Table Of ContentAkut internmedicin – Behandlingsprogram 2012
AKUT OMHÄNDERTAGANDE 1
0B
Akut omhändertagande av kritiskt sjuk patient 2
1B
Chock 3
Redaktion:
Johan Hulting
Inger Gretzer Qvick
Ulf Ludwigs
Stefan Sjöberg
Stockholms läns landsting
AKUT OMHÄNDERTAGANDE 2(5)
AKUT OMHÄNDERTAGANDE
Akut omhändertagande av kritiskt sjuk patient
0B
Gör primärt en strukturerad bedömning med fokus på vitala funktioner och
behandla därefter livshotande tillstånd enligt: ”A-B-C-D-E-konceptet”.
Registrera tiden.
A Airway – luftväg
1126B
Kontrollera-undersök: Indragningar och paradoxalt andningsmönster.
Titta i munnen. Lyssna på andningsljud. Känn efter utandningsluft.
Åtgärder: Rensa eller sug rent i svalget. Skapa fri luftväg med hjälp av
svalgtub, kantarell eller endotrachealtub. Överväg bronkoskopisk
rensugning vid misstänkt aspiration.
B Breathing – andning
1127B
Kontrollera-undersök: Cyanos, andning (frekvens, mönster, djup,
auxilliär). Perkutera, notera eventuell thoraxasymmetri och
trachealdeviation (åt den friska sidan) vid tryckpneumothorax. Auskultera
initialt båda flankerna i inspirium och expirium. Blodgasanalys.
Pulsoximetri.
Åtgärder: Oxygen med högt flöde till alla påverkade patienter. Se särskilt
program ”Oxygenbehandling”.
Otillräcklig alveolär ventilation, överväg assisterad andning med mask och
blåsa.
C Cirkulation
1128B
Kontrollera-undersök: Puls (frekvens, fyllnad, deficit), halsvenstas,
hjärtauskultation. Perifer genomblödning, kapillär återfyllnad. Blodtryck
och pulstryck.
Åtgärder: Venös infart. Vid chock, sätt två grova perifera venkanyler (PVK)
med minst 1,3 mm diameter. Överväg intraosseös kanyl om venväg inte
kan skapas. OBS kraftig smärta vid infusionen.
EKG-övervakning.
Iv vätska, inf Ringer-Acetat 2000 ml på 1-2 timmar vid chock.
D Disability – neurologisk status
1129B
Kontrollera-undersök: Glasgow Coma Scale (se tabell nedan). Pupillstorlek
och ljusreaktion, ögonrörelser (Doll’s eye test vid medvetslöshet).
Muskeltonus. Nackstyvhet. Snabbtest glukos.
Åtgärder: Vid behov inj glukos iv. B -vitamin Ratiopharm 50 mg/ml, 2 ml
1
R R
iv på vid indikation.
E Exposure – exponering
1130B
Kontrollera-undersök: Habitus och hull. Dofter. Inspektera hela hud-
Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012
AKUT OMHÄNDERTAGANDE 3(5)
kostymen, vänd på patienten, sök traumatecken, även i hårbotten. Mät
kroppstemperaturen.
Fortsätt med sekundärbedömning
• Anamnes via ambulanspersonal, anhöriga och tidigare journaler.
Undersök kläder och tillhörigheter
• Status med särskild inriktning på misstänkt tillstånd
• Blodprover och blododling
• KAD för provtagning, odling och mätning av volymer
• Lumbalpunktion
• Röntgenundersökningar, ekokardiografi mm
• Fortsatt handläggning - vårdnivå/transport/inläggning
Glasgow Coma Scale
1131B
Ögonöppning Spontant 4
På tilltal 3
På smärtstimuli 2
Ingen reaktion 1
---------------------------------------------------------------------------------
Motoriskt svar vid tilltal: Lyder uppmaning 6
Vid smärtstimulering: Lokaliserar 5
Drar undan (flekterar) 4
Decortikerings(flexions)svar 3
Decerebrerings(extensions)svar 2
Sträcker 2
Ingen påvisbar motorik 1
---------------------------------------------------------------------------------
Verbalisering Orienterad 5
Förvirrad konversation 4
Inadekvata ord/uttryck 3
Osammanhängande tal 3
Oförståeliga ljud 2
Inget försök till verbalisering 1
---------------------------------------------------------------------------------
Summa totalt (Max 4+6+5 = 15)
Chock
1B
ICD-koder: Kardiogen R57.0; Hypovolemisk R57.1; Annan chock R57.8;
Septisk (oklart fokus) A41.9; Anafylaktisk T78, T88
Definition
258B
Persisterande organhypoperfusion med hypotension (systoliskt blodtryck
<90 mmHg), cerebral påverkan och oliguri. Chock indelas efter
patofysiologisk mekanism i:
Kardiogen chock. Pumpsvikt, taky- eller bradyarytmi.
1132B
Obstruktiv chock. Lungemboli, perikardtamponad, mycket svår astma
1133B
bronkiale/exacerbation av kroniskt obstruktiv lungsjukdom,
Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012
AKUT OMHÄNDERTAGANDE 4(5)
tryckpneumothorax.
Distributiv chock. Sepsis, anafylaxi. Inslag av pumpsvikt föreligger också.
1134B
Hypovolem chock. Blödning, dehydrering.
1135B
Klinisk bild
259B
Motorisk oro, konfusion, medvetandepåverkan, medvetslöshet. Takypné,
takykardi, oliguri (urinproduktion <20 ml/h) och hypotension. Vid
distributiv chock är cirkulationen initialt hyperdynamisk med god perifer
genomblödning medan övriga chocktyper utmärks av nedsatt perifer cirku-
lation med kyla och cyanos. Fyllda halvener (högt ventryck) vid obstruktiv
chock.
Utredning
260B
Anamnes och status. Ofta är bakomliggande orsak uppenbar. Vid septisk
chock kan metabol acidos och ibland hypotermi vara enda fynden.
EKG: Ischemitecken, arytmi?
Blodprov: Blod-, elektrolyt- och leverstatus, albumin, PK, glukos. Laktat.
CRP.
Blodgasanalys för att värdera syra-basrubbning och gasutbytet.
Odlingar: Två blododlingar, urinodling samt från misstänkta
infektionskällor.
Ekokardiografi är en värdefull undersökning som ger
differentialdiagnostisk information, t ex hyperdynamisk bild vid sepsis,
liten vänsterkammare mm vid hypovolemi, hypo-/akinesi vid pumpsvikt,
högerkammarpåverkan och pulmonell hypertension vid lungemboli,
perikardvätska och tamponadbild, proximal aortadissektion.
Transesofagal ekokardiografi skärper diagnostiken ytterligare och avslöjar
också distal aortadissektion.
Behandling
261B
Snabb behandling av grundsjukdomen. Kontroll av andningsfrekvens, puls,
blodtryck, timdiures och upprepade blodgasanalyser. Inläggning på
intensivvårdsenhet. Indikation för central venkateter och artärkateter
föreligger i de flesta fall. Farmakologisk behandling av ångest, oro och
smärta på vida indikationer.
Oxygentillförsel 4 l/min på näsgrimma eller >5 l/min på mask.
Vätsketillförsel är basbehandling vid alla chockformer, Inf Ringer-Acetat
1000 ml på 30-60 minuter är lämplig start. Därefter ges vätska beroende
på terapisvar och bakomliggande orsak. Syntetiska kolloider ger något
snabbare blodtrycksstegring än kristalloider men det finns inga doku-
menterade skillnader med avseende på mortalitet.
Blod och plasma aktuellt vid anemi (EVF <30 %) och
koagulationsrubbning. Ingen indikation för albumintillförsel.
Inotropa och kärlaktiva läkemedel ges vid kvarstående hypotension trots
adekvat vätskebehandling (CVP 8-12 mmHg, ekokardiografiska tecken på
Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012
AKUT OMHÄNDERTAGANDE 5(5)
god fyllnad). Val av sådan behandling görs med utgångspunkt från klinisk
bild. Steroider ges iv om behov av inotropa medel föreligger, se
sepsisprogrammet.
Insulininfusion med P-Glukos 6-8 mmol/l som riktvärde.
Överväg perkutan koronar intervention (PCI) vid akut hjärtinfarkt eller
mekaniskt cirkulationsstöd (ECMO).
Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012
Akut internmedicin – Behandlingsprogram 2012
ALLERGI 2
2B
Anafylaxi 2
3B
Urtikaria, angioödem (inklusive läkemedelsutlöst) 4
4B
Hereditärt angioödem (HAE) 5
5B
Histaminförgiftning (scrombroidförgiftning) 6
Redaktion:
Johan Hulting
Inger Gretzer Qvick
Ulf Ludwigs
Stefan Sjöberg
Stockholms läns landsting
ALLERGI 2(6)
ALLERGI
Anafylaxi
2B
ICD-koder: Anafylaxi UNS T78.2 + X59; Anafylaxi av insektstick T78.2 +
X23.9; Anafylaxi av läkemedel T88.6 + Y57.9 samt ATC-kod för läkemedlet;
Anafylaxi av födoämnen T78.0 + X58. Anafylaktisk chock orsakad
läkemedel som givits på rätt sätt T88.6 + Y57.9 samt ATC-kod för
läkemedlet; Anafylaktisk chock orsakad av födoämne T78.0 + X58;
Anafylaktisk chock, okänd orsak T78.2 + X59.
Definition
262B
Akut, svår, oftast snabbt insättande och potentiellt livshotande systemisk
överkänslighetsreaktion från flera organsystem. Det finns alltid en
respiratorisk, kardiovaskulär och/eller kraftig allmänpåverkan. Man ser
vanligen även symtom från huden, slemhinnorna, magtarmkalen,
urogenitalsystemet och CNS.
Klinisk bild
263B
Måttligt svåra-livshotande snabbt uppträdande symtom från olika organ-
system. Bedöm svårighetsgraden enligt nedan.
Hudsymtom av varierande grad är regel: Klåda, flush, urtikaria,
angioödem.
Ögonbesvär med konjunktivit (klåda och rodnad) förekommer.
Symtom från mun och tarm: Munklåda, läppsvullnad, svullnadskänsla i
mun och svalg är vanlig. Illamående, lindrig buksmärta.
Grad 1: Symtom från hud, ögon, svalg av varierande svårighetsgrad.
Dessutom flera av följande: Buksmärta, diarré, kräkningar, heshet, lindrig
bronkobstruktion, takykardi, trötthet, rastlöshet, oro.
Grad 2: Förvärrade grad 1 symtom med t ex sväljningsbesvär, skällhosta,
ökad bronkobstruktion, svimningskänsla.
Grad 3: Förvärrade grad 2 symtom med hypoxi, cyanos, svår
bronkobstruktion, eventuellt andningsstopp. Hypotoni, bradykardi,
eventuellt hjärtstopp. Förvirring, medvetslöshet. Urin-, fecesavgång.
Utredning
264B
Blodprov: P-Tryptas. Tryptas frisätts från mastcellerna både vid allergisk
och icke-allergisk anafylaxi och når en topp drygt 1 timme efter
reaktionens inledning. Ett negativt test utesluter inte diagnosen anafylaxi.
Behandling
265B
Prehospitalt. Vid mera uttalade symtom som kraftig urtikaria, andnöd,
hypotension, allmänpåverkan eller gastrosymtom ges behandling enligt
punkt 1-3 nedan. Om personen tidigare reagerat med svår reaktion (t ex
efter getingstick) kan akut adrenalininjektion ges ”profylaktiskt” vid
förnyad exposition.
Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012
ALLERGI 3(6)
1. Inj Anapen/Epipen/Jext 0,3 ml/0,3 mg (Anapen finns även 0,5 ml/0,5
mg) im mitt på lårets utsida. Kan upprepas var tionde minut vb.
2. Inhalation av Ventoline 0,1 mg/dos, 4-6 doser. Kan upprepas efter 10
minuter.
3. Tabl Desloratadin 5 mg po.
4. Tabl Betapred 0,5 mg, 10 st po (kan men behöver inte lösas i vatten).
5. Varning. Sittande ställning kan resultera i allvarligt blodtrycksfall.
På sjukhus. Vid symtom grad 1-3
1. Inj Anapen/Epipen/Jext 0,3 ml/0,3 mg (Anapen finns även 0,5 ml/0,5
mg) alternativt Adrenalin 1 mg/ml 0,3-0,5 mg im mitt på lårets utsida.
Kan upprepas var tionde minut vb.
2. Om hypotension eller medvetslöshet trots behandling enligt ovan ge inj
utspädd adrenalin 0,1 mg/ml, 1-(3) ml iv långsamt (5-10 min) under
EKG-övervakning. Upprepa efter 2 minuter om ingen bättring.
3. Inhalation av Ventoline 5 mg/ml: 0,5–2,0 ml (2,5–10 mg) i nebulisator
T
alternativt Ventoline 0,1 mg/dos, 4-6 doser. Kan upprepas efter 10
T
minuter.
4. Höj fotändan, sänk huvudändan. Vid illamående eller astma bekväm
ställning.
5. Ge oxygen >5 l/minut.
6. Vid hypotension snabb infusion Ringer-Acetat eller Natriumklorid 9
mg/ml, 1000 ml iv. Eftersträva normalt blodtryck.
7. Tabl Desloratadin 5 mg po. Undvik Tavegyl, som ger kraftig sedering och
risk för blodtrycksfall.
8. Tabl Betapred 0,5 mg, 10 st po (kan men behöver inte lösas i vatten). Inj
Betapred 4 mg/ml 2 ml iv om patienten inte kan svälja.
9. Res inte patienten upp (risk för dåligt venöst återflöde till hjärtat).
Uppföljning
1136B
Observera patienten upp till 24 timmar. Ca 20 % får nya symtom inom 8
timmar. Om det finns risk för förnyad exposition av allergen bör patienten
utskrivas med tabl Desloratadin 5 mg x 3 eller tabl Loratadin 10 mg x 3 i 7
dagar samt tabl Prednisolon 5 mg, 5 x 1 eller tabl betametason (Betapred)
0,5 mg, 5 x 1 i 5-7 dagar. Patienter som efter utskrivning löper risk för
recidiv/fortsatt exposition och har reagerat med symtom grad 1-3 bör
utskrivas med adrenalinpenna, inj adrenalin för autoinjektion
(Anapen/EpiPen/Jext) 0,3 mg, en dos im mitt på sidan av låret vb
(noggrann instruktion, se även www.medicininstruktioner.se och
HTU UTH
www.anapen.nu), tabl Prednisolon 5 mg, 10 x 1 eller tabl betametason
HTU UTH
(Betapred) 0,5 mg, 10 x 1 vb samt tabl Desloratadin 5 mg, 2 vb eller tabl
Loratadin 10 mg, 2 x 1 vb.
Remiss till allergimottagning bör utfärdas. Ytterligare information finns på
www.sffa.nu.
Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012
ALLERGI 4(6)
Urtikaria, angioödem (inklusive läkemedelsutlöst)
3B
ICD-koder: Urtikaria ospec L50.9; Angioödem (Quinckes ödem) T78.3 + Y-
koder enligt anafylaxi.
Definition
266B
Urtikaria är ett dermalt ödem orsakat av frisättning av framför allt
histamin från hudens mastceller. Angioödem (Quinckeödem) är ofta samma
sjukdom, men ödemet sitter i subkutis. Faktorer som aktiverar mastcellen
är immunologiska (t ex allergen via IgE, komplement, autoantikroppar)
eller icke-immunologiska. Utlösande faktorer kan vara föda, läkemedel,
infektion, insektssting och fysikaliska faktorer.
Klinisk bild
267B
Plötsligt påkommande, intensivt kliande kvaddlar och rodnader. Den
enskilda lesionen är kortvarig med en duration understigande 24 timmar
(ofta bara 2-6 timmar). Utslagen flyttar sig och kan sätta sig var som helst.
Urtikaria försvinner ofta helt efter några dagar - någon vecka. Angioödem
kvarstår upp till 2-3 dygn och kliar i regel inte. Det sitter ofta
asymmetriskt, t ex på ena halvan av en läpp eller på ett ögonlock.
Angioödem lokaliserat till läppar, munslemhinna eller tunga kan i sällsynta
fall orsaka livshotande andningshinder.
Utredning
268B
Vid infektionsmisstanke CRP, LPK och svalgodling. Snabbtest för strepto-
kocker.
Läkemedelsanamnes. ACE-hämmare, angiotensinreceptor-blockerare
(ARB), NSAID, thienopyridiner (prasugrel) m fl kan utlösa angioödem.
Reaktionen kan komma efter flera års behandling och är en
kontraindikation för fortsatt behandling. Omvänt gäller att patienter som
reagerat med angioödem i ansikte eller luftvägar pga födoämnesallergi eller
oklart agens inte skall behandlas med ACE-hämmare eller ARB.
Behandling
269B
1. Vid kraftigt besvärande symtom inj adrenalin 1 mg/ml, 0,3-0,5 ml im mitt
på sidan av låret sc (ej i angripet hudområde). Upprepas vb.
2. Tabl Desloratadin 5 mg, 2 x 1 eller tabl Loratadin 10 mg, 2 x 1. Undvik
Tavegyl som ger kraftig sedering och risk för blodtrycksfall.
3. Tabl Betapred 0,5 mg, 10 st po (kan men behöver inte lösas i
vatten).Tabl betametason (Betapred) 0,5 mg, 10 tabletter lösta i vatten.
Alternativt inj betametason (Betapred) 4 mg/ml, 2 ml iv.
4. Eliminera om möjligt allergenet. Sätt ut misstänkta läkemedel (ACE-
hämmare mm).
5. Vid angioödem i svalg eller munbotten, intubationsberedskap
(intensivvårdsfall).
6. Vid ACE-hämmarutlöst angioödem finns viss dokumentation för
användning av ikatibant (Firazyr) 30 mg iv. Överväges i allvarliga fall,
Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012
ALLERGI 5(6)
ger snabbare regress av symtomen. Dyrt!
Uppföljande behandling
270B
• Tabl Desloratadin 5 mg, 1 x 3 eller tabl Loratadin 10 mg, 1 x 3 i 5-7
dagar samt tabl Prednisolon 5 mg, 5 x 1 eller tabl betametason
(Betapred) 0,5 mg, 5 x 1 i 5-7 dagar.
• Remiss till husläkare om uppföljning och ytterligare utredning krävs.
• Remiss till hudläkare/allergolog vid kronisk urtikaria (duration >6
veckor), svår fysikalisk urtikaria eller kontakturtikaria.
• Remiss till allergolog vid akut urtikaria där läkemedel, födoämne eller
bi-/getingstick misstänks.
• Meddela patienten, helst skriftligt, att allvarlig allergi föreligger vid
läkemedelsutlöst angioödem. Varningsmarkering i journalen.
Hereditärt angioödem (HAE)
4B
ICD-kod:D84.1
Definition
271B
Angioödem på basen av C1-inhibitordefekt (C1-INH-defekt) är ovanligt, <1
% av patienter med angioödem har detta. Orsakas av att C1-INH antingen
saknas eller inte fungerar, varvid det bildas olika vasoaktiva kininer,
framför allt bradykinin, som framkallar angioödem. Vanligen autosomalt
dominant ärftlig. Förvärvad form förekommer sällsynt.
Klinisk bild
272B
Ofta debut i barndomen eller tonåren. Ett retikulärt huderytem kan
uppträda prodromalt. Attacker under flera dagar med svullnader i hud,
även ansiktet (ibland rodnade utslag men ingen klåda, ingen urtikaria) och
slemhinnor (ibland larynx). Ofta buksmärta i samband med attackerna
som kan förekomma utan andra symtom. Attackerna kan utlösas av
trauma, infektioner, psykisk stress, östrogen, ACE-hämmare mm.
Adrenalin, kortikosteroider och antihistaminer har dålig eller ingen effekt.
Utredning
273B
Blodprover: C1-inhibitor till referenslaboratorium (patienten får inte ha
östrogenbehandling). Komplementfaktor 4 i regel låg, även under anfall. Ett
normalt C4 under anfall utesluter med stor sannolikhet hereditärt
angioödem.
DT-buk kan visa ödem i tarmväggen och ascites.
Behandling
274B
Patienterna handläggs på annat sätt än patienter med ”vanligt angioödem”.
1. Vid akut livshotande larynxödem akut intubation/tracheotomi.
2. Inj tranexamsyra (Cyklokapron) 100 mg/ml, 10 ml under 10 min iv
rekommenderas som profylax mot och behandling av anfall för de
Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012
