurort erfolgt. Die Leistungsein-
einem benannten Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft oder Ein- schränkung gilt nicht, wenn und soweit der Versicherer
sicht zu geben. Der Anspruch kann nur von der jeweils betroffe- Leistungen vor Beginn des Aufenthaltes schriftlich zugesagt
nen Person oder ihrem gesetzlichen Vertreter geltend gemacht hat;
werden. Hat der Hauptversicherte das Gutachten oder die Stel-
lungnahme auf Veranlassung des Versicherers eingeholt, er- f) für Behandlungen durch Ehegatten, Lebenspartner gemäß § 1
stattet der Versicherer die entstanden Kosten. Lebenspartnerschaftsgesetz (siehe Anhang), Eltern oder Kinder;
nachgewiesene Sachkosten werden tarifgemäß erstattet;

§ 5 Einschränkung der Leistungspflicht g) für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte
1 Keine Leistungspflicht besteht Unterbringung.

a) für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für 2 Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für
Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die durch aktive Teil- die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige
nahme an Kriegsereignissen und Unruhen verursacht oder als Maß, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen ange-
Wehrdienstbeschädigung anerkannt und nicht ausdrücklich in messenen Betrag herabsetzen. Stehen die Aufwendungen für die
den Versicherungsschutz eingeschlossen sind; ferner durch be- Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen
Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, ist der Versicherer
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insoweit nicht zur Leistung verpflichtet; es werden die Verhält- a) bei Rücktransport eine ärztliche Bescheinigung über die Not-
nisse im jeweiligen Aufenthaltsland zugrunde gelegt. wendigkeit des Rücktransports ins Inland
oder in das Land, in dem sich der Hauptversicherte im Auftrag
3 Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen seines Arbeitgebers aufhält;
Unfallversicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung, b) bei Überführung aus dem Ausland oder Bestattung im Aus-
auf eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, so ist der land eine ärztliche Bescheinigung über die Todesursache;
Versicherer, unbeschadet der Ansprüche des Hauptversicherten c) bei Blutkonserventransport eine ärztliche Bescheinigung über
auf Krankenhaustagegeld, nur für die Aufwendungen leistungs- die medizinische Notwendigkeit der Operation und der Blutkon-
pflichtig, welche trotz der gesetzlichen Leistungen notwendig serven.
bleiben.
9 Aufwendungen für Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel
4 Hat der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person we- werden nur erstattet, wenn die entsprechenden Rechnungen zu-
gen desselben Versicherungsfalles einen Anspruch gegen meh- sammen mit denen des Behandelnden vorgelegt werden.
rere Erstattungsverpflichtete, darf die Gesamterstattung die Ge-
samtaufwendungen nicht übersteigen. 10 Die Rechnungen, die anlässlich von kurzfristigen Auslands-
aufenthalten entstanden sind, sind dem Versicherer von dem
§ 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen bzw. über den Versicherungsnehmer mit der Bestätigung des be-
1 Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von triebsbedingten Auslandsaufenthaltes einzureichen.
ihm geforderten Nachweise erbracht sind; diese werden Eigentum
des Versicherers. § 7 Ende des Versicherungsschutzes
Der Versicherungsschutz endet – auch für schwebende Versi-
2 Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fällig- cherungsfälle – mit der Beendigung des Versicherungsverhält-
keit der Leistungen des Versicherers aus § 14 VVG (siehe An- nisses.
hang).
Die Pflichten des Versicherungsnehmers
3 Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person zu

leisten, wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in Textform
§ 8 Beitragszahlung
als Empfangsberechtigte für deren Versicherungsleistungen be-
1 Der Beitrag ist in der langfristigen Auslandskranken-Gruppen-
nannt hat. Liegt diese Voraussetzung nicht vor, kann nur der
versicherung ein Jahresbeitrag und wird vom Versicherungsbe-
Versicherungsnehmer die Leistung verlangen.
ginn an berechnet. Er ist zu Beginn eines jeden Versicherungs-

jahres zu entrichten, kann aber auch in gleichen monatlichen
4 Die in einer Fremdwährung entstandenen Kosten werden zum
Beitragsraten gezahlt werden, die jeweils bis zur Fälligkeit der
aktuellen Kurs des Tages, an dem die Belege beim Versicherer
Beitragsrate als gestundet gelten. Die Beitragsraten sind am Ers-
eingehen, in Euro umgerechnet. Als Kurs des Tages gilt der of-
ten eines jeden Monats fällig. Wird der Jahresbeitrag während
fizielle Euro-Wechselkurs der Europäischen Zentralbank. Für
des Versicherungsjahres neu festgesetzt, so ist der Unterschieds-
nicht gehandelte Währungen, für die keine Referenzkurse fest-
betrag vom Änderungszeitpunkt an bis zum Beginn des nächsten
gelegt werden, gilt der Kurs gemäß “Devisenkursstatistik”, Ver-
Versicherungsjahres nachzuzahlen bzw. zurückzuzahlen.
öffentlichungen der Deutschen Bundesbank, Frankfurt/Main,

nach jeweils neuestem Stand, es sei denn, die versicherte Person
2 Bei jährlicher Beitragszahlung wird in der langfristigen Aus-
weist nach, dass die zur Bezahlung der Rechnung notwendigen
landskranken-Gruppenversicherung ein Beitragsnachlass (Skon-
Devisen zu einem ungünstigeren Kurs erworben wurden und
to) von 3% gewährt.
dies durch eine Änderung der Währungsparitäten bedingt war.

3 Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zahlung einer Bei-
5 Von den Leistungen können Mehrkosten abgezogen werden,
tragsrate in Verzug, so werden die gestundeten Beitragsraten des
die dadurch entstehen, dass der Versicherer Überweisungen in
laufenden Versicherungsjahres fällig. Sie gelten jedoch erneut
das Ausland vornimmt oder auf Verlangen des Versicherungs-
als gestundet, wenn der rückständige Beitragsteil einschließlich
nehmers besondere Überweisungsformen wählt.
der Beitragsrate für den am Tage der Zahlung laufenden Monat

und die Mahnkosten entrichtet sind.
6 Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abge-

treten noch verpfändet werden.
4 Die nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages oder eines

Folgebeitrages kann unter den Voraussetzungen der §§ 37 und
7 Die Rechnungen sind im Original einzureichen. Sie müssen
38 VVG (siehe Anhang) zum Verlust des Versicherungsschutzes
die Namen der behandelten Personen, die Bezeichnung der
führen. Ist ein Beitrag bzw. eine Beitragsrate nicht rechtzeitig
Krankheiten, die Behandlungsdaten und die Angabe der einzel-
gezahlt und wird der Versicherungsnehmer in Textform ge-
nen Leistungen enthalten. Besteht noch eine anderweitige Versi-
mahnt, so ist er zur Zahlung der Mahnkosten verpflichtet, deren
cherung, so werden auch Duplikatrechnungen anerkannt, auf
Höhe sich aus dem Tarif ergibt.
denen die Leistungen des anderen Versicherungsträgers bestätigt

sind. Ferner werden sie anerkannt bei Ländern, in denen die Ori-
5 Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertrags-
ginale einbehalten werden.
laufzeit beendet, steht dem Versicherer für diese Vertragslauf-

zeit nur derjenige Teil des Beitrags bzw. der Beitragsrate zu, der
8 Für die Erstattung folgender Kosten ist neben der Original-
dem Zeitraum entspricht, in dem der Versicherungsschutz be-
rechnung mit vorzulegen:
standen hat. Wird das Versicherungsverhältnis durch Rücktritt
auf Grund des § 19 Abs. 2 VVG (siehe Anhang) oder durch An-
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fechtung des Versicherers wegen arglistiger Täuschung beendet, angepasst und ein vereinbarter Risikozuschlag entsprechend ge-
steht dem Versicherer der Beitrag bzw. die Beitragsrate bis zum ändert werden.
Wirksamwerden der Rücktritts- oder Anfechtungserklärung zu. Im Zuge einer Beitragsanpassung wird auch der für die Beitrags-
Tritt der Versicherer zurück, weil der erste Beitrag bzw. die ers- garantie im Standardtarif erforderliche Zuschlag (§ 19 Abs. 1
te Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt wird, kann er eine ange- Satz 2) mit dem kalkulierten Zuschlag verglichen, und, soweit
messene Geschäftsgebühr verlangen. erforderlich, angepasst.

6 Die Beiträge bzw. Beitragsraten sind an die vom Versicherer Von einer Beitragsanpassung kann abgesehen werden, wenn die
zu bezeichnende Stelle zu entrichten. Veränderung der Versicherungsleistungen als vorübergehend
anzusehen ist.
7 Für die Festsetzung der Beiträge gilt als Eintrittsalter der Un-
terschied zwischen dem Geburtsjahr und dem Kalenderjahr, in 2 Beitragsanpassungen sowie Änderungen von Selbstbeteiligun-
dem das Versicherungsverhältnis beginnt. gen und evtl. vereinbarten Risikozuschlägen werden zu Beginn
des zweiten Monats wirksam, der auf die Benachrichtigung des
8 Sofern der Tarif oder der Gruppenversicherungsvertrag nichts Versicherungsnehmers folgt.
anderes vorsieht, zahlen Kinder den Beitrag für die Altersgruppe
0-16 bis zum Ende des Jahres, in dem das 16. Lebensjahr voll- § 9 Obliegenheiten
endet wird. Vom Beginn des nächsten Jahres an bis zum Ende 1 Der Versicherungsnehmer wie auch die als empfangsberech-
des Jahres, in dem das 20. Lebensjahr vollendet wird, ist der tigt benannte versicherte Person (vgl. § 6 Nr. 3) haben auf Ver-
Beitrag für die Altersgruppe 17-20 zu zahlen. Danach ist der langen des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Fest-
Beitrag für das Alter 21 zu zahlen. stellung des Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht des
Versicherers und ihres Umfanges erforderlich ist.
§ 8a Beitragsberechnung
1 Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßgabe der Vor- 2 Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person ver-
schriften des VAG und ist in den technischen Berechnungs- pflichtet, sich durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt
grundlagen des Versicherers festgelegt. untersuchen zu lassen.

2 Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung des 3 Auf Verlangen ist dem Versicherer die Befugnis zu erteilen,
Versicherungsschutzes, werden das Geschlecht und das (die) bei alle zur Feststellung des Versicherungsfalles oder der Leistungs-
Inkrafttreten der Änderung erreichte tarifliche Lebensalter (Le- pflicht des Versicherers und ihres Umfanges notwendigen Aus-
bensaltersgruppe) der versicherten Person berücksichtigt. künfte bei Ärzten, Krankenhäusern und sonstige Krankenanstal-
3 Bei Beitragsänderungen kann der Versicherer auch besonders ten einzuholen; diese sind gleichzeitig insoweit von ihrer
vereinbarte Risikozuschläge entsprechend ändern. Schweigepflicht zu entbinden.

4 Liegt bei Vertragsänderungen ein erhöhtes Risiko vor, steht 4 Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für die Minde-
dem Versicherer für den hinzukommenden Teil des Versiche- rung des Schadens zu sorgen und alle Handlungen zu unterlas-
rungsschutzes zusätzlich zum Beitrag ein angemessener Zu- sen, die der Genesung hinderlich sind.
schlag zu. Dieser bemisst sich nach den für den Geschäftsbetrieb
des Versicherers zum Ausgleich erhöhter Risiken maßgeblichen 5 Wird für eine versicherte Person bei einem weiteren Versiche-
Grundsätzen. rer ein Krankheitskostenversicherungsvertrag abgeschlossen o-
der macht eine versicherte Person von der Versicherungsberech-
5 Als tariflich erreichtes Lebensalter gilt der Unterschied zwi- tigung in der gesetzlichen Krankenversicherung Gebrauch, sind
schen dem Geburtsjahr und dem Kalenderjahr, in dem die Ände- der Versicherungsnehmer wie auch der Hauptversicherte ver-
rung der Beiträge eintritt. pflichtet, den Versicherer von der anderen Versicherung unver-
züglich zu unterrichten.
§ 8b Beitragsanpassung
1 Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen
Leistungen des Versicherers z.B. wegen steigender Heilbehand- 1 Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG (siehe
lungskosten oder einer häufigeren Inanspruchnahme medizini- Anhang) vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder teilweise
scher Leistungen ändern. Dementsprechend vergleicht der Ver- von der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn eine der in
sicherer zumindest jährlich für jeden Tarif die erforderlichen mit § 9 Nr. 1 bis 5 genannten Obliegenheiten verletzt wird.
den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten
Versicherungsleistungen. Ergibt diese Gegenüberstellung für ei- 2 Wird die in § 9 Nr. 5 genannte Obliegenheit verletzt, so
ne Beobachtungseinheit eines Tarifs eine Veränderung von mehr kann der Versicherer unter der Voraussetzung des § 28
als 10% der in den technischen Berechnungsgrundlagen kalku- Abs. 1 VVG (siehe Anhang) innerhalb eines Monats nach
lierten Versicherungsleistungen, so werden alle Tarifbeiträge dem Bekanntwerden der Obliegenheitsverletzung ohne Ein-
dieser Beobachtungseinheit vom Versicherer überprüft und, so- haltung einer Frist kündigen.
weit erforderlich, angepasst. Bei einer Veränderung von mehr
als 5% der in den technischen Berechnungsgrundlagen kalku- 3 Die Kenntnis und das Verschulden des Hauptversicherten wie
lierten Versicherungsleistungen können alle Tarifbeiträge dieser auch der mitversicherten Person stehen der Kenntnis und dem
Beobachtungseinheit vom Versicherer überprüft und, soweit er- Verschulden des Versicherungsnehmers gleich.
forderlich angepasst werden. Unter den gleichen Voraussetzun-
gen kann auch eine betragsmäßig festgelegte Selbstbeteiligung
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§ 11 Obliegenheiten und Folgen bei Obliegenheitsverletzun- tritts der Versicherungspflicht zu. Später kann der Ver-
gen bei Ansprüchen gegen Dritte sicherungsnehmer die Krankheitskostenversicherung zum
1 Hat der Versicherungsnehmer, der Hauptversicherte bzw. eine Ende des Monats abmelden, in dem er den Eintritt der Ver-
mitversicherte Person Ersatzansprüche gegen Dritte, so besteht, sicherungspflicht nachweist. Dem Versicherer steht der Bei-
unbeschadet des gesetzlichen Forderungsüberganges gemäß trag bis zum Ende des Versicherungsvertrages zu. Der Ver-
§ 86 VVG (siehe Anhang), die Verpflichtung, diese Ansprüche sicherungspflicht steht gleich der gesetzliche Anspruch auf
bis zur Höhe, in der aus dem Versicherungsvertrag Ersatz (Kos- Familienversicherung oder der nicht nur vorübergehende
tenerstattung sowie Sach- und Dienstleistung) geleistet wird, an Anspruch auf Heilfürsorge aus einem beamtenrechtlichen
den Versicherer schriftlich abzutreten. oder ähnlichen Dienstverhältnis.
Bei fristgerechter Abmeldung endet die Krankheitskosten-
2 Der Versicherungsnehmer, der Hauptversicherte bzw. die mit- versicherung hinsichtlich der betroffenen versicherten Per-
versicherte Person hat seinen (ihren) Ersatzanspruch oder ein sonen und der betroffenen versicherten Tarife technisch
zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht unter Beach- zum Ende des Monats, in dem die Versicherungspflicht ein-
tung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und getreten ist. Die Regelung gilt entsprechend, wenn für eine
bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer soweit erforder- versicherte Person infolge Versicherungspflicht kraft Geset-
lich mitzuwirken. zes Anspruch auf Familienhilfe erlangt wird. Die Beitrags-
teile, die auf die Zeit ab Eintritt der Versicherungspflicht bis
3 Verletzt der Versicherungsnehmer, der Hauptversicherte bzw. zur technischen Beendigung des Vertrages entfallen, werden
eine mitversicherte Person vorsätzlich die in den Nr. 1 und 2 ge- zurückgezahlt bzw. bei Weiterbestehen einer Krankenversi-
nannten Obliegenheiten, ist der Versicherer zur Leistung inso- cherung mit künftigen Beiträgen verrechnet. Die Versiche-
weit nicht verpflichtet, als er infolge dessen keinen Ersatz von rung endet dann – auch für schwebende Versicherungsfälle
dem Dritten erlangen kann. Im Falle einer grob fahrlässigen – mit dem Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungspflicht;
Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine hierauf wird der Versicherungsnehmer in der Abmeldungs-
Leistung in einem der Schwere des Verschuldens entsprechen- bestätigung vom Versicherer hingewiesen.
den Verhältnis zu kürzen.
4 Hat eine Vereinbarung im Versicherungsvertrag zur Fol-
4 Steht dem Versicherungsnehmer, dem Hauptversicherten bzw. ge, dass bei Erreichen eines bestimmten Lebensalters oder
einer mitversicherten Person ein Anspruch auf Rückzahlung oh- bei Eintritt anderer dort genannter Voraussetzungen der
ne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte gegen den Erbringer Beitrag für ein anderes Lebensalter oder eine andere Alters-
von Leistungen zu, für die der Versicherer auf Grund des Versi- gruppe gilt, kann der Versicherungsnehmer das Versiche-
cherungsvertrages Erstattungsleistungen erbracht hat, sind die rungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten
Nr. 1 bis 3 entsprechend anzuwenden. Person binnen zwei Monaten nach der Änderung zum Zeit-
punkt deren In-Kraft-Tretens abmelden, wenn sich der Bei-
§ 12 Aufrechnung trag durch die Änderung erhöht.
Der Versicherungsnehmer oder der Hauptversicherte kann ge-
gen Forderungen des Versicherers nur aufrechnen, soweit die 5 Erhöht der Versicherer die Beiträge aufgrund einer Bei-
Gegenforderung unbestritten oder rechtskräftig festgestellt ist. tragsanpassungsklausel oder vermindert er seine Leistungen
gemäß § 18 Nr. 1, so kann der Versicherungsnehmer das
Das Versicherungsende Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versi-
cherten Person innerhalb von zwei Monaten nach Zugang

der Änderungsmitteilung zum Zeitpunkt des Wirksam-
§ 13 Abmeldung durch den Versicherungsnehmer
werdens der Änderung abmelden. Bei einer Beitragser-
1 Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhält-
höhung kann der Versicherungsnehmer das Versicherungs-
nis zum Ende eines jeden Versicherungsjahres, frühestens
verhältnis auch bis und zum Zeitpunkt des Wirk-
aber zum Ablauf einer vereinbarten Vertragsdauer, mit ei-
samwerdens der Erhöhung abmelden.
ner Frist von drei Monaten aus dem Gruppenvertrag abmel-

den.
6 Der Versicherungsnehmer kann, sofern der Versicherer

die Anfechtung, den Rücktritt oder die Kündigung nur für
2 Die Abmeldung kann auf einzelne versicherte Personen
einzelne versicherte Personen oder Tarife erklärt, innerhalb
oder Tarife beschränkt werden.
von zwei Wochen nach Zugang dieser Erklärung die Aufhe-

bung des übrigen Teils der Versicherung zum Schluss des
3 Wird eine versicherte Person kraft Gesetzes in der gesetz-
Monats verlangen, in dem ihm die Erklärung des Versiche-
lichen Krankenversicherung versicherungspflichtig, so kann
rers zugegangen ist, bei Kündigung zu dem Zeitpunkt, in
der Versicherungsnehmer binnen drei Monaten nach Ein-
dem diese wirksam wird.
tritt der Versicherungspflicht eine versicherte Person aus

der Krankheitskostenversicherung rückwirkend zum Ein-
7 Eine Abmeldung aus anderen als den in § 14 genannten
tritt der Versicherungspflicht abmelden. Die Abmeldung ist
Gründen ist nur wirksam, wenn der Abmeldende nachweist,
unwirksam, wenn der Versicherungsnehmer den Eintritt der
dass die betroffenen Personen von der Abmeldung Kenntnis
Versicherungspflicht nicht innerhalb von zwei Monaten
erlangt haben.
nachweist, nachdem der Versicherer ihn hierzu in Textform

aufgefordert hat, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat
8 Ein beendetes Versicherungsverhältnis kann unter Beibe-
die Versäumung dieser Frist nicht zu vertreten. Macht der
haltung des ursprünglichen Eintrittsalters wieder in Kraft
Versicherungsnehmer von diesem Recht Gebrauch, steht
gesetzt werden, wenn der Gruppenversicherungsvertrag dies
dem Versicherer der Beitrag nur bis zum Zeitpunkt des Ein-
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zulässt und dies innerhalb von sechs Monaten nach seiner verhältnis außerordentlich wegen Obliegenheitsverletzungen
Beendigung beantragt und die Wiederinkraftsetzung spätes- beendet wurde.
tens nach Ablauf dieses Zeitraums wirksam wird. Zu diesem In den Fällen, in denen die Versicherung durch Kündigung
Zweck ist eine neue Anmeldung zur Gruppenversicherung wegen Zahlungsverzugs des Hauptversicherten endet, steht
vorzunehmen. das Weiterversicherungsrecht nach Satz 1 nur den mitversi-
cherten Personen zu.
§ 14 Sonstige Beendigungsgründe
1 Das Versicherungsverhältnis endet mit der Beendigung des 3 In den Fällen, in denen die Versicherung durch Kündi-
Gruppenversicherungsvertrages. gung wegen Zahlungsverzugs des Hauptversicherten endet,
enden die Weiterversicherungsrechte nach Nr. 1 und Nr. 2
2 Das Versicherungsverhältnis endet hinsichtlich der be- erst zwei Monate nachdem die mitversicherten Personen von
troffenen versicherten Personen darüber hinaus mit der Kündigung und ihrem Recht auf Fortsetzung Kenntnis
a) dem Tod; erlangt haben.
b) dem Ausscheiden aus dem versicherbaren Personenkreis;
c) der Beendigung des Auslandsaufenthaltes; 4 Bei der Umwandlung in eine Einzelversicherung wird die
d) der Abmeldung aus dem Gruppenversicherungsvertrag Zeit, während der die versicherte Person im Rahmen dieses
zum Zweck der Weiterversicherung in der Einzelversiche- Gruppenversicherungsvertrages ununterbrochen versichert
rung nach Tarifen, die dem Gruppenversicherungsvertrag war, auf etwaige Wartezeiten oder Fristen der Einzelversi-
nicht zugrunde liegen (z. B. im Standardtarif). cherung angerechnet. Die erworbenen Rechte bleiben erhal-
ten. Soweit der neue Versicherungsschutz höher oder umfas-
Betreffen die Beendigungsgründe den Hauptversicherten, so sender ist, kann insoweit ein Risikozuschlag verlangt oder
endet das Versicherungsverhältnis auch für die mitversi- ein Leistungsausschluss erklärt werden.
cherten Personen.
5 Wurde für die Dauer des Versicherungsschutzes im Grup-
3 Der Versicherungsnehmer verpflichtet sich, das Versiche- penversicherungsvertrag auf sonst erforderliche besondere
rungsverhältnis nach den in Nr. 2 a) bis d) genannten Grün- Bedingungen (z.B. Risikozuschlag, Leistungsausschluss, Ver-
den abzumelden. Die Abmeldungen für den laufenden Mo- zicht auf Zahnstaffel, Leistungseinschränkung) verzichtet, so
nat müssen dem Versicherer spätestens am letzten Tag des werden diese nach dem Wechsel in die Einzelversicherung
Folgemonats zugegangen sein. wirksam. Darüber hinaus wird eine Gesundheitsprüfung
zum Zeitpunkt der Weiterversicherung rückwirkend zum
4 Wird von der Weiterversicherung gemäß § 15 Gebrauch Beginn der Versicherung durchgeführt, sofern Vorerkran-
gemacht, endet die Versicherung erst mit dem Ende des kungen während der Zeit der Teilnahme am Gruppenversi-
Monats, in dem der Beendigungsgrund eintritt. cherungsvertrag pauschal mitversichert waren.

5 Die Rechte des Versicherers gemäß § 19 Abs.2 bis 4 VVG 6 Wird ein Gruppenversicherungsvertrag durch den Versi-
bei schuldhafter Verletzung der vorvertraglichen Anzeige- cherer gekündigt, so haben die versicherten Personen das
pflicht erlöschen nach Ablauf von 3 Jahren nach Eingang Recht, das Versicherungsverhältnis unter Anrechnung der
der Anmeldung bzw. Erhöhung des Versicherungsschutzes. aus dem Vertrag erworbenen Rechte, zu den Bedingungen
Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser der Einzelversicherung fortzusetzen. Dies gilt auch bei einer
Frist eingetreten sind. Wurde die Anzeigepflicht vorsätzlich Kündigung durch den Versicherungsnehmer, wenn kein
oder arglistig verletzt, beläuft sich die Frist auf 10 Jahre. neuer Versicherungsnehmer benannt wird. Die versicherten
Personen werden vom Versicherer über diese Kündigung
§ 15 Weiterversicherung und das Weiterversicherungsrecht in Textform informiert.
1 Endet die Versicherung einzelner mitversicherter Perso- Das Weiterversicherungsrecht endet zwei Monate nach dem
nen, so haben diese das Recht, das Versicherungsverhältnis Zeitpunkt, zu dem die versicherte Person von ihm Kenntnis
unter Benennung des künftigen Hauptversicherten im Grup- erlangt hat.
penversicherungsvertrag in unmittelbarem Anschluss fort-
zusetzen, sofern dort weiterhin die Versicherungsfähigkeit 7 Für die Weiterversicherung nach dem Standardtarif gelten
gegeben ist. Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach die Ausführungen in § 19 zum Wechseln in den Standardta-
der Beendigung des Versicherungsverhältnisses abzugeben. rif.

2 Endet die Versicherung einzelner versicherter Personen, 8 Für die Weiterversicherung nach dem Basistarif gelten die
so haben sie das Recht, die Versicherung – sofern die tarifli- Ausführungen in § 20 zum Wechseln in den Basistarif.
chen Voraussetzungen dazu gegeben sind – nach den für
Einzelversicherungen gültigen gleichartigen Tarifen des Sonstige Bestimmungen
Versicherers in unmittelbarem Anschluss als Einzelversiche-

rung fortzusetzen, wenn die Fortsetzung der Versicherung
§ 16 Willenserklärungen und Anzeigen
innerhalb zweier Monate nach dem Ausscheiden aus dem
Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer
Gruppenversicherungsvertrag bei dem Versicherer bean-
bedürfen der Schriftform, sofern nicht ausdrücklich Textform
tragt wird. Ausgenommen von der Weiterversicherung nach
vereinbart ist.
Satz 1 sind Personen, die das Ende der Versicherung gemäß

§ 13 selbst bewirkt haben oder bei denen das Versicherungs-

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§ 17 Gerichtsstand worden, kann sie der Versicherer durch eine neue Regelung er-
1 Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen den setzen, wenn dies zur Fortführung des Vertrags notwendig ist
Hauptversicherten ist das Gericht des Ortes zuständig, an dem oder wenn das Festhalten an dem Vertrag ohne neue Regelung
der Hauptversicherte seinen Wohnsitz oder in Ermangelung ei- für eine Vertragspartei auch unter Berücksichtigung der Interes-
nes solchen seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat. sen der anderen Vertragspartei eine unzumutbare Härte darstel-
len würde. Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter
2 Klagen des Hauptversicherten gegen den Versicherer können Wahrung des Vertragsziels die Belange der Versicherungsneh-
bei dem Gericht am Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt mer angemessen berücksichtigt. Sie wird zwei Wochen, nach-
des Hauptversicherten oder bei dem Gericht am Sitz des Versi- dem die neue Regelung und die hierfür maßgeblichen Gründe
cherers anhängig gemacht werden. dem Versicherungsnehmer mitgeteilt worden sind, Vertragsbe-
standteil.
3 Verlegt der Hauptversicherte nach Vertragsschluss seinen
Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat, der nicht § 19 Wechsel in den Standardtarif
Mitgliedstaat der Europäischen Union oder Vertragsstaat des 1 Der Versicherungsnehmer kann verlangen, dass versicherte
Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum ist, oder Personen seines Vertrages, die die in § 257 Abs. 2a Nr. 2, 2a
ist sein Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt im Zeitpunkt und 2b SGB V in der bis zum 31. Dezember 2008 geltenden
der Klageerhebung nicht bekannt, ist das Gericht am Sitz des Fassung (siehe Anhang) genannten Voraussetzungen erfüllen,
Versicherers zuständig. nach Beendigung des Auslandaufenthaltes in den Standardtarif
mit Höchstbeitragsgarantie wechseln können. Zur Gewähr-
4 § 17 Nr. 3 gilt nicht, sofern die Verlegung des Wohnsitzes leistung dieser Beitragsgarantie wird der in den technischen Be-
oder des gewöhnlichen Aufenthaltes nach Vertragsschluss in die rechnungsgrundlagen festgelegte Zuschlag erhoben. Neben dem
Schweiz erfolgt. Standardtarif darf gemäß Nr. 1 Abs. 5 und Nr. 9 der Tarifbe-
dingungen für den Standardtarif für eine versicherte Person
5 Klagen gegen den Versicherer können vom Versicherungs- keine weitere Krankheitskostenteil- oder –vollversicherung be-
nehmer bei dem Gericht am Sitz des Versicherers anhängig ge- stehen. Der Wechsel ist jederzeit nach Erfüllung der gesetz-
macht werden. lichen Voraussetzungen möglich; die Versicherung im Standard-
tarif beginnt zum Ersten des Monats, der auf den Antrag des
6 Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen den Ver- Versicherungsnehmers auf Wechsel in den Standardtarif folgt.
sicherungsnehmer ist das Gericht des Ortes zuständig, an dem
der Versicherungsnehmer seinen Wohnsitz oder den Sitz oder 2 Absatz 1 gilt nicht für ab dem 1. Januar 2009 begründete Ver-
die Niederlassung seines Geschäfts- oder Gewerbebetriebes hat. sicherungsverhältnisse.

§ 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedin- § 20 Wechsel in den Basistarif
gungen Der Versicherungsnehmer kann verlangen, dass versicherte Per-
1 Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Verände- sonen seines Vertrages nach Beendigung des Auslandaufenthal-
rung der Verhältnisse des Gesundheitswesens können die Allge- tes in den Basistarif mit Höchstbeitragsgarantie und Beitrags-
meinen Versicherungsbedingungen und die Tarifbestimmungen minderung bei Hilfebedürftigkeit wechseln können, wenn der
den veränderten Verhältnissen angepasst werden, wenn die Än- erstmalige Abschluss der bestehenden Krankheitskostenvollver-
derungen zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versiche- sicherung ab dem 1. Januar 2009 erfolgte oder die versicherte
rungsnehmer erforderlich erscheinen. Die Änderungen werden Person das 55. Lebensjahr vollendet hat oder das 55. Lebensjahr
zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung noch nicht vollendet hat, aber die Voraussetzungen für den An-
der Änderungen und der hierfür maßgeblichen Gründe an den spruch auf eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung er-
Versicherungsnehmer folgt. füllt und diese Rente beantragt hat oder ein Ruhegehalt nach
beamtenrechtlichen oder vergleichbaren Vorschriften bezieht
2 Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbe- oder hilfebedürftig nach dem Zweiten oder Zwölften Buch
dingungen durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch ei- Sozialgesetzbuch ist. § 19 Abs. 1 Satz 4 gilt entsprechend.
nen bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt
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Anhang – Auszug aus den Gesetzen

Versicherungsvertragsgesetz [VVG ] (2) 1Bestimmt der Vertrag, dass der Versicherer bei Verletzung einer
vom Versicherungsnehmer zu erfüllenden vertraglichen Obliegenheit
§ 14 Fälligkeit der Geldleistung nicht zur Leistung verpflichtet ist, ist er leistungsfrei, wenn der Versi-
(1) Geldleistungen des Versicherers sind fällig mit der Beendigung der cherungsnehmer die Obliegenheit vorsätzlich verletzt hat. 2Im Fall einer
zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfanges der Leistung grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer be-
des Versicherers notwendigen Erhebungen. rechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens des
Versicherungsnehmers entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Be-
(2) 1Sind diese Erhebungen nicht bis zum Ablauf eines Monats seit der weislast für das Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der
Anzeige des Versicherungsfalles beendet, kann der Versicherungsneh- Versicherungsnehmer.
mer Abschlagszahlungen in Höhe des Betrags verlangen, den der Versi-
cherer voraussichtlich mindestens zu zahlen hat. 2Der Lauf der Frist ist (3) 1Abweichend von Abs. 2 ist der Versicherer zur Leistung verpflich-
gehemmt, solange die Erhebungen infolge eines Verschuldens des Ver- tet, soweit die Verletzung der Obliegenheit weder für den Eintritt oder
sicherungsnehmers nicht beendet werden können. die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder
den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich ist. 2Satz 1
(3) Eine Vereinbarung, durch die der Versicherer von der Verpflichtung gilt nicht, wenn der Versicherungsnehmer die Obliegenheit arglistig ver-
zur Zahlung von Verzugszinsen befreit wird, ist unwirksam. letzt hat.

§ 19 Anzeigepflicht (4) Die vollständige oder teilweise Leistungsfreiheit des Versicherers
(1) 1Der Versicherungsnehmer hat bis zur Abgabe seiner Vertragserklä- nach Abs. 2 hat bei Verletzung einer nach Eintritt des Versicherungs-
rung die ihm bekannten Gefahrumstände, die für den Entschluss des falles bestehenden Auskunfts- oder Aufklärungsobliegenheit zur Vor-
Versicherers, den Vertrag mit dem vereinbarten Inhalt zu schließen, er- aussetzung, dass der Versicherer den Versicherungsnehmer durch ge-
heblich sind und nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, sonderte Mitteilung in Textform auf diese Rechtsfolge hingewiesen hat.
dem Versicherer anzuzeigen. 2Stellt der Versicherer nach der Vertragser-
klärung des Versicherungsnehmers, aber vor Vertragsannahme Fragen (5) Eine Vereinbarung, nach welcher der Versicherer bei Verletzung ei-
im Sinn des Satzes 1, ist der Versicherungsnehmer auch insoweit zur ner vertraglichen Obliegenheit zum Rücktritt berechtigt ist, ist unwirk-
Anzeige verpflichtet. sam.

(2) Verletzt der Versicherungsnehmer seine Anzeigepflicht nach § 37 Zahlungsverzug bei Erstprämie
Abs. 1, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten. (1) Wird die einmalige oder die erste Prämie nicht rechtzeitig gezahlt,
ist der Versicherer, solange die Zahlung nicht bewirkt ist, zum Rücktritt
(3) 1Das Rücktrittsrecht des Versicherers ist ausgeschlossen, wenn der vom Vertrag berechtigt, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die
Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht weder vorsätzlich noch grob Nichtzahlung nicht zu vertreten.
fahrlässig verletzt hat. 2In diesem Fall hat der Versicherer das Recht, den
Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat zu kündigen. (2) 1Ist die einmalige oder die erste Prämie bei Eintritt des Versiche-
rungsfalles nicht gezahlt, ist der Versicherer nicht zur Leistung ver-
(4) 1Das Rücktrittsrecht des Versicherers wegen grob fahrlässiger Ver- pflichtet, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Nichtzahlung
letzung der Anzeigepflicht und sein Kündigungsrecht nach Abs. 3 Satz 2 nicht zu vertreten. 2Der Versicherer ist nur leistungsfrei, wenn er den
sind ausgeschlossen, wenn er den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht Versicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Textform oder
angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlos- durch einen auffälligen Hinweis im Versicherungsschein auf diese
sen hätte. 2Die anderen Bedingungen werden auf Verlangen des Versi- Rechtsfolge der Nichtzahlung der Prämie aufmerksam gemacht hat.
cherers rückwirkend, bei einer vom Versicherungsnehmer nicht zu ver-
tretenden Pflichtverletzung ab der laufenden Versicherungsperiode Ver- § 38 Zahlungsverzug bei Folgeprämie
tragsbestandteil. (1) 1Wird eine Folgeprämie nicht rechtzeitig gezahlt, kann der Ver-
sicherer dem Versicherungsnehmer auf dessen Kosten in Textform eine
(5) 1Dem Versicherer stehen die Rechte nach den Abs. 2 bis 4 nur zu, Zahlungsfrist bestimmen, die mindestens zwei Wochen betragen muss.
wenn er den Versicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Text- 2Die Bestimmung ist nur wirksam, wenn sie die rückständigen Beträge
form auf die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung hingewiesen hat. der Prämie, Zinsen und Kosten im Einzelnen beziffert und die Rechts-
2Die Rechte sind ausgeschlossen, wenn der Versicherer den nicht ange- folgen angibt, die nach den Abs. 2 und 3 mit dem Fristablauf verbunden
zeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannte. sind; bei zusammengefassten Verträgen sind die Beträge jeweils ge-
trennt anzugeben.
(6) 1Erhöht sich im Fall des Abs. 4 Satz 2 durch eine Vertragsänderung
die Prämie um mehr als 10 Prozent oder schließt der Versicherer die Ge- (2) Tritt der Versicherungsfall nach Fristablauf ein und ist der Versi-
fahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, kann der Versi- cherungsnehmer bei Eintritt mit der Zahlung der Prämie oder der Zinsen
cherungsnehmer den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang der oder Kosten in Verzug, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflich-
Mitteilung des Versicherers ohne Einhaltung einer Frist kündigen. 2Der tet.
Versicherer hat den Versicherungsnehmer in der Mitteilung auf dieses
Recht hinzuweisen. (3) 1Der Versicherer kann nach Fristablauf den Vertrag ohne Einhal-
tung einer Frist kündigen, sofern der Versicherungsnehmer mit der Zah-
§ 28 Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit lung der geschuldeten Beträge in Verzug ist. 2Die Kündigung kann mit
(1) Bei Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit, die vom Versiche- der Bestimmung der Zahlungsfrist so verbunden werden, dass sie mit
rungsnehmer vor Eintritt des Versicherungsfalles gegenüber dem Versi- Fristablauf wirksam wird, wenn der Versicherungsnehmer zu diesem
cherer zu erfüllen ist, kann der Versicherer den Vertrag innerhalb eines Zeitpunkt mit der Zahlung in Verzug ist; hierauf ist der Versicherungs-
Monats, nachdem er von der Verletzung Kenntnis erlangt hat, ohne Ein- nehmer bei der Kündigung ausdrücklich hinzuweisen. 3Die Kündigung
haltung einer Frist kündigen, es sei denn, die Verletzung beruht nicht auf wird unwirksam, wenn der Versicherungsnehmer innerhalb eines Mo-
Vorsatz oder auf grober Fahrlässigkeit. nats nach der Kündigung oder, wenn sie mit der Fristbestimmung ver-
bunden worden ist, innerhalb eines Monats nach Fristablauf die Zahlung
leistet; Abs. 2 bleibt unberührt.
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§ 86 Übergang von Ersatzansprüchen 1. der Abschluss einer neuen Krankenversicherung nach der Kündi-
(1) 1Steht dem Versicherungsnehmer ein Ersatzanspruch gegen einen gung des Versicherers nach § 38 Abs. 3 für den Versicherungsneh-
Dritten zu, geht dieser Anspruch auf den Versicherer über, soweit der mer mit einer neuen Gesundheitsprüfung, einer Einschränkung des
Versicherer den Schaden ersetzt. 2Der Übergang kann nicht zum Nach- Umfangs des bisherigen Versicherungsschutzes sowie einer höheren
teil des Versicherungsnehmers geltend gemacht werden. Prämie verbunden sein kann,
2. Bezieher von Arbeitslosengeld II unter den Voraussetzungen des
(2) 1Der Versicherungsnehmer hat seinen Ersatzanspruch oder ein zur § 26 Abs. 2 des Zweiten Buches Sozialgesetzbuch einen Zuschuss
Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht unter Beachtung der gel- zu den Beiträgen erhalten können, die sie für eine private Kranken-
tenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durchset- oder Pflegeversicherung zahlen,
zung durch den Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken. 2Verletzt 3. der Träger der Sozialhilfe unter den Voraussetzungen des § 32
der Versicherungsnehmer diese Obliegenheit vorsätzlich, ist der Versi- Abs. 2 und 3 des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch Beiträge zur
cherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er infolgedessen kei- privaten Kranken- oder Pflegeversicherung übernehmen kann.
nen Ersatz von dem Dritten erlangen kann. 3Im Fall einer grob fahrlässi-
gen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine (3) Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten Person ein
Leistung in einem der Schwere des Verschuldens des Versicherungs- Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte
nehmers entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die der Versicherer auf
Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versicherungsneh- Grund des Versicherungsvertrags Erstattungsleistungen erbracht hat, ist
mer. § 86 Abs. 1 und 2 entsprechend anzuwenden.

(3) Richtet sich der Ersatzanspruch des Versicherungsnehmers gegen (4) 1Die §§ 43 bis 48 sind auf die Krankenversicherung mit der Maßga-
eine Person, mit der er bei Eintritt des Schadens in häuslicher Gemein- be anzuwenden, dass ausschließlich die versicherte Person die Versiche-
schaft lebt, kann der Übergang nach Abs. 1 nicht geltend gemacht wer- rungsleistung verlangen kann, wenn der Versicherungsnehmer sie ge-
den, es sei denn, diese Person hat den Schaden vorsätzlich verursacht. genüber dem Versicherer in Textform als Empfangsberechtigten der
Versicherungsleistung benannt hat; die Benennung kann widerruflich
§ 193 Versicherte Person; Versicherungspflicht oder unwiderruflich erfolgen. 2Liegt diese Voraussetzung nicht vor,
(3) 1Jede Person mit Wohnsitz im Inland ist verpflichtet, bei einem in kann nur der Versicherungsnehmer die Versicherungsleistung verlangen.
Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunter- 3Einer Vorlage des Versicherungsscheins bedarf es nicht.
nehmen für sich selbst und für die von ihr gesetzlich vertretenen Perso-
nen, soweit diese nicht selbst Verträge abschließen können, eine Krank- § 195 Versicherungsdauer
heitskostenversicherung, die mindestens eine Kostenerstattung für am- (1) 1Die Krankenversicherung, die ganz oder teilweise den im gesetzli-
bulante und stationäre Heilbehandlung umfasst und bei der die für tarif- chen Sozialversicherungssystem vorgesehenen Kranken- oder Pflegever-
lich vorgesehene Leistungen vereinbarten absoluten und prozentualen sicherungsschutz ersetzen kann (substitutive Krankenversicherung), ist
Selbstbehalte für ambulante und stationäre Heilbehandlung für jede zu vorbehaltlich der Abs. 2 und 3 und der §§ 196 und 199 unbefristet.
versichernde Person auf eine betragsmäßige Auswirkung von kalender- 2Wird die nicht substitutive Krankenversicherung nach Art der Lebens-
jährlich 5000 € begrenzt ist, abzuschließen und aufrechtzuerhalten; für versicherung betrieben, gilt Satz 1 entsprechend.
Beihilfeberechtigte ergeben sich die möglichen Selbstbehalte durch eine
sinngemäße Anwendung des durch den Beihilfesatz nicht gedeckten
Vom-Hundert-Anteils auf den Höchstbetrag von 5000 €. 2Die Pflicht Versicherungsaufsichtsgesetz [VAG]
nach Satz 1 besteht nicht für Personen, die

1. in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert oder versiche-
§ 12 Substitutive Krankenversicherung
rungspflichtig sind oder
(1) 1Soweit die Krankenversicherung ganz oder teilweise den im ge-
2. Anspruch auf freie Heilfürsorge haben, beihilfeberechtigt sind oder
setzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen Kranken- oder
vergleichbare Ansprüche haben im Umfang der jeweiligen Berech-
Pflegeversicherungsschutz ersetzen kann (substitutive Krankenversiche-
tigung oder
rung), darf sie im Inland vorbehaltlich des Abs. 6 nur nach Art der Le-
3. Anspruch auf Leistungen nach § 2 des Asylbewerberleistungsgeset-
bensversicherung betrieben werden, wobei
zes haben oder
1. die Prämien auf versicherungsmathematischer Grundlage unter Zu-
4. Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechs-
grundelegung von Wahrscheinlichkeitstafeln und anderen einschlä-
ten und Siebten Kapitel des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch sind
gigen statistischen Daten, insbesondere unter Berücksichtigung der
für die Dauer dieses Leistungsbezugs und während Zeiten einer Un-
maßgeblichen Annahmen zur Invaliditäts- und Krankheitsgefahr,
terbrechung des Leistungsbezugs von weniger als einem Monat,
zur Sterblichkeit, zur Alters- und Geschlechtsabhängigkeit des Risi-
wenn der Leistungsbezug vor dem 1. Januar 2009 begonnen hat.
kos und zur Stornowahrscheinlichkeit und unter Berücksichtigung

von Sicherheits- und sonstigen Zuschlägen sowie eines Rechnungs-
3Ein vor dem 1. April 2007 vereinbarter Krankheitskostenversicherungs-
zinses zu berechnen sind,
vertrag genügt den Anforderungen des Satzes 1.
2. die Alterungsrückstellung nach § 341f des Handelsgesetzbuchs zu

bilden ist,
§ 194 Anzuwendende Vorschriften
3. in dem Versicherungsvertrag das ordentliche Kündigungsrecht des
(1) 1Soweit der Versicherungsschutz nach den Grundsätzen der Scha-
Versicherungsunternehmens, in der Krankentagegeldversicherung
densversicherung gewährt wird, sind die §§ 74 bis 80 und 82 bis 87 an-
spätestens ab dem vierten Versicherungsjahr ausgeschlossen ist so-
zuwenden. 2Die §§ 23 bis 27 und 29 sind auf die Krankenversicherung
wie eine Erhöhung der Prämien vorbehalten sein muss,
nicht anzuwenden. 3§ 19 Abs. 3 Satz 2 und Abs. 4 ist auf die Kranken-
4. dem Versicherungsnehmer in dem Versicherungsvertrag das Recht
versicherung nicht anzuwenden, wenn der Versicherungsnehmer die
auf Vertragsänderungen durch Wechsel in andere Tarife mit gleich-
Verletzung der Anzeigepflicht nicht zu vertreten hat. 4Abweichend von
artigem Versicherungsschutz unter Anrechnung der aus der Ver-
§ 21 Abs. 3 Satz 1 beläuft sich die Frist für die Geltendmachung der
tragslaufzeit erworbenen Rechte und der Alterungsrückstellung ein-
Rechte des Versicherers auf drei Jahre.
zuräumen ist.

5. in dem Versicherungsvertrag die Mitgabe des Übertragungswerts
(2) 1§ 38 ist auf die Krankenversicherung mit der Maßgabe anzuwen-
des Teils der Versicherung, dessen Leistungen dem Basistarif im
den, dass die Zahlungsfrist nach § 38 Abs. 1 Satz 1 mindestens zwei
Sinne des Absatzes 1a entsprechen, bei Wechsel des Versicherungs-
Monate betragen muss. 2Zusätzlich zu den Angaben nach § 38 Abs. 1
nehmers zu einem anderen privaten Krankenversicherungsunter-
Satz 2 hat der Versicherer den Versicherungsnehmer darauf hinzuwei-
nehmen vorzusehen ist. 2Dies gilt nicht für vor dem 1. Januar 2009
sen, dass
abgeschlossene Verträge.

HALLESCHE Krankenversicherung MG 96 – 04.16
auf Gegenseitigkeit Seite 10 von 24