Aktuelle Managementstrategien zur Erweiterung der Erlösbasis von Krankenhäusern: Mit innovativen Versorgungsansätzen zur Erlösoptimierung

318 Pages·2018·5.94 MB·German

by  Hans-R. Hartweg

Hans-R. Hartweg · Marcus Proff
Christian Elsner · Rolf Kaestner
Karin Agor · Andreas Beivers Hrsg.
Aktuelle Management-
strategien zur Erweiterung der
Erlösbasis von Krankenhäusern
Mit innovativen Versorgungsansätzen
zur Erlösoptimierung
Aktuelle Managementstrategien zur
Erweiterung der Erlösbasis von Krankenhäusern
Hans-R. Hartweg · Marcus Proff · Christian Elsner
Rolf Kaestner · Karin Agor · Andreas Beivers
(Hrsg.)
Aktuelle Management-
strategien zur Erweite-
rung der Erlösbasis von
Krankenhäusern
Mit innovativen Versorgungsansätzen zur
Erlösoptimierung
Herausgeber
Hans-R. Hartweg Rolf Kaestner
Hochschule RheinMain Projekt Partner
Wiesbaden Business School Hamburg, Deutschland
Wiesbaden, Deutschland
Karin Agor
Marcus Proff Knappschaft – Regionaldirektion Nord
die Diözese Münster, Caritasverband Hamburg, Deutschland
Krankenhäuser und Pflegeausbildung
Münster, Deutschland Andreas Beivers
Fachbereich Wirtschaft und Medien
Christian Elsner Hochschule Fresenius
Lübeck, Schleswig-Holstein München, Bayern, Deutschland
Deutschland
ISBN 978-3-658-17349-4 ISBN 978-3-658-17350-0 (eBook)
https://doi.org/10.1007/978-3-658-17350-0
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Geleitwort von Thomas Bublitz
Der Befund ist eindeutig: Nach Einschätzung von Experten sind von den knapp 2.000
Krankenhäusern und den rd. 500.000 Krankenhausbetten eine erhebliche Anzahl über-
zählig und damit entbehrlich. Die Politik, die Vertreter der Krankenkassen sowie nicht
zuletzt Gesundheitsexperten machen kein Hehl daraus, dass die Schließung von bis zu
500 Krankenhäusern keine negativen Auswirkungen auf die medizinische Versorgung der
Bevölkerung hätte.
Egal, ob man sich die Annahme zu eigen macht oder nicht: Sehr wahrscheinlich
stimmt der Trend und die Anzahl der Krankenhäuser wird sich künftig deutlich redu-
zieren. Die These der zu erwartenden Klinikschließungen wird zudem von weiteren
weitgreifenden Entwicklungen begleitet. So können derzeit mithilfe des von den Kran-
kenkassen entwickelten Kliniksimulators mögliche Auswirkungen einer Krankenhaus-
schließung simuliert werden. Das dann simulierte Ergebnis bestätigt dann nur zu häufig
die Auffassung, dass die Einschätzung zur simulierten Schließung der einzelnen Stand-
orte keinerlei negative Auswirkung auf die Versorgung der Bevölkerung vor Ort haben
dürfte. Über diese Entwicklung hinaus verpflichtet die Gesundheitspolitik die Kranken-
kassen zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen. 500 Mio. EUR sind dazu aus der
Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen zur
Verfügung zu stellen. Zusammen mit dem Finanzbeitrag der Bundesländer, die nochmals
den gleichen Beitrag zu leisten haben, steht damit ein Finanzvolumen in Höhe von maxi-
mal 1 Mrd. EUR zur Verfügung, das vorzugsweise dafür verwendet werden soll, Kran-
kenhäuser noch weiter umzustrukturieren oder gar komplett zu schließen.
Hinzu gesellen sich neue, strukturelle Anforderungen, die auf die Krankenhäuser
zulaufen. Danach soll sich die Qualität der Krankenhausversorgung deutlich verbessern.
Um dieses Ziel zu erreichen, gelten ab dem Jahr 2019 zunächst sowohl für somatische
als auch für psychiatrische Krankenhäuser verbindliche Personaluntergrenzen. Zusätz-
lich entscheidet der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) über weitere Verschärfun-
gen für die Krankenhäuser. Qualitative Anforderungen, wie bspw. Mindestmengen für
bestimmte Operationen, strukturelle Vorhalteverpflichtungen, wie die Anwesenheit von
Herzchirurgen während des Einsatzes einer TAVI-Herzklappe, oder die geplante Neuord-
nung der Notfallversorgung in den Krankenhäusern, hängen die von den Krankenhäusern
V
VI Geleitwort von Thomas Bublitz
zu meisternden Hürden immer höher. Auch die seit Jahrzehnten fehlende Investitions-
kostenfinanzierung gefährdet die Zukunft der Krankenhäuser. Sie führt zu chronischen,
organisatorischen und auch wirtschaftlichen Problemen für die Krankenhäuser und
gefährden ihren Bestand. Der Fachkräftemangel für ärztliche, therapeutische und pfle-
gerische Berufe macht die Bereitstellung einer qualitativ hochwertigen Patientenversor-
gung, besonders in ländlichen Regionen, deutlich schwieriger.
Die Einführung des Entgeltsystems gemäß der DRG-Klassifikation hat die Überle-
bensfähigkeit von Krankenhäusern an die einfache Tatsache geknüpft, dass nur, wer Pati-
enten hat und gut versorgt, seine Kosten mit den Fallpauschaulen wird bestreiten können.
Die Krankenhäuser müssen sich deshalb zu einem von den Patienten nachgefragten und
in der Region unverzichtbaren Gesundheitsanbieter entwickeln. Eine wichtige Aufgabe
für das Krankenhausmanagement besteht deswegen darin, über den normalen Rahmen
hinaus Ideen und Umsetzungsstrategien zu entwickeln, damit vor allem kleinere Kran-
kenhäuser die neuen organisatorischen und ökonomischen Herausforderungen meistern
können. Was ist dafür zu tun? Welche konkreten Entwicklungen gilt es voranzutreiben,
wenn die deutschen Krankenhäuser nicht auf die Gesundheitspolitik werden hoffen kön-
nen, wenn es um die Zukunftssicherung eines jeden Krankenhausstandortes geht? Der
Staat jedenfalls wird die heutige Struktur der Krankenhäuser nicht mit immer mehr Geld
„konservieren“.
Auch aus diesem Grunde stellt sich die Frage, was das für die Krankenhäuser kon-
kret bedeutet. Im Wesentlichen scheint es bei der Beantwortung dieser Frage auf zwei
sehr unterschiedliche Handlungsstrategien hinauszulaufen: Entweder die Flinte resigniert
ins Korn zu werfen, oder nach der genauen Analyse der Entwicklung frühzeitig auch in
alternative Geschäftsmodelle zu investieren.
Meine klare Empfehlung kann da nur in Richtung der letzteren Variante gehen!
Dringend geboten ist die regionale Vernetzung mit anderen ambulanten und stati-
onären Gesundheitsdienstleistern, den ambulant-niedergelassenen Ärzten, Rehabili-
tationseinrichtungen und Pflegediensten vor Ort. Patienten benötigen Beratung und
Koordination bei besonders komplexen medizinischen Behandlungen. Die Krankenhäu-
ser können als kompetente Anlaufstellen für die Patienten fungieren, sie eignen sich für
diese Aufgabe aufgrund ihrer medizinischen Expertise und wegen der vorhandenen Inf-
rastruktur dafür besonders gut.
Der kritische Blick muss sich aber auch auf die Leistungsfähigkeit des eigentlichen
Kerngeschäftes – den Krankenhausbetrieb – richten. Was widerfährt den Patienten in
der eigenen Notaufnahme? Wie funktionieren die Prozesse im Krankenhaus von der
Aufnahme des Patienten bis hin zu der Entlassung? Fühlen sich Patienten medizinisch
gut versorgt? Wichtige Stichworte: Wartezeiten, Aufklärungsgespräche. Werden sie pro-
fessionell und mit Zuwendung gepflegt? Wie zufrieden sind Patienten insgesamt, wenn
sie nach einer abgeschlossenen medizinischen Behandlung das Krankenhaus wieder ver-
lassen? Auch diesen Fragen müssen sich Krankenhäuser stellen. Tun sie es nicht, werden
sie es in einem wettbewerblich orientierten Gesundheitswesen schwer haben und mögli-
cherweise ihre Daseinsberechtigung verlieren.
Geleitwort von Thomas Bublitz VII
An dieser Stelle kommt das vorliegende Buch ins Spiel. Es gibt einen guten Überblick
über relevante Experteneinschätzungen, liefert Ideen und gibt praktische Ratschläge für
Krankenhausmanager. Diese Ratschläge gehen über das alltägliche Geschäft hinaus und
bergen damit neben innovativen Versorgungsansätzen auch wichtige, zusätzliche Erlös-
quellen. Dass solche Erlösquellen auch jenseits ausgetretener Pfade liegen können, wird
besonders gut heraus gearbeitet. Damit sollte das Werk aus meiner Sicht eine Pflichtlek-
türe für jeden verantwortungsvollen Krankenhausmanager sein!
Thomas Bublitz
Hauptgeschäftsführer des
Bundesverbandes Deutscher Privatkliniken e. V.
Friedrichstr. 60
10117 Berlin
Vorwort
Die Versorgung durch die derzeit etwas mehr als rd. 1.950 zugelassenen, nationalen
Krankenhäuser gilt als wichtiger Pfeiler des deutschen Gesundheitssystems und steht
weitestgehend unwidersprochen im Zentrum der Versorgungskaskade. Da ist es nicht
weiter verwunderlich, dass eines der beharrlich verfolgten Ziele hiesiger Gesundheits-
politik im Allgemeinen und der Krankenhausbehandlung im Besonderen eine qualitativ
hochwertige und gut erreichbare Versorgung von Patientinnen und Patienten ist, die es
über die Gegenwart hinaus sicherzustellen gilt. Dass die Erlösbudgets der Krankenhäuser
nicht zuletzt gesundheitspolitischer Intention folgend in der aktuellen Analyse keines-
wegs überschussgenerierend bemessen sind, versteht sich vor dem Hintergrund eines
solidarisch finanzierten Gesundheitssystems mit seinen unterschiedlichen Anspruchs-
gruppen. Auch wenn im Kalenderjahr 2015 in keinen anderen Leistungssektor des soli-
darisch finanzierten, nationalen Gesundheitswesens mit etwas mehr als 70 Mrd. EUR
und Versicherungsleistungen der privaten Krankenversicherungsträger für stationäre
Leistungen in Höhe von rd. 7,5 Mrd. EUR an die Krankenhäuser flossen, so herrscht vie-
lerorts nicht nur Mittelknappheit, sondern es droht für nicht wenige Standorte eine sich
verstetigende, finanzielle Schieflage.
Die damit skizzierte Knappheit drückt sich sowohl aufseiten der Krankenhausfi-
nanzierung wie auch aufseiten der Krankenhausvergütung aus. So trifft einerseits im
Rahmen der Krankenhausfinanzierung Errichtungs-, Renovierungs- und/oder Ausstat-
tungsbedarf der Krankenhausträger auf knappe öffentliche Haushaltsmittel, die von den
Bundesländern aufgrund sich ändernder Rahmenbedingungen, Ansprüche und Vertei-
lungsmodi zu verwalten und verausgaben sind. Im Rahmen der Krankenhausvergütung
andererseits sind prospektiv Erlösbudgets mit den gesetzlichen Krankenkassen zu kon-
sentieren, bei denen zum Jahresende genau auf die „Budgettreue“ geachtet wird und in
den Fällen einer Überschreitung umgehend Mechanismen greifen, die dazu führen, dass
die von den Krankenhäusern über die Budgets hinaus abgerechneten Erlöse anteilig an
die Kostenträger zurückfließen. Damit droht einigen Trägern selbst innerhalb der Kran-
kenlandschaft der Patientenstatus im Gesundheitssystem. Dabei ist dieser Befund nicht
nur versorgungspolitisch zu beurteilen, sondern auch vor einem Hintergrund besonders zu
IX
X Vorwort
würdigen, in dem Krankenhäuser zu den größeren Arbeitgebern und nicht zuletzt zu
bedeutenden Ausbildungsstätten in den Regionen zählen.
Krankenhäuser mussten sich in der Entwicklung dieses Leistungssektors zu zeitgemä-
ßen Dienstleistern entwickeln und sind einem intensiven Wettbewerb ausgesetzt. Über
die Jahre sind damit auch immer mehr Anforderungen und Aufgaben auf die Kranken-
häuser zugelaufen. Wichtiger Dreh- und Angelpunkt dieser Entwicklung war die Ein-
führung des pauschalierten Vergütungssystems gemäß des Klassifikationssystems der
G-DRGs. Mit der Etablierung dieser Klassifikation gelang eine grundlegende Neuaus-
richtung der Krankenhausvergütung und die endgültige Aufgabe des ehemals vorherr-
schenden Selbstkostendeckungsprinzips, in dem Krankenhäuser individuelle Ursachen
für bestimmte Kostenstrukturen in die Budgetvereinbarungen mit einbringen konnten.
Nicht zuletzt bedingt durch diese Entwicklung befindet sich der deutsche Kranken-
hausmarkt seit einigen Jahren in einem durch den zuvor beschriebenen Wettbewerb
geprägten Strukturwandel erheblichen Ausmaßes, der u. a. dazu führte und führt, dass
sich Krankenhäuser gänzlich neu ausrichten und aufstellen mussten – und müssen. So
können heute nur noch die Träger im Markt bestehen, die – neben einer hochqualita-
tiven medizinisch-fachlichen Ausrichtung – auch über einen ausgeprägtes unternehme-
risches Geschick, gerade auch im Bereich der Erlösoptimierung jenseits des gesetzlich
hoch regulierten DRG-Budgets, verfügen. Neben einer ganzen Reihe anderer Effekte
ist es insbesondere durch die DRG-Einführung zu einer Verkürzung der Verweildauer
gekommen, ebenso wie zu einem bemerkenswerten Anstieg der Fallzahlen – ein deutli-
ches Zeichen für die stattgefundene Effizienzsteigerung. Eine der Produktionsbesonder-
heiten von Krankenhäusern stellt dabei auch der hohe Anteil an Fixkosten (insbesondere
Personalkosten) dar. Demzufolge wird versucht, durch eine hohe Kapazitätsauslastung
eine Fixkostendegression zu erlangen. In Kombination mit den im Krankenhausmarkt
über alle Krankenhäuser hinweg vorhandenen Überkapazitäten führt dies zu intensiven
Bemühungen um Patientinnen und Patienten.
Der Wettbewerb wird dabei auf zwei verschiedenen Wegen umgesetzt: Einerseits
versuchen Krankenhäuser durch einen sogenannten Innovationswettbewerb, d. h. durch
den Aufbau und den Betrieb von Spezialzentren oder durch besonders minimalinvasive
Operationsverfahren, welche zur Attraktivität der Leistungsbündel eines Standortes
beitragen, eine Steigerung der Patientenfallzahlen zu generieren. Andererseits fusionie-
ren einzelne Krankenhausunternehmen oder werden von größeren, vor allem privaten,
gewinnorientierten Krankenhausketten erworben, um Skalen- und Verbundeffekte zu rea-
lisieren.
Neben diesen beiden Strategien scheint es aber für eine nachhaltige wirtschaftliche
Sicherung für Krankenhäuser auch von zentraler Bedeutung, zusätzliche Einnahmequel-
len auch jenseits des Fallpauschalensystems zu generieren. Dies wird nicht zuletzt durch
das Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) nochmals verschärft, da u. a. der beschlossene
Fixkostendegressionsabschlag (FDA), als eine „neues (Mengen-)Steuerungsinstrument“
versucht, Mehrleistungen im Erlösbudget mit einem Abschlag zu belegen und damit
Vorwort XI
wirtschaftlich weniger attraktiv zu machen. Neben diesem Instrument der Mengensteu-
erung werden auch die im KHSG verankerten Absenkungen von Bewertungsrelationen
für „mengenanfällige DRGs“, unabhängig von der Kalkulation, bei vielen Kliniken zu
Erlöseinbußen führen. Nicht zuletzt aufgrund der stetig sinkenden dualen Fördermittel,
die für Investitionen dringend benötig werden, müssen Krankenhäuser versuchen, diese
Einbußen durch alternative Erlösquellen zu kompensieren. Nur dies kann ihnen helfen,
langfristig durch innovative und hochqualitative Angebote im Markt zu bestehen.
Zu diesen genannten Effekten kommen auch neue regulatorische Regeln hinzu, die
speziell das externe Rechnungswesen, und damit die Krankenhausbuchführungsverord-
nung (KHBV), betreffen. So erfolgte mit der Einführung und Anwendung des Bilanz-
richtlinien-Umsetzungsgesetzes (BilRUG) ab dem 01.01.2016 bei den Umsatzerlösen
der Krankenhäuser eine Neudefinition beim Ausweis der erbrachten Umsatzerlöse. Mit
dem BilRUG entfällt die bis dahin geläufige Differenzierung von Umsatzerlösen gemäß
„gewöhnlicher Geschäftstätigkeit“ bzw. gemäß „des typischen Leistungsangebots“.
Danach werden nunmehr auch Erlöse aus Verkauf, Vermietung und/oder Verpachtung
von Erzeugnissen und Waren sowie aus Dienstleistungen einer Kapitalgesellschaft nach
dem erfolgten Abzug von Erlösschmälerungen und der zu berechnenden Umsatzsteuer
zu typischen Umsatzerlösen. Dies dürfte i. a. R. zu einer erheblichen Ausweitung der
Umsatzerlöse führen, die bis dato Teil der sonstigen betrieblichen Erträge waren sowie
teilweise auch als außerordentliche Erträge ausgewiesen wurden.
Dies ist Grund genug, sich mit der Thematik zusätzlicher Erlöse zu beschäftigen. Das
vorliegende Buch soll in den verschiedenen Artikeln unterschiedlichste Ansätze hierzu
aufzeigen und kann damit Krankenhäusern wertvolle Anregungen und Tipps für eine
(erlös-)strategische Ausrichtung liefern. Diese Ausrichtung ist so relevant, da es aus zeit-
gemäßer Sicht schon lange nicht mehr ausreicht, allein auf einen qualitativ hochwertig
organisierten Versorgungsprozess in den Krankenhausabteilungen zu fokussieren und die
Service- und Nebenleistungen – aus Patientensicht möglichst beschwerdefrei – zu orga-
nisieren. Krankenhäuser moderner Zeit müssen eine multifokussierende Perspektive ein-
nehmen und weit über die Grenzen ihres Leistungsbereichs hinaus auch auf Hilfs- und
Begleitleistungen, auf aufkeimende Mitbewerber im eigenen aber auch in angrenzenden
Leistungssektoren und nicht zuletzt auf vor- und nachgelagerte Versorgungsstufen und
die damit verbundenen, innewohnenden Erlös- und Kooperationsmöglichkeiten achten.
In diesem Sammelband werden deswegen zunächst die Erlösmöglichkeiten der Kran-
kenhäuser unter Bezug auf die ambulante Versorgung ausgeleuchtet. Dabei werden Themen
der ambulanten Notfallversorgung, der medizinischen Versorgungszentren und der ambu-
lanten Operationen am Krankenhaus mit dem Fokus auf ihre potenziellen Erlöse genau
analysiert. Weitere Erlöspotenziale für die Krankenhäuser werden für die ambulante Versor-
gung in den Krankenhausambulanzen und in der Zusammenarbeit mit Belegärzten gesehen.
Das Thema der Leistungserbringung durch Portalkliniken rundet diesen Themenbereich ab.
In einem anschließenden Themenblock werden Wahl- und Selbstzahlerleistungen der
Krankenhäuser sowie Erlösoptionen im Rahmen der Versorgung von Patientinnen und