allergi och astma

477 Pages·2009·3.51 MB·Swedish

ALLERGI OCH ASTMA
HOS BARN
TREDJE UPPLAGAN
REDAKTÖRER TONY FOUCARD GUNILLA HEDLIN GÖRAN WENNERGREN
© Författarna, Svenska Barnläkarföreningens sektion för
Barn och ungdomsallergologi, AstraZeneca AB
Utgivare: AstraZeneca Sverige AB, 151 85 Södertälje
Telefon [phone]
Redaktion: Gunilla Hedlin, Tony Foucard, Göran Wennergren
Projektledning: Roccia AB
Grafisk form: Roccia AB
Omslag: Ulrika Zetterberg
Tryck: Elanders Berlings AB, Malmö
Artikelnummer: SY1401560
ISBN-nummer: 91-8605899-1
AstraZeneca Sverige AB ansvarar inte för innehållet i de olika kapitlen i denna bok.
Åsikterna som framförs är författarnas egna och behöver inte delas av företaget.
I
NNEHÅLL
Förord 10
1. Immunologi 12
Anna Rudin
2. Mekanismer vid allergi och astma 28
Karin Lönnkvist
3. Epidemiologi 46
Lennart Bråbäck, Nils Åberg
4. Den allergiska marschen 62
– sensibilisering och naturalförlopp
Johan Alm
5. Allergener, luftföroreningar och klimat 78
Lennart Nordvall
6. Att förebygga allergi 98
Tony Foucard
7. Allergidiagnostik hos barn 110
Gunnar Lilja
8. Födoämnesöverkänslighet 130
Helene Axfors Olsson, Tony Foucard
9. Eksem hos barn 150
Åke Svensson, Dan Gustafsson
10. Urtikaria och angioödem 186
Peter Meyer, Christer Hansson
11. Läkemedelsöverkänslighet 198
Per Thunqvist
12. Allergiska ögonbesvär hos barn 212
Per Montan
13. Allergiska näsbesvär 220
Morgan Andersson
14. Det infektionskänsliga barnet 244
Anders Fasth
8
15. Astma 262
Göran Wennergren, Jan Svedmyr, Bill Hesselmar
16. Anafylaktiska och anafylaktoida 320
reaktioner
Anders Lindfors
17. Reaktioner vid insektsstick 334
Tony Foucard
18. Vaccination och överkänslighet 344
Lennart Nilsson, Christoph Grüber
19. Miljöförbättrande åtgärder 354
Gunnel Emenius
20. Specifik immunterapi med allergenextrakt 370
och behandling med anti-IgE
Gunilla Hedlin
21. Samarbete allmänläkare, barnläkare 386
och barnallergolog
Björn Ställberg, Louise Lindgren, Søren Wille
22. Information och utbildning 400
Jan-Olof Jonson, Lena Claesson
23. Så påverkas familjen när ett barn har 412
astma eller annan allergisk sjukdom
Annika Ortmark Lind
24. Allergi i förskola och skola 432
Catarina Almqvist
25. Tonåring och astma 444
Sten-Erik Bergström, Ted Jakobsson
26. Medicinsk yrkesrådgivning i skolan 458
Kent Åke Henricson
27. Samverkan kring det allergiska barnet 466
Britta Andersson
28. Sociala rättigheter 472
Britta Andersson
Bilagor 481
9
F
ÖRORD TILL DEN TREDJE UPPLAGAN
Allergi och astma hos barn och ungdomar fortsätter att öka även
om allt fler rapporter nu kommit om att ökningen tycks sakta av
och i vissa studier även avstannat. De flesta är lindrigt drabbade
men då sjukdomarna nu är så vanliga utgör den procentuella
minoriteten med svårare besvär likväl en kvantitativt stor grupp.
Det innebär att hela vårdkedjan måste vara välutbildad och
med jämna mellanrum uppdateras i sina kunskaper. Inte minst
gäller det för astmasjukdomen där tidig diagnos och tidigt insatt
effektiv behandling är en förutsättning för ett bra resultat. För
att möta det stora behovet har utvecklingen inom primärvården
gått mot en ökande profilering så att någon på vårdcentralen får
huvudansvar för astma/allergi, någon annan för hjärta/kärl o.s.v.
Barnläkaren i primärvården har en viktig roll. Erfarenheten visar
att cirka 50% av patienterna hos barnläkaren i primärvården
utgörs av barn och ungdomar med frågor kring astma och allergi.
Specialisten har allt mer fått ta hand om de allra svåraste fallen
samt diagnostiskt oklara fall. Det är viktigt att samspelet mellan
allmänläkare, barnläkare i primärvården och specialisten fungerar
bra så att resurserna utnyttjas optimalt.
Den medicinska utvecklingen går ständigt framåt, ofta ryckvis.
Ett gammalt talesätt säger att ”en medicinsk sanning varar ca 10
år”. Behovet av ofta uppdaterade kunskaper är därför större inom
medicinska vetenskaper än i många andra. År 1998 publicerades
den andra upplagan av Allergi och Astma hos Barn, 7 år efter den
första upplagan. Nu har åter 7 år gått och vi känner att det är dags
för en ny uppdaterad upplaga. Kapitelindelningen är i stort den-
samma som i tidigare upplagor men immunologi och mekanismer
har uppdelats i separata kapitel liksom allergiska besvär i ögon
och näsa. Cirka 1/3 av författarna är nytillkomna. Målgruppen är
som förut i första hand primärvårdsläkare och blivande specialis-
ter i barn- och ungdomsmedicin men boken kan även användas i
specialistutbildning av barnallergologer och barnsjuksköterskor.
Än en gång har AstraZeneca visat sin välvilja genom att ombe-
sörja manushantering och tryckning. Vi tackar varmt för det, och
speciellt produktchef Susanne Nilsson som varit projektledare. Vi
tackar också alla som bidragit med kunskap och erfarenheter som
författare i olika kapitel och ett särskilt tack går till de författare
som ej är medlemmar i Svenska Barnläkarföreningens sektion för
barn- och ungdomsallergologi. Det är vår förhoppning att denna
upplaga ska bli lika uppskattad och utnyttjad som de föregående.
Uppsala, Stockholm och Göteborg 2005
Tony Foucard, Gunilla Hedlin och Göran Wennergren
10
KAPITEL 1
11
IMMUNOLOGI
1. I
MMUNOLOGI
Anna Rudin
Inledning
Det medfödda och det förvärvade immunförsvaret
Aktivering av T-cellssvaret
Aktivering av B-cellssvaret
Regulatoriska T-celler
Slemhinnans immunsystem
Allergiers uppkomst
Klassiska allergiska reaktioner
12
KAPITEL 1
Inledning
För att förstå de immunologiska processerna som ligger bakom
allergisk sensibilisering och symptom kan det vara en hjälp att
först läsa en enkel översikt om för allergi särskilt relevanta delar
av immunologin. Immunsystemet är primärt konstruerat för
att skydda oss mot infektioner. De immunologiska processerna
vid allergi är ett missriktat försvar mot ofarliga ämnen som är
vanliga i omgivningen, så kallade allergener. Genom att studera
regleringen av vårt immunförsvar kan vi sannolikt hitta metoder
att styra immunsystemet så att risken för att utveckla detta
missriktade försvar minskar. Under de allra senaste åren har en
rad nya grundläggande upptäckter inom immunologin inneburit
att vi kommit sådana möjligheter på spåren.
Det medfödda och det förvärvade
immunförsvaret
Det medfödda immunförsvaret, också kallat det ospecifika immun-
försvaret, består av celler, komplementsystemet och naturligt
förekommande antikroppar. Dessa komponenter samarbetar för
att snabbt bekämpa olika typer av inkräktare. Neutrofiler, mo-
nocyter, makrofager och eosinofiler kan fagocytera och därmed
avdöda bakterier. NK-celler kan avdöda virusinfekterade celler.
Mastceller, basofiler och eosinofiler kan avdöda större organis-
mer såsom maskar och parasiter genom att tömma ut giftiga
ämnen över inkräktarna. Cellerna i det medfödda försvaret blir
dock mer effektiva vapen om de får hjälp av komponenter ur det
förvärvade immunförsvaret såsom specifika antikroppar från
B-celler och signalproteiner från T-celler, sk cytokiner. Till exem-
pel blir monocyter och makrofager effektivare på att döda bakte-
rier om de först stimuleras med cytokinet IFN-γ, medan mast-
celler, basofiler och eosinofiler fungerar bäst om det först har
bildats IgE-antikroppar. Dessutom hjälper celler i det medfödda
immunförsvaret som monocyter, makrofager och dendritiska
celler också till att initiera ett förvärvat immunförsvar genom
att presentera proteindelar (antigen) från mikroorganismerna
för T-celler.
Aktivering av T-cellssvaret
I slemhinnorna och huden sitter ett nätverk av antigen-presen-
terande celler, bl.a. dendritiska celler som har till uppgift att
plocka upp olika ämnen såsom mikroorganismer och kompo-
nenter från mikroorganismer.
13
IMMUNOLOGI
Upptagavantigen
påslemhinna
Omogna
dendritiska
celler
Mogna
dendritiskaceller
Regional
lymfknuta
Antigen-
presentation
Klonal
expansion
avT-celler
Effektor Naiva
T-celler T-celler
Blodkärl
Figur 1.
Dessa dendritiska celler har ett stort antal receptorer både på
sin yta och inne i cellen, bl a Toll-lika receptorer vilka känner
igen olika komponenter från mikroorganismer. När dessa ämnen
binder till de Toll-lika receptorerna kommer den dendritiska
cellen att sluta plocka upp mer material och istället förflytta sig
mot den närmaste lokala lymfknutan. I lymfknutan stannar
dendritcellen för att slutföra sin antigen-presentation. Genom
lymfknutan passerar ett stort antal T-lymfocyter som letar efter
det proteinfragment som dessa cellers receptorer kan binda till.
De dendritiska cellerna har under sin passage från kroppens ytor
14
KAPITEL 1
till lymfknutan hunnit bryta ned antigenet och bundit upp det
till särskilda molekyler, s.k. MHC-antigener, även kallade HLA-
antigener (transplantationsantigener). Dessa komplex beståen-
de av ett MHC-antigen och en peptid binder sedan till respektive
T-cells receptor.
För att stimulera T-lymfocyterna räcker det inte med den
signal som ges av bindningen mellan T-cells receptor och MHC-
peptid komplex. Om andra signaler inte förekommer eller är
blockerade kommer inte T-cellerna att kunna dela sig i sina
kloner och då kommer inget immunsvar att uppstå (tolerans).
En förutsättning för att en reaktion ska ske är att så kallade
ko-stimulatoriska molekyler på den antigen-presenterande cel-
len binder till sin motsvarande receptor på T-cellen. Dessutom
producerar också dendritcellen cytokiner och dessa kan tillsam-
mans med de ko-stimulatoriska molekylerna påverka vilken typ
T-cellerna utvecklas till.
Dendritiskcell NaivT-hjälparcell
Mikroorganism
Th1
Peptid- T-cells
MHCklassII receptor
Signal1
Toll-like
receptor Signal2
Signal3
Ko-stimulatoriska
molekyler
Th2
Cytokin
(polariserandefaktor)
Figur 2.
Slutsatsen av detta resonemang blir att mikroorganismer kan
styra vilken typ av T-cellssvar som uppstår genom att olika mole-
kyler från mikroorganismerna binder till olika typer av Toll-lika
receptorer och bindning till olika Toll-lika receptorer ger upphov
till olika cytokinsvar från dendritcellerna, vilket i sin tur styr
T-cells-utvecklingen. Att immunsystemet fungerar på detta sätt
är viktigt eftersom oskadliggörande av olika typer av mikroor-
ganismer kräver olika typer av T-celler. Om ämnet som immun-
systemet träffar på inte aktiverar dendritcellen tillräckligt väl
genom att ämnet inte kan binda till dendritcellens olika recep-
torer kan antingen immunologisk tolerans uppstå eller möjligen
kan ett allergiskt immunsvar initieras.
T-cellerna selekteras i brässen i två steg. I det första steget
15